els valors de la pràctica clínica - jordi varela

Els valors de la pràctica clínicaJordi Varela

19 d’octubre de 2016

1960 1970 1980 1990 2000 2010QUalitat Protocols Consens Evidència Seguretat

Institute of Medicine 73

The Milbank Quarterly 66 The quality of medical careAvedis Donabedian 78

AJPH 84

Rand Corp 89

Gordon Guyatt and cols 92

96

99

09

210/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

Instruments fonamentals per a la gestió clínica (revisió històrica)

Les bases de la gestió clínica

Michael PorterHarvard Business School

Shannon BrownleeLown Institute

Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement

Richard BohmerHarvard Business School

Valors

Triple Aim

Right Care

Promoure canvis

10/10/16 3Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

4

L’equip de Pronovost va reduir les bacterièmies i infeccions de catéter de 2,7 a 0 per mil dies amb un protocol sistemàtic, però tant senzill com el següent:

Rentat de mans

Precaucions quirúrgiques

Neteja de la pell amb clorhexidina

Evitar la via femoral

Retirar catèters el més aviat possible


6

A l’Hospital Virgen del Rocío de Sevilla es va endegar un programa de gestió d’antibiòtics basat en la detecció de l’ús inapropiat, avaluació per part d’experts i formació personalitzada dels metges prescriptors

En un any l’ús inapropiat d’antibiòtics va baixar del 53% al 26%, i les despeses per antibiòtics es van reduir en un 42%

Els metges prescriptors van valorar el programa com positiu


7

Algunes especialitats estan revisant guies i protocols, concentrant-se no només en l’evidència, sinó a més intentant esbrinar quines actuacions milloren resultats clínics i donen més confort als pacients


88

Principals accions previstes en el fast-track de cirurgia colo-rectal

Informar el pacient del global del procés, inclosa la Informar el pacient del global del procés, inclosa la previsió de l’alta, i comprometre’l en les decisionsprevisió de l’alta, i comprometre’l en les decisionsPromoure mesures de preservació de la funció Promoure mesures de preservació de la funció intestinalintestinalEvitar les mesures per laxar els budellsEvitar les mesures per laxar els budellsPreservar la temperatura corporal durant la intervencióPreservar la temperatura corporal durant la intervencióEvitar els sondatgesEvitar els sondatgesAjustar la hidroteràpiaAjustar la hidroteràpiaAnestesiar per via periduralAnestesiar per via periduralUsar tècniques quirúrgiques d’invasió mínimaUsar tècniques quirúrgiques d’invasió mínimaEvitar els analgèsics opiacisEvitar els analgèsics opiacisFer prevenció de nàusees i vòmitsFer prevenció de nàusees i vòmitsRetirar catèters el més aviat possibleRetirar catèters el més aviat possibleIniciar l’alimentació oral i deambulació de manera Iniciar l’alimentació oral i deambulació de manera precoçprecoç


Meta-anàlisi de tres assaigs clínics amb 2.364 participants, en els que es va demostrar que els pacients que havien tingut criteris restrictius a la indicació de la transfusió havien mostrat, de manera significativa, menys síndroms coronaris, menys hemorràgies, menys infeccions bacterianes i menys mortalitat que els que s’havien transfós amb criteris més liberals.


Programes d’estalvi de sang Patient Blood Management (PBM)


11

-30-40%

1111

1


http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2015/03/la-exploracion-fisica-se-reivindica.html

1212

L’univers de la clínica

L’univers del

pacient

L’univers de la gestió clínica

Els valors de la gestió clínica


L’univers de la clínica

Influència del professionalisme



http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2014/02/el-curriculum-ocult-un-assumpte-de.html


Disponibilitat de recursos



The Surgical Signature





16

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Les variacions a les taxes d’hospitalització són omnipresents i persistents, i fins i tot afecten a intervencions comuns de reconeguda efectivitat

Intervencions de pròtesi de maluc a Anglaterra

1616Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela10/10/16

17


Més llits, més hospitalitzacions




18

Llei de l’assistència sanitària inversa segons el Dr. Julian Tudor Hart, publicada a Lancet el 1971


http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2014/09/contradicciones-de-la-medicina-de-hoy.html

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin


¿Què vol dir l’home del temps quan anuncia que les probabilitats de pluja per demà són d’un 30%?

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2015/03/risk-savvy-o-la-comprension-del-riesgo.html

Sir Muir GrayChief Knowledge Officer (NHS)

Les 7 impureses que contaminen el coneixement:

1.Biaix inicial que parteix del patrocini

2.Obscurantisme en la publicació de resultats

3.Biaix de la informació que arriba als metges

4.Biaix de la informació que arriba als ciutadans

5.Conflictes d’interesos a tots els nivells

6.Pràctica de la medicina defensiva

7.Innumeracy generalitzada


1

7 idees per avançar en la bona direcció:

1.Canviar el model d’incentius2.Exigir replicabilitat dels resultats de manera més consistent3.Promoure la col·laboració per sobre de la competitivitat4.Registrar i fer públics els protocols de manera prèvia a l’execució dels estudis5.Fomentar molt més el treball dels revisors (peer review) 6.Millorar els programes formatius dels invertigadors7.Apujar el nivell exigit de significació estadística


1

Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 22

Dues qüestions bàsiques de la MBV:

1.La ciencia no es pot aillar dels valors dels científics com a persones, ni dels valors de la indústria que la financia, ni dels dels polítics que la subvencionen.

