TEMA: TRASTORNO PERSONAL HISTRIONICA

NOMBRE: Roque Novillo

HISTORIA

Es una afección en la cual las personas actúan de manera muy emocional y dramática que atrae la atención hacia ellas.

Las personas con trastorno de personalidad histriónica suelen expresar sus emociones de manera exagerada. Suelen ser vanidosas y egocéntricas, y se sienten incómodas cuando no son el centro de atención. A menudo son seductoras en apariencia y comportamiento, ya que les preocupa mucho no serlo. Buscan continuamente a alguien que les tranquilice, que apruebe lo que hacen, y pueden enfadarse cuando alguien no les atiende o halaga. Suelen ser impulsivos y poco tolerantes a la frustración.

Su estilo cognitivo es extremista, tienden a ver todo en términos de blanco o negro. Su discurso a menudo carece de detalles y es exagerado.

La gran finalidad de una persona histriónica es no pasar inadvertida, causar sensación allá por donde vaya. Depende en exceso de experimentar la vivencia de ser importante, pareciendo entonces que pueda tener una sólida autoestima, aunque esto no es así en tanto necesita reafirmarla con sus demandas constantes de atención. Es como los niños que se portan mal o que hacen "actuaciones" cantando o bailando con el único fin de atraer la atención de los adultos.

Efectivamente, los histriónicos están obsesionados con llamar la atención, hasta el punto de que se encuentran aburridos cuando están solos y desmoralizados si no consiguen atraer el interés de los demás. Obviamente, están curtidos en estas artes y se las saben arreglar para provocar y conseguir sus intenciones: o bien buscan deliberadamente llamar la atención con sus gestos y forma de vestir inapropiada o seductora, o bien se muestran exagerados en su forma de hablar o en sus historias. Son expertos en la teatralidad, en la manera de convertir un hecho trivial en un acontecimiento enormemente relevante con sus tergiversaciones. "Inflan" las historias para así ganarse la atención de los demás, imprimiendo también entonaciones teatrales y una manera de relatar los hechos muy afectada. Como es lógico, la vida cotidiana de por sí no tiene los suficientes elementos como para llamar la atención de los interlocutores, por lo que el histriónico se ve obligado a distorsionar las cosas bien en su contenido o bien en la forma de relatarlas.

Estos deseos de ser siempre el centro de interés, como si estuvieran en un gran escenario a oscuras con un foco iluminándoles, obedece a un temperamento muy extravertido, exageradamente sociable, con el que intentan satisfacer necesidades afectivas muy arraigadas. Atraer la atención de los demás les da una "vidilla" que les hace sentirse importantes, porque no sólo quieren ganarse a los otros para que se fijen en ellos, sino que también utilizan sus recursos para inflar su autoestima, de manera que pueden hacer creer a los demás que han hecho cosas meritorias o que conocen a personas famosas,

http://www.trastornosdelapersonalidad.es/histrionico

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm

ETIOLOGIA

La causa de este trastorno se desconoce. Se piensa que los acontecimientos de la primera infancia y los genes contribuyen a su desarrollo. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, aunque se puede diagnosticar más a menudo en las mujeres, debido a que llamar la atención y tomar la iniciativa sexual son socialmente menos aceptables para el género femenino.

El trastorno histriónico de la personalidad generalmente comienza en la primera infancia.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm

EPIDEMIOLOGIA

La mayor tasa de personas que sufren este trastorno son mujeres, lo cual hace pensar que la naturaleza de este trastorno y algunas características que lo definen son estereotipos de la mujer de la sociedad occidental.

PSICOPATOLOGIA Y SINDROMOLOGIA

Las personas con este trastorno generalmente están en capacidad de desempeñarse a alto nivel y pueden ser exitosos tanto a nivel social como laboral.

Los síntomas abarcan:

Actuar o lucir exageradamente seductor Dejarse influenciar fácilmente por otras personas

Estar demasiado preocupados por su apariencia física

Ser exageradamente dramáticos y emocionales

Ser demasiado sensibles ante las críticas o la desaprobación

Creer que las relaciones personales son más íntimas de lo que realmente son

Culpar a otras personas de sus fracasos o decepciones

Buscar constantemente confianza o aprobación

Tener baja tolerancia ante la frustración o la demora en la gratificación

Necesidad de ser el centro de la atención (egocentrismo)

Estados emocionales rápidamente cambiantes que pueden parecer superficiales para otros

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm

LABORATORIO Y GABINETE

El médico puede diagnosticarle el trastorno histriónico de la personalidad histriónica observando su:

Comportamiento Historia clínica

Apariencia general

Evaluación psicológica

Al igual que otros trastornos de la personalidad, el trastorno histriónico de la personalidad se diagnostica con base en una evaluación psicológica así como en los antecedentes y la gravedad de los síntomas.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001531.htm

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Narcisista, demostración de superioridad y desdeñan actos de dependencia

Antisocial, manipula por provecho o por placer

Limite, actitud de autodestrucción, sentimientos de vacio y ansiedad.

