delirio postoperatorio

Eva de Dios TomásCuatro de octubre de 2007

DELIRIUM PERIOPERATORIO

CASO CLÍNICO

• Varón de 95 años• AP: Ceguera (cataratas y galucoma)

Fibrilación auricular en tratamiento con digoxina Exfumador Vive en residenciao Fractura pertrocantérea.o Ingreso hospitalarioo A los 3 días: cirugía (colocación PFNA). Anestesia espinal sin

incidencias, mínimo sangrado.o Analítica: Hb 11, Na+ 133, albúmina 2.8, urea 70, creatinina 1.o Fármacos: Metamizol + ketorolaco + paracetamol + ranitidina.o En Reanimación comienza a las 6 h con desorientación e

importante agitación psicomotriz.o Recibe Haloperidol 2.5 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 20 min y

10 mg iv alos 20 min. Requiere 2 bolos de 2 mg iv de midazolam separados 45 min y sujeción mecánica.

o Tras 12 h, orientado, colaborador, somnolencia diurna.

CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM

• ¿Tiene mi paciente un síndrome confusional agudo?

• ¿Ante un paciente anciano espero encontrar agitación para diagnosticarlo?

• ¿Qué factores del perioperatorio lo han provocado? ¿Puedo prevenirlos de alguna manera?

• ¿Influye el tipo de anestesia y analgesia postoperatoria empleados?

• ¿Cómo podemos detectar el delirium en el paciente crítico sedado?

• ¿Qué medidas preventivas son prometedoras?

• ¿Cuál es el/los fármaco/s ideales para tratar el delirium ya establecido?

SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIÓN

• Alteración aguda de la atención y capacidades mentales con curso fluctuante

• “Atención”: capacidad de concentrarse en un estímulo específico y excluir los demás

• CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta en cirugía de cadera en ancianos (35-65%)

• CIRUGÍA CARDIACA: 3-47%

• PACIENTES DE UCI: ¡¡70-87%!! (32-66% pasan desapercibidos)

PREVALENCIA DELIRIUM PERIOPERATORIO Y EN INTENSIVOS

REPERCUSIONES

• Aumenta la mortalidad hospitalaria:

• 22-76% (tan alta como IAM o sepsis). Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40%

• Multiplica x 3 la mortalidad en UCI

• Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM, complicaciones pulmonares, etc.)

• Prolonga las estancias hospitalarias

• Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia...

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención• Pensamientos desorganizados










• Pensamientos desorganizados• Nivel de conciencia alterado










• Nivel de conciencia alterado• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

hiperalerta, mixto











• Alteraciones de la percepción• Ciclo sueño-vigilia alterado










• Ciclo sueño-vigilia alterado• Desorientación y problemas de memoria










• Desorientación y problemas de memoria• Otros déficit cognitivos










• Otros déficit cognitivos• Trastornos del comportamiento y emocionales

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

1.Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención

1. Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia

1. Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día

1. Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general


1. Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención

1.Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia






1.Evoluciona en un tiempo corto (habitualmente horas o días) y fluctúa a lo largo del día






1.Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general

SUBTIPOS DE DELIRIUM

• Según clínica:o Hipoactivoo Hiperactivoo Mixto

• Según la etiología:• Delirium por condición médica general• Por intoxicación por sustancias• Por retirada de sustancias• Por múltiples etiologías• De etiología no especificada

DELIRIUM POSTOPERATORIO

• Según el comienzo:

• Delirium emergenteo En el despertar de AGo Se resuelve en min u horaso Es “delirium inducido por sustancias”o Todas las edades. Más en niños

• Delirium postoperatorio o con intervaloo Días 1 a 3 del postoperatorioo Resuelve en h o díaso Más en ancianos

• Delirium de UCI

FISIOPATOLOGÍA

• Insuficiencia global del metabolismo cerebral

• Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes

• EEG: actividad cortical de fondo enlentecida (salvo abstinencia alcohólica)

Intermittent slowing

Background slowing (7 Hz)

Continuous slowing

FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES

• Demográficos: Varones >70 años.

• Status cognitivo: Demencia, delirium previo, depresión, Parkinson

• Deterioro funcional

• Déficits sensoriales

• Desnutrición, deshidratación

• Comorbilidad preoperatoria:• Enfermedad renal o hepática• Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas• Ictus, enfermedad neurológica• Fractura o trauma• Enfermedad grave o terminal• Insuficiencia cardiaca• HIV

• Drogas:• Fármacos: narcóticos, antipsicóticos• Alcohol

FACTORES PRECIPITANTES (1)

• FACTORES INTRAOPERATORIOS• Cirugía cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado)

• Cirugía torácica

• Cirugía de aneurisma aórtico

• Cirugía ortopédica (cadera y bilateral de rodilla)

