21/oct.2015

1

ANESTESIA GENERALCondición inducida por fármacos que incluye cambiosespecíficos en la conducta y la fisiología, como son:inconsciencia, amnesia, analgesia y acinesia, con laconcomitante estabilidad autonómica de los sistemasdel organismo.

ETAPAS Y PLANOS CLÍNICOSDE LA ANESTESIAAnestesia

1ra Etapa: ANALGESIA2da Etapa:

EXCITACIÓN YDELIRIO O DERESPUESTA NOINHIBIDA

3ra Etapa:ANESTESIA QX 4ta Etapa:

PARO RESPIRATORIO

21/oct.2015

2

PRIMERA ETAPA

ANALGESIA:Comienzo de la inducción pérdida de la conciencia.

SEGUNDA ETAPAEXCITACIÓN Y DELIRIO O DE RESPUESTA NO INHIBIDA:

Pérdida de la conciencia comienzo derespiración automática.* tos, vómito, agitación, contención de larespiración, etc.

TERCERA ETAPAANESTESIA QUIRÚRGICA

Comienzo de la respiración automática parálisis respiratoria.

1er Plano• Respiración automática cese de los MO• Pupila pequeña y divergente

2o Plano• Cese de los MO Paresiade los músculos respiratorios (excl. diafragma)• Pupila dilatada y central

3er Plano• Paresiarespiratoria parálisis muscular total (excl. diafragma)• VR muy disminuido• Pupila dilatada y central

4o Plano• Parálisis intercostal Parálisis diafragmática• Pupila completamente dilatada y central

CUARTA ETAPA

PARO RESPIRATORIO:Plano sobrepasado →Muerte

21/oct.2015

3

FASES DE LA ANESTESIA GENERAL

INDUCCIÓN MANTENIMIENTO RECUPERACIÓN

PRIMERA FASE - INDUCCIÓN• Fase en la cual se administran medicamentos que producen:

HIPNOSISANALGESIA

RELAJACION MUSCULAR• Para poder realizar laringoscopia e intubación orotraqueal o nasal.

HIPNOSISAI

• Óxido nitroso• Anestésicos Halogenados: Halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano.

EV• Barbitúricos• Benzodiazepinas• Ketamina• Propofol• Etomidato

21/oct.2015

4

ANALGESIA• Se utilizan analgésicos de gran potencia como los opiáceos mayores.• Morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfetanilo y remifentanilo.• El fentanilo es el más utilizado.

RELAJANTES MUSCULARES• Su uso clínico se plantea siempre que serequiera intubación endotraqueal.• Despolarizantes o leptocurares (RMD):Succinilcolina• No despolarizantes o paquicurares (RMND):Pancuronio, atracurio, vecuronio, rocuronio,mivacurio.

SEGUNDA FASE - MANTENIMIENTO• La situación anestésica conseguida tras la induccióndebe mantenerse tanto tiempo como dure lasituación que lo ha requerido.• Se consigue con los mismos fármacos de lainducción.• Se utilizan vaporizadores en caso de AI y sistemas deperfusión o bolos en casos de anestésicos EV máquina de anestesia• MODALIDADES VARIAS

ATIV (TIVA)• Técnica de AG usando una combinación de agentes IV únicamente• Excluir todos los inhalantes, incl. N2O• Recientemente popular y posible (técnicas de infusión)• Monitoreo por análisis biespectral (BIS) / entropía

21/oct.2015

5

MONITOREO DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICABIS• Parámetro numérico análisis matemático del EEG, modificaciones de voltaje a través del tiempo• 0 = IAEC• <40 = anestesia Qx• <60 = conciencia transanestésica muy difícil• <70 = conciencia TA improbable• 100 = totalmente despierto

ENTROPÍA• Algoritmo de la medida de irregularidad de un sistema• Señales de E frontales EEG + EMG• A > [anest.] > profundidad y < caos (0 – 91)• Buena correlacipon con BIS

