cuidado postoperatorio neuroquirúrgico

Cuidado postoperatorio neuroquirúrgico

Eliana Castañeda MarínResidente de anestesiología

UdeA

Clasificación:(13 – 27%)

Neurológicas:

Extraneurológicas

- Sangrado (lecho, resangr.)- Isquemia encefálica- Edema cerebral- Neumoencéfalo- Convulsiones- Fístula de LCR- Infección del SNC

- Poliuria- C. perd. Sal (CSW)- SIADH- D. insípida- Respiratorias (NAV)- TVP / TEP- Hemorragia digestiva- Coagulopatía (CID,consumo)

Bruder NJ. Curr Opin Anesth. 2002; 15

ALTERACIONES FRECUENTES EN POP NEUROCIRUGÍA

ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Obstrucción mecánica: Edema

Lesiones n. craneales: TEC, fosa posterior

Obstrucción por hematoma: Descompresión cervical, Cx carótida

Vía aérea

Nervio cranea

l

Función deglutoria y VA

V Músculos masticación. Función ATM

VII Sensibilidad cavidad oral

IX Reflejo deglución-fase faríngea

X Mvto, sensibilidad cuerdas vocales. Coordinación faríngea cuerdas. Motilidad esófago cervical

XII Motilidad lengua

Lesión por compresión tallo cerebral: apnea, patrón irregular

Hiperventilación neurogénica: TEC

PaCO2 BNM residual

Control respiratorio


Anaesthesia and intensive care medicine 12:6, 2011, 234-239

Neumonía: 40-65% Edema pulmonar

neurogénico: TEC, HSA (Hipotálamo)

TEP SDRA (20-25%) e

hipoxemia Atelectasias

Otras alteraciones


Evitar presiones altas VAPEEP: Estrategia de oxigenaciónMonitoria de PICNo PEEP > PIC

CUIDADO RESPIRATORIO

Ventilación mecánica

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

Frecuencia cardiaca-EKG

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 21(4) 483–496, 2007

• Posiciones• Alt electrolíticas• Manipulación qx

TEC: taquicardia, prolongación QTHSA: catecolaminas, arritmias (80%), disfunción VI

MANEJO: 1) Con HSA + clipado aneur: permisivo2) Sin HSA o HSA no clipado: evitar PA> 180/100 o PAM> 110: resangr. Betabloqueadores


Alteraciones de la presión arterial: Hipertensión

Dolor-escalofrío-vejigaResección MAVTEC: PPC 50-70

Hipertensión permisiva

TEC: predictor morbimortalidad- marcador severidad

HSA: relación con vasoespasmo-síntomas


Alteraciones de la presión arterial-Hipotensión

TEC: Trauma extracraneano®Hb baja: metabolismo anaerobio®Hct maximiza entrega O2: 30-35%

HSA: Vasoespasmo

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Anemia

Factor tisular cerebral

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

CIDVía extrínseca

Fibrinógeno >100Plaquetas > 50.000Tiempos coagulación normales

Profilaxis antitrombóticaMedias de compresiónHBPM-HNF: riesgo sangrado

ALTERACIONES NEUROLÓGICAS

Causas deterioro neurológico agudo:Alt. H-EHidrocefaliaSepsisHipoglicemiaHipoxemia

Anaesthesia and intensive care medicine 12:6, 2011, 234-239


Convulsiones

RIESGO:- TEC- Tumores: metástasis, meningiomas- Cirugía supratentorial- Edema cerebral perilesional

PROFILAXIS: CONVULSIONES TEMPRANAS

Edema cerebralSd hiperperfusiónMasasHidrocefalia


Hipertensión endocraneana

• Catéter PICPosición

• Sedación-analgesia• Hiperventilación• Drenaje lumbar

• Hipotermia• Craniectomía

descompresiva• Coma barbitúrico

MANEJO

HSA: vasoconstricción por sangre, días 3-14Doppler transcraneal


Vasoespasmo cerebral

NimodipinoSedaciónTerapia triple HBalance (+) de líquidosAngioplastia

ALTERACIONES ENDOCRINAS

Hiponatremia

CSW SIADHVolemia ↓ ↑

Balance de Na - variableSignos de deshidratación + -PVC / PCP bajas N o altasHto ↑ ↓ o N

Osmol. Plasm ↑ o N ↓

Na urin ↑ (> 40 meq/l) ↑ (> 20 meq/l)

Diagnóstico diferencial: SIADH vs CSW:

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

Hipernatremia

TECEnfermedad críticaUso de CCs

PROFILAXIS: Anti H2IBP

ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Úlceras de estrés

No soluciones dextrosadasGlucosa 140-180 mg /dlHiperglicemia empeora pronóstico

ALTERACIONES METABÓLICAS

Hiperglicemia

LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIA

Analgesia y sedación

Flujo sanguíneo Doppler transcraneal Neuroimágenes

PIC Oxigenación

SjvO2

Presión tisular O2

Espectroscopía infrarojos Metabolismo

Microdiálisis Actividad eléctrica EEG

Presión arterial PVC - PCAP Gases arteriales Temperatura Pulso oximetría Capnografía

SistémicaCerebral

MONITORÍA EN UCI

Presión intracraneana

Métodos

Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123

MONITORÍA EN UCI

Presión intracraneanaIndicacionesECG ≤8 y TAC

anormal (II)ECG < 8 y TAC

normal (III) * Edad > 40a. * PAS < o = 90

mmHg * Postura motora

PO clipado aneurisma (HSA)

PO tumor: edema peritumoral signif.