Dependiente, su necesidad se describe con pasividad

Hipomanía del ciclotímico

Consumo crónico de sustancias

TRATAMIENTO

ISRS:

GENERICO COMERCIALFLUVOXAMINA Dumirox

FLUOXETINA Adofen, Prozac, ReneuronSERTRALINA Aremis, BesitranPAROXETINA Casbol, Frosinor, MotivanCITALOPRAM Prisdal, Sropram

ANSIOLITICOS:

GENERICO COMERCIALACCION CORTA

Brotizolam Sintonal ACCIÓN MEDIA

Alprazolam Trankimazin Bromacepam Lexatin

Loracepam Orfidal, IdalpremACCIÓN LARGA

Clonacepam Ritotril Diacepam Valium

El tratamiento farmacológico mas utilizado es ISRS en especial la fluoxetina

Dosis:

Fluoxetina: Dosis de inicio 10-20 mg/día. Dosis terapéutica 20-80 mg/día

PRESENTACIONES:

PROZAC clorhidrato de Fluoxetina. Cápsulas 20 mg

VIA

Oral

DOSIS TOXICAS:

Baja 300-400mg

DOSIS TERAPÉUTICA:

20-40mg/día

DOSIS LETAL:

6.522 ng/ml

Biodisponibilidad Sistémica: En el hombre, luego de una dosis oral única do 40 mg se observan concentraciones plasmáticas máximas de fluoxetina de 15 a 55 ng/ml después de 6 a 8 horas. Las formas farmacéuticas cápsulas y solución oral son bioequivalentes. Los alimentos aparentemente

no afectan la biodisponibilidad sistémica de la fluoxetina, aunque estos pueden demorar su absorción no sustancialmente. Por lo tanto la fluoxetina puede ser administrada con o sin alimentos. Fijación a proteínas: En el rango de concentraciones de 200 a 1.000 ng/ml, aproximadamente el 94% de la fluoxetina se fija in vitro a las proteínas séricas humanas, incluyendo la albúmina y la glucoproteina alpha 1. La interacción entre la fluoxetina y otras drogas con alta fijación a proteína no ha sido totalmente evaluada, pero puede ser importante (verPrecauciones).Enantiómeros: La fluoxetina es una mezcla racémica (50/50) de los enantiómeros R-fluoxetina y S-fluoxetina. En modelos animales, ambos enantiómeros son inhibidores específicos y potentes de la recaptación de serotonina con actividad farmacológica esencialmente equivalente. El enantiómero S-fluoxetina es eliminado más lentamente y es el enantiómero predominante presente en el plasma en estado constante. Metabolismo: La fluoxetina se metaboliza extensamente en el hígado en norfluoxetina y en varios otros metabolitos no identificados. El único metabolito activo identificado, norfluoxetina, se forma por la desmetilación de la fluoxetina. En modelos animales, el S-norfluoxetina es un inhibidor potente y selectivo de la recaptación de serotonina y tiene actividad esencialmente equivalente a R- o S-fluoxetina. El R-norfluoxetina es significativamente menos potente que la droga madre en la inhibición de la recaptación de serotonina. La vía de eliminación principal parece ser el metabolismo hepático en metabolitos inactivos excretados por el riñon. Variabilidad en el Metabolismo: Un subgrupo (aproximadamente 7%) de la población tiene menor actividad de las enzimas del citocromo P450IID6 que metabolizan drogas. Dichos individuos son denominados "metabolizadores lentos". Los individuos metabolizadores lentos, metabolizaron la S-fluoxetina a una velocidad más lenta y, por lo tanto, obtuvieron concentraciones más altas de S-fluoxetina. Por consiguiente, las concentraciones de S-norfluoxetina en estado estable fueron más bajas. El metabolismo de la R-fluoxetina en estos metabolizadores lentos parece ser normal. En comparación con los metabolizadores normales, la suma total en el estado estable de las concentraciones plasmáticas de los 4 enantiómeros activos no fue significativamente mayor entre los metabolizadores lentos. Por lo tanto, las actividades farmacodinámicas netas fueron esencialmente iguales. Otras vías alternativas, no saturables (ajenas a la vía de la enzima 2D6) también contribuyen al metabolismo de fluoxetina. Como el metabolismo de fluoxetina, igual que el de varios otros compuestos tales como los ATCs y otros ISRSs, está relacionado con el sistema CYP2D6, el tratamiento concomitante con fármacos que también son metabolizados por ese sistema enzimático (tales como los ATCs) puede dar lugar a interacciones medicamentosas (Ver Precauciones e Interacciones medicamentosas). Acumulación y eliminación lenta: La eliminación lenta de fluoxetina (vida media de eliminación de 1 a 3 días luego de la administración aguda y de 4 a 6 días luego de la administración crónica) y de su metabolito activo, la norfluoxetina (vida media de eliminación de 4 a 16 días luego de la administración aguda y crónica), produce una acumulación significativa de estas especies activas en el uso crónico y un retraso para alcanzar el estado estable, incluso cuando se utiliza una dosis fija. Después de 30 días de tratamiento con dosis de 40 mg/día, se han observado concentraciones plasmáticas de fluoxetina en el rango de 91 a 302 ng/ml y de norfluoxetina en el rango de 72 a 258 ng/ml. Las concentraciones plasmáticas de fluoxetina fueron más altas que las predichas por los

