maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an facteurs de...

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Maladie thromboembolique Maladie thromboembolique veineuse veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients Antécédents personnels TE Antécédents personnels TE Traitement oestroprogestatif Traitement oestroprogestatif Cancer Cancer Obésité Obésité Âge Âge Cardiopathie – AVC Cardiopathie – AVC Thrombophilie Thrombophilie

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Page 1: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Maladie thromboembolique veineuseMaladie thromboembolique veineuse

1 personne / 1000 par an1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patientsFacteurs de risque liés au patients

– Antécédents personnels TEAntécédents personnels TE– Traitement oestroprogestatifTraitement oestroprogestatif– CancerCancer– ObésitéObésité– ÂgeÂge– Cardiopathie – AVCCardiopathie – AVC– ThrombophilieThrombophilie

Page 2: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Enquête BiologiqueEnquête Biologique Anomalies responsables de "thrombophilie" ?Anomalies responsables de "thrombophilie" ?

– AcquisesAcquises– ConstitutionnellesConstitutionnelles

Le paradoxe de l'EP "primitive"Le paradoxe de l'EP "primitive" Les nouveaux facteurs de risque Les nouveaux facteurs de risque

et les facteurs protecteurs et les facteurs protecteurs Les facteurs de risque de récidiveLes facteurs de risque de récidive L'exploration de l'hémostaseL'exploration de l'hémostase

– A quel moment ? A quel moment ? – Quels tests proposer ?Quels tests proposer ?– A quels patients ?A quels patients ?– Dans quelle structure ?Dans quelle structure ?

Page 3: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Anomalies Hématologiques : Anomalies Hématologiques : facteurs de risque de MTEVfacteurs de risque de MTEV

SystèmesSystèmesInhibiteursInhibiteurs

AntithrombineAntithrombineSystème de la PCSystème de la PC

Déficit en PC - Déficit en PSDéficit en PC - Déficit en PSV Leiden - ThrombomodulineV Leiden - Thrombomoduline

Second cofacteur HépSecond cofacteur Hép

SystèmesSystèmesInhibiteursInhibiteurs

PAIPAI HRGHRG

Activation ?Activation ?

Mutation gène IIMutation gène II (II 20210 A)(II 20210 A) facteur VIIIfacteur VIII

SystèmesSystèmesActivateursActivateurs

t-PAt-PA dysplaminogénémiesdysplaminogénémies dysfibrinogénémiesdysfibrinogénémies

Anomalies constitutionnelles = « Thrombophilies héréditaires »

Coagulation

Fibrinolyse

Page 4: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

– et peut-être même des familles aux plaquettes et peut-être même des familles aux plaquettes hyperactives hyperactives

– et sans doute de nombreux polymorphismes...et sans doute de nombreux polymorphismes...– Et même des facteurs protecteurs : groupe O, Et même des facteurs protecteurs : groupe O,

facteur XIII…facteur XIII… Anomalies acquisesAnomalies acquises

– anticorps anti-phospholipidesanticorps anti-phospholipides– syndromes myéloprolifératifs patents ou latentssyndromes myéloprolifératifs patents ou latents– Hémoglobinurie paroxystique nocturne Hémoglobinurie paroxystique nocturne – sans oublier les thrombopénies - thromboses sans oublier les thrombopénies - thromboses

induites par l’héparineinduites par l’héparine

Page 5: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Le Syndrome des Le Syndrome des AntiphospholipidesAntiphospholipides DéfinitionDéfinition

– thrombose veineuse et/ou artériellethrombose veineuse et/ou artérielle– et/ou pertes fœtaleset/ou pertes fœtales– anticorps antiphospholipides persistantanticorps antiphospholipides persistant

Évolution naturelle de la maladie thrombotiqueÉvolution naturelle de la maladie thrombotique– Rosove, 1992Rosove, 1992 60 - 70 %60 - 70 %– Khamashta, 1992Khamashta, 1992 récidivesrécidives

Prévention souvent plus forte et plus Prévention souvent plus forte et plus prolongée.prolongée.

Page 6: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Ac antiphospholipides :Ac antiphospholipides :Qui sont-ils ?Qui sont-ils ? Famille hétérogène d’auto anticorps Famille hétérogène d’auto anticorps Dirigés contre des protéines complexées à des Dirigés contre des protéines complexées à des

phospholipides anioniquesphospholipides anioniques– protéines :protéines : phospholipidesphospholipides

2 glycoprotéine I2 glycoprotéine I cardiolipine cardiolipine prothrombineprothrombine VDRL +VDRL + protéine Cprotéine C phosphatidylsérine phosphatidylsérine protéine Sprotéine S

phosphatidyléthanolaminephosphatidyléthanolamine kininogènekininogène annexine Vannexine V

Page 7: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Ac antiphospholipides : Mise en Ac antiphospholipides : Mise en évidenceévidence par leur effet anticoagulant dans des tests par leur effet anticoagulant dans des tests

de coagulation de coagulation – Lupus anticoagulant - Anti prothrombinaseLupus anticoagulant - Anti prothrombinase– Anticoagulant circulant sur TCAAnticoagulant circulant sur TCA– Temps de thromboplastine diluéeTemps de thromboplastine diluée

par des méthodes ELISA : antigène coaté par des méthodes ELISA : antigène coaté – cardiolipine cardiolipine anticardiolipine (ACL) anticardiolipine (ACL)– mélange de PL mélange de PL antiphospholipides (APL) antiphospholipides (APL)

LA et ACL peuvent être séparés et/ou LA et ACL peuvent être séparés et/ou simultanéssimultanés

Page 8: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Anomalies biologiquesAnomalies biologiques Fréquemment associées :Fréquemment associées :

