EMBARAZO Y LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Rita Campillo Motilva1

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y sistémica, quese presenta con frecuencia en mujeres jóvenes y por tanto en su etapa reproductiva; se asocia a unalto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Las complicaciones más frecuentes son los abortos,la muerte fetal, la prematurez, el retardo del crecimiento intrauterino y el lupus neonatal. Losanticuerpos potencialmente perjudiciales sobre la gestación son los antifosfolípidos (anticoagulantelúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto asesoramiento preconcepcional y unadecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio, se puede encarar con una gran probabi-lidad de éxito la maternidad en estas pacientes.

DeCS: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO/genética; ENFERMEDADESAUTOINMUNES/genética.

Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):580-3

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El lupus eritematoso sistémico(LES) es una enfermedad autoinmunmultisistémica que se presenta con frecuecia en mujeres jóvenes. Habitualmente ncompromete la fecundidad, pero sí se ascia a un alto riesgo de morbilidad y mortaldad perinatal. Solo 1 de cada 2 pacientcon LES tiene un recién nacido de términy peso adecuado para la edad gestacion1

El diagnóstico de LES se basa en presencia de 3 ó 4 criterios establecidos pla American Rheumatism Associatio(ARA), ya sea en forma simultánea o quaparezcan en el curso del tiempo.1 Loscriterios diagnósticos de LES son el eritemmalar, el lupus discoide, la fotosensibilidadlas úlceras orales y nasofaríngeas, las artis no erosivas, la serositis (pleuritis o pe

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ricarditis), la proteinuria > 0,5gr/24 h o cilindroscelulares, las convulsiones o psicosis, laanemia hemolítica, la leucopenia < 4 000 µL,la linfopenia < 1 500 µL o la trombocitopenia< 100 000 µL. Igualmente pueden aparecerlas alteraciones inmunológicas siguientes:células LE, anti DNA nativo, anti-Sm yVDRL falso positivo; así como también losanticuerpos antinucleares.

Existen evidencias contradictoriascon relación a si el embarazo impone unmayor riesgo de reactivación o agrava-miento del LES. Sin embargo, ya sea atri-buible al embarazo o a una reactivaciónlúpica per se, el deterioro de la condiciónclínica es fácil de observar en pacientesembarazadas con LES, durante todo elembarazo y el puerperio.

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1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente de la Facultad "Calixto Ga

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En pacientes con LES el pronósticpara la madre y el feto puede ser adverdebido a 3 condiciones que se presentcon frecuencia:

1. Mayor riesgo de aborto. La incidencia daborto puede ser hasta de un 40 %fundamentalmente en aquellas qupresentan anticuerpos antifosfolípidos.2

2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parprematuro. Debido a la aparición de HTAo agravamiento de la misma, proteinuriy deterioro de la función renal, lo cuaindicaría reactivación del LES o unapreeclampsia sobreañadida.3,4

3. Lupus eritematoso neonatal. Consiste un rash transitorio del recién nacidobloqueo cardíaco completo permaneno alteraciones hemáticas.

El síntoma más común es el rash, qupuede tomar variadas formas. Se disemipor toda la piel, no necesariamente en cara, aparece días o semanas despuésnacimiento, particularmente después deexposición al sol, y usualmente desapareentre los 4 y 6 meses, una vez que se eliminado la inmunoglobulina de la madre

En orden de frecuencia aparecen laalteraciones hemáticas, dadas por trombocitopenia y la anemia fundamentalmente, las cuales se resuelven cotratamiento.5,6

Cabe señalar que la más rara anomalpero más grave, es el bloqueo cardíacompleto, que en muchos casos requiede marcapasos y hasta un pequeño númde estos niños muere. El pronóstico de vide los recién nacidos con bloqueo AV completo es del 70 % a los 3 años. Puede ocutambién la miocardiopatía fetal y muertintraútero. En un feto viable con deteriorde la función cardíaca la conducta es interrupción del embarazo.

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El lupus neonatal no es similar al deladulto, pues no desarrollan artritis, fiebre,enfermedad renal ni cerebral. Es un síndro-me raro que ocurre exclusivamente en hijosde madres con anticuerpos a los antígenosRo/SS-A y/o La/SS-B.7 Un tercio de lasembarazadas con LES tiene uno de estosanticuerpos, y los hijos de estas madres sonafectados en un 25 % por lupus cutáneo yen un 3 % por bloqueo cardíaco completo.6

Los anticuerpos de riesgo para el em-barazo, y por tanto que se deben tener encuenta por su potencial efecto perjudicialsobre la gestación, son los antifosfolípidos(inhibidor o anticoagulante lúpico yanticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La.2

Asimismo, las contraindicaciones es-pecíficas para el embarazo en pacientes conLES son las siguientes:

La presencia de daño renal en los 4meses previos, con creatinina > 1,5 mg oestar en tratamiento con diálisis.

El aumento sostenido de la presiónarterial, especialmente la diastólica.

El tratamiento con medicamentoscitotóxicos.

La evidencia de miocarditis, endocar-ditis y/o hipertensión pulmonar.

