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Maladie thromboembolique veineuse

MTEV

SémiologieCas cliniques

Cas cliniques MTEV

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Cas clinique 1

Une homme de 55 ans se plaint d'une dyspnée apparue sans

raison depuis 48 heures.

Il a été opéré d'une prothèse totale de genou droit il y deux mois.

Depuis 10 jours, il a mal à la jambe droite, le mollet est rouge

et enflé. Il ne peut plus marcher depuis 2 jours.

Il n' aucun antécédent médical ou chirurgical.

Il pèse 75 kg. La température est de 38°C. La créatinine

est 85 micromol/l.

Cas clinique 1

1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?

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Symptômes non spécifiques

• Douleur spontannée et localisée, le plus souvent unilatérale d’un membre

• Douleur provoquée– Palpation mollet

– Signe de Homans

Les signes physiques : trois ordres de signes

• Signes généraux• Fébricule, tachycardie

• Souvent absents en cas de diagnostic précoce

• Recherche EP

• Caractère évocateur de l’association douleur jambe et thoracique

• Angoisse ++

• Signes locaux thoraciques– Douleur thoracique

– Dyspnée

Signes locaux : unilatéraux, non spécifiques

Douleur provoquée (Homans, palpation regard TVP)Œdème (mesure) : fonction de la localisation +++Ballottement molletChaleur localeDilatation réseau veineux superficiel

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TVP Distales : œdème jambe moins important voire absent, proximale +++

1. Artère poplitée2. Veine poplitée3. Saphène ext ou petite saphène4. Veines Jumelles

5. Veine soléaire

6. Veine tibiale antérieure

7. Veine péronière8. Veine tibiale postérieure

V Musculaires

V Jambières

TVP Distales : œdème jambe moins important voire absent, proximale +++

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Thrombose variqueuseVeine grande saphène

Thrombose veineuse superficielle

Symptômes- douleur localisée au trajet veineux

- inflammation locale lelong du trajet veineux

- pas d’œdème de la jambemais de la veine thrombosée

Cas clinique 1

1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic ?

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Le diagnostic repose sur le contexte de survenue

• Contexte– Contexte chirurgical récent +++– Immobilisation (fracture, plâtre) +++– Antécédent personnel de TVP ou EP +++– Obésité– CO– Histoire familiale de MTEV– Pas de diagnostic différentiel évident +++

Diagnostic Différentiel de TVP : nombreux

• Stase sanguine échogène (sang mobile apparent)• Affection rhumatismale du genou, Kyste articulaire• Contusion ou déchirure musculaire• Entorse• Hématome• Anévrisme• Abcès, kyste• Tumeur (pelvienne)• Lombo-sciatique• Lymphangite• Lymphœdème• Érysipèle• Insuffisance cardiaque• Maladie post-thrombotique• Corps étranger (filtre, cathéter)…

Prandoni P, Bernardi E, Tormene D et al. Semin Vasc Med 2001;1:55-60

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Les signes sont peu spécifiques, le contexte permet d’évoquerle diagnostic et on utilise un diagnostic « probabiliste » :

scores de diagnostic

1. Les signes sont peu spécifiques2. Nombreux diagnostics différentiels3. Raisonnement diagnostic, de stratégie d’exploration et de

traitement repose sur aujourd’hui sur l’évaluation probabilisteclinique du diagnostic

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- Examen clinique seul peu performant dans le diagnostic de TVP*

- Haeger** sensibilité 66% (95% CI 50-82)spécificité 53% (95% CI 38-69)

- Malloy*** sensibilité 60% (95% CI 45-75)spécificité 72% (95% CI 60-83)

=> Dogme jusqu’au début des années 90 : clinique peu utile

* JAMA 1998;279:1094-1099* Lancet 1995;345:1326-1330** Angiology 1969,20:219-223

*** Ir Med J. 1982:75:119-120

La probabilité clinique:

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Wells * (1995)

Elaboration d ’un score de probabilité clinique pré-test à partir d ’une base de données établie aux USA