– Thrombopénie Thrombopénie – Coombs plaquettaire positif +Coombs plaquettaire positif +– Coombs érythrocytaire positif +Coombs érythrocytaire positif +– Élévation IgG, A et MÉlévation IgG, A et M

Parfois associéesParfois associées– Faux BW (+)Faux BW (+)– Ac anti Ac anti 2 GPI2 GPI– AntinucléairesAntinucléaires

ExceptionnellesExceptionnelles– Déficit en Prothrombine par anticorps anti IIDéficit en Prothrombine par anticorps anti II– Déficit en Protéine S par anticorps anti PSDéficit en Protéine S par anticorps anti PS

Page 9: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Circonstances de découvertes Circonstances de découvertes & étiologies& étiologies Infections virales : Infections virales :

HCV, HIV, CMV, VZV, EBV, Adéno, Parvo HCV, HIV, CMV, VZV, EBV, Adéno, Parvo Infections bactériennes chroniques ORL de Infections bactériennes chroniques ORL de

l’enfantl’enfant Médicaments :Médicaments :

procaïnamide, hydrolazine, procaïnamide, hydrolazine, β bloquantsβ bloquants, , quinidine, IFNα, quinidine, IFNα, neuroleptiquesneuroleptiques, phénothiazine, , phénothiazine, phénytoïne, chlorpromazinephénytoïne, chlorpromazine

IgG ou IgM transitoires non pathogènes, IgG ou IgM transitoires non pathogènes, PréopératoiresPréopératoires Sujets âgésSujets âgés

Page 10: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Maladies auto-immunes :Maladies auto-immunes :– lupus érythémateux disséminélupus érythémateux disséminé

prévalence 40%prévalence 40% étroitement associé au risque thrombotiqueétroitement associé au risque thrombotique

– polyarthrite rhumatoïdepolyarthrite rhumatoïde– Goujerot-SjögrenGoujerot-Sjögren– sclérodermiesclérodermie

CancersCancers– maladies lympho-proliférativesmaladies lympho-prolifératives– syndromes myélo-prolifératifssyndromes myélo-prolifératifs– tumeurs solides notamment chez le sujet âgétumeurs solides notamment chez le sujet âgé

IgG, IgM ou IgA pathogènesIgG, IgM ou IgA pathogènes

Page 11: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

En résumé :En résumé : La présence d'un SAPL doit faire évoquer :La présence d'un SAPL doit faire évoquer :

– Une maladie auto-immune chez le sujet jeuneUne maladie auto-immune chez le sujet jeune LupusLupus Sjogren…Sjogren…

– Un syndrome myéloprolifératif ou une néoplasie Un syndrome myéloprolifératif ou une néoplasie sous jacente chez le sujet d'âge mûr.sous jacente chez le sujet d'âge mûr.

– Ne pas oublier :Ne pas oublier : Les hépatites virales (HCV)Les hépatites virales (HCV) Les médicamentsLes médicaments

Si rien de tout cela : SAPL PrimaireSi rien de tout cela : SAPL Primaire– Nécessitant une surveillance semestrielle au Nécessitant une surveillance semestrielle au

début puis annuelle s’il reste stabledébut puis annuelle s’il reste stable

Page 12: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Prévalence dans la population générale :Prévalence dans la population générale :– Mal définieMal définie– Aux environs de 2% selon les étudesAux environs de 2% selon les études

Prévalence dans la maladie Prévalence dans la maladie thromboemboliquethromboembolique

OR IC95% OR IC95% – Ginsberg, Blood 1995Ginsberg, Blood 1995 14% 9,4 2,1-46,214% 9,4 2,1-46,2– Simioni, T&H 1996Simioni, T&H 1996 8,5% 10,7 1,2-94,28,5% 10,7 1,2-94,2– EMET study, T&H 1997EMET study, T&H 1997 4,1%4,1%

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Syndromes myéloprolifératifsSyndromes myéloprolifératifs Maladie de VaquezMaladie de Vaquez

– patente : hémogramme, masse globulaire, biopsie osseuse, patente : hémogramme, masse globulaire, biopsie osseuse, cultures d'érythroblastescultures d'érythroblastes

– latente : "pousse spontanée de colonies d'érythroblastes"latente : "pousse spontanée de colonies d'érythroblastes" Jak 2 : présente dans 95 à 98 % des cas Jak 2 : présente dans 95 à 98 % des cas

Thrombocytémie essentielleThrombocytémie essentielle– Le plus fréquent des syndromes myéloprolifératifsLe plus fréquent des syndromes myéloprolifératifs– Diagnostic souvent méconnu : difficile à faireDiagnostic souvent méconnu : difficile à faire

Biopsie osseuse, fonctions plaquettairesBiopsie osseuse, fonctions plaquettaires Indice de distribution plaquettaireIndice de distribution plaquettaire

– 20 - 60 ans, 20 - 60 ans, pic de fréquence chez femmes 30 à 40 anspic de fréquence chez femmes 30 à 40 ans

– Thromboses artérielles et veineuses micro ou macro Thromboses artérielles et veineuses micro ou macro vasculairesvasculaires

Page 14: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Hémoglobinurie Paroxystique NocturneHémoglobinurie Paroxystique Nocturne

Maladie rareMaladie rare Dérèglement primitif des cellules Dérèglement primitif des cellules

hématopoïétiqueshématopoïétiques Morbidité et mortalité due majoritairement Morbidité et mortalité due majoritairement

à la maladie thromboemboliqueà la maladie thromboembolique Ray, Haemostasis 2000 :Ray, Haemostasis 2000 :

– La thrombose veineuse semble survenir chez La thrombose veineuse semble survenir chez 14,4 % des patients 14,4 % des patients

