enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos
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ENFERMEDAD BIPOLARENFERMEDAD BIPOLAR
Y Y
ANTIPSICOTICOS ATIPICOSANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Dr. José Bitrán
Instituto Neuropsiquiátrico de Instituto Neuropsiquiátrico de ChileChile
Santiago, Mayo de 2004
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Tratamientos Estrategia Tratamientos Estrategia TradicionalTradicional
Tratamiento de Mantención (Esp. Litio)Trat. PreventivoMinimiza efectos colat. bajando dósisÉnfasis en Adherencia
Trata Síntomas Emergentes, corto plazo
Prob. sueño, hipomanía : Neurolépticos
Depresión: Hábitos/ Ter. Cog , ADS
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Tratamiento Estrategia Tratamiento Estrategia ModernaModerna
Fases de la Enf. “mas complejas”Pragmatismo “lo que te cura, tambien te mantiene sano”Trat. de “Mantención” desincentivadoTrata síntomas emergentes, para estabilizar el ánimoI.-) Batería de Estabilizadores
(Polifarmacia es validada)II.-Antidepresivos son evitados
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El Tratamiento ideal de la El Tratamiento ideal de la “Manía Aguda” debe ser :“Manía Aguda” debe ser :
Rápido
Seguro
Bien Tolerado
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El Tratamiento Ideal de la El Tratamiento Ideal de la “Manía Aguda” “Manía Aguda” DEBEDEBE ser ser
Efectivo :Efectivo :
Agitación / Agresividad
Psicosis
Combinable
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El Tratamiento ideal de la El Tratamiento ideal de la “Manía Aguda” “Manía Aguda” DEBEDEBE ser ser
efectivo para:efectivo para:
Mixtura
No Inducir Depresión
Ciclos Rápidos
Reducir Síntomas Residuales
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Objetivos Estratégicos ( de Objetivos Estratégicos ( de mantención) en el Tratamiento de mantención) en el Tratamiento de
la Maníala Manía
Prevenir re-agudización de Manía Aguda
Prevenir Ocurrencia de Depresión
Carga de Efectos Colaterales Aceptable
Reducción de Síntomas Crónicos de Bipolaridad
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Tratamientos Anti ManíaTratamientos Anti Manía
I.- LitioII.- Anti ConvulsivantesIII.-Neurolépticos AtípicosIV.-Neurolépticos TípicosV .-TEC
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Uso de Neurolépticos en el Trastorno Bipolar
• Uso frecuente en forma aguda junto a otros agentes para controlar psicosos y agitación rapidamente
• Más de 2/3 de los pacientes bipolares continuan tomando NA. luego del alta hospitalaria1,2
• Uso de Neurolepticos de Depósito se asocia a menos tiempo en el hospital3
• Bipolares de raza negra es más probable que los blancos que reciban neurolépticos típicos por más tiempo al margen de que exista psicosis.4
• 1 Semyak MJ.et al.Am J Psychiatry,1997;58:193-195
• 2 Verdoux H, et al. J Affect Disord. 1996;38:81-87
• 3 Littlejohn R, et al. Br J Psychiatry. 1994;165:827-829
• 4 Fleck DE, et al. J Clin Psychiatry. 2002,63:658-664
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Receptores de los Neurolépticos Atípicos (NA.)