• Pérdida sanguínea

• Hipoxia


• FACTORES INTRAOPERATORIOS

• FACTORES POSTOPERATORIOS• Dolor• Hto<30%, transfusiones sanguíneas• Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas• Otras complicaciones:

o Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante)

• Factores ambientales: o UCI, Reanimacióno Sujeción mecánicao Sonda urinariao Déficit prolongado de sueñoo Estrés emocional

FÁRMACOS Y DROGAS

- Anticolinérgicos: atropina, escopolamina- Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil- Neurolépticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina- Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida- Otros fármacos cardiológicos: digoxina, betabloqueantes- AntiH2: ranitidina, cimetidina

DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC

Naproxeno, indometacina, ibuprofenoAINES

Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniraminaANTIHISTAMÍNICOS

Benzodiacepinas (lorazepam), barbitúricosHIPNÓTICOS-SEDANTES

Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfonaOPIÁCEOS


INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína

FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIÓN

• HTA

• Alcoholismo

• Severidad de la enfermedad: APACHE II

• Empleo de benzodiacepinas y opiáceos

• Ansiedad

Delirium como consecuencia de fallo orgánico cerebral y como “causa” de la perpetuación de SDMO

BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM

Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6: • Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgo

independiente para presentar delirium

• Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol

RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

• Fundamental monitorización con escala de sedaciónESCALA RAMSAY

• Interrupción de sedación a diario o protocolos concretos de administración de sedantes-hipnóticos

• Puede ser necesaria una monitorización objetiva

• Evitar retirada brusca y síndromes de abstinencia

No hay respuesta6

Respuesta lenta a la luz o el sonido5

Dormido, con rápida respuesta a la luz o el sonido

4

Responde a la llamada3

Cooperador, orientado y tranquilo2

Ansioso y/o agitado1

DESCRIPCIÓNNivel

FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1)

• No se ha encontrado asociación con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias (hipotensión, bradicardia, taquicardia)

• Anestesia general vs regional:• Globalmente no hay diferencias significativas• A. Regional sí disminuye incidencia de delirium po en

cirugía de fx de cadera

Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4

Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews

• Analgesia postoperatoria:• Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí:

o Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium

o No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona.

• Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva po

FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (2)

Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66

• Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos

• Proconvulsivógenos:• Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas

• Nor-meperidina

• Metabolitos neuroexcitadores: • Morfina-3-glucurónido

• ¿Morfina-6 glucurónido?

• Nor-meperidina (anticolinérgico)

OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (1)

• Daño cerebral por cirugía cardiaca:• Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos

• Encefalopatía/ Delirium

• Disfunción cognitiva

• Etiopatogenia: • Microembolización de partículas, el factor más importante

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Hipoperfusión (qx con y sin bomba)

• Incidencia de delirium ha disminuído

• Principales factores de riesgo:• Edad avanzada

• HTA

• Bypass aortocoronario previo

• Enfermedad pulmonar

• Abuso de alcohol

• Ateroesclerosis y enf vascular periférica


• Precipitantes fundamentales:

• Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular izquierda

• Alteraciones renales y electrolíticas

• Anemia

• Infección

• AIT, ACVA, coma

• Temperatura nasofaríngea <33ºC.

Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y deterioro cognitivo en cirugía sin

bomba


(Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140—147)

• ¿Papel del ondansetrón en el delirium por cirugía cardiaca?

• Delirium post-bypass cardiopulmonar→relación con elevación serotonina

• Pequeño estudio→mejoría con ondansetrón

• Dexmedetomidina:• Resultados contradictorios sobre superioridad respecto

a propofol o midazolam tras cierre esternal


Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU)

• Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: esta información generalmente se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores, y precisa que las siguientes cuestiones sean afirmativas:

• ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?

• ¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de estas)?

• Criterio 2: INATENCIÓN: se requiere una respuesta afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la atención (facilidad para distraerse, dificultad para atender a lo que se le ha dicho)?

El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros

Confusion assesment method diagnostic algorithm

• Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO: requiere una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente (conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios impredecibles de tema)?

• Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: requiere una respuesta diferente de “alerta” para la siguiente cuestión: ¿En lo referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes opciones se ajusta más?