– Jusqu'à 30,3% dans les nations de l'ouestJusqu'à 30,3% dans les nations de l'ouest

Page 15: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Par ordre chronologique de découverte :Par ordre chronologique de découverte :– 1965 : déficit en antithrombine1965 : déficit en antithrombine– 1981 : déficit en protéine C 1981 : déficit en protéine C – 1984 : déficit en protéine S1984 : déficit en protéine S– 1993 : résistance à la protéine C activée1993 : résistance à la protéine C activée– 1994 : mutation Leiden du facteur V1994 : mutation Leiden du facteur V– 1996 : mutation 20210A du facteur II1996 : mutation 20210A du facteur II

Anomalies constitutionnelles Anomalies constitutionnelles « classiques » « classiques »

Page 16: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Leur prévalence :Leur prévalence :

Chez des patients consécutivement Chez des patients consécutivement adressés pour TVP « objectivée »adressés pour TVP « objectivée »– Étude EMET, multicentrique espagnoleÉtude EMET, multicentrique espagnole

n = 2132n = 2132 âge = 55 ± 17 ans [3 - 89]âge = 55 ± 17 ans [3 - 89] AT AT 0,5%0,5%

PCPC 3,2%3,2%PSPS 7,3%7,3%PlasminogènePlasminogène 0,75%0,75%DysfibrinogèneDysfibrinogène 0,04%0,04%AntiphospholipidesAntiphospholipides 4,1%4,1%

Page 17: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Leiden Thrombophilia Study Leiden Thrombophilia Study 474 patients474 patients consécutivement adressésconsécutivement adressés

– 1ère TVP objectivée1ère TVP objectivée– < 70 ans - pas de cancer< 70 ans - pas de cancer

474 contrôles appariés (âge et sexe) non apparentés sans 474 contrôles appariés (âge et sexe) non apparentés sans atcd thrombotiqueatcd thrombotique

P(%)P(%) C(%) OR C(%) OR IC IC ATAT 1,11,1 0,20,2 55 0,7-34 0,7-34PCPC 2,72,7 0,4 0,4 6,56,5 1,8-24 1,8-24PS librePS libre 3,13,1 2,1 2,1 1,61,6 0,6-4 ns 0,6-4 nsV LeidenV Leiden

hétérohétéro 1818 2,92,9 7 7homohomo 1,51,5 _ _ _ _

II 20210AII 20210A 6,26,2 2,32,3 2,82,8 1,4-5,6 1,4-5,6

Page 18: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Études Rouennaises Études Rouennaises

01/01/199801/01/1998 01/01/200001/01/200030/06/199830/06/1998 31/12/200131/12/2001

84 Témoins84 Témoins 110110 PatientsPatients 692 Patients 692 Patients % % % % % %

déficit ATdéficit AT 0,9 0,9 0,3 0,3

déficit PCdéficit PC 0,9 0,9 0,7 0,7déficit PSdéficit PS 2,7 2,7 2,8 2,8V LeidenV Leiden 3,73,7 15,515,5 13,7 13,7II 20210AII 20210A 3,7 3,7 11,811,8 6,1 6,1

SAPLSAPL 5,3 5,3

2 anomalies biol. ou V Leiden homoz.2 anomalies biol. ou V Leiden homoz. 3,83,8

Page 19: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

L'EP primitive : "le paradoxe"L'EP primitive : "le paradoxe"

100 000 EP/an en France100 000 EP/an en France Relation entre TVP et EPRelation entre TVP et EP

– Moser, 1994 : sur l'ensemble des TVP Moser, 1994 : sur l'ensemble des TVP consécutives diagnostiquées en 2 ans sans consécutives diagnostiquées en 2 ans sans aucun signe d'EP aucun signe d'EP 40% de scintigraphie 40% de scintigraphie pulmonaire positivepulmonaire positive

– Truska, 1997 : sur 149 EP prouvées Truska, 1997 : sur 149 EP prouvées Echodoppler veineux des membres Echodoppler veineux des membres

inférieurs positifs dans seulement 43% des cas inférieurs positifs dans seulement 43% des cas

Page 20: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Bounameaux, Lancet - 2000Bounameaux, Lancet - 2000

Montre que la mutation Leiden du facteur V est Montre que la mutation Leiden du facteur V est un facteur de risque de TVP mais pas d'EP : un facteur de risque de TVP mais pas d'EP :

Revue de la littérature : 7 études entre 1996 et Revue de la littérature : 7 études entre 1996 et 2000 soit : 2364 patients comparés à 2239 2000 soit : 2364 patients comparés à 2239 contrôles :contrôles :

TVP isoléesTVP isolées TVP + EP EP isolées TVP + EP EP isolées CTCT

N patientsN patients 12161216 347 799 347 799 22392239

% V Leiden% V Leiden 18,818,8 16,7 8,9 16,7 8,9 3,73,7

OR [IC 95%] OR [IC 95%] 6,0 [4,6-7,8] 5,2 [3,6-7,5]6,0 [4,6-7,8] 5,2 [3,6-7,5] 2,5 [1,8-3,5]2,5 [1,8-3,5]

Page 21: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Margaglione, Chest 2000Margaglione, Chest 2000

647 patients consécutifs comparés à 1329 647 patients consécutifs comparés à 1329 contrôlescontrôles

TVP isolées TVP + EP EP isoléesTVP isolées TVP + EP EP isolées CT CT

N patientsN patients 346346 175 126 1329 175 126 1329

% V Leiden% V Leiden 24,324,3 16,6 7,1 16,6 7,1 4,8 4,8OR [IC 95%] OR [IC 95%] 6,1 [4,0-9,3] 3,0 [1,6-5,5] 6,1 [4,0-9,3] 3,0 [1,6-5,5] 1,2 [0,5-2,8]1,2 [0,5-2,8]

