Asignatura Factores BioPsicoSociales.Daniel Díaz Frutos

Definición según las clasificaciones diagnósticas actuales: DSM IV-TR y CIE-10

Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto.

Desviación en dos o más de las siguientes áreas: Cognición Afectividad Control de impulsos y satisfacción de deseos Modo en que se relaciona con los demás y manejo de situaciones interpersonales

Inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

Desviación estable y de larga evolución, no se limita a episodios concretos.

DSM IV-TR MALESTAR

INCIO ADOLESCENCIA O PRINCIPIO EDAD ADULTA

EXCEPCIONALMENTE DX MENORES DE 18 AÑOS CON CRITERIOS MÍNIMO UN AÑO

NO POR OTRO TM, SUSTANCIAS NI ENFERMEDAD MÉDICA

CODIFICA EJE II

RASGOS DESADAPTATIVOS EN EJE II SÍN CÓDIGO

CIE-10

FRECUENCIA DE GRADOS DE TENSION SUBJETIVA Y DIFICULTADES DE ADAPTACION SOCIAL

INICIO FINAL INFANCIA O ADOLESCENCIA Y PERSISTE EN EDAD ADULTA

ADMITE DC ANTES 16-17 AÑOS

NO A OTRAS CAUSAS

CODIFICA EN EJE I (T. SIMATICOS, PSIQUIATRICOS Y DE PERSONALIDAD)

ACENTUACION DE RASGOS DE PERSONALIDAD SE CODIFICA EN EJE III (FACTORES AMBIENTALES Y DEL ESTILO DE VIDA. CÓDIGOS Z.)

DSM IV-TR

GRUPO B: DRAMÁTICOS, EMOTIVOS E INESTABLES.

ANTISOCIAL

LIMITE

HISTRIÓNICO

NARCISISTA

Es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.

CIE-10

F60-F62: TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD, TRASTORNOS MIXTOS Y OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y TRANSFORMACIONES PERSISTENTES DE LA PERSONALIAD.

F60: TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA PERSONALIDAD.

No son mutuamente excluyentes y tienen entre ellos características que se solapan. Diagnóstico en función de la forma de expresión comportamental predominante.

DSM IV-TR

TRASTORNO LÍMITE, FRONTERIZO, BRODERLINE:

Inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y notable impulsividad.

CIE-10

TRASTORNO DE LA INESTABILIDAD EMOCIONAL DE LA PERSONALIDAD:

TIPO IMPULSIVO: inestabilidad emocional y falta de control de impulsos.

TIPO LÍMITE: además, distorsiones de la imagen corporal, de los propios objetivos y de la imagen íntima, vacío, relaciones interpersonales intensas e inestables, tendencia a la autodestrucción.

Características comunes Cluster B: extroversión, defectuosa sociabilidad, labilidad afectiva y emotividad, conductas disruptivas o descontroladas, deterioro relacional, agudizan en juventud y vejez pero declinan en edad madura, apego desorganizado y estilo cognitivo por Hostilidad.

Inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad. Impulsividad.

Esfuerzos frenéticos por evitar un abandono real o imaginario.

Relaciones interpersonales inestables e intensas (idealización-devaluación).

Alteración de la identidad: autoimagen muy inestable.

Conductas, intentos o amenzas suicidas o de automutilación.

Sentimiento crónico de vacio. Ira inapropiada o intenta o dificultades para contralarla.

Ideación paranoide transitoria relacionada con estrés síntomas disociativos graves.

Según MILLON, (1990) de los TP (DSM III-R) basada en la estructura de la personalidad patológica: el TPL se caracteriza por la variante disfuncional con si mismo negativo y otros positivo (SM-O+) o la ambivalencia entre si mismo y otros (SM<->O). Y la discordancia entre dolor y placer. Y según su Modelo circular (1985) es una de las desviaciones más disfuncionales y defectivas entre la pasivo-agresiva y la autodestructiva. Es un trastorno de personalidad con déficit estructural: falta de cohesión en la organización de la personalidad, poco sólidos escasa coherencia interna y baja eficacia funcional. Patrón inestable, conducta observable irregular, conducta interpersonal paradójica, estilo cognitivo caprichoso, autoimagen insegura, representaciones objetales incompatibles, mecanismo de defensa regresivo, organización morfológica dividida, estado de ánimo lábil, polaridad media.