estudios de dosis únicas, porque el metabolismo de fluoxetina no es proporcional a la dosis. La norfluoxetina, sin embargo, parece tener una farmacocinética lineal. Su vida media terminal promedio luego de una dosis única fue de 8,6 días y tras la administración de dosis repetidas fue de 9,3 días. Las concentraciones en estado estable luego de la administración prolongada son semejantes a las que se observan después de 4 a 5 semanas. Las largas vidas medias de eliminación de fluoxetina y de la norfluoxetina aseguran que, incluso cuando se interrumpe la administración, la droga activa persistirá en el cuerpo durante semanas (dependiendo principalmente de las características individuales del paciente, del esquema previo de administración y de la duración del tratamiento anterior cuando éste fue suspendido). Esto tiene consecuencias potenciales cuando es necesario discontinuar el fármaco o cuando se prescriben fármacos que podrían interactuar con fluoxetina y norfluoxetina después de la suspensión de fluoxetina.

Todos los ISRS se absorben bien por la VO, alcanzan el efecto máximo en el término de cuatro a ocho horas, son metabolizados por el hígado. Los ISRS inhiben diferentes enzimas del citocromo P450. Poseen diferentes potencias y vidas medias, no tienen efectos directos importantes sobre los sistemas de noradrenalina, dopamina, acetilcolina, y la histamina, por lo cual poseen características favorables en cuanto a los efectos secundarios (Hollander E. y Wong Cheryl 2007).

La fluoxetina se absorbe por el tracto gastrointestinal luego de la administración por VO y su biodisponibilidad llega al 72% de la obtenida con dosis IV. Luego de una dosis oral la concentración plasmática máxima de fluoxetina y norfluoxetina (metabolito activo) se alcanza entre las 4 y las 8 horas posteriores a la dosis. El efecto máximo sobre el SNC se observa entre las 8 y las 10 horas después de la dosis. Sufre un extenso metabolismo de primer paso en el hígado. Durante tratamiento prolongado se alcanzan concentraciones plasmáticas constantes entre las 2 y las 4 semanas de terapia.

La fluoxetina y la norfluoxetina tienen un elevado volumen de distribución como resultado de su alto grado de unión a proteínas plasmáticas >95%. El 80% de la dosis de fluoxetina se excreta en orina, cerca del 15% se elimina por heces, alrededor del 11% se elimina como droga madre, el 7% como norfluoxetina, el 7% como glucurónido de fluoxetina, el 20% como ácido hipúrico.

La vida media de eliminación de la fluoxetina varía de 1 a 4 días, la de la norfluoxetina entre 7 y 15 días. El metabolismo de la fluoxetina muestra gran variabilidad interindividual. La fluoxetina inhibe la actividad de enzima microsomal CYP2D6. La fluoxetina altera su propio metabolismo, lo que se ve reflejado en una farmacocinética no lineal al incrementar dosis.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y OTRAS FORMAS DE INTERACCIÓNAl igual que con todos los medicamentos, existe la posibilidad del potencial de interacción por una diversidad de mecanismos. Fármacos metabolizados por el CYP2D6: La fluoxetina inhibe la actividad de la isoenzima 2D6 y, por lo tanto, podría ser que los metabolizadores normales parezcan metabolizadores lentos. El tratamiento con fármacos que son metabolizados predominantemente por el sistema CYP2D6 y que tienen un índice terapéutico estrecho debería iniciarse en el extremo inferior del rango posológico si un paciente está recibiendo fluoxetina concurrentemente o la ha tomado en las 5

