evaluación práctica del trastorno de la personalidad

228 Psiq Biol. 2008;15(6):228-32

REVISIONES

Evaluación práctica del trastorno de la personalidad

Conor Duggan y Simon Gibbon

School of Community Health Sciences. Universidad de Nottingham. Nottingham. Reino Unido.

IMPORTANCIA DE EVALUAR UNTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

Existen firmes razones por las que los psiquiatras de-ben interesarse y tener una formación apropiada en laevaluación de los trastornos de la personalidad. En pri-mer lugar, muchos procesos del eje I se dan al mismotiempo con uno o más trastornos de la personalidad, yéstos suelen producir efectos lesivos en el desenlace deaquéllos1,2. En segundo lugar, los trastornos de la perso-nalidad son procesos prevalentes3 y es conocido queconllevan una morbilidad considerable, además de ma-yor mortalidad4,5. Tardíamente, este conocimiento ha

dado lugar a la expectativa de reconocer las necesidadesde salud mental de este grupo y tratarlas6.

DIFICULTADES POTENCIALES

A pesar de este reconocimiento, muchos psiquiatras nose sienten cómodos en la evaluación y el diagnóstico deun trastorno de la personalidad porque creen que no dis-ponen de la formación suficiente para hacerlo. Tambiénles preocupan, con razón, los estigmas potenciales al es-tablecer este diagnóstico, en particular si, a continuación,no hay nada constructivo que ofrecer. Sin embargo, aligual que con cualquier otra enfermedad, inevitablemen-te la falta de claridad sobre el diagnóstico del procesohace que el tratamiento posterior sea difícil. Los médicosdiagnostican una enfermedad de modo que pueden des-cribir el pronóstico e indicar el tratamiento apropiado.Lamentablemente, nuestro estado actual de conocimien-tos sobre el pronóstico y el tratamiento de los trastornos

274.847

Previamente publicado en Psychiatry. 2008;7:99-101.

Conflictos de intereses: Connor Duggan ofrece formación en el uso del International Personality Disorder Examination.

Aunque la evaluación de cualquier trastorno esesencial para informar al médico de cuál es eltratamiento más conveniente y el pronósticoprobable, muchos psiquiatras no efectúan de modoapropiado la evaluación de un trastorno de lapersonalidad. En el presente artículo se revisan losdiferentes métodos de evaluación y se sostiene quecualquier interpretación juiciosa de los datosadquiridos necesita la información de unosconocimientos adecuados sobre la estructura de lapersonalidad. Una formación sistemática con uninstrumento semiestructurado proporciona de formaóptima estos conocimientos. Si dicha formación seofreciera sistemáticamente durante los años deestudio de la especialidad de psiquiatría, el ejerciciode esta profesión mejoraría considerablemente.

Palabras clave:Trastorno de la personalidad. Evaluaciones semiestructuradas.Formación.

Practical assessment of personality disorderAlthough the assessment of any disorder is essential

in informing the practitioner as to the mostappropriate treatment and likely prognosis, theassessment of personality disorder is poorly carriedout by many psychiatrists. this article reviewsdifferent methods of assessment and argues that anysensible interpretation of the information acquiredneeds to be informed by a good knowledge ofpersonality structure. This is best provided by asystematic training with a semi-structuredinstrument. Psychiatric practice would be greatlyenhanced if this training were provided routinelyduring a psychiatrist’s training.

Key words:Personality disorder. Semi-structured assessments. Training.

Duggan C et al. Evaluación práctica del trastorno de la personalidad

específicos de la personalidad es muy limitado7-9, demodo que apenas se ha prestado atención a la evaluaciónde estos trastornos en la formación psiquiátrica.