RIESGO PARA DESARROLLAR UN TRASTORNO DEL EJE I:

Trastornos afectivos, sustancias, alimentación, estrés postraumático, déficit de atención con hiperactividad, sintomatología psicótica ante estrés. Autolisis.

Prevalencia 2%. Mujeres (3:1).

Patrón familiar: TPL, TPA, T sustancias, TEA. Malos tratos, negligencia, invalidación de emociones, conflictos hostiles, separación y pérdidas tempranas.

Otros: Mejoría 30-50 años.

Teoría biosocial de TLP (Linehan): factor fundamental: desregulación de emociones (sistema emocional hipersensitivo e incapacidad para modular emociones y conductas asociadas.)

Modelo de los cinco factores y los TP (Widiger, Trull, Clarkin, Sanderson y Costa Je, 1994): El Trastorno de la Personalidad Límite se caracteriza por MUY ALTO NEUROTICISMO Y BAJA AMABILIDAD.

Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised DIBR).

Kernberg's Borderline Personality Inventory (BPI).

Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III).

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2(MMPI).

Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II).

Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acentúa más los aspectos psicobiológicos de la personalidad

Estudios de tratamientos probablemente eficaces para el TPL:

Linehan Armstron, Suarez, Allmon y Heard (1991) Shearin y Linehan (1992) Linehan, Heard y Armstron (1993) Shearin y Linehan (1994) Simpson, Pistorello, Begin, Costello, Levinson et al. (1998) Koerner y Linehan (2000)

Según Quiroga y Errasti (2001), la terapia de conducta cuenta con buenos diseños de caso único. Bloxham, Long, Alderman y Hollin (1993). Kush (1995)

Estudios Psicológicos en fase experimental para el TPL:

T. Cognitiva Breve (orientacion dialéctica) Davidson y Tyrer; Terapia Mentalización (Bateman). TCC Multimodal Kern; T en Grupo Psicoanalítica y CC Wilberg T Multimodal Proeve; T Adleriana; T Familiar Sistémica; T. basada en la Transferencia. T Psicodinámica y CC Barley; T psicoanalítica Breve en grupo Piper T Cog Analítica Ryle; T de Grupo Nehls.

TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL (DBT) 3º generación:

Etiología Biosocial. Origen en una disregulación emocional: causas biológicas que implican la vulnerabilidad inicial del sujeto en conjunción con un entorno invalidante. Una familia invalidante niega o responde de modo inadecuado a las vivencias del individuo.

Dialéctica significa ‘evaluar e integrar ideas y hechos contradictorios en una visión que resuelve las contradicciones’.

Metas de la terapia: Conductual, Dialéctica y Zen

Reducción de las conductas suicidas y para-suicidas Reducción de las conductas de amenazan el proceso de la terapia Reducción de conductas que interfieren con la calidad de vida del paciente Incrementar habilidades de conducta Resolver el estrés post-traumático Lograr la auto-validación y el respecto por uno mismo

Formato terapia: individual+grupal+asistencia telefónica+reuniones equipo+psicoeducación.

DOS PASOS PARA ADEHIRSE:

1º T. INDIVIDUAL: competencias, autolesiones, suicidio y calidad de vida. 60-90 m 2º T. GRUPAL: 1/s-2h. 4 módulos:

Módulo de habilidades de conciencia: se enseñan habilidades para integrar la experiencia emocional y los pensamientos lógicos a través de observar, describir, participar activamente, no criticar, centrarse en una cosa en el momento y ser efectivo.

Módulo de habilidades de efectividad interpersonal: para ayudar al paciente a relacionarse con los otros en una vía que permita fortalecer la relación sin perder los valores y el respeto. Incluye estrategias efectivas para pedir lo que se necesita, para decir “no” y para manejar un conflicto interpersonal.

Módulo de regulación emocional: contexto de autovalidación emocional, donde se pueda enseñar al individuo a identificar y etiquetar las emociones; a ser consciente de sus emociones actuales sin juzgarlas, inhibirlas, bloquearlas o distraerse de ellas; a identificar los obstáculos para el cambio de las emociones cuando decida hacerlo, y a incrementar la frecuencia de acontecimientos emocionales positivos

Módulo de tolerancia a la frustración: dirigidas a tolerar y sobrevivir a la crisis aceptando la vida tal como es en un momento determinado, es decir, aceptando aquello que no se puede cambiar. Lo ideal es que cada paciente reciba, al menos, dos horas a la semana de entrenamiento en habilidades

Esta terapia al igual que la conductual, son criticadas por solventar la problemática conductual pero no el trastorno de personalidad.

