POSICIONES DEL PACIENTE NEUROQUIRRGICO

POSICIONES DEL PACIENTE NEUROQUIRRGICO La colocacin ideal del paciente supone un equilibrio entre la comodidad quirrgica y los riesgos relacionados con la posicin adoptada. La colocacin del paciente durante la ciruga debe tenerse en cuenta durante la evaluacin preoperatoria. Habitualmente, se le presta atencin una vez realizada la induccin de la anestesia general y colocadas las lneas venosas y arteriales. La colocacin es una responsabilidad compartida entre el cirujano y el anestesilogo.INTRODUCCIONPOSICION DEL PACIENTE PARA CRANEOSTOMIASLa colocacin del paciente para las craneotomas y para la mayora de los procedimientos vertebrales comienza por la colocacin de la cabeza.

Es importante que el anestesilogo conozca la va de abordaje neuroquirrgica a la cabeza, ya que es esencial evaluar si el paciente podr tolerar la colocacin intraoperatoria deseada, sobre todo en los procedimientos de larga duracin.La posicin ideal de la cabeza es aquella que proporciona un abordaje quirrgico ptimo a la regin cerebral en la que se va a operar, y se basa en dos principios:

1.-una trayectoria imaginaria desde el punto ms alto en la superficie del crneo hasta el rea de inters en el cerebro debera ser la distancia ms corta entre dos puntos, Y

2) siempre que sea posible, la superficie del crneo expuesta y un permetro imaginario de la craneotoma deberan estar paralelos al suelo.

VALORACIN PREOPERATORIA

Asegurarse de que los pacientes pueden tolerar cmodamente la posicin quirrgica previstaTIPOS DE CRANEOTOMAS

Existen cinco tipos de abordaje quirrgico clsicos para las craneotomas: FrontalTemporalOccipitalparietal Fosa posterior. Estas vas de abordaje proporcionan una exposicin regional extensa de la totalidad de los lbulos, y actualmente se utilizan, en ocasiones, cuando se necesita exponer zonas amplias (p. ej., craneotoma descompresiva).En la neurociruga moderna se utilizan seis tipos estndar de craneotomas, derivadas de las craneotomas regionales, miniaturizando el rea de exposicin o combinando sus componentes diferentes:

1) Parasagital anterior2) Frontoesfenotemporal (pterional)3) Subtemporal4) Parasagital posterior5) Lnea media suboccipital 6) Suboccipital lateral.

Fijacin de la cabeza

Para practicar las craneotomas o trepanaciones, la cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de herradura (o de rosco), o bien fijarse esquelticamente con un dispositivo de fijacin de tres o cuatro agujas. El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas que se emplea para fijar la cabeza durante las craneotomasHabitualmente, se utiliza un arco rgido de cuatro agujas para trepanaciones y para practicar procedimientos neuroquirrgicos funcionales (p. ej., implantacin de estimuladores cerebrales profundos).

Colocacin de la cabeza y el cuello, rotacin de la cabeza

Hiperflexin,Hiperextensin Flexin lateralLa manipulacin de la cabeza y el cuello durante la colocacin del paciente puede tener consecuencias graves, como tetrapleja e infarto cerebral. Un movimiento ligero de la cabeza y el cuello puede dar lugar a un estrs mecnico de las arterias y las venas que irrigan el cerebro y la mdula espinal cervical.La hiperflexin de la cabeza y el cuello puede reducir el flujo sanguneo en las arterias vertebral y cartida, dando lugar a isquemia del tronco del encfalo y de la columna cervical, originando tetraparesia o tetrapleja. Los pacientes con ostefitos, artritis o aterosclerosis vascular tambin estn expuestos al riesgo de desarrollar isquemia cerebral secundaria a un movimiento inadecuado de la cabeza y el cuello [6]. Durante la colocacin, la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y 45 alejndose del cuerpo

En caso de necesitarse ms rotacin, se recomienda colocar un rodillo o una almohada debajo del hombro contrario

Durante la flexin del cuello, se recomienda mantener una distancia tiromentoniana de dos a tres traveses de dedo. La capacidad preoperatoria del paciente para mover el cuello sin que tenga consecuencias neurolgicas, como parestesias, dolor o mareos, puede limitar o dictar la magnitud de la Colocacin de la cabeza y el cuello durante la intervencin. Debe evitarse la hiperflexin, la hiperextensin, la flexin lateral y la rotacin.Beneficios: comodidad quirrgica y el acceso ptimo al campo quirrgico.

Los riesgos y las complicaciones de la colocacin de la cabeza son:Esguince cervical, causante de molestias y dolor en el postoperatorioNecrosis de la barbillaLesin del plexo braquialObstruccin del flujo de salida venosoLinftico cerebral, lo que ocasiona tumefaccin de la cara, el cuello y las vas respiratoriasMacroglosia, que provoca obstruccin de la va respiratoria; obstruccin del lquido cefalorraqudeo y obstruccin de las arterias vertebrales o de la cartida, responsable de la aparicin de isquemia del tronco del encfalo y de tetrapleja. El deterioro del flujo venoso cerebral, en especial durante la ciruga prolongada, puede ocasionar potencialmente una tumefaccin cerebral intraoperatoria, un aumento de la presin intracraneal (PIC), isquemia e infarto cerebral. Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las vas venosas principales desde el cerebro. Dado que las venas yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posicin del cuerpo (p. ej., en posicin de sedestacin), puede predominar el drenaje venoso vertebral. Durante la colocacin de la cabeza y el cuello debe evitarse el colapso o la obstruccin de las venas yugulares y el estiramiento o la obstruccin de los plexos venosos vertebrales.