• Alerta (normal)

• Vigilante (hiperalerta)

• Letárgico (somnoliento)

• Estuporoso (difícil de despertar)

• Comatoso (no se le puede despertar)

El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros

MANEJO DEL DELIRIUM

1.PREVENCIÓN. IDENTIFICACIÓN PATOLOGÍA PRECIPITANTE

– TRATAMIENTO DE SOPORTE

PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (1)

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

• Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en ancianos:o Deterioro cognitivo

o Deprivación de sueño

o Inmovilización

o Deterioro visual

o Deterioro auditivoo Deshidratación

CONCLUSIONES:Disminución significativa de incidencia y duración de delirium con estas

medidas preventivasNo efecto en severidad del delirium o tasas de recurrencia

Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340(9):669-676

• n=126 operados de fractura de cadera• Consulta geriátrica proactiva diaria enfocada a:

o Mantener transporte de O2 al cerebroo Control del doloro Control hidroelectrolíticoo Disminución de psicofármacoso Función intestinal y vesicalo Nutricióno Movilización precozo Prevención de complicaciones poo Estimulación ambiental adecuadao Tratamiento de síntomas de delirium

RESULTADOS:

Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5.6

Disminución incidencia de delirium severo a la mitad

Más beneficioso si demencia o dependencia física previas

Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522

PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (2)

PREVENCIÓN DELIRIUM (3)

• HALOPERIDOL PROFILÁCTICO• n=430 fx caderas, ≥70 años.

• Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica proactiva

CONCLUSIONES:

No disminución de incidencia delirium po

Sí disminución de la duración y severidad del delirium

Disminución significativa en estancias hospitalarias

Sin efectos adversos

Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66

• Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilación mecánica (VM)>48 h

• Grupo “haloperidol” (n=83). Primera dosis en los primeros 2 días de VM

• Dosis baja: 0.5-5 mg/día

• Dosis media: 5.1-12.5 mg/día

• Dosis alta: >12.5 mg/día

• Grupo “no haloperidol” n=906

RESULTADOS:

Disminución significativa en mortalidad hospitalaria en grupo haloperidol con dosis altas o medias

No diferencias en duración de la VM

Milbrandt EB et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005;33:226-229


• LIMITACIONES DEL ESTUDIO• No se recoge indicación del haloperidol

• Retrospectivo

• No especifican efectos adversos


HIPÓTESIS

Haloperidol puede disminuir dosis de sedantes y analgésicos

Haloperidol mejora la disfunción del SNC en el paciente crítico

Efecto antiinflamatorio directo del haloperidol (in vitro)

TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM

• Evitar sujeción mecánica

• Dar dosis menores efectivas de fármacos

• NEUROLÉPTICOS

• BENZODIACEPINAS

• COLINÉRGICOS

• COMPLEJOS VITAMÍNICOS

• OTROS: Gabapentina...

¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión

NEUROLÉPTICOS (1)• Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA2 de

áreas mesolímbicas y mesocorticales

Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático)

Disminución del umbral convulsivógeno

Alargamiento del QT→ Torsade de pointes

Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario)

Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico)

Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico)

Sedación (bloqueo receptores histamina H1)

Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada)

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS

• De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales→ HALOPERIDOL:

• t ½ 18-54 h

• 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación

• Dosis máximo efecto: 20 mg/día

NEUROLÉPTICOS (2)

• Otros neurolépticos:

• Clorpromazina (Largactil): >sedación, hipotensión, anticolinérgico

• Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..): o < efectos extrapiramidaleso >EA metabólicos y vasculares

• Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos

NEUROLÉPTICOS (3)

Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943

BENZODIAZEPINAS

• De elección en delirium por abstinencia alcohólica

• Precaución en el resto de delirium, sobre todo ancianos. Pueden aumentar confusión

• Mejor diazepam o midazolam que lorazepam para agitación aguda

• Contraindicadas en delirium por encefalopatía hepática

• INHIBIDORES DE COLINESTERASA• Fisostigmina

• Tacrina

• OTROS: GABAPENTINA• ↓ incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía

de columna

OTROS

DELIRIUM RELACIONADO CON EL ALCOHOL

• ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE

• Consumo crónico + déficit de tiamina ± suero glucosado.

• SÍNDROME DE ABSTINENCIA

• Al suspender consumo de alcohol→hiperactividad SNC

• Implicados receptores GABA y NMDA

• DELIRIUM TREMENS (5% de los casos)

o Alucinaciones “inducibles”, sobre todo visuales (microzoopsias)o Delirio ocupacionalo Clínica vegetativa importante

o Convulsiones (mortalidad 10-20%)

MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS

• De elección BENZODIAZEPINAS (BZD):

• Inicio precoz

• Diazepam y cloracepato. Si crisis convulsivas→ de elección diazepam iv

• Lorazepam u oxazepam en ancianos o insuficiencia hepática

• CLOMETIAZOL (=Distraneurine)

• Alternativa a BZD. Sedante, hipnótico, anticonvulsivante, t ½ corta

• Riesgo de dependencia

• NEUROLÉPTICOS: TIAPRIDE (=Tiaprizal).

• OTROS:

• Carbamazepina, gabapentina, vigabatrina

• Propofol

• Clonidina, atenolol

Ideal fármacos de vida media larga

Posible emplear BZD y Tiapride. Mejor evitar otros neurolépticos y no darlos nunca sin BZD

CONCLUSIONES FINALES

delirio postoperatorio

Health & Medicine