Aparte de la formación insuficiente, en la evaluacióndel trastorno de la personalidad con el uso de los crite-rios establecidos tanto en el Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders (DSM)-IV como en la Cla-sificación Internacional de las Enfermedades (CIE)-10,se plantean otros problemas diversos. Específicamente,hay problemas concretos que se originan de su naturale-za politética, donde cualquier combinación de criteriossuficientes da lugar a un diagnóstico. Por lo tanto, unacrítica que suscita esta estrategia es que los individuoscon características muy diferentes pueden clasificarsecomo portadores del mismo proceso. Un problema adi-cional es que los trastornos comparten algunas de las ca-racterísticas, de modo que esto da lugar a un grado ma-yor de comorbilidad. Por ejemplo, Benjamin10 indicaque la cólera, como emoción, se pone de relieve en trestrastornos de la personalidad según el DSM-IV (es de-cir, trastornos de la personalidad antisocial, límite y nar-cisista), aunque el significado de dicha emoción es muydiferente en cada uno de estos procesos. De forma pare-cida, la conducta de evitación se asocia con un trastornode la personalidad tanto esquizoide como de evitación yla impulsividad es una característica esencial de los tras-tornos de la personalidad tanto antisocial como límite.Por lo tanto, el evaluador tiene que emprender un exa-men que rebase la conducta relacionada con el rasgo ybuscar su significado.

Por último, el médico se enfrenta a un gran número deprocedimientos de evaluación que más que ser útiles co-mo aclaración sirven para confundir a cualquier profe-sional que se esté introduciendo en esta área. Así pues,el objetivo de este artículo es ofrecer al médico un reco-rrido que lo oriente en la selección de las diferentes es-trategias, junto con una breve información sobre lasventajas y desventajas de cada estrategia.

ESTRATEGIAS PARA EVALUAR ELTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

En términos generales, la evaluación del trastorno dela personalidad puede agruparse en tres tipos: entrevistaclínica; cuestionario autorreferido y entrevista semies-tructurada.

Entrevista clínica

Aunque la evaluación de un trastorno de la personali-dad mediante una entrevista clínica se considera muy

poco fiable, no necesariamente es verdad en todos loscasos siempre que el médico preste atención a las dosáreas clave del trastorno de la personalidad, es decir, enel funcionamiento profesional y en el interpersonal. Noobstante, para que sea un examen valioso, el entrevista-dor ha de conocer algunas de las características de cadauno de los trastornos para dirigir la entrevista de la ma-nera apropiada.

Así pues, del mismo modo que cualquier anamnesisha de guiarse por los conocimientos sobre la enferme-dad que se está examinando (p. ej., disnea asociada a si-bilancias, tos, dolor o edema periférico; cada uno de loscuales tiene diferentes implicaciones para las preguntasadicionales que se formularán y la exploración física),lo mismo se aplica a la evaluación del trastorno de lapersonalidad. En ésta hay una dependencia incluso ma-yor de una historia clínica informada de manera apro-piada porque, en psiquiatría, hay muy pocos signos físi-cos disponibles. Por ejemplo, en un individuo con unapobre trayectoria laboral porque no puede tolerar la pre-sencia de los demás, es esencial establecer si la razón sedebe a su falta de interés, a un desagrado activo del con-tacto interpersonal y al desconocimiento del efecto de supresencia en los demás (lo que indica un trastorno de lapersonalidad esquizoide o esquizotípico) o si tiene unaopinión tan pobre de sí mismo que desea evitar el con-tacto con los demás (lo que indica un trastorno de lapersonalidad de evitación). Por lo tanto, en este caso, elsimple hecho de identificar el rasgo relacionado con laconducta (es decir, la evitación del contacto interperso-nal) sólo es el primer paso. Acto seguido, es necesarioun seguimiento, con un examen adicional para clarificarlas razones que son la base de este rasgo.

Como queda claro a partir de este ejemplo, para que elmédico conduzca esta evaluación requiere conocimien-tos muy detallados sobre cada uno de los trastornos.

Cuestionarios autorreferidos

Están disponibles diversos cuestionarios autorreferi-dos (p. ej., Minnesota Multiphasic Personality Inven-tory, Millon Multiaxial Clinical Inventory, PersonalityDiagnostic Questionnaire). Estos cuestionarios tienendos ventajas principales. En primer lugar, son fáciles deadministrar ya que, simplemente, requieren que el res-pondedor respalde una respuesta de sí/no a una serie depreguntas pertinentes. En segundo lugar, puesto que sehan validado en muestras a gran escala, están disponi-bles valores normativos con los que puede compararsela respuesta de un individuo. No obstante, muchos mé-dicos desconfían de esta estrategia ya que en su expe-riencia estos cuestionarios autorreferidos generan unatasa inaceptable de resultados falsos positivos, de modo

