fistulas biliares

”Fístulas Biliares”

Autores:- BUZZI SAEZ, Josefina- SCOCCIA, Ana

DEFINICIÓN

Son las resultantes de una comunicación anormal entre las distintas partes de la vía biliar( fístulas biliobiliares) o entre estas y otros órganos (fístulas biliares internas) o con el exterior ( fístulas biliares externas).TRAYECTO EPITELIZADO

CLASIFICACIÓN:

SEGÚN LA CAUSA:

o Espontáneas (complicación de litiasis biliar)

o Iatrogénicas (ligadura inadecuada, drenaje prolongado)

o Post operatorias (hígado, árbol biliar)

o Post traumáticas

CLASIFICACIÓN

SEGÚN EL SITIO DE SALIDA:

o Interna ( Gral. espontáneas)• Bilioentéricas• Biliobiliar• Broncobiliar• Pleurobiliar• Biliovascular

o Externa (traumática, postoperatoria)

FÍSTULA BILIAR INTERNA

Fístula Biliar Interna

EPIDEMIOLOGÍAo Baja incidencia, aunque incierta.o Debido al tratamiento oportuno de la litiasis biliar, iría en

franca disminución.o Mujer/Varón: 3 a 1.o 7º década de la vida.o Al momento del diagnóstico, 2/3 de los pacientes tiene

síntomas de dos o mas años de evolución.o 90% de los pacientes tiene antecedentes de enfermedad

biliar de 12 años de evolución en promedio.

Fístula Biliar InternaBilioentéricas

CLASIFICACIÓN:Según trayecto:o Colecistoduodenales ( 72-80%)o Colecistocólicas ( 8-12%)o Colecistogástricas (3-5%)o Coledocoduodenales (3-5%)o Combinadas (2-3%):

• Colecistogastroduodenales• Colecistoduodenocólicas

FÍSTULA COLECISTO COLÓNICA (DIARREA BILIAR)


CAUSAS:o Cálculos biliareso Úlceras pépticas posterior o superior del

bulbo duodenal (CD)o Sme. Bouveret (CD): cursa con un cuadro de abdomen

agudo obstructivo hiperalto, por el “encastillamiento” del cálculo en el bulbo duodenal.

o Cáncer (vesícula, duodeno, páncreas, estomago)o Enfermedad de Crohno Absceso paraduodenal


EVOLUCIÓN:1. Cálculo biliar.2. Inflamación aguda con obstrucción del cístico que

produce adherencias con vísceras adyacentes.3. Episodios repetidos de inflamación que producen

gangrena y erosión con formación de la fístula.

Mecanismo alternativo: La presión mecánica del cálculo produce la erosión y necrosis con formación de fístula.


SIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Dolor y Sensibilidad al tacto en HD.o Ictericia 50%o Sensación vaga de plenitud en HD.o Otros: fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, diarrea, malabsorción,

distensión abdominal, intolerancia a las grasas, debilidad y dolor de espalda.

CONCOMITANCIAS:o Colangitis 17%o Íleo biliar 13 al 30%

Íleo biliarDEFINICION:Obstrucción mecánica del intestino delgado como

consecuencia del pasaje de uno o más cálculos a través de una fístula colecistoduodenal

Su patogenia es la inflamación crónica secundaria a la litiasis biliar.

Incidencia de 0,3 a 0,5% de los pacientes con litiasis. Es mayor en mujeres.

Como causa de oclusión mecánica representa del 1 al 14% de los casos

Se caracteriza por la triada radiológica de Simon: aerobilia, niveles del delgado y el cálculo

Localización del cálculo biliar en el curso de un ileo biliar

Extracción del cálculo biliar por enterotomía en el curso de una cirugía de íleo biliar.


DIAGNÓSTICOo Ex. Complementarios:

• Rx de Abdomen• SGD alta y baja• Ecografía• Endoscopía preoperatoria• CER• Intraquirúrgico (colangiograma)

o PREOPERATORIO en un 40 al 50%o INTRAOPERATORIO 50 al 60%

AEROBILIA

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA


TRATAMIENTO:o TNO:

• tratar causas de obstrucción• Control de la nutrición• Control de la sepsis

o Quirúrgico• Coledocotomía Colecistectomía reparación de la fístula.• Reparación de la Fístula Colecistectomía Cierre del Orificio de Salida.• Laparoscopía con suturas y ligaduras extracorpóreas.

Mortalidad del 0 al 32%, RECORDAR que la mayoría de los pacientes son añosos y hay alta prevalencia de enfermedad ateroesclerótica.


TENER EN CUENTA:o El Dx. Preoperatorio (cálculos, obstrucción, anatomía de

la fístula)o Colecistocolica y Colecistogástrica, deben corregirse

quirúrgicamente por la alta incidencia de colangitis asociada.

o De haber obstrucción, ésta debiera ser corregida, en caso de ser por cálculos y síntomas asociados, tendría que ser abordada quirúrgicamente.

o En ausencia de obstrucción, cálculos residuales o de síntomas, salvo en las antedichas, no debe realizarse cirugía porque la mayoría cierra espontáneamente.

Fístula Biliar InternaBiliobiliares

EPIDEMIOLOGÍAEl 80% se producen en mujeres de 60 años en promedio.


UBICACIÓN:

o TIPO 1: Vesícula y el conducto hepático común.(75%)

o TIPO 2: Vesícula y región pericística del colédoco.


