Enfermedad CerebrovascularDr. Miguel A. Barboza ElizondoDepartamento de NeurologaHospital Rafael A. Caldern Guardia

Ictus en nmeros5,7 millones de muertes en el 2005 (80% pases en vas de desarrollo)62 millones de sobrevivientes de ictus a nivel mundialIctus reportados en Amrica Latina vara de un 6 a 9%80% mortalidad y 56% de AVP por ictus en >60 aosCosta Rica ????Ferri C, Schoenborn C, Kalra L, Acosta D, Guerra M et al. Prevalence of stroke and related burden among older people in Latin America, India and China. J Neurol Neurosurg Psychiatrydoi; 10.1136/jnnp.2010.234153

EpidemiologaUSA: aproximadamente 200 000 muertes/aoLa principal causa de discapacidad en adultos a nivel mundialFactores de riesgo: Hipertensin arterial (rr 2-5)Fibrilacin auricular (rr 1,8-2,9)DM (rr 1,8-6), tabaquismo (rr 1,8)Dislipidemia (rr 1,8-2,6)Estenosis asintomtica de cartida (rr 2) y sintomtica (reduccin de 70-99% = 65% a los dos aos o del 50-69% = 29%)

Fisiopatologa en el Ictus agudoFlujo cerebral normal: 40-50 ml/100g cerebro/min.Oclusin repentina disminucin de flujo sanguneoAusencia completa circulacin = infarto en 4 a 10 min< 16 a 18 ml/100g/min = infarto en 60 minutos< 20 ml/100g/min = isquemia sin infarto (a menos que se prolongue por horas o das).Re-establecimiento de la corriente = ICTTejido que rodea al centro del infarto sufre de isquemia con disfuncin reversible (penumbra)Valorable con estudios de RMN difusin-perfusin

Fisiopatologa: elementos celularesRutas de muerte celular:Necrosis = privacin de Glucosa para produccin de ATP despolarizacin neuronal Ca+2 intracelular y exceso de liberacin de glutamato toxicidad celular y radicales libres. Apoptosis = ms asociada a isquemia prolongada (ICT) con activacin de rutas intracelulares de muerte programadaFiebre acenta la isquemiaHiperglicemia (200 300 mg/dl) acenta la isquemia

Elementos fisiopatolgicos

Etiologa del ictus Isqumico: corresponde a 85% de las causasTrombtico (25%)Infarto lacunar (20-25%)De gran vaso (1-5%)Emblico (75%)Cardioemblico (20%)Arteria-arteria (15%)Criptognico (30%)Otros (10%)Hemorrgico: corresponde a 15% de las causasIntraparenquimatosa (7-10%)Subdural (

Evento vascular isqumico

EtiopatogeniaFundamentada en los criterios de los estudios NINCDS, TOAST, Laussane Stroke Registry y la Asociacin Espaola de Neurologa.Aterotrombrtico:Formacin de un trombo sobre una placa ateroesclertica u otra lesin del endotelioPrincipalmente en zonas de bifuracin o grandes vasosAsociado a factores de riesgo vascular (HTA, DM, etc.)Determinados por grados de estenosis < o > al 50% de la luz del vaso intra o extracraneal respectivo (Doppler)

EtiopatogeniaInfartos lacunares (pequeo vaso):Oclusiones de arterias de pequeo calibre (procesos de lipohialinosis).Estrechamente relacionados con HTASon de pequeo tamao (< 1,5 cm) en territorios de arterias perforantes profundasManifestaciones clnicas suelen ser focales

Infartos emblicos:Embolos sanguneos originados de otras zonas, principalmente de etiologa cardioemblica.Exige la presencia de una fuente embolgena de mayor o de alto riesgo, y ausencia de enfermedad ateroesclertica significativa.ACFA, IAM, trombo mural, miocardiopata dilatada, valvulopata

Isquemia cerebral transitoriaDefinicin actual (TIA Working Group):Episodio breve de disfuncin neurolgica causado por una isquemia cerebral o retiniana, en concordancia con un territorio vascular, que tiene sntomas con una duracin menor a 1 hora, y sin datos tomogrficos que sugieran infarto cerebral.

Clasificacin de pacientes con alto riesgo:ABCD TIA Score = riesgo de ictus en los 7 das siguientes0% en puntajes

ABCD Score

Risk factorCategoryScoreAAgeAge60Age140 or DBP90Other10CClinical FeaturesUnilateral weaknessSpeech disturbance (no weakness)Other210DDuration60 minutes10-59 minutes

InterpretacinClasificacin de pacientes con alto riesgo:ABCD TIA Score = riesgo de ictus en los 7 das siguientes0% en puntajes 1-01,3% en puntajes de 2 a 34,1% puntajes de 4-58,1% puntajes de 6-7Puntajes por encima de 4 ameritan hospitalizacin y estudios intrahospitalarios

Clasificacin clnica del dficitOxfordshire Community Stroke Project:TACI (total anterior circulation infarction), cumple los 3Disfuncin cerebral cortical (disfasia, discalculia, trastornos visuoespaciales)Dficit motor y/o sensitivo en al menos dos de las tres reas siguientes :cara, brazo, piernaHemianopsia homnima