Cualquier proceso + edema cerebral difuso o colapso cist o sit. neurol inesperada Anesth Analg 2010;111:736 –48

Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123

MONITORÍA EN UCI

Adulto supino

Niños ≤ 8 años

Neonato a término

7 – 15 mmHg

3 - 7 mmHg

1.5 - 6 mmHg

≥ 20

≥ 18

≥ 15

≥ 15 ANORMALTTO

MONITORÍA EN UCI

Presión intracraneana

HTEC moderada: 20 -40 mmHgsevera: > 40 mmHg

Saturación venosa bulbo yugular

Sj02 Interpretación Situación clínica TratamientoNormal(55-75%)

Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno

Compatible con la normalidad Mismo tratamiento

Disminuida(<55%)

Disminución del flujo sanguíneo cerebral

Hipoxia cerebral oligohémica HipoventilarTto.vasoespasmoTto.convulsiones

Incremento consumo de oxígeno cerebral

Hiperactividad neuronal Tto.hipertermia Tto deHTE

Aumentada(>75%)

Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido

Hiperemia cerebral Zonas de infarto Muerte cerebral

Hiperventilar Tto. HTE

MONITORÍA EN UCI

Presión tisular cerebral de oxígeno (PbO2)

Equilibrio en aporte O2 y consumo O2 celularApropiada ubicación es clave“Normalidad” 15 y 30 mmHg• Hipoxia tisular ≤ 20

mmHg:• Moderada: 15 ‐ 10

mmHg• Grave ≤ 10 mmHg

MONITORÍA EN UCI

Microdiálisis cerebral

Variable Penumbra No Penumbra

Glucosa (mmol/l) 1.5 2.3

Lactato (mmol/l) 5.9 4.3

Piruvato (Mcm/l) 157 157

Glutamato (Mcm/l) 59 29

Relación lactato: piruvato

MONITORÍA EN UCI

Doppler transcranealMide la velocidad del FSC Detección vasoespasmo HSA> 200 cc/seg

MONITORÍA EN UCI

Espectroscopia por infrarrojos

Actividad no convulsivaConvulsiones subclínicas- Isquemia

Electroencefalografía continua

Grado de desoxigenación tisularCompartimiento venoso

MONITORÍA EN UCI

Neuromonitoría

Curr Opin Crit Care 2012, 18:000–000

Modalidad

PIC Pbt02 Microdiálisis cerebral

FSC regional

EEG

Detección de lesion secundaria

PIC (>20-25 mm Hg); HT intracraneana

Pbt02 (<15-20mm Hg): Hipoxia/isquemia cerebral

relación lactato: piruvato >40; Falla energía cerebral

FSC: isquemia cerebral

Actividad no convulsiva-descargas epileptógenas

Utilidad clínica

Detección de PIC, tratamiento de HT endocraneana, drenaje de LCR (ventricular), manejo de PPC

Detección de hipoxia/isquemia cerebral secundaria, manejo de PPC, PbtO2 blanco

Monitoría de suplencia de energía al cerebro y detección de disfunción energética, titulación de terapia con insulina

Valoración online FSC regional a la cabecera del paciente

Detección de actividad no convulsiva, manejo de crisis convulsivas y no convulsivas, manejo de coma farmacológico, manejo de isquemia cerebral tardía

Relación con desenlaces

PIC >20mmHg se asocial con peor pronóstico

Pbt02 (<15 mm Hg) se asocial con peor pronóstico

relación lactato: piruvato >40 se asocial con peor pronóstico

NA Actividad no colvulsiva se asocia con PIC, relación lactato: piruvato y atrofia cerebral

MONITORÍA EN UCI

Límites 280-295 mOsm/LHipertonicidad:

Diabetes insípidaHiperglicemia Iatrogénica:

ManitolSS hipertónica

Hipotonicidad:Cerebro perdedor de salSIADH

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

Na⁺⁺MONITORÍA EN UCI

Osmolaridad plasmática

Monitoría terapia osmótica

Gap osmolar: Manitol: 1.86 (Na + K) + (BUN/2.8) + (glucosa/18) + 10<55 mmol/kg H2O: disminución falla renal

Autorregulación alteradaHiperventilación: Indicada:Cortos periodosHTEC refractariaFormas de monitoria:ETCO2Gases arteriales

Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473

MONITORÍA EN UCI

Monitoría ventilatoriaEvitar hipoxia

pH dentro de lo normalNo hiperventilación

profilácticaNormocapnia

cuidado postoperatorio neuroquirúrgico

Health & Medicine