ESTAS RECIBEN EL NOMBRE DE Sme. DE MIRIZZI II :

Mirizzi I : por impactación del calculo biliar en la ampolla vesicular, la compresión del colédoco producida por esta y la inflamación asociada conducen a la obstrucción parcial de este.

Mirizzi II: la presión e inflamación contigua, producen necrosis del tejido con desarrollo de la fístula, entre vesícula y colédoco. Cursa con un sindrome coledociano

SINDROME DE MIRIZZI II (Fístula colecistocoledociana)


SIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Ictericia 79-87%o Dolor 74-96%o Fiebre 62%o Sme. coledociano

No existe ningún Síndrome clínico especifico


DIAGNÓSTICOo Ex. Complementarios:

• Rx de Abdomen• SGD alta y baja• Ecografía• Endoscopia preoperatorio• CER• Intraquirurgico (colangiograma)

o PREOPERATORIO poco frecuenteo INTRAOPERATORIO adherencias densas fusionando

los tejidos de la región subhepática derecha, no existiendo ningún plano entre el colédoco y la vesícula.


TRATAMIENTO:o Quirúrgico

• Extracción del cálculo/ Colecistectomia parcial/ Exploración de conductos biliares, colocación de una sonda T en el colédoco a través de la fístula y remanente de vesícula que se cierra alrededor de la sonda.

• Hepatoyeyunostomia (F. Grandes)• Coledocoduodenoanastomosis.(F. Grandes)

Fístula Biliar InternaBRONCOBILIAR Y PLEUROBILIAR:

Se asocian con:o Absceso subfrénico asociado a un Absceso

Intrahepatico o noo Absceso Equinocóccico o AmebianoSIGNOSINTOMATOLOGÍA:o Disnea Agudao Bilioptisiso Neumonía recurrente y Bronquiectasias.o Sepsis

Fístula Biliar Interna

BILIOVASCULAR:o Vasos afectados:

• Art. Hepática y sus ramas• Vena Porta y Ramas Portales Intrahepáticas• Venas Hepáticas

o Causa:• Traumatismo Iatrogénico ( la biopsia hepática con aguja,

drenajes biliares transhepáticos y derivación portosistémica).• Abscesos.• Aneurisma de la Art. Hepática.• Necrosis tumorales intrahepáticas.

A los síntomas generales se les suma la probabilidad de cursar con Hemorragia Digestiva de leve a grave

FÍSTULA BILIAR EXTERNA

FISTULA BILIOCUTANEA

Fístula Biliar ExternaCONSIDERACIONES GENERALES:o Se incluye dentro de este grupo tanto a

las que drenan al exterior como a las que lo hacen a peritoneo

o Raramente son espontáneos (consecuencia de un abs. intrahepático o inflamación del árbol biliar)

o La mayor parte se debe a complicaciones post operatorias (int. Hepáticas o biliares).

o Algunas resultan de traumatismos.

Fístula Biliar Externa

CAUSASo Colecistectomía laparoscópica ( con el

advenimiento de ésta se aumento la incidencia).

o Drenaje prolongado.o Desprendimiento de la sonda en T.o Derrame persistente de bilis por hígado

lesionado.o Obst. Persistente del conducto por

cálculos o estenosis.o Cáncer. o Absceso posoperatorio hepático.


FACTORES QUE MANTIENEN ABIERTAS LAS FÍSTULAS:

o Obstrucción distal.o Inflamación persistente.o Cuerpos extraños.o Cáncer.o Ascitis.o Malformación de tejido conectivo fibroso

(malnutrición y esteroides).


DIAGNÓSTICO:Debe ser dirigido a determinar el sitio de origen, factor que impide el cierre, y, si es comunicante o no.

o Fistulografía con contraste hidrosoluble.o CER.o CPTH.o TC.o Ecografía.

FISTULOGRAFIAS


TRATAMIENTO:o Eliminación del foco inflamatorio.o Eliminación de cuerpo extraño (CPRE y Esfinterotomía

endoscópica)o Obtención de una vía permeable para el drenaje de bilis, si es

factible hacia el intestino.• Percutáneo guiado por Eco o TC

o De ser comunicante y producida por un absceso el buen drenaje de éste puede, se puede cerrar espontáneamente.

o Conversión de no comunicante a comunicante para instaurar el tratamiento anterior.

o SIVACOo Cirugía, en un pequeño porcentaje.

SIVACO

CASO CLINICOPaciente varón de 41 años, que hace 4 meses consulta por dolor abdominal tipo cólico de localización hipocondrio derecho acompañado de náuseas, vómitos y equivalentes febriles, cuadro compatible con colecistitis aguda por lo que se decide intervenirlo, en primera instancia se intenta vía laparoscópica, que luego es convertida a forma convencional por complicaciones (fibrosis del bacinete). En ésta se realiza resección parcial de la vesícula y extracción de cálculos con posterior colocación de tubo de Kehr por colecistostomía. Luego de dos meses la sonda es retirada, previa colangiografía, permaneciendo la salida de contenido bilioso. Se realiza TC de abdomen y pelvis donde se observa un trayecto fistuloso en hipocondrio derecho correspondiente a fístula biliocutanea.

MUCHAS GRACIAS!

fistulas biliares

Health & Medicine