semanas anteriores. Por lo tanto, sus requerimientos posológicos son semejantes a los de los metabolizadores lentos. Si se agrega fluoxetina al régimen de tratamiento de un paciente que ya está recibiendo un fármaco metabolizado por el CYP2D6, se deberá considerar la necesidad de reducir la dosis de la medicación original. Los fármacos con un índice terapéutico estrecho presentan la mayor preocupación (flecainida, propafenona, vinblastina y ATCs). Debido al riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita potencialmente asociados con los niveles plasmáticos elevados de tioridazina, ésta no debería administrarse con fluoxetina o debería administrarse como mínimo 5 semanas después que fluoxetina haya sido suspendida (Ver CONTRAINDICACIONES y ADVERTENCIAS).Fármacos metabolizados por CYP3A4: En un estudio de interacción in vivo en el cual se coadministró fluoxetina con dosis únicas de terfenadina (un sustrato de CYP3A4), no se observaron elevaciones de las concentraciones plasmáticas de terfenadina con la administración concomitante de fluoxetina. Además, algunos estudios in vitro han demostrado que el ketoconazol, un potente inhibidor de la actividad de CYP3A4, es al menos 100 veces más potente que fluoxetina o norfluoxetina como inhibidor del metabolismo de varios sustratos de esta enzima, tales como astemizol, cisaprida y midazolam. Estos datos indican que no es probable que el grado de inhibición de la actividad de CYP3A4 producido por fluoxetina tenga importancia clínica.Fármacos activos en el Sistema Nervioso Central (SNC): El riesgo de utilizar fluoxetina en combinación con otros fármacos activos en el SNC no ha sido evaluado en forma sistemática. Sin embargo, se recomienda precaución si es necesaria la administración concomitante de fluoxetina y esos fármacos. Al evaluar los casos individuales, se debe considerar el uso de las dosis iniciales más bajas de los fármacos administrados concomitantemente, utilizando esquemas conservadores para la titulación de las dosis, así como monitoreo del estado clínico. Anticonvulsivantes: Los pacientes bajo tratamiento con dosis estables de fenitoína y carbamazepina han desarrollado concentraciones plasmáticas elevadas de anticonvulsivantes y toxicidad clínica causada por los éstos después del inicio del tratamiento concomitante con fluoxetina.Antipsicóticos: Algunos datos clínicos sugieren una posible interacción farmacodinámica y/o farmacocinética entre los ISRSs y los antipsicóticos. Se ha observado una elevación de las concentraciones plasmáticas de haloperidol y clozapina en pacientes que estaban recibiendo fluoxetina concomitantemente. Estudios clínicos de pimozida con otros antidepresivos, demostraron un incremento de las interacciones o prolongación del QTc. Si bien no han habido estudios específicos con pimozida y fluoxetina, el potencial de interacciones o prolongación del QTc, requiere restricción de uso concurrente de pimozida y fluoxetina. El uso de pimozida y fluoxetina está contraindicado. Benzodiazepinas: La vida media del diazepam administrado concurrentemente podría prolongarse en algunos pacientes. La coadministración de alprazolam y fluoxetina ha dado como resultado un incremento de las concentraciones plasmáticas de alprazolam y una disminución adicional del desempeño psicomotor causado por las concentraciones elevadas de alprazolam. Litio: Han habido reportes de incrementos y disminuciones de las concentraciones plasmáticas de litio, cuando éste fue administrado concomitantemente con fluoxetina. Se han reportado casos de toxicidad por litio y aumento de los efectos serotoninérgicos. Cuando estos fármacos se administren concomitantemente, las concentraciones de litio deben ser monitoreadas. Triptófano: Cinco pacientes que estaban recibiendo fluoxetina en combinación con triptófano experimentaron reacciones adversas, tales como agitación, inquietud y malestar gastrointestinal.Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO), tioridazina, pimozida: Ver CONTRAINDICACIONES. Otros fármacos efectivos en el tratamiento del TDM: En 2 estudios, las concentraciones plasmáticas estables de imipramina y desipramina aumentaron más de 2 a 10 veces cuando se

administró fluoxetina en forma concomitante. Esta influencia puede persistir durante 3 semanas o un período mayor después de haber suspendido el tratamiento con fluoxetina. Por lo tanto, podría sernecesario reducir la dosis del ATC y podría ser necesario monitorear las concentraciones plasmáticas del ATC cuando se coadministre fluoxetina o cuando ésta haya sido suspendida recientemente. Fármacos serotoninérgicos: Basados en el mecanismo de acción de los ISRSs e IRSNs, incluyendo fluoxetina, y el potencial de síndrome serotoninérgico, se deberá tener precaución cuando fluoxetina sea coadministrada con otros fármacos que puedan afectar el sistema de neurotransmisión serotoninérgico, tales como triptanos, linezolida, litio, tramadol o St. John´s Word. No es recomendable el uso concomitante de fluoxetina con otro ISRS, IRSN o triptanos. Sumatriptán: Ha habido escasos reportes post-comercialización de síndrome serotoninérgico con el uso concomitante de fluoxetina y un triptán. Si el tratamiento concomitante con sumatriptán y un ISRS está justificado clínicamente, se recomienda la observación apropiada del paciente. Efectos potenciales de la coadministración de fármacos con alto grado de ligadura a las proteínas plasmáticas: Dado que fluoxetina tiene un alto grado de ligadura a las proteínas plasmáticas, la administración de fluoxetina a un paciente que esté tomando otro fármaco con la misma característica (anticoagulantes, digitoxina) puede modificar las concentraciones plasmáticas, lo cual podría producir potencialmente un evento adverso. Por el contrario, podrían producirse eventos adversos por el desplazamiento de fluoxetina fijada a las proteínas, producido por otros fármacos con un alto grado de fijación proteica. Fármacos que interfieren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina): La liberación de serotonina por las plaquetas cumple un papel importante en la hemostasis. Estudios epidemiológicos han demostrado una asociación entre el uso de psicotrópicos que interfieren con la recaptación de serotonina y la aparición de hemorragias gastrointestinales altas también han demostrado que el uso concurrente de un AINE o aspirina potenciaba el riesgo de hemorragias. En consecuencia, se deberá prevenir a los pacientes sobre el uso de tales fármacos en forma concurrente confluoxetina. Warfarina: Cuando se coadministra fluoxetina con warfarina se han reportado efectos anticoagulantes alterados, tales como aumento del sangrado. Los pacientes que estén recibiendo tratamiento con warfarina deberán ser sometidos a un cuidadoso monitoreo de la coagulación cuando se instaure o suspenda fluoxetina. Terapia electroconvulsiva (TEC): No se dispone de estudios clínicos que establezcan el beneficio del uso combinado de TEC y fluoxetina. En raras ocasiones, ha habido reportes de prolongación de las crisis convulsivas en pacientes bajo tratamiento con fluoxetina que recibieron TEC.