En estas pacientes está indicada la li-gadura de las trompas, y el cuidado de unapaciente embarazada con LES debe ser asumido por un reumatólogo y un obstetra conexperiencia en embarazos de alto riesgo.6

Es de vital importancia tener en cuentalas consideraciones preconcepcionalespues la paciente debe estar debidamenteinformada. Los mejores resultadosperinatales se obtienen cuando una pacien-te se embaraza estando en remisión clínicade su enfermedad. Antes del embarazo sedeben estudiar la presencia de anticuerposde riesgo, así como mantener los valoressiguientes: la creatinina debe estar en valo-res < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min,proteinuria de 24 h < 2,5gr y mantenertambién la presión arterial en el rango normal.

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Durante el embarazo y el parto no serecomienda la terapia con prednisona comtratamiento profiláctico para LES inactivo.La vigilancia clínica y de laboratorio esimprescindible en la búsqueda deexacerbaciones lúpicas. Los indicadoresconfiables de actividad lúpica duranteel embarazo son los niveles en ascensde anticuerpos anti-DNA, la hipocom-plementemia (especialmente de la vía alterna), el sedimento urinario activo, la artritisverdadera, y el eritema, las úlceras y laadenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en caso de presentar reactivación de la enfemedad, y se prefiere el uso de prednisonaya que es metabolizada en la placenta, y npasa al feto en cantidades significativas.

El paracetamol es el analgésico yantirreumático de elección durante el embarazo, aunque de ser necesario se pueusar aspirina e indometacina.8 De igualforma, la única droga citotóxica aprobadapara ser utilizada en el embarazo es lazatioprina, aunque existen reservas parsu uso ya que podría comprometer la fertilidad futura de un feto del sexo femenino.

El momento de la interrupción del em-barazo en pacientes con LES depende de severidad de la enfermedad de base y de existencia de compromiso renal ohipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término, y si ha sido tratada conglucocorticoides durante más de 1 mes eel último año, debe recibir hidrocrotisonade 100 mg cada 6 h en el parto para evitauna crisis addisoniana.9 La vía de parto esdeterminada según criterios obstétricoshabituales.

Las pacientes con síndrome antifos-folípido (SAAF) secundario y sin his-toria de tromboembolismo son tratadas con100 mg de aspirina al día, pero en las qutienen antecedentes de manifestacione

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trombóticas y SAAF debe usarseheparina subcutánea más aspirina endosis bajas. El tratamiento se inicia unavez confirmada la viabilidad del embara-zo por ultrasonografía, y se deben reali-zar además las pruebas para la determinación de los anticuerpos anti Ro/SS-Ay anti La/SS-B, ya que son marcadoresde riesgo de lupus neonatal.8,10

El bloqueo cardíaco completo puedediagnosticarse durante la auscultaciónrutinaria de los latidos cardíacos fetales ymonitorización electrónica de la frecuenciacardíaca fetal. En estos casos es necesarrealizar una ecocardiografía fetal, y esteexamen revelará una disociaciónatrioventricular para así confirmar eldiagnóstico de bloqueo AV completo ypermitir pesquisar alguna anormalidadestructural del corazón que puede asociar-se hasta en un 15 % de los casos. En estoel perfil biofísico fetal y el estudio deflujometría Doppler fetal pueden ser de uti-lidad. La mayoría de estos casos se resuelven mediante cesárea electiva.7

Tampoco se pueden descuidar lasconsideraciones posparto. En pacientescon LES y SAAF secundario con altostítulos de anticardiolipinas o antecedentesde trombosis se debe mantener tratamientoantitrombogénico hasta 3 meses despuédel parto.8

Está contraindicado el uso deanticonceptivos orales (ACO) en estaspacientes y existen reservas sobre el usode dispositivos intrauterinos (DIU), yaque tienen mayor riesgo de infección; laplanificación natural de la familia y los mé-todos de barrera son de elección en ellas.

La lactancia está permitida siempre ycuando la madre no esté con medicamentos que puedan dañar al neonato. La únicadroga permitida es la prednisona, no másde 30 mg/día.

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Después de todo lo expuesto, podemos concluir que las mujeres con LESpueden encarar con una gran probabildad de éxito su maternidad, especialmente cuando se realiza una correcta evalua

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ción y asesoramiento preconcepcional,planifica la gestación para el momenmás oportuno y se efectúa un adecuaseguimiento durante el embarazo y puerperio.10

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: Systemic lupus erythematosus is an autoimmune and systemic disease thatappears frequently in young women and, therefore, during the reproductive stage. It is associatedwith a high risk of morbidity and perinatal mortality. The most common complications are abortions,fetal death, prematurity, retarded intrauterine growth and neonatal lupus.The potentially harmfulantibodies for gestation are the antiphospholipids (lupus anticoagulant and anticardiolipins) andanti-Ro and anti-La. With a correct preconceptional counselling and an adequate follow-up duringpregnancy and puerperium, maternity may be faced with great probabilities of success in thesepatients.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS; LUPUS ERYTHEMATOSUS, SYSTEMIC/genetics;AUTOIMMUNE DISEASE/genetics.

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Recibido: 27 de septiembre de 2001. Aprobado:26 de diciembre de 2001.Dra. Rita Campillo Motilva. Edificio 92 A, apto.54, zona 4, Alamar, municipio Habana del Este,Ciudad de La Habana, Cuba.

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