Confusión & Delirio

Confusión: Estado mental y conductual de merma en

la comprensión,

la coherencia y la capacidad de razonar.

Delirio: Es un termino que se

utiliza para describir un estado de confusión

aguda.

• Se utilizan diversos términos para describir al delirio:

encefalopatía, insuficiencia cerebral aguda, estado de confusión aguda, y psicosis posoperatoria o de la UCI.

SINTOMAS

Se afectan todos los dominios

cognitivos como:

Memoria, función ejecutiva, visuales y

lenguaje

Produce alteraciones en los ciclos del sueño y vigilia, trastornos de la percepción

como :

Alucinaciones y delirios, cambios en

el afecto e inestabilidad de la

FC y la PA

CATEGORÍAS CLÍNICAS DEL

DELIRIO

1. Hiperreactivos

El síndrome cognitivo que acompaña a la

abstinencia grave en el alcohol

Tiene: alucinaciones intensas, agitación, y van

acompañadas de inestabilidad autonómica (FC y PA) Potencialmente

mortal.

2. Hipo activo

La intoxicación por opiáceos (morfina, codeína, heroína,

demerol), en el cual los pacientes están

inmóviles, con apatía notoria y bradicinesia

motriz

Con base en las característica s psicomotrices

diferentes

Es importante …

• Distinguir entre estos dos• Ya que son trastornos cognitivos

potencialmente reversible.

• Delirium tremens• UCI• Delirio (crónico) no cede gracias a lesión

neuronal subyacente –permanente-

FACTOES DE RIESGO

Edad avanzada mayores de 65

años

Pacientes con desnutrición y enfermedades

médicas o neurológicas.

Riego intrahospitalario:

Sondaje vesical, inmovilización física, privación de sueño y

adicción a 3 o mas medicamentos

nuevos.

L a demencia y la disfunción cognitiva preexistente delirio 2/3 (en demencia)

Demencia con cuerpos de lewy

FACTOES DE RIESGO

Riesgo quirúrgico y anestésico

posoperatorio:

Procedimientos cardiopulmonares y tx inadecuado del dolor

en el periodo posoperatorio

inmediato.La aparición de delirio

a veces vaticina la instauración de un trastorno cerebral previamente no

reconocido.

EPIDEMIOLOGIA

– Pacientes hospitalizados (ansíanos y operaciones de cadera) 14-56%

– Pacientes en UCI 70-87%

– Pacientes en asilos o residencias 70%

– Etapa final de la vida 80%

– Los enfermos con delio hospitalizados tienen una hospitalización mas prolongada.

Signo de Enfermedad Subyacente

PATOGENIA

No hay patogenia clara

del delirio.

Ubicación difusa en

El tronco encefálico

Corteza pre frontal

El tálamo y lóbulos

parietales.

Lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales

Hay 4 desencadenantes

Delirio en personas sanas por ACV isquémicos

Lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales

Lesiones en las partes corticales y subcorticales del cerebro.

1º

La deficiencia de acetil colina (ACH) –

Los anticolinérgicos pueden dar delirios a personas susceptibles

TX Inhibidores de la colinesterasa reducen los síntomas del delirio.

2º

Personas con demencias previas

Ejemplo el Alzheimer(Deficiencia colinérgica

crónica)

Que genera disminución de ACH

Por destrucción de las neuronas que la producen

Cursa con delirio.

3º

Otros neurotransmisores también influyen

↑ Dopamina en la enfermedad de Parkinson

Su tratamiento es con medicamentos dopaminergicos, por lo tanto la aumentan.

4º

TX Antagonistas de la dopamina

Conclusión: la propuesta más aceptada respecto a la patogenia del delirio es la que se relaciona con las lesiones cerebrales en personas predispuestas.

En ese orden de ideas si una personas sana, presenta delirio después de una intervención menor como una cirugía sin antecedentes de enfermedad cognitiva

Se debe descartar una enfermedad neurológica subyacente no documentada, como una enfermedad neurodegenerativa múltiple o múltiples ACV previos.

ESTUDIO DEL PACIENTE

Interrogación

El diagnostico es clínico

Exploración física

Requiere

evalúa

enfermos con posibles estados de confusión

Herramientas de detección

Escalas basadas en criterios del:

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de la American Psychiatric Association o de la International Classification of Diseases (ICD) de la Organización Mundial de la Salud. (OMS)

Estas escalas por sí mismas no identifican una completa gama de pacientes con

delirio.

Todos los enfermos con confusión aguda se presupondrán con delirio

La denominada confusión vespertina progresiva

Es típica pero no esencial para el diagnóstico.