Carcinogénesis, Mutagénesis, Deterioro de la FertilidadNo hay ninguna evidencia de carcinogenicidad o mutagenicidad de estudios in vitro o realizados en animales. En animales adultos no se observó deterioro de la fertilidad con dosis de 12,5 mg/kg/día (aprox. 1,5 veces la dosis máxima recomendada en humanos sobre una base de mg/m2). Carcinogenicidad: La administración en la dieta de fluoxetina a ratas y ratones durante 2 años en dosis de hasta 10 y 12 mg/kg/día, respectivamente (aproximadamente 1,2 y 0,7 veces respectivamente la dosis máxima recomendada en humanos de 80 mg sobre una base de mg/m2) no produjo evidencia alguna de carcinogenicidad. Mutagenicidad: Se ha demostrado que fluoxetina y la norfluoxetina no tienen efectos genotóxicos según los siguientes ensayos: ensayo de mutación bacteriana, ensayo de reparación del ADN en cultivos de hepatocitos de rata, ensayo de linfoma de ratón, y ensayo de intercambio de

cromátidas hermanas in vivo en células de médula ósea de hámsters chinos. Deterioro de la fertilidad: Dos estudios de fertilidad realizados en ratas adultas tratadas con dosis de hasta 7,5 y 12,5 mg/kg/día (aproximadamente 0,9 y 1,5 veces la dosis máxima recomendada en humanos sobre una base de mg/m2) indicaron que fluoxetina no tuvo efectos adversos sobre la fertilidad.

EFECTOS SECUNDARIOS

Muchas preguntas surgen concernientes a la eficacia, la inocuidad de ISRSs en niños y adolescentes. Dada la maleabilidad del cerebro de adolescentes ante los estímulos ambientales, la exposición a drogas psicotrópicas durante el período del desarrollo puede tener consecuencias neurales rápidas. En laboratorios se han demostrado una miríada de diferencias entre cerebro de adultos y cerebro de adolescentes en la respuesta a ISRS. Más notables son las alteraciones específicas a la edad en componentes monoaminérgicos. La administración de antidepresivos durante la adolescencia puede modificar el desarrollo normal de procesos neurotrópicos, teneiendo efectos sobre la maduración cerebral en regiones envueltas en maduración emocional, sin embargo, la naturaleza de esos efectos puede ser moderada por factores ambientales y genéticos, incluyendo experiencias temprana de la vida, sexo y psicopatología coexistente. El tratamiento de personas jóvenes con estos agentes sería realizado con precaución (Karangas E. & Mc Gregor L. 2011).

Investigaciones han apreciado que paroxetina puede causar mayores malformaciones fetales, especialmente defectos cardíacos. ISRS, usados durante embarazo tardío también se han sociado con hipertensión pulmonar persistente en recién nacidos. Bebés fueron más ligados a nacer pretérmino después de exposición continua a ISRS durante gestación, comparados con bebés con poca o ninguna exposición. ISRS serían usados con precaución durante embarazo y la paroxetina debe evitarse. Efecto antidepresivo de estimulación cerebral profunda cuando se usa en materia blanca subgenual cingulate, núcleo accumbens, giro cingulado subcalloso y cápsula ventral o estriatum ventral.La FDA ha aprobado estimulación magnética transcraneal, pero uso repetitivo puede ser menos efectivo que TEC. Un efecto secundario raro han sido convulsiones (Kupfer D. y otros 2011).

Las asociaciones con eventos adversos han sido significativamente diferentes entre las drogas antidepresivas. Los ISRS han sido asociados con las más altas relaciones para caídas e hiponatremia. El grupo de estos antidepresivos no fue asociado con las cifras de mortalidad. Intentos de suicidio, autoinjurias, colapsos, fracturas, convulsiones epilépticas comparados cuando estos antidepresivos no han sido usados, los tricíclicos no tenían las cifras más altas. Hubo también asociaciones significativamente diferentes entre drogas individuales: trazodone, mirtazapina, venlafaxina, asociadas con las ratas más altas. El estudio encontró asociación entre el uso de drogas antidepresivas y un número de eventos adversos en gente anciana. No hubo evidencia de que ISRS o drogas en el grupo de otros antidepresivos se asociaron con un riesgo reducido de alguno de los eventos adversos comparados con tricíclicos, sin embargo, ellos pueden ser asociados con un riesgo incrementado para ciertos resultados. El riesgo de prescribir antidepresivos debe ser pesado contra el beneficio potencial de estas drogas (Coupland C. y otros 2011).

Los efectos secundarios pueden ser, tempranos que ocurren en las primeras seis semanas, tardíos que ocurren de la séptima a la duodécima semana y de descontinuación. Los tempranos en su mayoría son dosis dependiente, por lo que es importante titular lentamente la dosis.

Los efectos secundarios de los ISRS comprenden trastornos digestivos (náuseas, diarrea, anorexia, dispepsia), cefalea, inquietud, insomnio, ansiedad y somnolencia, así como un bajo porcentaje (<0,2%) de convulsiones. Los ISRS pueden causar hipoglicemia, se deben vigilar los pacientes diabéticos. Se han presentado casos de hiponatremia en pacientes tratados con diuréticos, sobre todo tiacidas, durante las primeras semanas del tratamiento, puede ocurrir en pacientes con edad avanzada, sexo femenino, bajo peso corporal, niveles plasmáticos de sodio bajos. Pueden surgir acatisia y discinesias tipo parkinsoniano como temblor, sobre todo si se administran junto con antipsicóticos o con fármacos dopaminérgicos. Deben administrarse con precaución en pacientes con hepatopatías.