PACI (partial anterior circulation infarction), alguno de Disfuncin cerebral cortical (disfasia, discalculia, trastornos visuoespaciales), oDos de los criterios de TACI, oDficit motor y o sensitivo ms restringido que el clasificado como LACI

Clasificacin clnica del dficitOxfordshire Community Stroke Project:LACI (lacunar infarction), no hay disfuncin cortical o hemianopsia y se cumple alguno de:Hemisndrome motor puro (al < 2 de cara, brazo y pierna)Hemisndrome sensitivo puro (al < 2 de cara, brazo y pierna)Hemisndrome sensitivo-motor puro (al < 2 de cara, brazo y pierna)Hemiparesia ataxia ipsilateralDisartria-mano torpe u otro sndrome lacunarPOCI (posterior circulation infarction), alguno de Afectacin ipsilateral de pares con dficit motor y/o sensitivo contralateralPatologa oculomotoraDficit motor y/o sensitivo bilateralDisfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas ipsilateralesHemianopsia homnima aislada

Clasificacin clnico topogrficaInfartos del territorio de la cartida internaMxima expresin como un infarto masivo de la ACA y ACMAmaurosis fugax se considera valoracin de emergenciaAfecta ms a la cerebral media respectiva

Infartos de la arteria cerebral mediaPredominio de dficit motor en cara y brazoHemianopsiaTrastorno del lenguajeAnosognosiaAlteracin del esquema corporal

Clasificacin clnico topogrficaInfarto de la arteria cerebral anteriorPredominio del dficit motor en piernaAlteraciones conductuales, apata, incontinencia urinaria.Reflejos de liberacin frontal (frontalizacin)

Infartos del territorio vertebro-basilarAlteraciones de pares craneales ipsilateralesAlteraciones de vas largas (motoras, sensitivas) contralaterales.Alteraciones cerebelosasAlteraciones visuales focales

Escala de Rankin Modificada0Asintomtico 1Con algn dficit neurolgico pero sin incapacidad importante2Incapacidad leve de realizar algunas de sus actividades previas, sin precisar ayuda3Incapacidad moderada. Necesita alguna ayuda4Incapacidad moderadamente grave. Sin necesidad de atencin continua5Incapacidad grave. Totalmente dependiente, con asistencia cte. Da y noche6Muerte

Escala de NIHEvaluacin del pronsticoPuntaje menor a 7 significaba un 90% de probabilidad de tener una recuperacin excelente a los 7 das mientras que pacientes con puntajes superiores a 15 solo tenan 40% de probabilidad de un buen pronstico. 5 o menor: Hogar 6 a 13: Rehabilitacin intrahospitalariaMayor a 14: asistencia profesional

Escala NIH

Escala NIH

Caso 1ASPECTS 5 puntosHeminegligenciaHemianopsia izqHemiparesia izq

Caso 1 3 meses despus

Caso 2Afasia globalNIH = 7ASPECTS 8 puntos

Caso 2: 1 semana despus

Caso 3Hemiparesia izqNIH = 15ASPECTS 8 puntos

Caso 3: 24 horas despus

Objetivos de manejoNormovolemiaNormotensinNormoglucemiaNormooxemiaNormocapniaNormotermiaPrevencin de las complicaciones agudas

MonitorizacinSignos vitalesGlucemiaDeglucin y ruta de alimentacinBalance hdrico y electrolticoNIHSSNeuroimgenes

RespiracinOximetra de pulsoSuplemento de oxgeno SLO si SatO2 < 92%Criterios para considerar TETTrastorno reflejos bulbaresDisnea severa con desaturacinBroncoaspiracinGCS < 8

Soporte hdricoNO SOLUCIONES HIPOTNICASNO SOLUCIONES GLUCOSADASExcepto x hipoglicemiaSalino con KCl a 100 cc/hraAjustar en pacientes con trastorno cardiovascularEvitar EAP y Edema Cerebral x sobrecargaVigilar electrolitos: Na, K, Ca, Cl, PO4, Mg

GlucemiaGlic x MM c/4-8 hrsVigilar de cerca DM, uso de hipoglicemiantes, ayuno, desnutridosGlicemia meta 100-140Insulina simple SC con Glic >150Insulina simple infusin IV con Glic >300En alcohlicos recordar Tiamina antes de GlucosaNo sulfonilureas en agudos!!!