• Todos los NA. Interactuan con múltiples receptores incluyendo:
• Dopamina• Serotonina• Norepinephrina• Acetylcholina• Histamina
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PositivosPositivos NegativosNegativos
Litio LamotriginaValproato GabapentinaOlanzapina TopiramatoRisperidonaQuetiapinaZiprasidonaAripiprazol
Tratamientos de la Manía Ensayos Tratamientos de la Manía Ensayos de Monoterapia (placebo-de Monoterapia (placebo-
controlados)controlados)
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Tratamientos de la ManíaTratamientos de la ManíaEnsayos de CombinaciónEnsayos de Combinación (placebo-controlados) (placebo-controlados)
Positivos
Litio (Litemia 0.8-1.2)
Valproato(1,25g-3g)
Olanzapina (10-30mg)
Risperidona (1-4 mg)
Quetiapina (0.3-0.9g)
Ziprasidona
Aripiprazol
NegativosLamotriginaGabapentinaTopiramato
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Rápida eficacia con la estrategia de Rápida eficacia con la estrategia de carga de Valproatocarga de Valproato
Change from baseline in patients who achieved 80 mcg/ml by Day 3
-10
-2
-4
-6
-8
0
-12
-14
-16
Change in MRS
Placebo
Divalproex Nonload
Lithium
Olanzapine
Divalproex Load
•Differed significantly from divalproex load at P<05
•Hirschfeld RMA et al J Clin psychiatry. 2003 In Press
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Estudios Estudios RandomizRandomizados, Doble ciego, de ados, Doble ciego, de eficacia de Monoterapia con Olanzapina eficacia de Monoterapia con Olanzapina en Maníaen Manía
1. Tohen M et al. Am J Psychiatry . 1999;156(5):702-709.2. Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry . 2000;57(9):841-849.3. Berk M et al. Int Clin Psychopharmacol . 1999;14(6):339-343.4. Tohen M et al. Presented at: WPA International Congress; Sept 30-Oct 4, 2001; Madrid, Spain.5. Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1017.6. Zajecka JM et al. Presented at: 39th ACNP Annual Meeting; Dec 10-14, 2000; San Juan, Puerto Rico.7. Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
Study StudyDuration
SampleSize
Total=1452
Efficacyp-Value
4 weeks 115OLZ vs PBO 2 <.001
2513 weeksOLZ vs DVPX 5 .028
OLZ vs HAL 4 6 weeks 453 .152
OLZ + Li + or VPA vs Li + or VPA 7
6 weeks 344 .003
OLZ vs DVPX (Abbott study) 6 3 weeks .210120
4 weeks 30OLZ vs Li + (Berk et al)3 .44
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Eficacia de Olanzapina vs Valproato en pacientes con Manía No Psicótica
-16
-14
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-10
-8
-6
-4
-2
0
*p<.001
25.726.1
Among psychotic patients, improvement comparable between olanzapine and divalproex groups, p=.93.Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1017.
Olanzapine (n=63)
Divalproex (n=72)
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*
Baseline
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Mejoría en Síntomas Depresivos Comorbidos Mejoría en Síntomas Depresivos Comorbidos con Manía con Manía
Comparaciones Olanzapina-ValproatoComparaciones Olanzapina-Valproato
-4,9
-3,5
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Olanzapine (n=123)Divalproex (n=123)
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poin
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3)
-6,9-6,3
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Olanzapine (n=53)Divalproex (n=56)
13.414.8 Baseline:
p=NS
Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1107.
p=NS
Impr
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Mea
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End
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ent
14.915.1
Zajecka JM et al. Presented at: 39th ACNP Annual Meeting; Dec 10-14, 2000; San Juan, Puerto Rico.
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Mejoría en síntomas depresivos Mejoría en síntomas depresivos Comorbidos con Manía, durante el Comorbidos con Manía, durante el
tratamiento con Otratamiento con Olanzapinlanzapinaa
-11,5
-6,8
-15
-10
-5
025.0 25.4Baseline:
Pooled 3-week efficacy findings in manic or mixed patients with baseline depression defined as HAMD-21. Total score 20 at baseline.Baker RW et al. J Clin Psychopharmacol. In press.
*
Olanzapine (n=33)
Placebo (n=35)Mea
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-21
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LOC
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*p=.038
Olanzapine (5-20 mg/day) Compared to Placebo
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0
0 1 2 3 4 5 6 7 14 21
Days
Divalproex (n=123)Olanzapine (n=125)
Only significant p-values are shown.Mean modal dose was 17 mg/day for olanzapine and 1400 mg/day for divalproex.Tohen M et al. Am J Psychiatry. 2002;159(6):1011-1017.
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Control Control Rápido de laRápido de la Man Manííaa::OlanzapinOlanzapinaa vs vs VValproalproatoato
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OlanzapinOlanzapinaa vs vs VValproalproatoato::Mejoría en escala de Mejoría en escala de ManManíía a
Olanzapine-treated patients had a significantly greater mean improvement on the primary efficacy measure (YMRS Total score) than divalproex-treated patients. Tohen M et al. Presented at: 13th Congress of the ECNP; Sep 9-13, 2000; Munich, Germany.
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
Baseline: 27.4 27.9
Olanzapine (n=125)Divalproex (n=123)
-13.4*
-10.4
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*p=.028
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Mejoría en pacientes con manía Mejoría en pacientes con manía leve moderada:leve moderada:
OlanzapinOlanzapina vsa vs ValproatoValproato
-10,72
-6,81
-15
-10
-5
0
Olanzapine (n=60)Divalproex (n=63)
Bas
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(LO
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*p=.011*
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Baseline: 22.8922.98
Less severely manic patients defined as those with baseline YMRS Total score below the median baseline of 27.Data on file, Eli Lilly and Company.
