Universidad de las Regiones Autónomas de la Costa Caribe de

Nicaragua

TEMAFistulas Anales

ELABORADO POR:Pablo Manzanares

CONCEPTO

• La fístula anal es una enfermedad que ha sido descrita desde principios de la historia médica y se define como un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una cripta anal con la piel o con la luz del recto

• El orificio localizado en la cripta anal se denomina primario o interno, y el cutáneo, se denomina secundario o externo.

HISTORIA

• Hipócrates, alrededor del año 430 a. C., sugirió que la enfermedad era causada por “las contusiones ocasionadas al cabalgar en las ancas del caballo”.

• El 18 de noviembre de 1686, el Rey Sol de Francia, Luis XIV, fue operado de una fístula anal que tenía más de 10 años de evolución por Félix de Tassy, cirujano de la corte, después de haber experimentado diferentes técnicas operatorias en mendigos y presos en las cárceles de París.

• Percival Pott (1714-1788), oriundo de Londres, Inglaterra, en su “Tratado de fístulas”, hace énfasis en una mínima sección, lo que actualmente conocemos como fistulotomía.

• Frederick Salmon (1796-1868), miembro del Colegio Real de Cirujanos, en 1835 abre una institución con el nombre de “El hospital para el alivio de los pobres, afectados con fístulas y otras enfermedades del recto” y después de dos reubicaciones fue abierto el 25 de Abril de 1854, día de San Marcos, lo que hoy es el Hospital St. Mark’s, en Londres, Inglaterra.

• David Henry Goodsall (1843-1906), también inglés, desarrolló durante su formación gran interés en la cirugía anorrectal; contribuyó con múltiples artículos a la literatura internacional, pero se le recuerda especialmente por el trabajo que realizó en conjunto con W. Ernest Miles, en un libro titulado “Enfermedades de ano y recto”, donde Goodsall, en el capítulo de fístulas, expone la regla que lleva su nombre, vigente hasta nuestros días.

EPIDEMIOLOGIA• La frecuencia de esta enfermedad en la población general

es desconocida, los datos que existen se basan en la frecuencia de ingresos hospitalarios por sepsis anorrectal, que realmente lo que estarían es dando una frecuencia de abscesos más que de fístulas.

• La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres en una proporción de 5 a 1 (Shouler). Esta entidad representa una carga de trabajo diferente en un servicio de cirugía que en una unidad especializada. Así, Keighley en la ultima edición de su libro, cita una frecuencia de 54 operaciones por fístula anorrectal en un periodo de cuatro años, mientras que en las unidades especializadas las fístulas representan el 10 por ciento de la carga de trabajo.

ETIOLOGIA Cuerpos extraños Tumores malignos Traumatismos Enfermedad de Crohn Enfermedad diverticular Neoplasia Leucemia Hidrosadenitis Infección criptoglandular Secundarias a abscesos postquirúrgicos, a tratamientos

esclerosantes de hemorroides, secuelas de desgarros postparto o después de una perinorrafia

PATOGÉNESIS

La infección de las glándulas anales (origen criptoglandular)es la causa en más del 95% de los pacientesportadores de un absceso anal, con la posibilidadde la formación de una fístula, que se denominainespecífica, a diferencia de las específicas, que tienenuna etiología diferente como enfermedad de Crohn,tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal,actinomicosis, entre otras.

CLASIFICACION DE PARKS

• Interesfintérica

• Transesfintérica

• Supraesfintérica

• Extraesfintérica

FISTULA ANALInteresfintérica

• Representa 70% de las fístulas

•Trayecto: a través del espacio interesfintérico

•Causada por abscesos perianales

FISTULA ANALTransesfintérica

• Representa 20-25% de las fístulas

• Trayecto: a través del esfínter interno y externo hacia la fosa isquiorrectal

• Origen: absceso isquiorrectal

• Fístula rectovaginal

FISTULA ANALSupraesfintérica

• Representa 5% de las fístulas

• Trayecto: a través del puborrectal

• Resulta de los abscesos supraelevadores

• Fístula en herradura

FISTULA ANALExtraesfintérica

• Representa 2-3% de las fístulas

• Trayecto: por arriba de los elevadores a través del espacio isquiorrectal

• Resultado de cuerpo extraño en recto, lesión penetrante del periné, enfermedad de Crohn, carcinoma o iatrógena