-> signes et symptômesScore basé sur -> facteurs de risque

-> présence d ’un diagnostic alternatif

* Lancet 1995;345:1326-1330

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Score de Wells

Cancer +1Paralysie ou immobilisation plâtrée récente +1Alitement > 3 jours, ou chirurgie > 4 semaines +1Douleur à la palpation du trajet des veines profondes +1Tuméfaction de la cuisse et du mollet +1 Tuméfaction limitée au mollet (différence > 3 cm) +1Oedème prenant le godet +1Dilatation des veines superficielles +1Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP -2

Points

Probabilité élevée de TVP si le score est égal ou >3; modérée si le score

est de 1 ou 2; basse si le score est égal ou <0.

�Elevée : prévalence mesurée = 85%�Modérée : prévalence mesurée = 33%�Faible : prévalence mesurée = 5%

Cas clinique 1

1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic ?3. Les explorations actuelles ?

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Echographie et systèmeveineux

Structure anéchogène ,bordé d  ’un fin liseré Structure anéchogène ,bordé d  ’un fin liseréTest de compression : Test de compression : = principal critère= principal critèred  ’identificationd  ’identification

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Une iconographie historique pour la culture générale

• Le diagnostic phlébographique de la TVP ne se fait plus du tout

• C’était un examen invasif avec injection de produit de contraste.

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Phlébo-cavographie : ne se fait plus.

Thrombose veineuse .Exemple de thrombose veineuse profonde de la fémorale superficielle gauche après chirurgie orthopédique de l'épiphyse inférieure du fémur

gauche..

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Cas clinique 1

1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic ?3. Les explorations actuelles ?4. Quels sont les signes évocateurs d’embolie pulmonaire dans cette observation ?

Cas clinique 1

Une homme de 55 ans se plaint d'une dyspnée apparue sans

raison depuis 48 heures.

Il a été opéré d'une prothèse totale de genou droit il y deux mois.

Depuis 10 jours, il a mal à la jambe droite, le mollet est rouge

et enflé. Il ne peut plus marcher depuis 2 jours.

Il n' aucun antécédent médical ou chirurgical.

Il pèse 75 kg. La température est de 38°C. La créatinine

est 85 micromol/l.

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Score révisé de Genève

Age > 65 ans +1

ATCD perso EP ou TVP +2

Chirurgie ou immobilisation +3

cancer actif +2

Symptômes

Hémoptysie +2

Douleur spontanée mollet +3

Signes cliniques

FC 75-94 /min +3

FC ≥ 95/min +5

Signes de TVP +4

Œdème et douleur provoquée

PC faible < 4PC moyenne 5-8PC forte > 9

Score de Genève V2

Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006

Probabilité d’EP Prévalence EP Dérivation ValidationFaible < 10 % 9% 8%Intermédiaire - 27,5 28,5%Forte > 60 % 71,7% 73,2%

Cas clinique 1

1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic ?3. Les explorations actuelles ?4. Quels sont les signes évocateurs d’embolie pulmonaire dans cette observation ?5. Comment fait-on le diagnostic aujourd’hui ?

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Cas clinique 1

1. Quels sont les symptomes de TVP et les signes physiques ?2. Les signes ne sont pas spécifiques, comment faire le diagnostic ?3. Les explorations actuelles ?4. Quels sont les signes évocateurs d’embolie pulmonaire dans cette observation ?5. Comment fait-on le diagnostic aujourd’hui ?

Le patient se plaint d’une douleur de plus en plus intense. Est-ce un signe de gravité ? Quels sont les signes de gravité d’une EP et le risqueDans ce cas ?

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Signes de gravité

Ils sont cliniques : chute de la pression artérielle systolique < 90 mmHgchoc hémodynamique

Ces signes imposent un traitement fibrinolytique +++ (changement de Stratégie thérapeutique ++)

La douleur et la dyspnée même intenses ne sont jamais des signes de gravité

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Fin