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Coterapia con Coterapia con OlanzapinOlanzapinaa MejoraMejora Síntomas Maniacos (breakthrough) eSíntomas Maniacos (breakthrough) en n
PaPaccientientees s en en LitLitioio o Valproat o Valproatoo
Olanzapine 5-20 mg/day or placebo added to ongoing open treatmentwith lithium or divalproex.Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
-14
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OLZ+ Li+/VPA (n=220)PBO +Li+/VPA (n=114)
-13.11
-9.10
*
Baseline: 22.31 22.67
*p=.003
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Mejoría de Síntomas de Manía Mejoría de Síntomas de Manía OlanzapinOlanzapinaa Compar Comparaaddaa concon Placebo Placebo
*p<.05 **p<.01
***
*
OLZ (n=122)PBO (n=124)
**
**
*
*
*
**
1. Elevated mood2. Increased motor
activity/energy3. Sexual interest4. Sleep5. Irritability
6. Speech (rate and amount)7. Language/thought disorder8. Abnormal thought content9. Disruptive/aggressive behavior10. Appearance11. Insight
-3
-2
-1
0
Olanzapine demonstrated a statistically significant improvementcompared to placebo on all YMRS items except (11) insight. Pooled data from:Tohen M et al. Am J Psychiatry. 1999;156(5):702-709.Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2000;57(9):841-849.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
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-4,0
-3,5
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
Olanzapine (n=123)
Divalproex (n=123)
PANSS-EC ratings during 47-week mania study.Data on file, Eli Lilly and Company.
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Hostility Poor Impulse Control
Excitement Uncooperativeness Tension Overall PANSS- EC Score
Mejoría de síntomas de agitación en Mejoría de síntomas de agitación en ManManíía:Olanzapina:Olanzapinaa Compar Comparaadda aa a VValproalproatoato
![Page 24: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/24.jpg)
Mejoría de Síntomas específicos de Mejoría de Síntomas específicos de ManíaManía
Coterap Coterapia conia con Olanzapin Olanzapinaa vs vs LitLitio/io/ValproatValproato en o en MonoterapMonoterapiaia
Olanzapine cotherapy demonstrated a statistically significant improvement compared to monotherapy on the YMRS items of (5) irritability, (6) speech, (7) language/thought disorder,and (9) disruptive/aggressive behavior. Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
Scale Legend:1. Elevated mood 5. Irritability 9. Disruptive/aggressive behavior2. Increased motor activity/energy 6. Speech 10. Appearance3. Sexual interest 7. Language/thought disorder 11. Insight4. Sleep 8. Content
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.03 4 5 6 7 8 9 10 111 2
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OLZ cotherapy (n=220)Li+/VPAmonotherapy (n=114)
*
*
***
*p<.025**p=.002
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CotCoterapia con erapia con OlanzapinOlanzapina mejora lo a mejora lo depresivo comorbidodepresivo comorbido con Maniacon Mania
Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0OLZ + Li+/VPA (n=220)PBO +Li+/VPA (n=114)
-4.98
-0.89
*
Baseline: 14.52 13.54
*p<.001
Mea
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6-Week Trial of Olanzapine or Placebo Added to Lithium or Valproate for Mixed or Manic Episodes
![Page 26: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/26.jpg)
-1
0
OLZ (n=220)PBO (n=114)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Mejoría de lo depresivo en la ManíaMejoría de lo depresivo en la Manía : : CoterapiaCoterapia con con OlanzapinOlanzapinaa Compar Comparado aado a Monoterapia conMonoterapia con
LitLitioio o Valproat o Valproatoo
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End
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1. Depressed mood2. Feelings of guilt *p<.001 3. Suicide **p=.0294. Early insomnia †p=.028
* * ** † ‡ ||
Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):62-69.
10. Psychic anxiety ‡p=.003
20. Paranoia ||p=.001
![Page 27: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/27.jpg)
ToleraTolerancia a lancia a la Olanzapin Olanzapinaa een Manian Mania
Results are from short-term (3- and 4-week) placebo-controlled trials of olanzapine 5-20 mg/day in acute bipolar mania. Difference between olanzapine and placebo was not statistically significant.Tohen M et al. Am J Psychiatry. 1999;156(5):702-709.Tohen M et al. Arch Gen Psychiatry. 2000;57(9):841-849.
