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  • Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse G Pernod, C Biron-Andreani, PE Morange, F Boehlen, J Constans, F Couturaud, L Drouet, B Jude, T Lecompte, G Le Gal, N Trillot, D Wahl
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  • Anesthsistes Ranimateurs : Grard Audibert (Nancy), Anne Godier (Paris) Biologistes hospitaliers : Franoise Braun (Thionville), Isabelle Mazurier (Colmar), Fabienne Pineau-Vincent (Le Mans) Biologistes libraux : Emmanuelle Bod-Dotto (Nancy), Alexandra Meyer (Nancy) Cardiologues : Jean Baptiste Doco (Reims), Emile Ferrari (Nice), Dr Philippe Garcia (Draguignan) Gyncologues Obsttriciens : Philippe Edelman (Paris), Bassam Haddad (Paris), Jacques Mention (Amiens), Olivier Thiebaugeorges (Nancy) Hmostasiens : Elisabeth Andr (Nancy), Nadine Aszenberg (Paris), Anne Bauters (Lille), Catherine Boinot (Poitiers), Delphine Borgel (Paris), Yves Dargaud (Lyon), Luc Darnige (Paris), Emmanuel de Maistre (Dijon), Philippe de Moerloose (Genve), Emmanuelle de Raucourt (Paris), Isabelle Thibaut Gouin (Paris), Jean-Christophe Gris (Nmes), Yves Gruel (Tours), Llia Grunebaum (Strasbourg), Marie-Hlne Horellou (Paris), Irne Juhan Vague (Marseille), Jean Jacques Lefrre (Amiens), Laurent Macchi (Angers), Philippe Nguyen (Reims), Benot Polack (Grenoble), Evelyne Racadot (Besanon), Jean-Franois Schved (Montpellier), Pierre Si (Toulouse), Catherine Ternisien (Nantes), Christine Vergnes (Bordeaux) Mdecin Gnraliste : Elisabeth Steyer (Metz) Medecins Vasculaires: Marie-Thrse Barrelier (Caen), Dominique Bravetti (Nancy), Dominique Brisot (Montpellier), Alessandra Bura-Riviere (Toulouse), Antoine Elias (Toulon), Joseph Emmerich (Paris), Nicolas Falvo (Dijon), Christophe Griffon (Strasbourg), Jean-Louis Guilmot (Tours), Jean-Pierre Laroche (Avignon), Georges Leftheriotis (Angers), Serge Motte (Bruxelles), Isabelle Qur (Montpellier), Marc Righini (Genve), Marie-Antoinette Sevestre (Amiens), Dominique Stephan (Strasbourg), Batrice Terriat (Dijon) Mthodologiste : Jean Luc Bosson (Grenoble) Neurologue : Jean-Christophe Lacour (CHU Nancy) Pneumologues : Florence Parent (Paris) Psychologue : Hlne Mention, Amiens
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  • Because testing for thrombophilia only serves limited purpose this should not be performed on a routine basis S Middeldorp, Br J Haematol 2008
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  • I. Lidentification dun FBR peut-elle contribuer expliquer la survenue dun pisode de MTEV ? II. Lidentification dun FBR contribue-t-elle mieux valuer le risque de rcidive aprs un vnement thromboembolique veineux ? III. La connaissance de FBR chez un patient ayant dj prsent une maladie thromboembolique veineuse modifie-t-elle l'attitude adopter en cas d'exposition future une circonstance risque thromboembolique ? IV. Faut-il proposer une recherche de FBR en cas de thrombose veineuse profonde distale ou de thrombose veineuse superficielle ? V. Quel est lintrt du dpistage de FBR chez les sujets asymptomatiques (tude familiale) ?
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  • linterrogation (janvier 2007) de la base de donnes Medline sur la priode 1990-2007, ainsi que le suivi prospectif de la littrature entre janvier 2007 et Aout 2008. la prise en compte des donnes analyses par les groupes de consensus dj existants et leurs recommandations : SFAR 2005; lACCP Juin 2008; ACOG 2007
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  • Validation grille AGREE N= 96 relecteurs sollicits Rponses 65 (63.5%)
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  • Ces recommandations concernent les explorations biologiques de la maladie thromboembolique veineuse MTEV (thromboses veineuses profondes et superficielles, embolies pulmonaires). Elles nabordent pas le problme des thromboses veineuses dites de sites inhabituels (systme nerveux central, thrombose porte ou hpatique). Prambule (1) Martinelli Blood 2008
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  • Seuls ont t envisages dans ce travail les FBR ayant t les plus tudis dans la littrature et tant les plus couramment investigus : -dficit en inhibiteur, antithrombine AT, protine C PC, protine S PS, - facteur V Leiden FVL (polymorphisme G1691A du gne du facteur V), polymorphisme G20210A du gne de la prothrombine FIIG20210A, -anticorps antiphospholipides APL, -lvation du FVIII, hyperhomocystinmie. Prambule (2)
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  • I. Lidentification dun Facteur Biologique de Risque (thrombophilie biologique) peut-elle contribuer expliquer la survenue dun pisode de MTEV ? Age Potentiel thrombotique Seuil thrombogne Facteur V Leiden Effet ge + FVL htrozygote 0 10 20 30 40 50 60 70 CO Immobilisation Rosendaal Lancet 1999
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  • Ces observations montrent que le risque de MTEV est augment par la combinaison chez un mme individu de plusieurs facteurs de risque et que la prsence dun (voire plusieurs) FBR nest pas une explication suffisante par elle- mme pour le dveloppement dune MTEV (Hille 1997, Heijmans 1998, Middeldorp 2008) (niveau 2). I. Lidentification dun Facteur Biologique de Risque (thrombophilie biologique) peut-elle contribuer expliquer la survenue dun pisode de MTEV ?