Incremento de ansiedad e insomnio temprano son conocidos como efectos colaterales de fluoxetina y otros ISRS, la tolerancia a estos efectos ocurre usualmente en los pacientes depresivos (Power A. and Cowen P. 1992).

El uso de antidepresivos puede estar asociado con un incremento en el riesgo de síncopes, principalmente con inhibición alta del transporte de serotonina. Los ISRS pueden producir sangramiento y vasoconstricción en arterias cerebrales. La edad media de estos eventos es 68,6 años. Los ISRS tienen un potente efecto antiplaquetas y están asociados con un riesgo mayor de sangramiento en otros órganos. Se ha encontrado que usuarios por tiempo prolongado de antidepresivos pueden ser protegidos contra síncopes. Se recomienda iniciar antidepresivos a dosis baja y monitorear los efectos adversos sobre todo en individuos con riesgo cardiovascular, el riesgo de síncope puede estar relacionado con la dosis (Shur S. Gau F. 2011)

La fluoxetina produce muy poca sedación, la sertralina y la paroxetina la producen también baja pero mayor que la fluoxetina. La fluoxetina puede presentar hipotensión ortostática pero la posibilidad es muy baja así como la de producir trastornos de conducción cardíaca.

El orgasmo retardado y la anorgasmia se han asociado con los ISRS; desde estudios para evaluar los antidepresivos tricíclicos, se ha creído que esto se debe al menos parcialmente a efecto central parcialmente mediado por mecanismos serotoninérgicos (Strauss W. 1998).

Disfunciones sexuales, que incluyen pérdida de la líbido, disfunción eréctil, eyaculación retardada, y anorgasmia, son aceptadas como efectos colaterales frecuentes del tratamiento con antidepresivos ISRS (Piazza L 1997).

El inicio de la disfunción sexual es difícil de establecer a menos que se haya hecho una evaluación inicial. La duración promedio de los síntomas puede ser cuatro a seis semanas de tratamiento; algunos pacientes desarrollan tolerancia hasta las doce semanas. Existen pacientes que experimentan problemas sexuales que persisten durante todo el tratamiento. Del 1 al 3% de los pacientes que presentan disfunción sexual requiere o solicita suspensión del tratamiento. Con la mayoría de los ISRS, la disfunción sexual mejora en el término de uno a tres días tras la descontinuación. Las intervenciones para resolver la disfunción sexual causada por los ISRS consisten en reducir la dosis, suspender el medicamento por un período breve, o instaurar

tratamiento concomitante con otros fármacos (amantadina, buspirona, ciproheptadina, metilfenidato, mirtazapina, sildenafil).

En pacientes tratados con fluoxetina, se han reportado rash y prurito en menos del 3%. Fiebre y alergia han ocurrido en menos del 1,5%. También se han mencionado frecuentemente náuseas como consecuencia de su uso. (Miller L. 1989).

Un estudio finlandés provee más evidencia de que la exposición a ISRR en el primer trimestre del embarazo incrementa el riesgo para anomalías congénitas, particularmente defectos cardíacos.El uso de fluoxetina en embarazo temprano se asoció con incremento para defectos septales ventriculares, mientres que paroxetina fue asociada con riesgo incrementado para defectos de autocirculación en el ventrículo derecho. El riesgo absoluto para estas anomalías cardíacas es pequeño, 0,5 y 0,2% respectivamente, pero los médicos no deben considerar la fluoxetina y la paroxetina como primera opción cuando prescriben un ISRS a mujeres que programan embarazo. No todos los estudios previos han señalado este riesgo (Malrm H. 2011).

El tratamiento con fluoxetina o un incremento de su dosis puede incrementar inquietud y agitación lo que puede representar el desarrollo de acatisia, aunque en algunos pacientes los síntomas subjetivos tales como miedo e irritabilidad pueden dominar el cuadro clínico. La acatisia puede manejarse con suspensión del tratamiento, si vigilancia cercana es posible, con la adición de propanolol o una benzodiazepina por corto tiempo (Power A. and Cowen P. 1992).

Ha sido mencionado que un subgrupo de pacientes más susceptibles a ciertos efectos adversos de los ISRS como la agitación y la acatisia, pueden estar predispuestos a incremento en ideación o conducta suicida. Un monitoreo cuidadoso de tales síntomas, y la instrucción al paciente y su familia de informar de inmediato la aparición de estos síntomas, pueden ser el mejor método para prevenir estas conductas (Janicak P. y otros 1993).

Un reporte de Glaxo Smith Kline concluye que el antidepresivo paxil podría en adultos con depresión mayor hacerlos más propensos a convertirse en suicidas.La evidencia científica no establece que paroxetina causa suicidio o conductas suicidas, sin embargo, todos los pacientes que inician terapia antidepresiva serían monitoreados apropiadamente y observados de cerca, por la posibilidad de empeoramiento de suicidabilidad o cambios inusuales en la conducta.En fecha reciente investigadores encontraron, que el riesgo suicida en niños es virtualmente el mismo para un rango amplio de antidepresivo incluidos fluoxetina, sertralina y paroxetina (Loelving F. 2011).