% of Patients Discontinuing Due to Treatment-Emergent Adverse Events in Placebo-Controlled Registration Trials
0
10
20
2.3% 1.6%
Olanzapine (n=125) Placebo (n=129)
100
% o
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![Page 28: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/28.jpg)
Quetiapina en Manía Juvenil:Quetiapina en Manía Juvenil:Porcentaje de RespondedoresPorcentaje de Respondedores
DVP DVP + QUET
Manic Mixed Psych NPsych
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
DeBello et al. J Am Acad Child Adolesc Pysichiatry- 2002
![Page 29: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/29.jpg)
60
50
40
30
20
10
0Response Remission
%resp
Quetiapine o Placebo Plus Litio/VPA Quetiapine o Placebo Plus Litio/VPA en Manía Agudaen Manía Aguda
*
*
* P<0.01 vs placebo
•P<0.01
Response defined as > 50% decrease in YMRS score
Remission defined as YMRS <12
Sachas G. et al. Presented at: 15th Congress of Neuropsychopharmacology (ECPN); October 5-9,2002; Barcelona, Spain
MS +quietapine (n=81)
MS +placebo (n=89)
![Page 30: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/30.jpg)
Quetiapina AsociadaQuetiapina Asociada
VPA + Placebo
35
30
25
20
15
10
5
0
VPA + Quetiapine
remission
•N=30 in patient adolescents (mean age 14 y)
•Randomized for 42 days
•Quetiapine (mean dose 432 mg); VPA (100 Ug/mL)
P= 0.006
P=0.0001
VPA= valproic acid
DeBello MP et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002; 41:1216-1223
![Page 31: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/31.jpg)
QUETIAPINA EN MANIA AGUDA
JonesM Huizar K paper presented at Annual Meeting of the American Psychiatric Assoation, May 17-22-2003
San Francisco California
![Page 32: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/32.jpg)
Ziprasidona vs Placebo:Ziprasidona vs Placebo:Reducción en YMRS (Manía) Reducción en YMRS (Manía)
Cambio de línea de BaseCambio de línea de Base
0 2 4 7 14 21 Study Day
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
Mean C
hange f
rom
B
ase
line (
LOC
F)
Placebo (n=66)
Ziprasidone (n=131)
P<0.001 vs placebo
Keck PE Jr et al Am J Psychiatry 2003;160:741-748
![Page 33: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/33.jpg)
Aripiprazole en Mania Aguda:Aripiprazole en Mania Aguda:Tasa de RespuestaTasa de Respuesta
45
40
35
30
25
20
15
10
50
0
Day 4 Week 3
Response defined as > 50% reduction in YMRS
P< 0.01 LOCF analysis
Jody et al. Int J Neuropsychopharmol. 2002:5 (suppl 1):S57
Placebo
Aripiprazole
*
*
%
![Page 34: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/34.jpg)
Aripiprazol en Manía Aguda
Keck PeJr.,et alAm J Psychiatry, 2003:160:1651.1658
![Page 35: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/35.jpg)
Mejoría en escala CGI-1 en 2 Estudios Mejoría en escala CGI-1 en 2 Estudios Doble CiegoDoble Ciego
Placebo + MS Risperidone +MS Haloperidol +MS Placebo +Ms Risperidone +MS
60
50
40
30
20
10
0
26 16
22
36
Very Much Improved (%)
Much Improved (%)
US Study International Study
MS = mood stabilizer
Data from Sachs GS. Int J Neuropsychopharmacol 2000;3(suppl1): S143
Data from Yatham LN J Clin Psychiatry 2002;63 (suppl3):10-14
P< 0.1 risperidone vs placebo; P<0.5
Pati
ents
wit
h C
GI
Impro
vem
en
ts a
t E
ndpoin
t (%
)
![Page 36: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/36.jpg)
Eficacia en Estudios Randomizados Controlados en Manía
• Lithium• Divalproex• Olanzapine• Risperidone
• Quetiapine• Ziprasidone• Aripiprazole• Carbamazepine
![Page 37: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/37.jpg)
AlgoriAlgorittmmo para el Tratamiento de o para el Tratamiento de Manía en el Trast. BipolarManía en el Trast. Bipolar
Reporte del Panel de Consenso de Texas
Etapa 1 Litio, Divalproex,o Olanzapina
Manía/Hipomanía Eufórica/
Manía/HipomaníaDisfórica/Mixta
ManíaPsicótica
Divalproexo Olanzapina
Litio, Divalproex,o Olanzapina
Monoterapia
RespuestaRespuesta
Tratamiento combinado
CONT
Etapas 2-7
Parcial o Sin respuesta
Adapted from: Suppes T et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(4):288-299.