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que dificultan la planificación del tratamiento. Por ejem-plo, Hunt et al11 encontraron que, en una muestra de pa-cientes con trastornos de ansiedad, el 68% cumplía loscriterios diagnósticos para un trastorno de la personali-dad de acuerdo con un cuestionario autorreferido (Per-sonality Disorder Questionnaire Revised), pero sólo el7% cumplía los criterios de acuerdo con una entrevistasemiestructurada valorada por un observador (Interna-tional Personality Disorder Examination). Por consi-guiente, los cuestionarios autorreferidos requieren unainterpretación muy cuidadosa si han de ser válidos parala toma de decisiones clínicas.

Entrevistas semiestructuradas

Están disponibles diversos instrumentos (tabla 1).Aunque entre éstos hay diferencias por lo que respectaal tiempo necesario para administrarlos, quién debe serel informante (el propio paciente o algún otro o ambos)y si es preferible un diagnóstico DSM-IV o CIE-10, lacaracterística común es que el entrevistador dispone deformación por lo que respecta a su uso. Y lo que es másimportante, requieren un grado elevado de experienciaclínica para que la interpretación sea válida, porque,aunque en la entrevista se formula una serie de pregun-tas iniciales, más adelante el entrevistador es libre deformular preguntas al paciente hasta que se siente satis-fecho por lo que respecta a la presencia o ausencia delrasgo. La realización de esta parte de la entrevista se de-ja a juicio del entrevistador, al igual que la decisión desi el individuo satisface o no el criterio que se está eva-luando.

La principal ventaja de estos instrumentos es su altogrado de fiabilidad. Las entrevistas semiestructuradasreducen la variabilidad relacionada con la formulaciónde preguntas idiosincrásica, abarcando las áreas perti-nentes de manera sistemática y registrando los hallazgosde forma estandarizada. Por ejemplo, para el Internatio-

nal Personality Disorder Examination, se observa unaexcelente fiabilidad entre lo valoradores para las pun-tuaciones dimensionales (coeficiente de correlación in-traclase [CCI], 0,82-0,9) con valores aceptables de pun-tuaciones categóricas (kappa, 0,63-0,84)12.

No obstante, esta estrategia de evaluación adolece depuntos débiles. En primer lugar, depende de la franque-za (y precisión) de las respuestas del individuo. Aunquepueden (y deben) verificarse frente a la información co-lateral, no siempre está claro cómo deben resolverse es-tas discrepancias, si surgen. En algunos casos, la resolu-ción de esta discrepancia es sencilla. Por ejemplo, si enun contexto forense un individuo niega o reduce a unmínimo los antecedentes delictivos y la evidencia a par-tir de la lista de sus condenas previas contradice su rela-to, suele ser fácil decidir qué es lo más preciso (es decir,si el individuo tiene un motivo claro para negar una ca-racterística negativa a pesar de las pruebas independien-tes contradictorias, suele ser apropiado suponer lo peor).Sin embargo, es más difícil tomar una decisión cuandose están evaluando estados internos. Por ejemplo, ¿cómosabría un informante si el individuo que está proporcio-nando información sufre una “sensación de vacío?”.

ESTRATEGIA PRÁCTICA PROPUESTA

Se podría argumentar que la formación en, como mí-nimo, un instrumento semiestructurado de evaluación dela personalidad es esencial para todos los psiquiatras.Aunque se reconoce que la aplicación de una entrevistasemiestructurada íntegra no es práctica o deseable en to-das las situaciones, tener formación específica en uno deestos instrumentos aumenta sustancialmente el arsenaldiagnóstico del médico. Con unos conocimientos apro-piados sobre los criterios específicos de cada trastornode la personalidad y los medios con los que puede obte-nerse información sobre éstos durante la entrevista clíni-ca, un médico experto puede evaluar rápidamente y con

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TABLA 1. Tipos de entrevista semiestructurada

Instrumento Individuo o informante Duración de la entrevista (clasificación)

Evaluación estandarizada Entrevistador formado con informante 15 min (CIE-10)de la personalidad (SAP)13