Mendoza Popoca CU, Suárez Morales M. Anestesia y neuromonitorización transoperatoriafuncional. Rev Mex Anest 2010;33(1):22-30

AGEB• Adminsitración de dosis bajas de varias categoríasa de neurodepresoresmaximiza ventajas y no desventajas• Combinación de IV / Sevoflurano (inducción) + inhalado (mantenimiento)• Relajante muscular para intubación• Infiltración local, bloqueo periférico o regional• Opioides• Medicamentos cardiovasculares (beta y calcio bloqueadores) modulación autonómica

SEDACIÓN CONSCIENTE• Alivio de ansiedad y dolor por inducción farmacológica• + nivel alterado de consciencia con dosis mínimas de sedante

– Se conservan autonomía de VA, respuesta verbal• Neuroleptanalgesia

– inducción N2O mantenimiento neuroléptico + opioide (droperidol/fentanil)– CI – Px que recben IMAO, abusador drogas/OH, Parakinson

21/oct.2015

6

TERCERA FASE - RECUPERACIÓNHIPNOSIS

Al cesar la administración del hipnótico (inhalatorio o EV) se producirá vuelta progresiva al estado vigil.

ANALGESIAHay que tener en cuenta que losopiáceos provocan sedación ydepresión respiratoria, lo cualpuede impedir la recuperación

NALOXONA

RELAJANTES MUSCULARESLa reversión de su efectodepende de su mecanismo dedegradación (30-40 min)

INHIBIDORES DE COLINESTERASA

ANESTESIA NEUROQUIRÚRGICA = NEUROANAESTESIA

Se enfoca en pacientes bajo cirugía encefálica o espinal.• Tiene similitudes con la anestesia general• En particular, mayor efecto en encéfalo y ME mediante el control de flujo sanguíneo, TA y consumo energético del neuroeje

EQUIPO

NFxNA

NQx

OBJETIVOS• Proveer estabilidad hemodinámica para no dañar la autorregulación cerebral.

PaCO2Cambios de 1mmHg → cambios de3-4% en el FSC

PaCO2Cambios de 1mmHg → cambios de3-4% en el FSC

PAMDebe mantenerse entre 60-150mmHg

Mecanismos de contrarregulación:Sistema renina-angiotensina-aldosterona

SNS

PAMDebe mantenerse entre 60-150mmHg

Mecanismos de contrarregulación:Sistema renina-angiotensina-aldosterona

SNS

21/oct.2015

7

INDICACIONESTumores intracraneales benignos y malignosCirugía craneofacial y craneobasalCirugía hipofisaria transesfenoidalCranetomía posteriorTrauma cranealNeurocirugía pediátricaBX encefálica y cirugía estereotáxica cranealCirugía espinal

Página Web de Southeast Anesthesiology Consultants, an affiliate of American Anesthesiologyhttp://www.seanesthesiology.com/patients/9-patients/83-neurosurgical-anesthesia

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICASMetabolismo cerebralEEG, ECoGPEMFSC regionalVel FSCHipo / hipertensión arterialPIC - edemaPPCAutorregulación cerebraL

LCRReactividad CV al CO2

Estimulación dolorosaAnalgesia / hiperalgesiaNeuroprotección (CST, normotensión [diurético, manitol], normocapnia, normoacidemia)NeurotoxicidadHipotermia

La anestesia ideal para procedimientos neuroquirúrgicos debe tener las siguientes características:

Reducción del metabolismo cerebral Neuroprotección Estabilidad hemodinámica

Preservación de la autorregulación cerebralAfectar de forma leve la PIC

Dar una recuperación rápida al paciente

CONSIDERACIONES DEL PXEpiléptico

Síndrome malformativo

• respiratorias, cardíacas, metabólicasComorbilidades

21/oct.2015

8

TÉCNICAS

• Encefálica _ AGEB, TIVA, sedación conciente -craneotomía en Px despierto, analgesia multimodal• ME - TIVA, evitar AGEB