CONT
![Page 38: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/38.jpg)
ComparComparación por 1 año de ación por 1 año de OlanzapinOlanzapinaa yy Liti Litioo en en PrevenPrevencciióón n de Recaídas ede Recaídas en n Trastorno Trastorno
Bipolar Bipolar
Tohen M et al. Presented at: Stanley Bipolar Meeting; September 11-14, 2002; Freiberg, Germany.
Acute bipolar I mania
Lithium level 0.5-1.0 mEq/L
n=214
n=543
Open-label treatment
Stable euthymic patients randomized
1-year double-blind monotherapy for relapse prevention
n=431
Olanzapine 5-20 mg/day
n=217
![Page 39: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/39.jpg)
ReRecaída a caída a lla a ManManíía o Depresia o Depresióón: n: Resultados (escalas) eResultados (escalas) en 1n 1año de año de comparacióncomparación Olanzapine-Lithium Olanzapine-Lithium
0
10
20
30
40
50
14.3%
28.0%
p=.055
p=.895
*p<.001
Overall Relapse
% o
f Pat
ient
s
Depressive Relapse Manic Relapse
15.4%16.1%
38.8%
30.0%
Olanzapine (n=217)Lithium (n=214)
Relapse defined by YMRS 15 and/or HAM-D 15.Tohen M et al. Presented at: Stanley Bipolar Meeting; September 11-14, 2002; Freiberg, Germany.
*
*
![Page 40: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/40.jpg)
Tiempo para recaida a Manía o Depresión Basado en Hospitalización y/o
Criterio Sintomático
Tohen, MF, et al. APA Meeting.2003. San Francisco, CA
![Page 41: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/41.jpg)
Tiempo para Recidiva Sintomática de Manía o Depresión luego de Remisión de
Manía y Depresión
Tohen MF et at Presented at: Annual Meeting of the American Psychiatric Association: May 17, 22 2003 san Francisco California
![Page 42: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/42.jpg)
Clozapina vs.Tratamiento Habitual en Pacientes Bipolares
• 1 año comparación randomizada en 38 pacientes ambulatorios bipolares resistentes al tratamiento (n=26) o esquizoafectivos bipolares (n=12)
• 55% con ciclos rápidos
• 55% con co-morbilidad de abuso de drogas o alcohol
• Dosis de clozapina media = 355 mg/día
• Suppes T,et al.AmJPsychiatry,1999;156;1164-1169
![Page 43: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/43.jpg)
Un Agente que es efectivo estabilizando ambas fases del trastorno (al menos una fase y neutro para la otra).
Un Agente que no induce viraje desde una fase a otra, ni desestabiliza la eutímia.
Un Agente que previene futuros episodios anímicos de cualquier tipo.
¿ Qué es un Estabilizador del ¿ Qué es un Estabilizador del Ánimo ?Ánimo ?
![Page 44: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/44.jpg)
Efectivo para Mixtura de Ciclos Desacelerador de Ciclos Efectivo en Síntomas Residuales Bien Tolerado Seguro en Largo Plazo
Estabilizador del Ánimo IdealEstabilizador del Ánimo Ideal
![Page 45: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/45.jpg)
Normas APA 2002 Tratamiento Normas APA 2002 Tratamiento de la Bipolaridadde la Bipolaridad
ALIANZA TERAPEÚTICA
Monitorear Estatus PsiquiátricoEducar sobre BipolaridadAumentar AdherenciaPromover regularidad en ejercicio y sueñoAnticipar EstresoresIdentificar nuevos Episodios precozmenteMinimizar Deterioro Funcional
APA AMJPsychiatry. 2002;159 (4 suppl ) : 1-50
![Page 46: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/46.jpg)
Eficacia de los NA. En el Trastorno Bipolar
??+Aripiprazole
??+Ziprasidone
??+Quetiapine
?+/-+Risperidone
+/-+/-+Olanzapine
+/-+/-+
Clozapine
+/--+Neurolépticos Típicos
ANTIDEPRESIVOESTABILIZANTEANTIMANIACOAGENTE
*Antimanic effects are seen in pure and mixed or dysphoric mania
Key:+:probably effective.-:+/:possibly effective.?:untested.
