EVALUATION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE EN VUE D’UNE PROPHYLAXIE EN CAS DE GROSSESSE

Pr Yesim DARGAUD – Dr Marielle Roux

Unité d’Hémostase Clinique Hôpital Cardiologique Louis Pradel

Médecine Interne CH de Bourgoin

27 Novembre 2018

Introduction -1

• Le risque de MTEV est 2 à 4 fois plus élevé pendant la grossesse

• L’incidence de la MTEV pendant la grossesse: 1/1000 et x10 pendant le postpartum

• En France, 5-10 décès maternels / an par EP

Introduction-2

• Les femmes présentant des marqueurs de thrombophilie et/ou ayant des ATCD thrombotiques sont plus à risque de MTEV pendant la grossesse

• La prophylaxie systématique par HBPM n’est pas recommandée chez toutes les femmes à risque car le risque absolu de thrombose reste limité

Oger et al , Thromb Haemost 2000

MTEV

35 ans:

Antépartum: 1.216 / 1000 grossesses

Postpartum: 0.72 / 1000 grossesses

Greer IA, Lancet 1999, 353:1258-65

Risque absolu de MTEV 1/400 pour FV Leiden hétérozygote

Mc Coll et al. Thromb Haemost 1997;78:1183-8

STOP

Facteurs de Risque TE et Antepartum

Age > 35 RR= 1.5 (1.1-2.2)

Grossesses multiple RR= 2.7 (1.6-4.5)

Diabète gestationel RR= 4.1 (2.0-8.9)

PMA RR= 4.4 (2.6-7.5)

Multiparité RR= 4.03 (1.60-9.84)

Antécédent de thrombose RR=24,8 (14,7-36)

Sans facteur déclenchant: 4.2 à 8.7%

Associé à une CO: 9.5%

Associé à une grossesse: 9.8 à 35%

BMI ≥ 25 + immobilisation RR=62.3 (11.5-337.6)

BMI ≥ 25 RR= 1.8 (1.3-2.4)

Immobilisation RR= 7.7 (3.2-19.0)

Thrombophilie

Jacobsen AF, JTH & AJOG 2008; Knight M 2008; Voke J 2008; Brill Edwards NEJM 2000; De Stephano BJH 2006; James AH AJOG 2006

Thrombophilies et Grossesse

Risque absolu de MTEV pendant la grossesse

Thrombophilie constitutionnelle Risque absolu (%)* IC 95%

FV Leiden hétérozygoteFV Leiden homozygote

1,2 – 3,14,8 – 14,0

0,8-1,8 - 2,1-4,61,4-16,8 - 6,3-25,8

FII G20210A hétérozygoteFII G20210A homozygoteFV Leiden + FII G20210A

1,0-2,63,75,5

0,3-2,6 - 0,9-5,60,2-78,30-21,92

Déficit en AT 3,0-8,314,3 sans traitement

0,08-15,8 - 1,4-35,4

Déficit en PC 0,7-1,7 0,3-1,5 - 0,4-8,9

Déficit en PS 0,5-6,6 0,2-1,0 - 2,2-14,7

* sans ATCD familial – avec ATCD familial

SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES

• Facteur de risque majeur de MTEVGinsberg et al, Blood 1995;86:3685-91Neville et al, Thromb Haemost 2003;90:108-15

Anticoagulant lupique : RR MTEV = 9.4 (2.1 – 46.2)Patientes triple + : RR= 5 - 33

• Facteur de risque de récidive thrombotiqueCurr Opn Hematol 2004;11:192-7

ACCP 2008 & Wendy L Hematology 2016: - SAPL connu + ATCD personnel de MTEV: HBPM ou HNF à dose curative + aspirin- APL sans ATCD de MTEV: Prévention par HBPM ou HNF + aspirin

QUI DOIT BENEFICIER D’UNE PROPHYLAXIE

ANTI-THROMBOTIQUE PENDANT LA

GROSSESSE ???

SI ON DECIDE DE PRESCRIREUNE PROPHYLAXIE EN

ANTE-PARTUMQUAND FAUT-IL INTRODUIRE

CE TRAITEMENT ???