DECBITO SUPINO

La posicin en decbito supino o dorsal es la que se emplea con mayor frecuencia en neurociruga, y se utiliza para procedimientos craneales, endarterectomas carotdeas y para abordajes anteriores a la columna cervical y lumbar Beneficios: Constituye la posicin ms simple, porque no se requiere ninguna instrumentacin especial, puede lograrse con facilidad y no suele pre-cisar la desconexin del tubo endotraqueal y de los monitores. El riesgo: Es que, a menudo, se necesita rotar o flexionar la cabeza para crear las condiciones quirrgicas ptimas.

Posicin del cuerpoExisten seis posiciones bsicas del cuerpo utilizadas en la ciruga neurolgica: decbitosupino, decbito lateral, decbito prono, en Concorde, en sedestacin y en tres cuartos.Asimismo, los cambios de posicin del cuerpo, tanto en los pacientes despiertos como enlos anestesiados, desencadenan cambios circulatorios y respiratorios notables. Estos cambiospueden afectar al intercambio de sangre y de gases, y a la hemodinmica cerebral. Enel cuadro 1 se muestran los cambios fisiolgicos ms significativos, as como los riesgosy los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas en neurociruga.TIPOS DE POSICIONES EN DECUBITO SUPINO Hay tres tipos distintos de posicin en decbito supino que se emplean en neurociruga.

La posicin horizontal se logra cuando el paciente est acostado sobre su espalda en una camilla recta Esta posicin no proporciona una colocacin ptima de la cadera y los pacientes conscientes toleran mal la articulacin de la rodilla, incluso durante perodos breves. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal, y los brazos deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre reposabrazos. Hay que almohadillar los puntos de contacto seo en los codos y los talones.

La posicin en tumbona es una modificacin de la posicin horizontal con una angulacin y una flexin de 15 en el eje tronco-muslo-rodilla, que proporciona una posicin ms fisiolgica de la columna lumbar, las caderas y las rodillas. Para mantener las rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta, un almohadn suave (gel) o una almohada. Otra de las ventajas de esta posicin es que incluye una elevacin leve de la cabeza, lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro, y una elevacin leve de las piernas, lo que mejora el retorno venoso al corazn.

La posicin con la cabeza hacia arriba, o posicin antiTrendelenburg, suele consistir en una recolocacin de 10 a 15 desde el eje horizontal para proporcionar un drenaje venoso ptimo desde el cerebroDecbito pronoLa cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

suele utilizarse para acceder a la fosa posterior, la regin suboccipital y para los abordajes posteriores a la

Los beneficios de esta posicin estn en que se trata de una posicin buena para los abordajes posteriores,y hay una incidencia menor de embolia gaseosa en comparacin con la posicin ensedestacin.Para colocar al paciente en decbito prono, la cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

Los beneficios del soporte esqueltico de la cabeza son:

Inmovilidad

Comodidad quirrgica.

POSICIN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

La abduccin del brazo debe limitarse a 90 en los pacientes en decbito supino; los que estn colocados en decbito prono pueden tolerar cmodamente una abduccin del brazo > 90

Coloque los brazos para disminuir la presin sobre la fosita cubital (hmero). Cuando los brazos estn pegados a los costados se recomienda una posicin neutra de los antebrazos. Cuando los brazos estn en abduccin sobre los reposabrazos, es aceptable una posicin del antebrazo en supinacin o neutra.

Debe evitarse una presin prolongada sobre el nervio radial en el surco espiroideo del hmero

La extensin del codo ms all del lmite confortable puede estirar el nervio mediano

POSICIN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Debe evitarse una presin prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza del peron

Ni la extensin ni la flexin de la cadera aumentan el riesgo de neuropata femoral

ALMOHADILLADO DE PROTECCIN

Los reposabrazos almohadillados pueden reducir el riesgo de neuropatas en la extremidad superior

La colocacin de rodillos torcicos en los pacientes colocados en decbito lateral puede reducir el riesgo de neuropatas en la extremidad superior

El almohadillado en el codo y en la cabeza del peron puede reducir el riesgo de neuropatas en la extremidad superior e inferior, respectivamente

POSICIN EN DECBITO LATERAL

La posicin en decbito lateral se emplea como va de abordaje quirrgica para los pacientes en los que es preciso practicar una craneotoma del lbulo temporal, en la base del crneo y para procedimientos en la fosa posterior, as como para realizar el abordaje a la columna toracolumbar

da lugar a cambios gravitacionales en la relacin entre la ventilacin y la perfusin en el pulmn Beneficios: Proporciona la mejor va de abordaje quirrgica al lbulo temporal

Riesgos: Lesiones del plexo braquial, lesiones por estiramiento, parlisis por presin y la posible aparicin de desequilibrios de ventilacin/perfusin.

Posicin en sedestacinpara la ciruga de la fosa posterior y para la laminectoma cervical (fig. 7). La ventaja de esta posicin es que proporcionauna exposicin quirrgica ptima para la ciruga de la fosa posterior, ya que sereduce la retraccin tisular y los riesgos de lesin de los pares craneales, mejora el drenajevenoso cerebral y el sangrado es menorLos riesgos consisten en embolia gaseosa venosa (EGV), embolia gaseosa paradjica,bradicardia o parada cardaca por manipulaciones del tronco del encfalo.