TemperaturaECV +fiebre = 85% infeccinBuscar foco frecuenteEGORx traxRevisar piel y vasHemocultivo y otros cultivos pertinentesAntipirtico si temp > 38 C

Presin arterialTratar HTA en las siguientes cifrasPAS > 220 mm HgPAD >120 mm Hg

Candidato a trombolisisSi PAS > 185 o PAD >105O de inmediato si se presentaIAM, Angor inestable, ICC, EAP, Diseccin de aorta, Encefalopata hipertensiva, hemorr. Retiniana, Insuficiencia Renal Aguda

TrombolisisrtPa 0,9 mg/kInicio sntomas en 4.5 hrs (3 hrs USA)NIHSS 4-24Sntomas no mejoran espontneamenteNunca ha tenido Hemorragia en SNCNo TCE, IAM ni ECV en ltimos 3 mNo SDA ni STU en ltimas 3 semanasNo Qx grandes en ltimas 2 semanasNo punciones profundas en ltima semPAS < 185 mmHg y PAD < 110 mmHgNo sangrado ni trauma al EFNo uso de anticoagulantes ni trastorno de Pbs de coagulacinPLT > 400 000/mm3Glucemia > 50 y < 400 mg/dLLesin < 1/3 hemisferio x TACDescartar parlisis de ToddInforme a paciente y familia sobre riesgos

Hemorragia intracraneal

Hemorragia intracraneanaCaractersticas clnicas de acuerdo a los elementos caractersticos de la zona afectada.Clnicamente difcil de diferenciar de un evento isqumico

Hemorragia intraparenquimatosaVariedad de HIC ms frecuente (10% de los EVC)Principales causas:Hipertensin arterialTraumatismoAngiopata amiloide cerebralFactores de riesgo:SenectudAlcoholismoDerivados de la Erithroxylon coca

Hemorragia intraparenquimatosaEn caso de etiologa hipertensiva:Tpicamente ruptura en las profundidades del cerebro (ganglios basales, parte profunda del cerebelo y el puente)Evolucin de 30 a 90 minOtras localizaciones es preciso descartar MAV, Neoplasias, trastornos hemorrgicos (evolucin de 24 a 48h)Caractersticas clnicas de acuerdo a la zona de sangrado inicial, su extensin, la hipertensin endocraneal secundaria y el resangrado (si existe)Hemorragias lobares: por lo general un sndrome clnico restringido

Trombosis de senos durales

EpidemiologaTrombosis Venosa de localizacin infrecuente Afecta a adultos jvenes > mujeres y nios.Incidencia: 2-4/milln de habitantes/aoLa presentacin clnica es muy variable80% evoluciona favorablementeSuelen afectarse senos y venas cerebrales simultaneamente, en ms de una localizacinLos senos > afectados son el longitudinal superior (62%) y transverso (86%)

Factores de riesgoSexo femeninoConsumo de ACOTabaquismoTCECiruga SNCEmbarazo / PuerperioNeoplasiasSepsis SNCSndromes tromboflicosDficit protena C, S, mutacin factor V Leyden, hiperhomocisteinema, mutacin metil-tetra-hidrofolato-reductasa, Sndrome antifosfolpidoEnfermedades del tejido conectivo

FISIOPATOLOGA La fisiopatologa de la TVC explica la importancia del desarrollo de vas colaterales de drenaje y de la repermeabilizacin precoz de las venas trombosadas

El objetivo del tratamiento ser revertir parcial o totalmente el proceso antes del desarrollo de infarto venoso y/o hemorragia cerebralEVOLUCIN TVCINFARTOVENOSOTRANSFORMACINHEMORRGICAsin tto, 50%de ellos, 50%

Cuadro clnicoCEFALEA (90% de casos)

- Comienzo insidioso- Ocasionalmente puede presentarse de forma sbita imitando clnicamente HSA (en algn caso la TVP ha debutado con una verdadera HSA en surcos de la convexidad)

CRISIS COMICIAL (45% de casos)

- Es el ACV que ms frecuentemente produce crisis comicial (+ que el infarto)- Suelen ser crisis focales y autolimitadas- Ocasionalmente se generalizan y pueden provocar status epilptico

DFICITS NEUROLGICOS FOCALES (40% de casos)

- Muy caracterstica la aparicin de sntomas hemisfricos unilaterales (hemiparesia, afasia) a los que se aade, a medida que progresa la trombosis a travs de venas corticales, sintomatologa hemisfrica contralateral

Sntoma ms frecuente

SNDROME DE HIC BENIGNA (PSEUDOTUMOR CEREBRI) (20-40% de casos)

- Aumento de la presin intracraneal sin causa orgnica que la justifique en pruebas de imagen- Cursa con cefalea, alteraciones visuales y papiledema bilateral- No suelen presentar focalidad neurolgica salvo diplopia por afectacin VI par si la PIC es suficientemente alta

DISMINUCIN DE LA CONCIENCIA y/ o COMA (< 15% de casos)

- Es ms frecuente en las trombosis del sistema venoso profundo, que es la forma potencialmente ms grave de TVC, pudiendo presentarse de forma agresiva y fulminante- Suele asociarse a alteraciones parenquimatosas talmicas bilaterales (< frec unilat.)

TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

- Suele ser de etiologa infecciosa (cefalea, fiebre y clnica oftalmolgica)Signo de mal pronsticoCuadro clnico

SIGNOS DIRECTOS: SIGNO DEL DELTA VACOsigno delta vacosigno delta vacosigno delta vacoseno permeable+ C+ C

MIP 3DIntegral displayVolume renderingTROMBOSIS SENO TRANSVERSO Y SENO SIGMOIDE DERECHOSPermite ver todos los vasos (alta atenuacin) a travs del parquima (baja atenuacin)Muestra nicamente el sistema venoso superficialVariando el umbral podemosseleccionar las estructuras visualizadas

Muchas gracias!