El tipo depende de la cirugía realizada

• Monitoreo PE - PEATC, PESS, PEM• Inducción de hipotermia - neuroprotección

Técnicas especiales

Página Web de Southeast Anesthesiology Consultants, an affiliate of American Anesthesiologyhttp://www.seanesthesiology.com/patients/9-patients/83-neurosurgical-anesthesia

Modalidades AnestésicasTIVA

• Combinación de un agente hipnótico + opioide• Propofol + Remifentanilo

AI• Potencial vasodilatador enorden ascendente sevoflurano<isoflurano=desflurano<enflurano << halotano• En los pacientes concompliance IC normal el efectode los AI sobre lahemodinámica cerebral esminímo

El uso de TIVA es preferible en pacientes donde la relación flujo-metabolismo estéalterada, PIC inestable, lesiones expansivas o grandes.

TIVA

El propofol, potencia la actividad de los receptores GABA A,tiene un rápido inicio de acción y su acción es de muy cortaduración. Posee un efecto neuroprotectivo durante laisquemia cerebral disminuyendo la PIC, el FSC, metabolismoy edema cerebral, y mejorando la presión de perfusióncerebral y presión arterial media.

AIAcción agonista GABA, antagonista NMDA, ↓ glutamato,activación de los canales de K dependientes de ATP, ↓ tasametabólica cerebral, regulación positiva de la óxido nítrico sintasay factores reguladores proapoptóticos (PI3K-AKT, MAPK/ERK, p38.

Con una PAM entre 70- 150mmHg el efecto en el FSC es aceptable,con valores superiores a estos, se produce un ↑ exponencial FSC quepodría conllevar a ↑ de la PIC.

21/oct.2015

9

TIVA posee características muy importantes para procedimientosquirúrgicos intracraneanos, sin embargo posee limitaciones que hay quetomar en consideración cuando se contempla su uso:

1. La acumulación de propofolpuede retrasar la recuperaciónanestésica de los pacientes; dela misma forma, si loa nivelesplasmáticos no son óptimos, elpaciente puede presentardespertar intraoperatorio

2. La infusión de propofol puedellevar al desarrollo derabdomiólisis, acidosis láctica yfalla renal

3. Puede ↓ de maneraconsiderable el vol sanguíneocerebral, lo cual puede llevar acomplicaciones como sangradoepidural4. Los costos de TIVA son superiores a los de AI

Estudios que han comparado métodosanestésicos…Medición de la presión en elespacio epidural por Todd et al.No se encontró una diferenciasignificativa de PIC entre ambosgrupos (isoflurano-óxido nítrico vspropofol-fentanilo); aun así, seencontró una rápida recuperaciónanestésica, y una mayorincidencia de náuseas y vómitosPO en el grupo de TIVA.

Petersen et al. Evaluaron ambosanestésicos en el espaciosubdural, durante craneotomíaselectivas de tumoressupratentoriales.La PIC fue mucho menor en lospacientes que recibieron TIVA.Posteriormente demostraron queel uso de hiperventilacióndisminuyó la PIC de una manerasignificativa en pacientes quefueron tratados con AI.

Prevención de hipertensión arterial durante el cierre quirúrgico ydespertar anestésico: bajas dosis de fentanilo han mostrado ser mejoresque el propofol e isoflurano.

Una revisión sistemática de 821 pacientes demostró más NVPO y uso deantieméticos en pacientes tratados con sevoflurano.Un metaanálisis con 1,819 pacientes sometidos a craneotomía electivamostró una menor incidencia de NVPO en los pacientes manejados conpropofol.

21/oct.2015

10

CIRUGÍA FUNCIONAL DE EPILEPSIALa utilidad de la electrocorticografía (ECoG)transquirúrgica consiste en la localización ydelimitación de las zonas epileptogénas que deberánser resecadas durante la cirugía de epilepsia.