2.La MBE hauria d’anar més enllà dels estudis d’eficàcia per mullar-se molt més en els d’efectivitat clínica i en els de cost-efectivitat, per la qual cosa hauria de sortir més dels parcs de recerca, arremangar-se i aportar més metodologia a la pràctica de primera línia.

10/10/16

23

Noves malalties, noves?

"Al llarg de la història de la medicina sempre hi ha hagut gent sense escrúpols que ha furgat en la por ancestral al patiment i a la mort, i ha fet diners venent remeis d'eficàcia dubtosa. L'aparició del pensament científic va fer creure que la pràctica mèdica deshonesta havia quedat enterrada, però lluny d'això, l'estratègia de l'engany s'ha adaptat als nous temps amb la venda de malalties inexistents i amb tot el desplegament terapèutic i comercial que d'això se'n deriva."


http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2014/05/promocio-de-malalties-un-crit-de.html

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2013/08/noves-malalties-noves.html

10/10/16 Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela 24

The patient paradox

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2016/05/epidemia-de-prediabetis-la-vista.html

Evidència científica


Habilitats clíniques

Sobrediagnòstic

10/10/16 25


Imaginem un iceberg en període de glaciació

Parts ocultes d’avui suraran demà, però altres, tot i surar, seguiran ocultes, perquè hauran

quedat cobertes per noves capes de gel


Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

2626

Augment de la incidència +80%Millora del pronòstic +35%Estabilitat mortalidad poblacional ajustada -3%Augment de complicacions de tractament +71%

Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA

A propòsit de l’embolisme pulmonar



SobrediagnòsticLa taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els darrers vint anys a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas paradigmàtic, Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per quinze, mentre que la mortalitat poblacional específica es manté inalterable.

Dels 40.000 casos diagnosticats l'any 2011, 30.000 van ser intervingudes de tiroidectomia radical (amb tractament hormonal substitutiu per vida), 3.000 pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat muts.


Sobrediagnóstico


La comprensió del risc

10/10/16



10/10/16


Quan el sobrediagnòstic es polititza: el cas de Rudy Giuliani


10/10/16

"Vaig patir un càncer de pròstata ara ja fa 5 ò 6 anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà nordamericà perquè aquí la probabilitat de supervivència als cinc anys per a aquest càncer és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut a la medicina socialitzada, aquest valor és només del 44%."

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2015/04/quan-el-sobrediagnostic-es-polititza.html



10/10/16


The Beryl Institute és una comunitat de pràctica ubicada a Bedford (EUA) que té per objectius millorar l’experiència del pacient en el sistema sanitari

Experiència del pacient

10/10/16

http://www.theberylinstitute.org/default.asp?


Experiència del pacient

10/10/16

https://www.youtube.com/watch?v=iqf79jXEPO0

https://www.youtube.com/watch?v=tuwZKswcBUE

https://www.youtube.com/watch?v=iBLQnThJ6w0

https://www.youtube.com/watch?v=WdPMgC2zX6U


Estratègia basada en l’experiència del pacient

10/10/16

https://www.youtube.com/watch?v=82xJ2skUIb8


Cleveland Clinic és una xarxa de serveis sanitaris, sense ànim de lucre, amb més de 43.000 treballadors. L’hospital original del grup està, de manera reiterada, entre els 5 hospitals top a US News & World Report. Tot i això, a les enquestes de satisfacció dels pacients, els seus resultats eren més aviat discrets. Per aquest motiu, el seu Director General, DT Cosgrove, va prendre una decisió estratègica: si aconseguia unir l’excel·lència reconeguda dels seus serveis mèdics a la millora de l’experiència del pacient, llavors Cleveland Clinic seria imbatible.


10/10/16

https://hbr.org/2013/05/health-cares-service-fanatics


Per això va crear un nou càrrec, Chief Experience Officer, un nou Departament dotat amb 112 professionals i un pressupost anual de 9,2 milions de dòlars. Amb la nova estructura les polítiques d’atenció al pacient havien de donar un salt estratègic, començant per una nova definició conceptual.

“L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta en qualsevol detall que cada malalt contacta des del moment d'arribar a l’hospital fins el moment de l’alta.”

