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  • 12/21/2012

    1

    Maladie thromboembolique veineuse

    MTEV

    SmiologieCas cliniques

    Cas cliniques MTEV

  • 12/21/2012

    2

    Cas clinique 1

    Une homme de 55 ans se plaint d'une dyspne apparue sans

    raison depuis 48 heures.

    Il a t opr d'une prothse totale de genou droit il y deux mois.

    Depuis 10 jours, il a mal la jambe droite, le mollet est rouge

    et enfl. Il ne peut plus marcher depuis 2 jours.

    Il n' aucun antcdent mdical ou chirurgical.

    Il pse 75 kg. La temprature est de 38C. La cratinineest 85 micromol/l.

    Cas clinique 1

    1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?

  • 12/21/2012

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    Symptmes non spcifiques

    Douleur spontanne et localise, le plus souvent unilatrale dun membre

    Douleur provoque Palpation mollet

    Signe de Homans

    Les signes physiques : trois ordres de signes

    Signes gnraux Fbricule, tachycardie

    Souvent absents en cas de diagnostic prcoce

    Recherche EP

    Caractre vocateur de lassociation douleur jambe et thoracique

    Angoisse ++

    Signes locaux thoraciques Douleur thoracique

    Dyspne

    Signes locaux : unilatraux, non spcifiques

    Douleur provoque (Homans, palpation regard TVP)dme (mesure) : fonction de la localisation +++Ballottement molletChaleur localeDilatation rseau veineux superficiel

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    TVP Distales : dme jambe moins important voire absent, proximale +++

    1. Artre poplite2. Veine poplite3. Saphne ext ou petite saphne4. Veines Jumelles

    5. Veine solaire

    6. Veine tibiale antrieure

    7. Veine pronire8. Veine tibiale postrieure

    V Musculaires

    V Jambires

    TVP Distales : dme jambe moins important voire absent, proximale +++

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    Thrombose variqueuseVeine grande saphne

    Thrombose veineuse superficielle

    Symptmes- douleur localise au trajet veineux

    - inflammation locale lelong du trajet veineux

    - pas ddme de la jambemais de la veine thrombose

    Cas clinique 1

    1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spcifiques, comment faire le diagnostic ?

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    Le diagnostic repose sur le contexte de survenue

    Contexte Contexte chirurgical rcent +++ Immobilisation (fracture, pltre) +++ Antcdent personnel de TVP ou EP +++ Obsit CO Histoire familiale de MTEV Pas de diagnostic diffrentiel vident +++

    Diagnostic Diffrentiel de TVP : nombreux

    Stase sanguine chogne (sang mobile apparent) Affection rhumatismale du genou, Kyste articulaire Contusion ou dchirure musculaire Entorse Hmatome Anvrisme Abcs, kyste Tumeur (pelvienne) Lombo-sciatique Lymphangite Lymphdme rysiple Insuffisance cardiaque Maladie post-thrombotique Corps tranger (filtre, cathter)

    Prandoni P, Bernardi E, Tormene D et al. Semin Vasc Med 2001;1:55-60

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    Les signes sont peu spcifiques, le contexte permet dvoquerle diagnostic et on utilise un diagnostic probabiliste :

    scores de diagnostic

    1. Les signes sont peu spcifiques2. Nombreux diagnostics diffrentiels3. Raisonnement diagnostic, de stratgie dexploration et de

    traitement repose sur aujourdhui sur lvaluation probabilisteclinique du diagnostic

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    - Examen clinique seul peu performant dans le diagnostic de TVP*

    - Haeger** sensibilit 66% (95% CI 50-82)spcificit 53% (95% CI 38-69)

    - Malloy*** sensibilit 60% (95% CI 45-75)spcificit 72% (95% CI 60-83)

    => Dogme jusquau dbut des annes 90 : clinique peu utile

    * JAMA 1998;279:1094-1099* Lancet 1995;345:1326-1330** Angiology 1969,20:219-223

    *** Ir Med J. 1982:75:119-120

    La probabilit clinique:

    16

    Wells * (1995)

    Elaboration d un score de probabilit clinique pr-test partir d une base de donnes tablie aux USA

    -> signes et symptmesScore bas sur -> facteurs de risque

    -> prsence d un diagnostic alternatif

    * Lancet 1995;345:1326-1330

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    Score de Wells

    Cancer +1Paralysie ou immobilisation pltre rcente +1Alitement > 3 jours, ou chirurgie > 4 semaines +1Douleur la palpation du trajet des veines profondes +1Tumfaction de la cuisse et du mollet +1 Tumfaction limite au mollet (diffrence > 3 cm) +1Oedme prenant le godet +1Dilatation des veines superficielles +1Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP -2

    Points

    Probabilit leve de TVP si le score est gal ou >3; modre si le score

    est de 1 ou 2; basse si le score est gal ou

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    Echographie et systmeveineux

    Structure anchogne ,bord d un fin liser Structure anchogne ,bord d un fin liserTest de compression : Test de compression : = principal critre= principal critred identificationd identification

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    Une iconographie historique pour la culture gnrale

    Le diagnostic phlbographique de la TVP ne se fait plus du tout

    Ctait un examen invasif avec injection de produit de contraste.

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    Phlbo-cavographie : ne se fait plus.

    Thrombose veineuse .Exemple de thrombose veineuse profonde de la fmorale superficielle gauche aprs chirurgie orthopdique de l'piphyse infrieure du fmur

    gauche..

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    Cas clinique 1

    1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spcifiques, comment faire le diagnostic ?3. Les explorations actuelles ?4. Quels sont les signes vocateurs dembolie pulmonaire dans cette observation ?

    Cas clinique 1

    Une homme de 55 ans se plaint d'une dyspne apparue sans

    raison depuis 48 heures.

    Il a t opr d'une prothse totale de genou droit il y deux mois.

    Depuis 10 jours, il a mal la jambe droite, le mollet est rouge

    et enfl. Il ne peut plus marcher depuis 2 jours.

    Il n' aucun antcdent mdical ou chirurgical.

    Il pse 75 kg. La temprature est de 38C. La cratinineest 85 micromol/l.

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    Score rvis de Genve

    Age > 65 ans +1

    ATCD perso EP ou TVP +2

    Chirurgie ou immobilisation +3

    cancer actif +2

    Symptmes

    Hmoptysie +2

    Douleur spontane mollet +3

    Signes cliniques

    FC 75-94 /min +3

    FC 95/min +5

    Signes de TVP +4

    dme et douleur provoque

    PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9

    Score de Genve V2

    Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006

    Probabilit dEP Prvalence EP Drivation ValidationFaible < 10 % 9% 8%Intermdiaire - 27,5 28,5%Forte > 60 % 71,7% 73,2%

    Cas clinique 1

    1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spcifiques, comment faire le diagnostic ?3. Les explorations actuelles ?4. Quels sont les signes vocateurs dembolie pulmonaire dans cette observation ?5. Comment fait-on le diagnostic aujourdhui ?

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    Cas clinique 1

    1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spcifiques, comment faire le diagnostic ?3. Les explorations actuelles ?4. Quels sont les signes vocateurs dembolie pulmonaire dans cette observation ?5. Comment fait-on le diagnostic aujourdhui ?

    Le patient se plaint dune douleur de plus en plus intense. Est-ce un signe de gravit ? Quels sont les signes de gravit dune EP et le risqueDans ce cas ?

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    Signes de gravit

    Ils sont cliniques : chute de la pression artrielle systolique < 90 mmHgchoc hmodynamique

    Ces signes imposent un traitement fibrinolytique +++ (changement de Stratgie thrapeutique ++)

    La douleur et la dyspne mme intenses ne sont jamais des signes de gravit

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    Fin

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