Patrón EEGPREVIO A LA INDUCCIÓN: Registro EEG ritmo de base de acuerdo a la edad-alfa (8-13H) o theta (4-7 Hz). EJEMPLO: Px 6 años, alfa posterior.

INDUCCIÓN: Sustitución generalizada de la actividad – Beta (13-25Hz)

Fase de Inducción1ER PLANO: Decremento en la actividad beta (13-25Hz) y un incremento en laactividad alfa (8-12 Hz) o theta (4-7 Hz) según basal, predominando enregiones posteriores.

Fase de Mantenimiento

21/oct.2015

11

2DO PLANO: Continua disminuyendo la actividad alfa o theta sustituyéndosepor actividad theta o delta en forma generalizada (según basal). 2DO PLANO: Continua disminuyendo la actividad theta, entremezclándosecon actividad delta en forma generalizada.

3ER PLANO: Estadio profundo de la anestesia. Brotes generalizados de ondasagudas y lentas en patrón de brote-supresión. 4TO PLANO: Estadio más profundo de la anestesia general. EEG isoléctrico ycorresponde a un coma profundo (“reversible”)

21/oct.2015

12

En la neurocirugía funcional de epilepsia en donde se requiereque el efecto del esquema anestésico no bloquee la actividadeléctrica cerebral para permitir la localización de la zonaepileptógena; lo ideal es mantener al paciente en plano 2 demantenimiento.

RECUPERACIÓN: Si no existen complicaciones tranquirúrgicas, el patrón EEGse revertirá desde el plano 2 o 3 de la fase de mantenimiento hasta un EEGactivo que es compatible con un estado de vigilia.

Fase de Recuperación

EFECTO DE FÁRMACOS ANESTÉSICOS SOBRE LA EPILEPSIA Y EL EEG• ANESTÉSICOS INHALADOS

Óxido nitroso (N2O) suprime visiblemente la actividad epileptiforme durante el monitoreo EEG en la qx epilepsia

El sevoflorano provoca actividad epileptiforme, particularmente en niños dependiendo de la dosis.Isoflurano y desfloranotienen propiedad anticonvulsivas y pueden ser utilizadas en estado epiléptico

• OPIOIDESFentanil, alfentanil, sulfentanil y la morfina causan actividad epileptiforme generalizada en dosis bajas y moderadas

Los anestésicos opioidesson utilizados para mejorar la actividad en el EEG en pacientes con epilepsia focales

Remifentanil y alfentanil se han usado para inducir actividad de puntas epileptiformes para localizar zonas epileptógenicasdurante la qx

El alfentanil agregado a la anestesia con propofol, incrementa la duración de las convulsiones

21/oct.2015

13

• AGENTES ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS

Propofol y Ketamina a pesar de tener efecto anticonvulsivo, permite ver actividad epileptiforme en la electrocorticografía, su efecto es dosis dependiente

BenzodiazepinasEn la práctica clínica tienen propiedad anticonvulsivantes, sirven para tratar el estado epiléptico. En paciente con SLG pueden causar crisis epilépticas

DEXMEDETOMIDINA (Precedex ®) Agonista altamente selectivo de losreceptores α2 adrenérgicos No tiene actividad anticonvulsiva niproconvulsiva Analgesia multimodal <0.6 mcg/Kg/hrYing Yuen VM. Dexmedetomidine: perioperative applications inchildren. Pediatric Anesthesia 2010 March;20(3):256-64.Vargas Hdez. Anestesia libre de opioides. Rev Mex Anest2014;37(Suppl 1):s24-s27

DEXMEDETOMIDINALa sedación con dexmedetomidina evoca unpatrón EEG similar a sueño N2 fisiológico conincrementos modestos de actividad theta, alpha ybeta / HUSOS DE SUEÑODMT no dificulta la interprestación del EEG, porlo cual podría ser un agente útil en la sedación enniños.Mason KP. Effects of dexmedetomidine sedation on the EEG inchildren. Pediatric Anesthesia 2009;19:1175-83.Huponen E. electroencephalogram spindle activity duringdexmedetomidine sedation and physiological sleep. ActaAnaesthesiol Scand 2008;52:289-94.

AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARESLa succinilcolina produceactivación en el EEG, no se haasociado con actividad convulsiva

AGENTES ANTICOLINÉRGICOS Y ANTICOLINESTERASAPueden producir crisis convulsivas

21/oct.2015

14

BLOQUEO DE ESCALPE• Consiste en el bloqueo de los nervios que inervan elescalpe: nervio supratroclear, auriculotemporal,occipital mayor y menor, auricular mayor.• Uso de lidocaína o bupivacaína.• Es útil para la realización de cirugías microquirúrgicas(estereotáxica, Bx) con el paciente despierto o con unbajo nivel de inconsciencia.

Craneotomía en el paciente despiertoPermite el mapeo cortical con la cooperación del paciente yayuda a prevenir la disfunción neurológica.Durante la cirugía neurológica con el paciente despierto serequiere: suficiente profundidad de la anestesia, cooperación plenay consciente durante el mapeo cortical, transición suave entre laanestesia y la consciencia, vía aérea adecuada, inmovilidad delpaciente.Técnicas: Sedación + anestesia local (Sedación consciente otécnica dormido-despierto-dormido).

Complicaciones de craneotomía en despiertoCrisis epilépticasNáusea/vómitoDisforiaDepresión respiratoriaObstrucción de VAEmbolismo aéreoBroncoaspiraciónConversión a AGJones H, Smith M. Awake craniotomy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2004;4(6):189-192

CONCLUSIONESMendoza Popoca CU, Suárez Morales M. Anestesia y neuromonitorización transoperatoria funcional. Rev Mex Anest2010;33(1):22-30

21/oct.2015

15

CONCLUSIONES DE NEURONAESTESIA PARA EL MONITOREO EN CX INTRACRANEAL• ECoG para la localización:

– Técnica inhalada:• Sevoflurano / Enflurano + óxido nitroso + altas dosis de opioides• + Hiperventilación --> Promover la aparición de descargas epilépticas

– ATIV con propofol/opioide• Suspender propofol 10 a 20 min antes de localización del foco• Sustituido por sevoflurano o etomidato• Incrementar la dosis de opioide (alfentanilo)

– No se recomienda en ningún caso el uso de benzodiacepinas o barbitúricos como coadyuvante en la inducción o mantenimiento.

CONCLUSIONES DE NEURONAESTESIA PARA EL MONITOREO EN CX INTRACRANEAL• Cirugía intracraneal (no ECoG)

– obtener la supresión de la actividad convulsiva – proveer de condiciones operatorias óptimas– Técnicas

• ATIV: Benzodiacepinas y propofol• AGEB: Propofol + Desflurano o isoflurano.• Sedación consciente:

– Propofol a mínimas dosis de infusión + dexmedetomidina (poca participación en cambios en los registros de EEG)– + dosis bajas de Opioide (fentanyl o remifentanyl)

CONCLUSIONES DE NEURONAESTESIA PARA EL MONITOREO EN CX INTRACRANEAL• La cercanía y el conocimiento entre las diferentes especialidades que se conjuntan necesariamente alrededor del paciente neuroquirúrgico son fundamentales

– Mayor grado de seguridad– Premisa de que el paciente salga neurológicamente, cuando menos, con las mismas capacidades que poseía antes del tratamiento quirúrgico.

21/oct.2015

16

Monitorización Electrofisiológica Intraoperatoria (MEI)CIRUGÍAS DE MEDULA ESPINAL

Factores: Instrumentación, manipulación qx,Hipervascularidad e hipercoagulabilidad

↑ Riesgo de complicaciones como el daño neurológico permanente

MEI facilita la detección y corrección temprana delos daños potencialmente reversibles.