![Page 47: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/47.jpg)
Tolerancia de los NA. en el Trastorno Bipolar
++++++Ariprazole
++++++Quetiapine
+++++Ziprasidone
++++++Risperidone
+++++++Olanzapine
GIEPSSedaciónAumen. PesoAgente
0=none known (placebo rate):+=minimal or rare,++=moderate or occasional,+++=severe or common
Strakowski SM,et al CNS Drugs 2001:1.5,701-718Strakowski SM,et al.Expert Cpn Pharmacother.2003;4-751-760.
![Page 48: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/48.jpg)
Normas Clínicas de la APA para el Tratamiento del Trastorno Bipolar* 1994
“Los neurolépticos…pueden ser útiles, al menos inicialmente, en el paciente psicótico o gravemente agitado......
• Pocos estudios apoyan el uso de rutina de neurolépticos en monoterapia de mantención para el trastorno bipolar...”
• “Es posible que la clozapina y otros agentes más nuevos serán alternativas efectivas para algunos pacientes bipolares”.....
• *Am J Psychiatry. 1994;151(12 suppl):1-36.
![Page 49: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/49.jpg)
Normas Clínicas de la APA para el Tratamiento del Trastorno Bipolar*2002
• “Et tratamiento farmacológico de primera linea.…para la manía severa es la iniciación de litio más un NA. o VPA más un NA.”
• “Los NA: deben ser descontinuados lo antes posible a no ser que se requieran para controlar psicosis persistente o para proveer profilaxis contra recidivas”
• Am J Psychiatry,2002;159(4suppl):1-50
![Page 50: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/50.jpg)
Aspectos a Considerar con los NA.
• Eficacia• Amplia, mecanismos
nóveles.• Posible sinergía con otras
drogas.• Amplían el espectro de
actividad para los síntomas blanco.
• Más datos con NA. y Estabilizadores que ninguna otra combinación.
• Riesgos
• Agrega carga de efectos colaterales.
• Aumento de peso, cambios metabólicos, efectos motores.
• Costo
• ¿Adherencia?
![Page 51: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/51.jpg)
¿Donde estamos ?• Eficacia• Múltiples estudios doble-ciego
apoyan el valor de NA+ estabilizadores estandares
Los datos más abundantes son con Olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapine
• Comienzo agudo más rápido, eficacia, independiente de psicosis
• Creciente base de datos apoya el valor de rol profiláctico
• Riesgos y Pendientes
• Pocos estudios de largo plazo
• Efectos colaterales agregados deben ser considerados individualmente
• ¿Dosis óptimas?
• Amplitud del espectro. ¿comparado con otras combinaciones??
• Necesidad de comparaciones de largo plazo entre NA.
![Page 52: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/52.jpg)
N: 93 Edad de comienzo 7.3 + 3.5 años
• Mixtos 55 %• Psicóticos 60%• Ciclos Rápidos 87 % (90% ciclate ultradiano)
Geller et al. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000
Fenotipo de Bipolaridad en Fenotipo de Bipolaridad en Pre-puberalesPre-puberales
![Page 53: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/53.jpg)
Manía PediátricaManía PediátricaComparación de eficaciasComparación de eficacias
N:42 Pac. AmbulatoriaEdad media:11 años
6-8 semanas monoterapiaRespuestasVPA:53%Litio: 38%CBZ: 38%
Kowatch RA et al J. Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 38: 713-720
![Page 54: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/54.jpg)
Fenotipo y Estudios en Fenotipo y Estudios en Bipolaridad PediátricaBipolaridad Pediátrica
Proponen Forma Severa de la Bipolaridad Adulta
Ventajas de NL. Atípicos
Probable Necesidad de Combinar
![Page 55: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/55.jpg)
Bipolaridad en AdolescentesBipolaridad en Adolescentes
Ciclos Rápidos en 80%Manía Mixta en 58%Manía Psicótica frecuenteSuicidalidad en 46%Comorbilidad con TDA y TCDeterioro Marcado
![Page 56: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/56.jpg)
FármacoTerapia FármacoTerapia para manía Infanto-Juvenilpara manía Infanto-Juvenil
Estabilizadores del Ánimo tradicionales tienen efecto limitado.Neurolepticos Atípicos deben ser considerados en primera línea, en especial por síntomas agresivos y disfóricos. Olanzapina y Risperidona son avalados por estudios ( Quetiapina es probable)
![Page 57: Enfermedad bipolar y antipsicóticos atípicos](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102705/556e8bacd8b42a0f168b53e9/html5/thumbnails/57.jpg)
Olanzapina y Fluoxetina en Depresión Resistente
Puntaje MADRS:Cambio Medio desde la Linea de Base
Shelton RC et al. Am J Psychiatry.2001;158:131-134