Otras manifestaciones

Alteraciones en los ciclos de sueño-

vigilia

Trastornos cognitivos

DeliriosAlucinaciones

Inestabilidad autonómica

Cambios en el afecto

ANTECEDENTES

Los tres aspectos más importantes son:

La función cognitiva inicial del enfermo

La cronología de la

enfermedad actual

Los medicamentos

• Puede evaluarse a través de la fuente o, si se requiere, mediante una revisión del expediente del paciente.

La función cognitiva

• Documentar un diagnóstico de delirio y correlacionar el inicio de la enfermedad.

• Tener en cuenta cambios en los medicamentos o síntomas de infección general.

La cronología

• Siguen siendo una causa común de delirio como lo son los anticolinérgicos o sedantes.

Los medicamentos

Ancianos VS Jóvenes

EXPLORACIÓN FÍSICA

Una detección cuidadosa de:

• Deshidratación – sobrecarga hídrica con la hipoxia resultante.

Estado hídrico del paciente

• Ictericia (encefalopatía hepática), cianosis en caso de hipoxia y líneas de aguja - drogas

Aspecto de la piel

Signos de infección como fiebre, taquipnea, consolidación pulmonar, soplo cardiaco o rigidez de nuca.

Se valoran:

Confusión vespertina progresivaAgravamiento por la noche

• Prueba de atención verbal anterógrada (fácil y sensible)

El examen neurológico

• Verificar si hay hiperreactividad, letargía o hasta coma.

• Dato neuropsicológico valioso.

Nivel de conciencia

• Posea o no un flujo de ideas o imposibilidad de obedecer a órdenes

• Significa problemas de atención.El lenguaje

ETIOLOGIAPOSIBLES CAUSANTES

•Medicamentos prescritos, los de venta libre y los herbarios

•Medicamentos con propiedades anticolinergicos, los narcóticos y las benzodiacepinas (muy frecuente)

• MULTIFACTORIAL

•Dosis altas o bajas de medicamentos en un enfermo de edad avanzada con demencia pre mórbida

•Las drogas ilícitas y las toxinas en pacientes jóvenesLa metilendioximetanfetamina (extasis).

• La abstinencia de alcohol (ya que lo pacientes que beben unas cuantas raciones e alcohol en el día sufrirán delirio por abstinencia al ser hospitalizados.

• Anormalidades metabólicas (como los trastornos electrolíticos del sodio, el

calcio y el magnesio o la glucosa)

•Insuficiencia hepática y renal Hipercapnia e hipoxia, deficiencias de vitamínicas de tiamina y B12.

•Anemia

•Infecciones ( urinarias, neumonía, de piel, tejidos blandos, sepsis)

•Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis)

• Trastornos endocrinos (híper-hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal)

•Trastornos cerebro vasculares (encefalopatía hipertensiva, accidentes cerebro vasculares isquémicos focales y hemorragias)

•Hipo perfusión global Problemas cerebrovasculares

•Trastornos auto inmunitarios ( Vasculitis del SNC, lupus cerebral)

•Convulsiones

•Trastornos neoplasicos ( metástasis difusas al cerebro, meningitis carcinomatosa)

•Hospitalización

•Delirio terminal (ptes en atención paliativa)

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y VALORACION DIAGNOSTICA

Antecedentes Medicamentos (no necesario

estudios adyacentes)

Exploración física

Guía para realizar los

estudios

EVALUACION PASO A PASO DE UN PACIENTE CON DELIRIO

• Valoración inicial• Interrogatorio con atención medicamentos de venta libre y los herbarios.

• Exploración clínica general y examen neurológico• Prueba de funcionamiento renal• Detención de infecciones generalizadas (ancianos)

• Pruebas de funcionamiento hepático incluida albumina• Estudios de electrolitos que incluye, calcio magnesio, fosforo • Detección toxicológica en suero, orina o en ambos ( se lleva a cabo en personas

jóvenes)

• Sospecha de convulsiones: electroencefalograma si es alta la sopecha

• Estudio de imágenes del cerebro • Velocidad de eritrosedimentacion• Amoniaco en suero• Estudios de laboratorio endocrinológicos (hormona estimulante

de la tiroides y tiroxina; cortisol)

TRATAMIENTO

Reorientación por parte del personal de enfermería y familia

El uso de benzodiacepinas su empleo habrá de limitarse únicamente a los casos en los cuales el delirio es causado por la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas.

Mantener la nutrición adecuada

Vigilar los ciclos de sueño y de vigilia

Tratamiento de la incontinencia y la prevención y el tratamiento de las escaras

visitas de amigos y familiares minimizan la ansiedad

PREVENCION

Debido a la elevada morbilidad inherente al delirio y de los costos de atención sanitaria tan elevados se cree en la importancia de establecer un plan eficaz para prevenir el delirio en pacientes hospitalizados.

Bibliografia

• Principios de Medicina Interna• Autores: Harrison & Fauci• Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana• 17º Edición - Año 2008