% II 20210A% II 20210A 14,214,2 12,6 8,7 12,6 8,7 4,4 4,4OR [IC 95%] OR [IC 95%] 2,8 [1,7-4,8] 2,6 [1,3-5,2] 2,8 [1,7-4,8] 2,6 [1,3-5,2] 1,2 [0,5-3,1]1,2 [0,5-3,1]

AssociationAssociationV Leiden + II20210AV Leiden + II20210A 82,1 [7,5-901,2] 82,1 [7,5-901,2] OR [IC 95%] OR [IC 95%] 167,5 [21,6-1298] 167,5 [21,6-1298] 22,1 [1,3-370,2]22,1 [1,3-370,2]

Page 22: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Les facteurs de risque « récents »Les facteurs de risque « récents » Augmentation du facteur VIIIAugmentation du facteur VIII

– décrite dans la Leiden Thrombophilia Study décrite dans la Leiden Thrombophilia Study avec un OR = 4.8avec un OR = 4.8

– confirmée confirmée par plusieurs autres études avec un risque relatif par plusieurs autres études avec un risque relatif

quasi aussi important que la mutation Leiden du quasi aussi important que la mutation Leiden du facteur Vfacteur V

Mais aussi chez l'enfant par Nowak-Gottl et al. Mais aussi chez l'enfant par Nowak-Gottl et al. (Arterioscl, Thromb & Vasc. Biol, 2006)(Arterioscl, Thromb & Vasc. Biol, 2006)

– sans doute en relation avec des sans doute en relation avec des polymorphismes du gène du facteur VIIIpolymorphismes du gène du facteur VIII

Page 23: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

L’hyperhomocystéinémie L’hyperhomocystéinémie – Facteur de risque de MTE veineuse :Facteur de risque de MTE veineuse :

2 méta analyses en 1998 (Ray, den Heijer)2 méta analyses en 1998 (Ray, den Heijer) OR = 2,95 (2,08 – 4,17) Hcy > 95° percentileOR = 2,95 (2,08 – 4,17) Hcy > 95° percentile OR = 2,5 ( 1,8 – 3,5) Hcy > 90° percentileOR = 2,5 ( 1,8 – 3,5) Hcy > 90° percentile Leiden Thrombophilia study :Leiden Thrombophilia study :

OR = 2,5 (1,5 – 5,2) OR = 2,5 (1,5 – 5,2) Hcy > 95° percentile Hcy > 95° percentile

– Carence en folates et ou en Vitamine B12Carence en folates et ou en Vitamine B12– Polymorphisme de la MTHFR Polymorphisme de la MTHFR

Homozygote ?Homozygote ? En association avec le V Leiden ?En association avec le V Leiden ? Non ?Non ?

Page 24: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Facteur XII : Facteur XII : – Depuis très longtemps un rôle du facteur XII est Depuis très longtemps un rôle du facteur XII est

envisagé dans la maladie thromboembolique envisagé dans la maladie thromboembolique veineuseveineuse

– Des études contradictoires ont été publiées sur Des études contradictoires ont été publiées sur déficit en f XII et risque de thrombose déficit en f XII et risque de thrombose veineuse, mais aussi sur élévation du f XII et TVveineuse, mais aussi sur élévation du f XII et TV

– Récemment un polymorphisme influençant le Récemment un polymorphisme influençant le taux de f XII a été décrit qui pourrait jouer un taux de f XII a été décrit qui pourrait jouer un rôle dans la thrombose veineuse : mais là aussi rôle dans la thrombose veineuse : mais là aussi son rôle est pour l'instant objet de discussion:son rôle est pour l'instant objet de discussion: F XII 46CTF XII 46CT : OR = 3.1 [1.1-8.7] Tirado et al. (TH : OR = 3.1 [1.1-8.7] Tirado et al. (TH

2004)2004) F XII 46CT : OR = 0.9 [0.7-1.2] LTS (JTH 2006) F XII 46CT : OR = 0.9 [0.7-1.2] LTS (JTH 2006)

Page 25: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Facteur protecteur :Facteur protecteur :

Groupe O : plusieurs études Groupe O : plusieurs études – Leiden Thrombophilia Study Leiden Thrombophilia Study

Groupe non O : OR = 4,8 [2,3-10]Groupe non O : OR = 4,8 [2,3-10]– Wautrecht, T&H-1998 Wautrecht, T&H-1998

Groupe O 30% chez les patients contre 46 % Groupe O 30% chez les patients contre 46 % chez les contrôles (p<0,001)chez les contrôles (p<0,001)

– Gonzalez Ordonez, BCF - 1999 Gonzalez Ordonez, BCF - 1999

"Le groupe O protège de la maladie "Le groupe O protège de la maladie thromboembolique les individus porteurs de la thromboembolique les individus porteurs de la mutation Leiden du facteur V" mutation Leiden du facteur V"

Page 26: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Facteurs "prédictifs" du risque de Facteurs "prédictifs" du risque de récidive :récidive : Plusieurs ont été évoqués :Plusieurs ont été évoqués :

– La génération de thrombine La génération de thrombine (Hron G et al. JAMA, (Hron G et al. JAMA, 2006) 2006) test très global permettant de dépister un "risque test très global permettant de dépister un "risque

thrombotique".thrombotique". Serait un facteur de risque indépendant des Serait un facteur de risque indépendant des

thrombophilies classiques :thrombophilies classiques :