CUADRO CLÍNICOUna vez drenado el absceso anal, la enfermedad puede seguir una de las

siguientes evoluciones:• a) Supurar cuatro o cinco días, ocluirse el orificio y aparentemente curar. En

un tiempo variable, que puede ser de semanas o meses y aun años, el absceso reincide, vuelve a vaciarse y desaparece nuevamente. Esto puede suceder innumerables veces.

• b) El orificio fistuloso, una vez desaparecido el absceso, continúa supurando durante semanas o meses, al cabo de los cuales se ocluye. Después de una temporada de duración variable, generalmente prolongada y asintomática, el absceso vuelve a formarse.

• c) La fístula persiste, supurando constante y escasamente, por tiempo indefinido, sin nueva formación de absceso.

• d) La fístula supura constantemente; en un momento dado se cierra por espacio de dos a tres días y se inicia la formación de un nuevo absceso, generalmente pequeño, que se vacía a los dos o tres días. La fístula continúa supurando por una temporada, se ocluye, se forma otro absceso y así sucesivamente.

Evaluación

SINTOMAS• Aumento de volumen, dolor y descarga• Antecedente de abscesos anales• Hemorragia • Tejido de granulación• Síntomas intestinales de patología agregada

Evaluación

EXAMEN FISICO

• Orificio secundario con descarga de pus

• Orificio primario no siempre evidente

• Palpación de “cuerda indurada”

• Trayecto de acuerdo a regla de Goodsall

Evaluación

• Anoscopia

• Colonoscopia

• Manometria anal

• Fistulografía

• Ultrasonido endoanal

• Electromiografía

• Resonancia magnética

• Peróxido de hidrógeno

• Tinción

Tratamiento

PRINCIPIOS GENERALES

• Eliminar la fístula

• Prevenir la recurrencia

• Preservar la función del esfínter

Tratamiento FISTULOTOMIA

• Identificación del orificio primario•Curetaje•Marsupialización•Inserción del estilete a través del orificio secundario identificando orificio primario•Incisión del tejido alrededor del estilete

• Curetaje del tejido de granulación

Tratamiento

SETON

• Promueve fibrosisIndicaciones: • Fístula transesfintérica alta anterior en mujeres y pacientes HIV• Enfermedad de Crohn• Probabilidad alta de incontinencia

Tratamiento

AVANCE DE COLGAJO ENDORECTAL

• Fístula anterior (mujer), transesfintérica alta, múltiple compleja, EII, cirugía previa

• Ventajas: no daña al esfínter, disminuye la deformidad del conducto anal

Tratamiento

FISTULECTOMIA

• Heridas grandes prolongan el tiempo de cicatrización

• Mayor riesgo de incontinencia

• Se asocia a mayores alteraciones de la función anal

Cuidados postoperatorios• Dieta regular

• Agentes formadores de bolo fecal

• Analgésicos

• Baños de asiento

• Evaluación cada 2 semanas

• Cauterización del tejido de granulación con nitrato de plata

Complicaciones

INCONTINENCIA

• Relacionada con la complejidad de la fístula

• 18-52% desordenes menores de continencia

• 35-45% manchado

Complicaciones

TEMPRANAS

• Retención urinaria• Hemorragia• Trombosis hemorroidal• Impactación fecal• Ocurren 6% de los casos

Complicaciones

TARDIAS• Dolor• Hemorragia• Prurito• Retardo en la cicatrización 9 %• Recurrencia 0 - 26.5 %• Incontinencia 0 - 40%

Recurrencia

• Causada por falta de identificación del orificio primario o extensión lateral o superior de la fístula

• Fistulotomía: 0 a 18%

• Seton: 0 a 8%

Gracias por su atención