La prescription de prophylaxie HBPM pendant l’ante-partum doit être décidée cas par cas selon les facteurs de risque individuels des patientes

Bauersachs et al . Thromb Haemost 2007 Dargaud et al. Int J Gynecol Obstet 2005Chauleur C et al. Thromb Res 2008 and 2010 Dargaud et al. Br J Haematol 2009Testa et al. Intern Emerg Med 2015 Schoenbeck et al Thrombosis 2011

THROMBOPROPHYLAXIE PENDANT LA GROSSESSE GUIDEE PAR DES SCORES PREDICTIFS DU RISQUE THROMBOTIQUE

I. SCORES DESTINES A LA POPULATION GENERALE OBSTETRICALE- Le score Italien- Le score de Saint Etienne

II. SCORES DESTINES A DES FEMMES ENCEINTES A HAUT RISQUE THROMBOTIQUE- Le score Allemand- Le score de Lyon

Le Score de Lyon

L’objectif est d’évaluer l’efficacité d’une stratégie de prophylaxie personnalisée chez les femmes enceintes à haut risque thrombotique, à l’aide d’un score clinico-biologique

Le Score de Lyonpour les grossesses à haut risque thrombotique

CRITERES D’INCLUSION :Patientes ayant des ATCD personnels de MTEV et/ou un marqueur biologique de thrombophilie confirmée

CRITERES D’EXCLUSION :1- Contre-indication pour l’héparinothérapie

2- Patientes avec ATCD de complications obstétricales sans ATCD de MTEV

3- Patientes avec ATCD de TVS sans ATCD de MTEV

4- Patientes à très haut risque thrombotiques pour qui des recommandations clairessont disponibles (ex. anticoagulation au long cours, SAPL, déficit en AT)

Score < 3 : Risque mineur de MTEV pendant l’antepartumPas d’HBPM systématique en antepartumHBPM en postpartum (6 to 8 semaines)

Score ≥ 6 : Risque très élevé de MTEV pendant l’antepartum avec introduction d’HBPM dès le début de la prossesse et 6 semaines en postpartum

Score = 3-5 : Risque modéré de MTEV en antepartum avec introduction d’HBPM en antepartum au 3ème trimestre et 6 semaines en postpartum

Dargaud et al. Br J Haematol 2009 & JTH 2017

Le Score de Lyonpour les grossesses à haut risque thrombotique

Population de l’Etude

Caractéristiques des Patientes

Age (ans)BMI (kg/m2)BMI>30 (n)Tabagisme (n)Primapares (n)Multipares (n)Grossesses gémellaires (n)

ATCD perso MTEV (n)TVP Proximale (n)EP (n)TVC (n)TVP Distale (n)MTEV récidivante (n)

Thrombophilie héréditaire

33±4.824.3±5.1

861

19025512

279 (62.7%)795725

11441

299 (67.2%)

Thrombophilies

Proteine C (n)Proteine S (n)FV Leiden HeteroZ (n)FV Leiden HomoZ (n)FII G20210A HeteroZ (n)FII G20210A HomoZ (n)Thrombophilie combinée (n)

2618

1529

654

25

Resultats

Score < 3HBPM* en

postpartum

Score = 3 – 5HBPM* au 3ème trimestre et en

postpartum

Score ≥ 6HBPM* pendant toute la

grossesse (ante- and post-partum)

Patientes (n)

ATCD de MTEV (n)

Thrombophilie(n)

158

36

125

153

141

102

134

134

55

*HBPM : enoxaparine 40mg/j (ou enoxaparine 60mg/j si BMI>35 kg/m2)

- Toutes les patientes ont reçu HBPM pendant 6 à 8 semaines en postpartum

- Compression élastique a été systématiquement prescrite pendant toute la grossesse

* Toutes les patientes ont été vues en consultation tous les 2 mois pendant l’antepartum et 3 mois après leur accouchement

Lyon–VTE score based strategy for LMWH

prophylaxis

Score < 3:

No LMWH ante- partum;

LMWH postpartum

Score 3–5:

LMWH during 3rd trimester;

LMWH postpartum

Score ≥ 6:

Early LMWH during

antepartum;

LMWH postpartum

Number of patients, n = 445

Number of pregnancies, n = 542

158 153 134

Personal history of VTE 36 (22.7%) 141 (92%) 134 (100%)

Thrombophilia 125 (79.1%) 102 (66.7%) 55 (41%)

Prophylaxis with LMWH by score 139 (=158 -19) 172 (=153 +19) 134

VTE occurred during antepartum

(0,37%)

1 0 1

VTE occurred during postpartum

(0,73%)

0 3 1

Bleeding complications

(0,37%)

2 0 0

CONCLUSIONS

La prévention pharmacologique doit être décidée cas par cas en antepartum

La prophylaxie anti-thrombotique « classique » pendant 6 semaines n’est probablement pas optimaleLa personnalisation peut également être envisagé en post-partum

Gestion du péripartum et de l’anesthésie loco-régionale sous anticoagulant

Particularités de la prise en charge des déficits en AT

Autres pathologies avec risque thrombotique élevé: thrombocytémie essentielle

PRME National 2019Etude PRESCOT