– L'existence d'un TCA court 1 mois après l'arrêt L'existence d'un TCA court 1 mois après l'arrêt des AVK des AVK (Legnani et al. BJH, 2006) :(Legnani et al. BJH, 2006) : 17.5 % de récidive quand TCA < 0.9 17.5 % de récidive quand TCA < 0.9 7.5 % quand TCA > 1.057.5 % quand TCA > 1.05 =>=> RR = 2.07RR = 2.07

Page 27: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Les D-dimères prélevés 1 mois ou 3 mois après Les D-dimères prélevés 1 mois ou 3 mois après l'arrêt des AVK ont une bonne valeur prédictive l'arrêt des AVK ont une bonne valeur prédictive négative négative

Palaretti – (TH 2002)Palaretti – (TH 2002) VidasVidas VPNVPNVPPVPP

à 3 moisà 3 mois 500 ng/ml500 ng/ml 95.6% 12.7%95.6% 12.7% Palaretti –(Circulation 2003)Palaretti –(Circulation 2003)

à 1 moisà 1 mois 95.8% 16.2%95.8% 16.2% Eichinger – JAMA 2003Eichinger – JAMA 2003

– n = 610, 3 semaines après arrêt AVKn = 610, 3 semaines après arrêt AVK

– D-Dimères D-Dimères ELISAELISA Asserachrom (Diagnostica Stago) Asserachrom (Diagnostica Stago)– < 250 ng/ml < 250 ng/ml 3,7 % de récidives à 2 ans 3,7 % de récidives à 2 ans

> 250 ng/ml > 250 ng/ml 11,5% de récidives à 2 ans 11,5% de récidives à 2 ans – => diminution du RR de 60%=> diminution du RR de 60%

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Quels tests d'hémostase Quels tests d'hémostase proposer ? proposer ? Enquête BiologiqueEnquête Biologique

A la phase aiguëA la phase aiguë– Avant la mise en route du traitementAvant la mise en route du traitement– En cas de résistance à l'héparine En cas de résistance à l'héparine – En cas de survenue sous héparineEn cas de survenue sous héparine

A distanceA distance– Enquête biologique complèteEnquête biologique complète– Tests appropriésTests appropriés

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A la phase aiguë :A la phase aiguë :

Avant la mise en route du traitement :Avant la mise en route du traitement :– TCATCA– Numération plaquettaire +++Numération plaquettaire +++– TPTP

En cas de résistance à l'héparine :En cas de résistance à l'héparine :– Fibrinogène, CRP, VSFibrinogène, CRP, VS– Dosage d'AntithrombineDosage d'Antithrombine

En cas de survenue sous héparine :En cas de survenue sous héparine :– Tests de thrombopénie induite à l'héparineTests de thrombopénie induite à l'héparine

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Pourquoi le bilan étiologique à Pourquoi le bilan étiologique à distance ?distance ?

Pas en phase aiguëPas en phase aiguë– augmentation de la PCaugmentation de la PC– diminution de la PS ...diminution de la PS ...

Si possible après 3 moisSi possible après 3 mois– soit à l'arrêt des AVKsoit à l'arrêt des AVK– soit lors du traitement AVK soit lors du traitement AVK

Protéines PC – PS à voir…Protéines PC – PS à voir…

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L’enquête étiologique doit être L’enquête étiologique doit être complètecomplète

La thrombophilie constitutionnelle est La thrombophilie constitutionnelle est multifactorielle et multigénique :multifactorielle et multigénique :– La prévalence de la mutation V Leiden est augmentée La prévalence de la mutation V Leiden est augmentée

chez les patients symptomatiques dans les familles chez les patients symptomatiques dans les familles avec des déficits en PS (Zoller, Gandrille), PC (Gandrille, avec des déficits en PS (Zoller, Gandrille), PC (Gandrille, Koeleman), AT, Homocystéinémie ou II20210A (Horellou, Koeleman), AT, Homocystéinémie ou II20210A (Horellou, Leroyer) :Leroyer) :

– Le risque relatif augmente avec le nombre d’anomalies Le risque relatif augmente avec le nombre d’anomalies thrombogènes : ex LTS : thrombogènes : ex LTS :

sujets < 40 ans :sujets < 40 ans : 1 anomalie 1 anomalie RR = 2,4RR = 2,4

2 anomalies 2 anomalies RR = 7,7RR = 7,73 anomalies 3 anomalies RR > 20RR > 20

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L’association de 2 anomalies favorise une L’association de 2 anomalies favorise une expression plus précoce, récidivanteexpression plus précoce, récidivante– Mutation 20210A du gène de la prothrombine Mutation 20210A du gène de la prothrombine

(Makris, 1997)(Makris, 1997) L’association de 2 anomalies favorise une L’association de 2 anomalies favorise une

expression plus insoliteexpression plus insolite– Territoire mésentérique et porteTerritoire mésentérique et porte

II 20210A + V Leiden (Ehrenforth)II 20210A + V Leiden (Ehrenforth) V Leiden + syndrome myéloprolifératif latent (Denninger)V Leiden + syndrome myéloprolifératif latent (Denninger) II 20210 A + syndrome myéloprolifératif latent (Gisslinger)II 20210 A + syndrome myéloprolifératif latent (Gisslinger) II 20210 A + Hcy + Antiphospholipides (Marie)II 20210 A + Hcy + Antiphospholipides (Marie)

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Tests Appropriés :Tests Appropriés : Hémogramme : polyglobulie et/ou thrombocytose Hémogramme : polyglobulie et/ou thrombocytose

(IDP)(IDP) TP, TCA, FibrinogèneTP, TCA, Fibrinogène AntithrombineAntithrombine Protéine CProtéine C Protéine S totale et libre plutôt immunologiqueProtéine S totale et libre plutôt immunologique SAPL : SAPL : 1/2/ou 3 tests positifs sur 2 prélèvements 8 1/2/ou 3 tests positifs sur 2 prélèvements 8

semaines d’intervallesemaines d’intervalle– Recherche d'un "ACC lupique«  (impossible si héparine ou Recherche d'un "ACC lupique«  (impossible si héparine ou