Partint del mateix principi que Beryl Institute, a Cleveland es va considerar que “tots els treballadors són importants per a l’experiència del pacient”, i per això es van organitzar workshops de mig dia de durada, en els que s'hi convocaven 10 professionals barrejats de totes les categories, de manera que un administratiu podia compartir reunió amb un ajudant de cuina, un neurocirurgià, una infermera, etc. Es tractava d’intercanviar relats i buscar solucions als problemes de manera conjunta. En aquests workshops també s'hi inclouïa una formació bàsica en el tracte personal.


10/10/16


El Departament de l’Experiència del Pacient va encarregar dos estudis que van obtenir les següents conclusions:

1.La majoria de pacients no volen estar a l’hospital. Tenen por, quan no pànic, sovint se senten confusos i gairebé sempre ansiosos. Els hi agradaria percebre que els seus cuidadors entenen realment el que ells estan experimentant.

2.Els pacients sempre volen més informació sobre com va el seu procés i quin és el pla a seguir.

3.Els pacients toleren malament els problemes deguts a la falta de coordinació, i quan ho perceben, per petits que siguin, creuen que ningú es fa responsable del seu procés.

4.Els pacients tenen tendència a fer generalitzacions, com per exemple, si l’habitació no està prou arreglada, o bruta, per ells és un signe de desconfiança cap a la qualitat global de l’atenció que reben.

5.Els pacients tendeixen a estar més satisfets quan els seus cuidadors es mostren feliços. Tampoc és que desitgin la felicitat dels seus cuidadors, però si se’ls veu infeliços pot ser un signe que el seu procés va malament, o que per allà ronda una mala noticia i ningú s’atreveix a informar-los.


10/10/16


Estratègies adoptades (s'ha fet una tria de les més rellevants):

1.Es van generar grups de treball per analitzar les causes de les reclamacions i proposar solucions. Es va posar èmfasi en les unitats on es van detectar problemes de coordinació.

2.Es va crear un Departament de “les millores pràctiques” per estimular i difondre les coses que funcionen bé.

3.Després de valorar la seva eficàcia, es va establir la “ronda infermera”, amb 5 preguntes que es fan cada hora: necessita alguna cosa?, té dolor?, vol canviar de posició?, necessita que li acostin algun objecte personal?, necessita anar al bany?

4.Pel que fa a la formació, els 2.300 professionals amb responsabilitats de gestió són convocats a una sessió formativa, d’un dia de durada, cada tres o quatre mesos, sobre temes d’intel·ligència emocional, comunicació, gestió del canvi i implicació.

5.Als pacients se’ls educa en relació a les expectatives. S’han creat tríptics i videos sobre normes de funcionament i procediments, amb la finalitat d’ajustar els requeriments a les possibilitats reals i també per ajudar a la identificació de problemes.


10/10/16


https://www.youtube.com/watch?v=cDDWvj_q-o8


http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2016/04/hospitalitzacions-i-experiencia-dels.html


http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2016/06/deixeu-que-els-pacients-ajudin.html


Disponiblitat de recursos




Sobrediagnòstic

Influència del profesionalisme

Atenció centrada en la preferència dels pacients

L’efecte eurístic de les decisions

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2014/10/la-decisio-clinica-compartida-es-cosa.html






Sobrediagnòstic



Entrevista motivacional i decisió compartida

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2014/10/entrevista-motivacional-i-decisions.html

La conversa tranquil·la


http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2015/01/being-mortal-datul-gawande-el-final.html






Sobrediagnòstic



Incorporar l’opinió del paciente a les GPC

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2015/01/com-incorporar-les-preferencies-dels.html

56Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela

En una entrevista, feta per una cardiòloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori desgrana els principis de la decisió clínica compartida: a) l’entrevista mèdica és un assumpte entre experts, b) totes les persones estan capacitades per prendre decisions, c) la decisió clínica compartida no és només per a les decisions greus, d) l’empatía i els materials de suport són imprescindibles, i e) quan el metge té la preparació necessària, la decisió clínica compartida només necessita dos o tres minuts més per cada visita.

Decisió clínica compartida

10/10/16

http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2015/07/decision-clinica-compartida-las.html

https://www.youtube.com/watch?v=Oz-8DRkyKmU


Pràctiques de decisió clínica compartida

http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/2015/04/practiques-de-decisio-clinica-compartida.html

58

Medicaments de poc valor

Sobreradiació per proves d’imatge

innecesàriesMedicalització excessiva de la

prevenció

Sobretractament

Tests de laboratori

redundantes

Hospitalitzacions potencialment

evitables Reingressos relacionatss clínicament

Seguretat clínica Errore mèdics

Tecnificació inapropiada del final de la vida

Recomanacions


5959

Do not do recommendations

59

12 sociedades científicas


https://www.nice.org.uk/proxy/?sourceurl=http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/

http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.ab8fdd1b26b3c4038674c210b0c0e1a0/?vgnextoid=c7748c87938cf310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=c7748c87938cf310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default


1

La promoció

16propostes per estalviar amb criteri clínic


Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament.

El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret.10/10/16 63Conf Parc Taulí Gestió Clínica - J. Varela