INDICACIONES: Corrección de anomalíascongénitas de columna. Corrección de escoliosiscon ángulo mayor a 45◦. Resección de tumoresintra y extramedulares. Descompresión deestenosis espinal.

PESS Y PEM

• Con el fin de obtener PESS y PEM adecuados, es importanteutilizar una técnica anestésica que no suprima o altere laamplitud o latencia de los mismos.

Las vías neurológicas más sensibles a los cambios fisiológicos yfarmacológicos son las vías con mayores sinapsis y mayorlongitud.Frecuentemente, las señales de los MPs son más difíciles deobtener que las de los MTs

AI• Suprimen con facilidad los PEMasí como ↓ amplitud y ↑ latenciade los PESS, dosis y agentedependiente (isoflurano ysevoflurano los agentes máspotentes).

TIVA• Permite la realización confacilidad de la MEI.• En cirugías como la artrodesisvertebral, la dexmedetomidinano ha mostrado alterar de formasignificativa los TCe-MEP al seradministrada con una dosis de 0,4ng/ml, sin embargo a dosissuperiores ha mostrado interferircon la interpretación de los TCe-MEP al atenuar su amplitud.• Los opioides producen un leve ↑latencia y una leve ↓ amplitud enlos PEM y PESS.

Estudios que han comparado métodosanestésicos…Sloan et al. compararon el efectode TIVA y desflurano 3% sobre lospotenciales evocados enpacientes sometidos a cirugía decolumna.No se encontró una diferenciasignificativa en las amplitudes delos PESS y PEM eléctricostranscraneales (TCe-MEP) y losvoltajes de estimulación de losTCe-PEM entre los dos grupos.

En pacientes pediátricossometidos a artrodesis vertebralClapcich et al. demostraron queTIVA (propofol) es mejor que elisoflurano como monoterapia o elisoflurano y óxido nitroso en lapreservación de los PESS.

21/oct.2015

17

Adecuada estabilidad hemodinámica, adecuada recuperación,con baja incidencia NVPO y adecuado manejo del dolor.

El propofol y desflurano hanmostrado mantener una mejorestabilidad hemodinámica encomparación con el isoflurano

El propofol ha mostradoincrementar el flujo sanguíneo anivel de los músculosparavertebrales sin producir un ↑en el volumen de pérdidassanguíneas o el sangrado percibidopor el cirujano.

En cirugía de columnacervical la incidencia yseveridad de la tos esmenor en pacientesmanejados con propofol encomparación consevoflurano.

Algunos autores recomiendanel uso de TIVA en lospacientes con alto riesgo depresentar tos postoperatoriacon el fin de prevenirpotenciales complicaciones

La probabilidad de presentar tos ha mostrado ser dependiente de laconcentración residual del anestésico en la extubación y essignificativamente mayor en los pacientes mayores.

Grathwohl et al. compararon TIVA vs AI en el manejoquirúrgico del TCE.Se demostró, una menor mortalidad (5% vs 16% p=0.02) en los pacientes manejados con TIVA, sinencontrar relación con TIVA y un mejor desenlaceneurológico.

21/oct.2015

18

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS- Soler E, Faus MT, Burguera R, Fernández JA, Mula P. Anestesiología. En:Gamundi Planas MC, editora. Farmacia Hospitalaria Tomo II. 2002; capítulo 2.

- Mendoza Popoca CU, Suárez Morales M. Anestesia y neuromonitorizacióntransoperatoria funcional. Rev Mex Anest 2010;33(1):22-30- Página Web de Southeast Anesthesiology Consultants, an affiliate of American Anesthesiologyhttp://www.seanesthesiology.com/patients/9-patients/83-neurosurgical-anesthesia