Terapias con más evidencia empírica en fase experimental para el TPL:

Terapia basada en la mentalización (MBT, Bateman): La mentalización se define como la capacidad explícita e implícita de interpretar las acciones propias y de los otros en base a estados mentales (deseos, intenciones, sentimientos y pensamientos). Supone reconocer que los que está en la mente de otro y en la propia es un estado mental.

Terapia Cognitivo Analítica (CAT): Se explica la etiología de los TPL como pacientes con múltiples estados del self, con estados disociados que influyen en la génesis de la sintomatología. La aparición clínica dependerá del estado mental activado que va a estar en relación con el patrón interpersonal subyacente que está conformado por los roles recíprocos introyectados y por una emoción nuclear básica. Por roles recíprocos se entiende los diferentes roles complementarios incorporados a nuestros repertorios de conducta en el proceso de aprendizaje interpersonal. Los cambios de estado mental en los pacientes con TPL serían bruscos, inesperados, sin capacidad para controlarlos, sin relación directa con una situación identificada y en general rígidos en el ámbito clínico.

Terapia basada en la Transferencia (TFP): Terapia psicoanalítica, basada en conceptos de Kernberg. Papel activo del terapeuta, clarificar diadas subyacentes. Aliviar ira, reducir conductas agresivas y mejorar conductas de suicidio.

PROGRAMA STEEPS (Systems Training for Emotinal Predictability and Problem Solving): Programa integrador, a nivel ambulatorio junto con tratamiento psicofarmacológico.

tres pasos:

el primero de ellos consiste en explicar qué caracteriza este trastorno, las posibilidades de cambiar aspectos de éste y la responsabilidad del usuario en el tratamiento;

el segundo se centra en el entrenamiento en habilidades para el manejo de las emociones

y finalmente en el tercero se entrenan habilidades para el manejo de las alteraciones de conducta .

Crear una relación terapéutica.

Paciencia y calma.

Énfasis en comunicación clara, franca, evitando equívocos, manteniendo coherencia entre lo verbal y lo no verbal y cumpliendo lo acordado.

Límites claros.

Tolerar emociones negativas muy intensas del /de la paciente. Trabajar la regulación emocional. Habilidades interpersonales, malestar, conciencia.

No presionar, empezar con problemas de poca introspección y menos amenazador.

Estar atento/a nuestros signos de malestar.

Con permiso: García Bernardo, E. (2007). Tratamiento psicoterapéutico de los trastornos limite de personalidad. Clinica y Salud;18,3: 347-361

TRATAMIENTO AMBULATORIOa) Psicoterapia.1. Basada en principios psicodinámicos.2. Psicoterapia cognitivo conductual.b) Psicoterapia de Grupo.c) Hospital de Día.d) Terapia de Familia.e) Abordajes Psicosociales.Rehabilitación.

Con permiso: PROGRAMA AMBULATORIO INTENSIVO PARA TLP TRATAMIENTO ESCINDIDO (SPLIT TREAMENT) MODELO GUNDERSON Gunderson, 2002; Gunderson y Gabbard, 2000; Waldinger y Gunderson, 1987)

Belloch, A. (2010). Tratado de trastornos de personalidad. Síntesis.

Belloch, A. (2008). Manual de Psicopatología Vol. I y II. McGraw-Hill.

García Bernardo, E. (2007). Tratamiento psicoterapéutico de los trastornos limite de personalidad. Clinica y Salud;18,3: 347-361

García López, M.T., Martín Pérez, M.F. y Otín Llop. (2010). Tratamiento Intergral del Trastorno Límite de Personalidad. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. v.30 n.2

Sarmiento Suárez, M.J. (2008). Terapia Conductual-Dialéctica para pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. rev.colomb.psiquiatr. vol.37 suppl.1

Quiroga Romero, E. y Errasti Pérez, J.M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de Personalidad. Psycothema 13, 3:393-406