HBPM)HBPM)– recherche d'un Ac antiphospholipides ELISArecherche d'un Ac antiphospholipides ELISA– recherche d'un Ac anticardiolipine ELISArecherche d'un Ac anticardiolipine ELISA

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Résistance à la protéine C activéeRésistance à la protéine C activée Recherche de la mutation Leiden du facteur Recherche de la mutation Leiden du facteur

VV Recherche de la mutation 20210 de la Recherche de la mutation 20210 de la

prothrombineprothrombine Dosage du facteur VIII Dosage du facteur VIII Dosage de l'homocystéinémie ? Dosage de l'homocystéinémie ?

Polymorphisme de la MTHFR ? Polymorphisme de la MTHFR ?

Groupe sanguin Groupe sanguin

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À Quels Patients ?À Quels Patients ? Incertitudes ...Incertitudes ... Recommandations actuelles :Recommandations actuelles :

– thrombose veineuse documentéethrombose veineuse documentée– thrombose veineuse insolite parthrombose veineuse insolite par

sa localisation inhabituellesa localisation inhabituelle– mésentérique ou portemésentérique ou porte– cérébralecérébrale

l'âge de survenuel'âge de survenue– sujet jeunesujet jeune

l'absence de circonstance ou de facteur favorisant ou facteur l'absence de circonstance ou de facteur favorisant ou facteur favorisant minimefavorisant minime

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– Thromboses récidivantesThromboses récidivantes même si espacées dans le tempsmême si espacées dans le temps surtout si localisations multiplessurtout si localisations multiples

– Association thromboses veineuses etAssociation thromboses veineuses et thromboses artérielles thromboses artérielles avortements spontanésavortements spontanés

– Premier épisode mais thrombophilie familiale Premier épisode mais thrombophilie familiale documentéedocumentée

– Chez le conjoint d'un sujet déficitaire en PC ou PSChez le conjoint d'un sujet déficitaire en PC ou PS– Pas systématiquement avant contraception orale +++Pas systématiquement avant contraception orale +++– Dépistage familial ? Prophylaxie primaire...Dépistage familial ? Prophylaxie primaire...

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Où ?Où ? Dans un laboratoire avec lequel vous dialoguezDans un laboratoire avec lequel vous dialoguez

Capable de réaliser l'ensemble des Capable de réaliser l'ensemble des investigationsinvestigations

Si possible au sein d’une consultation Si possible au sein d’une consultation d’hémostase :d’hémostase :– Décret juin 2000Décret juin 2000 : prescription et réalisation : prescription et réalisation

d’analyses en génétique moléculaire à visée médicaled’analyses en génétique moléculaire à visée médicale

Page 38: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Conférence de consensus Conférence de consensus SFAR 2005 – Consensus Européen SFAR 2005 – Consensus Européen

20052005

La thrombophilie congénitale ou La thrombophilie congénitale ou acquise place le patient dans le acquise place le patient dans le groupe à haut risque en situation groupe à haut risque en situation chirurgicale chirurgicale

Page 39: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

2 situations pour exemples2 situations pour exemples

La chirurgie orthopédique (PTH-PTG) sous La chirurgie orthopédique (PTH-PTG) sous prophylaxieprophylaxie

La grossesseLa grossesse

Page 40: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Middeldorp, 1998Middeldorp, 1998

112 propositi V Leiden + MTE112 propositi V Leiden + MTE 437apparentés 1er degré437apparentés 1er degré

– 201 Leiden –201 Leiden –– 236 Leiden +236 Leiden +

Suivi prospectifSuivi prospectif Incidence annuelle des Thromboses Incidence annuelle des Thromboses

veineusesveineuses– Pas de bénéfice à un dépistage familial Pas de bénéfice à un dépistage familial

même avant chirurgie même avant chirurgie

Page 41: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Ryan, 1998Ryan, 1998

825 PTG, PTH825 PTG, PTH Inclus dans protocoles d'évaluation HBPMInclus dans protocoles d'évaluation HBPM Étude retrospective génotype LeidenÉtude retrospective génotype Leiden

– Pas de corrélation entre génotype et Pas de corrélation entre génotype et TVP phlébographiques précoces (J8)TVP phlébographiques précoces (J8)

31 % versus 26 % RR = 1,2 [0,6 – 2,9]31 % versus 26 % RR = 1,2 [0,6 – 2,9]

Page 42: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Lindhal, 1997Lindhal, 1997

674 PTG, PTH674 PTG, PTH HBPM 1 semaine HBPM 1 semaine Suivi clinique à 3 moisSuivi clinique à 3 mois

– RPCA+RPCA+ RPCA-RPCA-

TVPTVP 9,9 % 9,9 % RR=5RR=5 2 % 2 %

Page 43: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Svensson, 1997Svensson, 1997

198 PTH198 PTH– Lovenox® 40 Lovenox® 40 1 semaine 1 semaine n = 100n = 100– Lovenox® 40 Lovenox® 40 3 semaines3 semaines n = 98 n = 98

Phlébographie à J21Phlébographie à J21– La mutation Leiden du facteur V est un La mutation Leiden du facteur V est un

facteur de risque de TV phlébographiques facteur de risque de TV phlébographiques en cas de prophylaxie courte en cas de prophylaxie courte (OR = 4,2 – p = 0,04)(OR = 4,2 – p = 0,04)

– La prévention prolongée fait disparaître La prévention prolongée fait disparaître le surrisque lié au V Leidenle surrisque lié au V Leiden

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Facteurs démographiques Facteurs médicauxFacteurs démographiques Facteurs médicaux Facteurs périop. Facteurs périop.