Existe información que sugiere que el tratamiento con ISRS se acompaña con descenso del riesgo de infarto agudo de miocardio (Sociedad Iberoamericana de Información Científica 2002).

La FDA ha alertado que el citalopram se ha asociado de una manera dosis dependiente a intervalo QT prolongado, particularmente en pacientes en riesgo de hipocalemia o hipermagnesemia. Citalopram no sería administrado en dosis mayores a 40 mg/día porque puede producir cambios fatales en el tirmo cardíaco. Pacientes con riesgo particular, aquellos con enfermedad cardíaca subyacente e individuos predispuestos a niveles bajos de K o de Mg en sangre, rieago importante

de Torsade de Pointes.Efectos adversos pueden ocurrir cuando citalopram u otros ISRS o ISRN son descontinuados, sobre todo si la descontinuación es abrupta. Los eventos adversos pueden incluir: humor disfórico, irritabilidad, agitación, inquietud, trastornos sensoriales, ansiedad, confusión, cefalea, letargo, labilidad afectiva, insomnioi o hipomanía.Citalopram y otros ISRS o ISRN pueden incrementar el riesgo de eventos hemorrágicos, particularmente cuando se usan en conjunto con aspirina. AINES, warfarina y otros anticoagulantes. Otras precauciones deben ser tomadas cuando hay riesgo potencial del desarrollo de hiponatremia. La experiencia clínica es limnitada con citalopram en pacientes con enfermedades sistémicas comórbidas.Citalopram se usará durante embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. El feto puede desarrollar complicaciones neurológicas y/o respiratorias. Citalopram se excreta por leche humana. El uso de citalopram en pacientes pediátricos no está aprobado. En pacientes con deterioro hepático el citalopram debe usarse con cautela, de la misma forma en pacientes con deterioro renal (FDA 2011).

Uso reciente de antidepresivos puede ser asociado al desarrollo de glaucoma de ángulo estrecho agudo, en adultos sobre los 66 años de edad (Seitz D. 2011).

Los antidepresivos generan nuevas neuronas. Estos fármacos regulan el receptor glucocorticoide (RG), una proteína clave involucrada en la respuesta al estrés. Todos los tipos de antidepresivos dependen del RG para crear nuevas células. Los autores trataron las neuronas con sertralina, ISRS. Este antidepresivo produce más células madre y acelera el desarrollo a neuronas adultas. Activan el receptor glucocorticopide que a su vez activa genes específicos que transforman las células madre inmaduras en neuronas adultas (Anaker C. 2011).

EMBARAZO Y LACTANCIA Categoría C: La fluoxetina deberá utilizarse en el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial del feto. Efectos no teratogénicos: Neonatos expuestos a fluoxetina y otros ISRS o IRSN, han desarrollado tarde en el tercer trimestre complicaciones que requirieron una hospitalizaciónprolongada, soporte respiratorio y alimentación por sonda. Complicaciones de este tipo pueden aparecer inmediatamente después del parto. Los resultados clínicos reportados han incluido distrés respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura corporal, dificultad en la alimentación, vómitos, hipoglucemia, hipotonía,hipertonía, hiperreflexia, temblores, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante. Estas características son compatibles con un efecto tóxico directo de ISRS e IRSN o, posiblemente, un síndrome por supresión del fármaco. Cabe notar que, en algunos casos, el cuadro clínico es compatible con el síndrome serotoninérgico. Trabajo de parto y alumbramiento: Se desconoce el efecto de fluoxetina sobre el trabajo de parto y el alumbramiento en los humanos. Sin embargo, como fluoxetina atraviesa la placenta y debido a la posibilidad de que pueda tener efectos adversos en los recién nacidos, este fármaco sólo debe utilizarse durante el trabajo de parto y el alumbramiento si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: Dado que fluoxetina es excretada en la leche humana, el uso durante la lactancia no está recomendado. Un lactante amamantado por una madre bajo tratamiento con fluoxetina presentó llanto, perturbación del sueño, vómitos y deposiciones acuosas.