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  • 1. Le paramtre dterminant et indpendant du risque de rcidive thromboembolique veineux est lexistence ou non dun facteur de risque initial (niveau 1). Le caractre non provoqu de la MTEV induit une majoration du risque suprieure celle des FBR (niveau 2). Lidentification dun FBR contribue-t-elle mieux valuer le risque de rcidive aprs un vnement thromboembolique veineux ?
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  • 19.4% 8.8% Idiopathique FDR non chirurgicaux FDR chirurgicaux Baglin Lancet 2003 Caractre non provoqu de la MTEV et risque de rcidive
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  • Leiden Study Christiansen JAMA 2005 - Homme avec MTEV idiopathique : rcidive ++
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  • Il est propos dans ce texte de dfinir les circonstances dclenchantes de la manire suivante : a) Circonstances dclenchantes majeures : immobilisation pltre ou fracture dun membre infrieur, ou chirurgie sous anesthsie gnrale suprieure 30 min, ou alitement > 3j, survenu dans les 3 mois prcdents, ou cancer actif dans les 2 ans prcdents (Kearon 1999, Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002) (niveau 2)*. b) Circonstances dclenchantes modres ou mineures : grossesse ou post partum, contraception oestroprogestative ou traitement hormonal substitutif de la mnopause pris dans lanne ayant prcd la MTEV, voyage > 6h (Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002, Baglin 2003) (niveau 2)*. c) Le caractre strictement idiopathique est retenu en dehors de ces situations.
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  • 1. Le paramtre dterminant et indpendant du risque de rcidive thromboembolique veineux est lexistence ou non dun facteur de risque initial (niveau 1). Le caractre non provoqu de la MTEV induit une majoration du risque suprieure celle des FBR (niveau 2). Recommandations : la dtermination du caractre provoque ou non dune MTEV est une dmarche fondamentale dans lapprciation du risque de rcidive, en dehors de toute connaissance dventuels FBR (grade A) Lidentification dun FBR contribue-t-elle mieux valuer le risque de rcidive aprs un vnement thromboembolique veineux ?
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  • 2. Lincidence de la MTEV, ainsi que le risque de rcidive, augmente de manire indpendante avec lge (niveau 2). La prsence de FBR ne semble pas avoir dimpact sur le risque dvnement TE au-del de 60 ans (niveau 2).
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  • Incidence de TV en France Incidence de 1ere TV (/100.000/an en fonction du sexe et de lage) E Oger. Thromb Haemost 2000
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  • Couturaud F, Thromb Haemost 2006
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  • 2. Lincidence de la MTEV, ainsi que le risque de rcidive, augmente de manire indpendante avec lge (niveau 2). La prsence de FBR ne semble pas avoir dimpact sur le risque dvnement TE au-del de 60 ans (niveau 2). Recommandations : en cas de premier pisode de TVP proximale et/ou EP survenant aprs 60 ans, il est recommand de ne pas effectuer de recherche de FBR (grade B).
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  • 3. Le risque de rcidive confr par les FBR semble nul pour les FVL et FIIG20210A htrozygotes isols (niveau 1), rel en cas de SAPL, et mal dfini mais probable pour les dficits en inhibiteurs, FVL ou FIIG20210A homozygotes ou FBR combins (niveau 2).
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  • FBR et risque de 1ere MTEV Prevalence (%) Sujets sainsTVP RR Dficit en Antithrombine 0.021 50 Dficit en protine C 0.203 15 Dficit en protine S 0.101 15 Facteur V Leiden * 5 20 3-7 Prothrombine 20210A236 3 * Facteur V Leiden homozygote RR = 12-80
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  • Lifjering et al. Blood 2009 FBR et risque de 1ere TV Def.0 FV Leiden PT20210A Def.AT Def.PS Def.PC Age de 1ere TV : 29 ans vs 40 ans p
  • - - Entre 12-30 ml/L = Traitement de la cause - - Entre 31-100 ml/l = Traitement de la cause puis traitement vitaminique? - - > 100 m/L = Traitement vitaminique +++ Antoniades Eur Heart Journal 2009 Hyperhomocystinmie : seuil du traitement?
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  • Facteur VIII et rcidive de MTEV Kyrle N Engl J Med 2000
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  • Prolongation du traitement par AVK si FVIII lev ?
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  • FVIII > 230 IU/dL 1% des sujets Eischer Ann Hematol 2008
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  • 30% de rcidive 3 ans - -2/17 dans le groupe sans AVK - - 2/17 dans le groupe avec AVK - - 5 patients dans le groupe sous AVK ont rcidiv aprs larrt de celui-ci FVIII et poursuite du traitement par AVK
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  • En ltat actuel des connaissances, il est recommand de restreindre, en pratique cliniq

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