Age > 40 ansAge > 40 ans x 1,1 / 5 ansx 1,1 / 5 ans ATCD de MTE x 2,6-6,2 ATCD de MTE x 2,6-6,2 PTG bilatérale PTG bilatérale x 2x 2

(stabilité > 75 ans)(stabilité > 75 ans) ASA ASA III III x 2,6x 2,6 ImmobilisationImmobilisation x ?x ?

Femme/HommeFemme/Homme x 1,4x 1,4 Obésité Obésité x 1,5/5kg.mx 1,5/5kg.m22 Durée Durée opératoireopératoire ??

CancerCancer x 1,6x 1,6

Thrombophilie x ?Thrombophilie x ?

Facteurs de risque augmentant l’incidence

des ETE cliniques / OR

Facteurs protecteurs : prévention Mdt x 0,2 – 0,3, prévention longue pour PTH x 0,6, CPEI + BMI < 25 x 0,3, déambulation < J+2 x 0,7

WHITE Throm haem 2000 MANTILLA Anesthesio 2003

Page 45: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Méta analyses et revues Méta analyses et revues

Wu O. Thrombosis Haemostasis 2005Wu O. Thrombosis Haemostasis 2005 Donahue BS. Anesthesia Analgesia 2004Donahue BS. Anesthesia Analgesia 2004

Page 46: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Risque maternel MTEV : FDRRisque maternel MTEV : FDR

[1,4 – 2,1]

[1,4 – 2,3]

[1,4 – 2,7]

[3,4 – 5,7]

[6,2 – 8,3]

[5,8 – 13]

[11 – 23]

[17 – 36]

[39 – 67]

25Atcd de thromboses

James et al. Am J Obst Gynecol 2006;194:1311-5n = 8330 927

1,7Tabac

1,8HTA

2Diabète

4Obésité

7Pathologies cardiaques

9Lupus

16APLs

52Thrombophilie

FRD et MTEV en dehors de l’âge : analyse uni variée

analyse multivariée

???

Page 47: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Risque maternel MTEV : thrombophilie Risque maternel MTEV : thrombophilie biologiquebiologique

Analyse multivariée ???

Page 48: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

La grossesse est souvent le moment La grossesse est souvent le moment du premier épisode thrombotique du premier épisode thrombotique

chez la femme thrombophilechez la femme thrombophile AT AT 50 % 50 % (de Stefano)(de Stefano) Toute thrombophilie Toute thrombophilie 18 % (Bucciarelli, 2001) 18 % (Bucciarelli, 2001) V Leiden V Leiden Groupe PROCARE (Bl Coag Fib Groupe PROCARE (Bl Coag Fib

2000)2000)– 481 hétérozygotes - 85 homozygotes481 hétérozygotes - 85 homozygotes– 34 femmes symptomatiques34 femmes symptomatiques– 13 = 113 = 1èreère TVP pendant la grossesse (38 %) TVP pendant la grossesse (38 %)

40 à 50 % des femmes ayant une MTEV 40 à 50 % des femmes ayant une MTEV ont une thrombophilie biologiqueont une thrombophilie biologique

Page 49: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Risque calculé de survenue d'une TV Risque calculé de survenue d'une TV chez une patiente thrombophile chez une patiente thrombophile (Mac Coll, (Mac Coll,

BJOG 2000)BJOG 2000)

Antithrombine IAntithrombine I 1/ 2,81/ 2,8 (maxi 1/1,5)(maxi 1/1,5) Antithrombine IIAntithrombine II 1/421/42 (maxi 1/18)(maxi 1/18) Protéine CProtéine C 1/1131/113 (maxi 1/40)(maxi 1/40) V LeidenV Leiden 1/4501/450 (maxi 1/225)(maxi 1/225)

Page 50: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Risque majeur :Risque majeur :

patientes traitées par patientes traitées par AVK au long cours AVK au long cours avant la grossesseavant la grossesse

déficit en déficit en antithrombine même antithrombine même asymptomatique si asymptomatique si antécédents familiaux antécédents familiaux importantsimportants

SAPL clinique et SAPL clinique et biologiquebiologique

Traitement curatif par Traitement curatif par – HNF au premier HNF au premier

trimestretrimestre– puis HBPM aux 2ème puis HBPM aux 2ème

et 3ème trimestreset 3ème trimestres AVK durant 3 mois AVK durant 3 mois

minimum dans le minimum dans le post-partumpost-partum

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Risque élevé :Risque élevé : Atcd de TVP/EP sans Atcd de TVP/EP sans facteur déclenchant, facteur déclenchant, avec ou sans facteur avec ou sans facteur de risque biologiquede risque biologique

Facteurs Biologiques Facteurs Biologiques suivants si suivants si asymptomatiques :asymptomatiques :– déficit en PC ou PS déficit en PC ou PS

hétérozygotehétérozygote– déficit en AT sans atcd déficit en AT sans atcd

familialfamilial– V Leiden ou II 20210A V Leiden ou II 20210A

homozygoteshomozygotes– anomalies combinéesanomalies combinées

Traitement préventif Traitement préventif fortes doses par HBPM au fortes doses par HBPM au 3ème trimestre (Lovenox 3ème trimestre (Lovenox 4000 UI/jr) prolongé 6 à 8 4000 UI/jr) prolongé 6 à 8 semaines en post-partumsemaines en post-partum

peut-être débuté plus tôt peut-être débuté plus tôt en cas de facteur en cas de facteur surajouté ou 4 à 6 surajouté ou 4 à 6 semaines avant le semaines avant le moment de survenue moment de survenue d’une précédent TVP ou d’une précédent TVP ou EPEP