EFECTOS ADVERSOSA continuación se describen los eventos adversos más comunes observados en los estudios clínicos, controlados con placebo, realizados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Las reacciones adversas serán clasificadas como frecuentes (>10%), ocasionales (1-10%) y raras (<1%), teniendo en cuenta la frecuencia del evento en el grupo activo vs. placebo. Generales: Ocasionales: cefalea, astenia, síndrome gripal, fiebre. Sistema Cardiovascular: Ocasionales: vasodilatación. Sistema Digestivo: Frecuentes: náuseas. Ocasionales: diarrea, anorexia, sequedad bucal, dispepsia, constipación, flatulencias, vómitos. Desórdenes nutricionales y metabólicos: Ocasionales: pérdida de peso. Sistema Nervioso: Ocasionales: Insomnio, nerviosismo, ansiedad, somnolencia, mareos, temblor, disminución de la libido, pensamiento anormal. Sistema Respiratorio: Ocasionales: faringitis, sinusitis, bostezos. Piel: Ocasionales: sudoración, rash, prurito. Sentidos especiales: Ocasionales: visión anormal. Sistema Urogenital: Ocasionales: impotencia, eyaculación anormal. Eventos adversos asociados con la discontinuación del tratamiento en los ensayos clínicos controlados con placebo en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de angustia con o sin agorafobia: Los eventos adversos más comunes acorde a la patología del estudio fueron: TDM: Nerviosismo (1%). TOC: Ansiedad (2%); rash (1%). Bulimia:Insomnio (2%). Trastorno de Angustia: Ansiedad (2%); nerviosismo (1%). En estudios combinados en TDM, TOC, Bulimia y Trastorno de Angustia: Ansiedad (1%). Otros eventos adversos en pacientes pediátricos (niños y adolescentes): El perfil general de eventos adversos fue generalmente similar al observado en estudios realizados en adultos, según se presentó anteriormente. Sin embargo, los siguientes eventos adversos fueron reportados con una incidencia de al menos 2% para fluoxetina y como mayores que el placebo: sed, hiperquinesias, agitación, trastorno de la personalidad, epistaxis y menorragia. El evento adverso más común (incidencia de al menos 1% para fluoxetina y mayor que el placebo) asociados con la discontinuación del tratamiento en 3 ensayos pediátricos controlados con placebo (N=418 seleccionados al azar; 228 tratados con fluoxetina; 190 tratados con placebo) fue manía/hipomanía (1,8% para los tratados con fluoxetina, 0% para los tratados con placebo). En estos ensayos clínicos, sólo se recogió un evento primario asociado con la discontinuación del tratamiento. Disfunción sexual masculina y femenina con ISRSs: Aunque con frecuencia se presentan alteraciones en el deseo sexual, y el desempeño y la satisfacción sexual como manifestaciones de un trastorno psiquiátrico, también pueden ser consecuencia del tratamiento farmacológico. En particular, evidencias sugieren que los ISRSs pueden causar experiencias sexuales adversas. Sin embargo, es difícil obtener estimaciones confiables de la frecuencia y la severidad de los eventos adversos relacionados con el deseo, el desempeño y la satisfacción sexual, en parte porque los pacientes y los médicos podrían mostrarse

renuentes a discutirlos. Por consiguiente, es probable que las estimaciones de la frecuencia de la experiencia y el desempeño sexual adversos citadas en las indicaciones del producto subestimen su verdadera frecuencia. En los pacientes incorporados en los ensayos clínicos controlados con placebo en TDM, TOC y bulimia, la disminución de la libido fue el único efecto secundario sexual reportado por al menos el 2% de los pacientes que tomaron fluoxetina. En las mujeres que recibieron fluoxetina ha habido reportes espontáneos de disfunción orgásmica, incluyendo anorgasmia. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados que examinen la disfunción sexual relacionada con el tratamiento con fluoxetina. Con todos los ISRSs se ha reportado priapismo. Aunque es difícil conocer el riesgo preciso de disfunción sexual asociado con el uso de los ISRSs, los médicos deberían indagar habitualmente acerca de esos posibles efectos secundarios.

CONTRAINDICACIONES

Está contraindicado el uso simultáneo de IMAO con los ISRS, porque podrían conducir al aumento de la concentración de serotonina hasta producir un síndrome serotoninérgico potencialmente letal. Los pacientes que reciben ISRS también deben evitar pimocide. En casos raros el clorhidrato de tramadol, analgésico opioide, puede producir ataques cuando se consume junto con ISRS o con antidepresivos tricíclicos. Los ISRS están contraindicados en casos de insuficiencia hepática (Wikipedia).

El uso de medicación antidepresiva en mayores de 65 años es riesgoso. Un estudio de cohorte en el Reino Unido publicado on line en agosto de 2011 en el British Medical Journal, señaló asociación significativa entre el uso de antidepresivos y eventos adversos, incluyendo caídas, ACV, convulsiones y causas de mortalidad en población anciana con depresión.Los más prescritos ISRS evolucionaron peor que los tricíclicos (Carol Coupland 2011). Los tricíclicos se deben considerar siempre en ancianos. Muchos de los pacientes en el estudio presentaban comorbilidad como enfermedades cardíacas, diabetes. ISRS: caídas, hiponatremia.Los ancianos requieren un monitoreo cuidadoso para efectos adversos.Citalopram no será usado a dosis que excedan 40 mg/día en adultos o 20 mg/día en adultos mayores de 60 años, porque existe riesgo para prolongación de QT. S i el citalopram debe ser usado en pacientes con alto riesgo para prolongación del intervalo QT, monitoreo ECG y/o monitoreo electrolítico son recomendados en pacientes en los que se ha encontrado persistente QTc que exceda 500 ms, citalopram sería descontinuado. Reportes de citalopram y equivalentes genéricos han incluido prolongación del intervalo QT y torsade de pointes en pacientes que reciben estas drogas. De acuerdo a estudios clínicos en adultos, hubo relación dosis dependiente de citalopram con prolongación de intervalo QT (Barclay L. 2012).

PRONOSTICO

Los pacientes con trastornos de la personalidad generalmente suelen ser los más difíciles de tratar para el terapeuta, normalmente suponen realizar más trabajo en cada sesión, mayor tiempo de terapia, mayor competencia y profesionalidad por parte del terapeuta.

Según Beck (1995) “en la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad hay que modificar la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, las metas y expectativas de terapeuta y paciente, y las técnicas y estrategias necesarias”.