Entrevista clínica estructurada Entrevistador formado con individuo 30-45 min (DSM-IV)para DSM-IIIR (SCID-II)14

Lista de evaluación de personalidad Entrevistador formado con individuo o informante 25-40 min (DSM-IV)(PAS)15

International Personality Disorder Entrevistador formado con individuo o informante 90 min, pero hasta 3 h si se incluyen tanto DSM- IV como CIE-10

Examination (IPDE)16 (DSM-IV y/o CIE-10)

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; CIE: Clasificación Internacional de las Enfermedades.


una fiabilidad razonable un posible trastorno de la per-sonalidad y determinar si está indicada una entrevistadiagnóstica semiestructurada para un trastorno de la per-sonalidad.

En experiencia de los autores, los trastornos de perso-nalidad de grupo B se diagnostican más fácilmente por-que sus manifestaciones conductuales son más eviden-tes, mientras que los trastornos de grupo A y C es másprobable que pasen inadvertidos si no se adopta una es-trategia sistemática para la evaluación. Con frecuencia,también pasarán inadvertidos otros trastornos comórbi-dos de la personalidad (y, por consiguiente, no se trata-rán) si no se emprende un examen lo suficientemente ri-guroso para confirmarlo o descarlarlo.

La formación en un instrumento semiestructurado deevaluación del trastorno de la personalidad proporcionaal médico una estructura práctica y un método que pue-de adaptarse a la luz de los requisitos de las dificultadesde presentación del paciente individual. Además de unaanamnesis centrada e informada, debe animarse a losmédicos a usar la anamnesis del informante y la colate-ral para complementar la información obtenida a partirde la entrevista con el paciente. También es importanterecordar que el trastorno de la personalidad conlleva ungrado elevado de comorbilidad y una evaluación íntegradebe incluir la valoración de otros trastornos de la per-sonalidad, enfermedades mentales y trastornos por con-sumo de sustancias.

DE LA EVALUACIÓN ALTRATAMIENTO

Una evaluación que utilice un instrumento semies-tructurado (o, como mínimo, informada por éste) tam-bién ofrece beneficios que repercuten en el tratamiento.A través de un examen sistemático de los déficit cogni-tivos, emocionales, conductuales y sociales puede esta-blecerse un diálogo de colaboración que permitirá con-feccionar una lista de problemas derivada de las res-puestas del paciente. También pueden anticiparse losaspectos de la psicopatología del paciente que puedeninterferir con el tratamiento o dar lugar a fallos terapéu-ticos, y si se utilizan de forma apropiada, para advertirtanto al médico como al paciente (p. ej., para el pacienteparanoide, puede ser útil explicarle inicialmente el diag-nóstico y que es probable que, en ocasiones, durante eltratamiento encuentre difícil confiar en el equipo que lotrata y sienta que está en su contra).

Es muy probable que la evaluación semiestructuradadé lugar a un diagnóstico de múltiples trastornos de lapersonalidad. Algunos de ellos pueden ser descorazo-nadores (en particular, si incluyen más de un grupo),

pero es preferible conocer esta complejidad. Con fre-cuencia, es útil adoptar una estrategia de priorización A,B y C en el tratamiento de pacientes con variedadescomplejas de trastornos de la personalidad (es decir, en primer lugar, los síntomas objetivos del grupo A, ensegundo lugar, los del grupo B y, por último, los delgrupo C).

CONCLUSIONES

A pesar de la falta relativa de conocimientos (en com-paración con la mayoría de los trastornos de eje I) sobreel tratamiento y el pronóstico de los trastornos de la per-sonalidad, es esencial una evaluación diagnóstica ade-cuada en la planificación y provisión de intervencionespara satisfacer de manera apropiada las necesidades delpaciente. Los conocimientos sobre su psicopatología es-pecífica posiblemente permitirán anticiparse a los pro-blemas, el orden de prioridades y su resolución. Podríaargumentarse que una formación en la evaluación se-miestructurada del trastorno de la personalidad debe in-formar esta evaluación. Esto tiene implicaciones para laformación psiquiátrica pero, si se implementara, los mé-dicos tendrían más confianza en los hallazgos y tomarí-an decisiones clínicas más racionales.

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