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Risque Risque modéré :modéré :

Atcd de TVP/EP avec facteur Atcd de TVP/EP avec facteur déclenchant, et sans facteur déclenchant, et sans facteur de risque biologiquede risque biologique

Facteurs Biologiques Facteurs Biologiques suivants si suivants si asymptomatiques :asymptomatiques :– V Leiden ou II 20210A V Leiden ou II 20210A

hétérozygotes hétérozygotes facteurs cliniques :facteurs cliniques :

– âge>35 ansâge>35 ans– obésité ou varices ou HTAobésité ou varices ou HTA– multiparité>4 ou pré-multiparité>4 ou pré-

éclampsie ou alitement éclampsie ou alitement prolongéprolongé

– maladie thrombogène sous maladie thrombogène sous jacentejacente

– césarienne (surtout urgente)césarienne (surtout urgente)

Pas de traitement Pas de traitement anticoagulant anticoagulant systématique pendant systématique pendant la grossessela grossesse

Traitement préventif Traitement préventif fortes doses par HBPM fortes doses par HBPM (Lovenox 4000 UI/jr ou (Lovenox 4000 UI/jr ou Fragmine 5000UI/jr) 6 Fragmine 5000UI/jr) 6 à 8 semaines en post-à 8 semaines en post-partumpartum

peut-être plus courte si peut-être plus courte si âge>35 ans ou âge>35 ans ou césarienne sans autre césarienne sans autre facteur de risquefacteur de risque

Page 53: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Une thrombophilie particulière : Une thrombophilie particulière :

le déficit en antithrombinele déficit en antithrombine Très haut risque de MTEVTrès haut risque de MTEV Pouvant créer une résistance aux Pouvant créer une résistance aux

posologies habituelles d’HNF ou d’HBPMposologies habituelles d’HNF ou d’HBPM Recours possible aux concentrés Recours possible aux concentrés

d’antithrombine en période péri-d’antithrombine en période péri-chirurgicale :chirurgicale :AclotineAclotine®® : 40 UI/Kg : 40 UI/Kg 1 heure avant la chirurgie1 heure avant la chirurgieéventuellement répétééventuellement répété

Page 54: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Madame R. Monique, 48 ansMadame R. Monique, 48 ans

Consulte en 1992 pour hypoacousies Consulte en 1992 pour hypoacousies sévères récidivantessévères récidivantes– 4 grossesses sans problème4 grossesses sans problème– Sclérothérapie sans problèmeSclérothérapie sans problème– Thrombophilie familiale insoliteThrombophilie familiale insolite

TVP chez 3 sœurs et sa mèreTVP chez 3 sœurs et sa mère 2 frères décédés brutalement à 43 et 45 ans2 frères décédés brutalement à 43 et 45 ans

– Bilan hématologique normalBilan hématologique normal Fragments 1+2 de la prothrombine élevésFragments 1+2 de la prothrombine élevés

Page 55: Maladie thromboembolique veineuse 1 personne / 1000 par an 1 personne / 1000 par an Facteurs de risque liés au patients Facteurs de risque liés au patients

Madame R. …Madame R. …

Consulte en 2001 avant éventuel Consulte en 2001 avant éventuel traitement par Livial® :traitement par Livial® :– Mutation 20210A hétérozygote du gène de la Mutation 20210A hétérozygote du gène de la

prothrombineprothrombine– Elévation des fragments 1+2 de la Elévation des fragments 1+2 de la

prothrombineprothrombine– Les règles de prévention primaire du risque Les règles de prévention primaire du risque

thrombotique veineux sont rappeléesthrombotique veineux sont rappelées– Une "carte" lui est remiseUne "carte" lui est remise

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Madame R. …Madame R. …

Avis demandé par le chirurgien Avis demandé par le chirurgien orthopédiste avant cure de kyste poplité orthopédiste avant cure de kyste poplité et arthroscopie du genou droit :et arthroscopie du genou droit :– Cure de kyste poplité et arthroscopie du Cure de kyste poplité et arthroscopie du

genougenou– Femme de 58 ans, poids = 57 Kg, groupe AFemme de 58 ans, poids = 57 Kg, groupe A– Traitement par Livial®Traitement par Livial®– Mutation 20210A du gène de la prothrombineMutation 20210A du gène de la prothrombine– "asymptomatique""asymptomatique"– Thrombophilie veineuse familiale ++Thrombophilie veineuse familiale ++

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Madame R. …Madame R. …

Prévention proposée :Prévention proposée :– Contention élastique veineuse si possible bilatérale Contention élastique veineuse si possible bilatérale

pendant 2 moispendant 2 mois– HBPM type Lovenox® 40 mg HBPM type Lovenox® 40 mg

débutée 12 heures avant débutée 12 heures avant et pendant 15 jourset pendant 15 jours

Prévention adoptée :Prévention adoptée :– Lovenox® 40 mg Lovenox® 40 mg

La veille de l'interventionLa veille de l'intervention Jusqu'à J8 inclusJusqu'à J8 inclus

– Pas de contentionPas de contention

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Madame R. …Madame R. …

À J12 : À J12 : – Diagnostic clinique de TVP homolatéraleDiagnostic clinique de TVP homolatérale– Mise sous Innohep® : 10 000 unités 1 fois/jrMise sous Innohep® : 10 000 unités 1 fois/jr

À J15 : échodopplerÀ J15 : échodoppler– Thrombose veine jumelle interne étendueThrombose veine jumelle interne étendue– Hématome du creux poplité (6 cm x 3 cm).Hématome du creux poplité (6 cm x 3 cm).