Dyschésie et prolapsus

Dr Marie Armelle DENIS Gastro-Entérologue

Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles

Dyschésie : définition

= difficulté à l’évacuation des selles obstacle à l’évacuation vidange rectale incomplète efforts de poussée intenses et prolongés manœuvres digitales +/- 20% de la population générale Siproudhis et al, Dis Colon Rectum 2006

Femmes >> hommes

Dyschésie: étiologies

• Causes fonctionnelles : - Dyssynergie périnéale (anisme) - Hypertonie sphinctérienne - Troubles de sensibilité rectale

• Causes anatomiques :

- Troubles de la statique rectale - Sténose anale - Tumeur - Rectite

Causes anatomiques de dyschésie: Les troubles de la statique pelvi-rectale

• Rectocèle

• Prolapsus rectal extériorisé

• Procidence rectale interne

• Syndrome du périnée descendant

• NB: élytrocèle

• Troubles le + souvent multiples: 80% ≥ 2 anomalies Siproudhis L. et al. Int J Colorect Dis 1992; 7: 102-7.

La Rectocèle • hernie de la paroi antérieure du rectum dans la cloison recto-vaginale

• rectocèle < 3 cm : physiologique et retrouvée chez 80% de contrôles asymptomatiques. Shorvon PJ et al. Gut 1989 ; 30 (12): 1737-49.

• Facteurs favorisants:

- constipation chronique / efforts de poussée ++

- accouchements et traumatismes obstétricaux

- chirurgie pelvienne (hystérectomie – cystopexie)

• Symptômes: Dyschésie (90%)

rectorragies

tuméfaction vaginale

douleurs

incontinence

Le Prolapsus rectal extériorisé

• invagination complète de la paroi rectale à travers l’anus, survenant le plus souvent lors des efforts d’exonération

• Facteurs favorisants: - femme âgée

- constipation chronique

- accouchements - traumatismes obstétricaux

• Symptômes: masse extériorisée

suintements

incontinence anale

dyschésie

douleurs

La Procidence rectale interne (ou intussusception)

• invagination de la paroi rectale sans extériorisation

• Chez 50% des volontaires sains à la défécographie

- Intussusception recto-rectale (bas-grade): physiologique

- Intussusception recto-anale (haut grade): symptomatique?

• Rarement isolée (association ++ avec rectocèle, élytrocèle, périnée descendant, anisme)

>> dyschésie multifactorielle

Shorvon PJ, et al. Gut 1989; 30 (12): 1737-49.

Dvorkin LS, et al. Dis colon rectum 2005; 48 (4): 824-31.

Le Syndrome du Périnée descendant

• Mobilité anormale du plancher pelvien à la poussée: descente excessive du périnée sous les tubérosités ischiatiques (>25 –

40 mm) « ballonisation » du périnée postérieur

• faiblesse périnéale globale: - Altération des tissus de soutien - Neuropathie d’étirement

• Le plus souvent associé à d’autres troubles >> majore la dyschésie

• Facteurs favorisants: - âge - accouchements - constipation chronique

• Facteur de mauvais pronostic de la dyschésie (traitements peu efficaces)

Harewood GC, et al. Am J Gastroenterol 1999; 94 (1): 126-30. Parks AG, et al. Proc Roy Soc Med 1966; 59:477-82.

Mise au point de la dyschésie

• anamnèse

• Examen clinique

• Examens complémentaires

• Corrélation anatomo-clinique pas systématique!

• Association de plusieurs troubles de la statique – compartiment moyen / antérieur

Anamnèse

- Transit? Fréquence? Consistance? IBS ?

- ATCD chirurgicaux? obstétricaux?

- Sensation d’évacuation incomplète? d’obstacle ?

- Manœuvres digitales (périanales, endorectales, contre-poussée vaginale, manœuvres de réduction)

- Bombement / extériorisation

- Suintement, glaires, sang

- Douleurs, pesanteur

- incontinence

- Plaintes urinaires – gynécologiques ?

Examen clinique Genu pectorale et Decubitus dorsal

Inspection: repos / poussée:

- cicatrices

- béance anale

- prolapsus

- ballonisation périnéale

Toucher rectal: - trophicité sphinctérienne

- tonus sphinctérien

- dyssynergie

Toucher bidigital: cloison recto-vaginale: rectocèle? élytrocèle?

Anuscopie: lésion ano-rectale? Prolapsus rectal interne?

Examens complémentaires

Exclure une pathologie organique

Conforter un diagnostic

Aider dans le choix du traitement

• Manométrie ano-rectale

• Colpo-cysto-défécographie / IRM dynamique • Temps de transit aux marqueurs

• Colonoscopie

• Échoendoscopie anorectale

La manométrie ano-rectale

• tonus sphinctérien

• dyssynergie: ! faux positifs (confronter à la clinique et à l’imagerie)

Schouten WR, et al. Dis Colon Rectum 1997;40:1033-41.

La colpo-cysto-défécographie

• Opacification vessie - vagin - rectum (sigmoïde - anses grêles)

• Clichés: repos - retenue - poussée - évacuation – post-évacuation

• Examen dynamique: cinétique d’évacuation rectale

• Position physiologique

L’IRM pelvienne dynamique

• Visualisation des organes du petit bassin – structures ligamentaires et musculaires

• Élytrocèle

• Remaniements chirurgicaux

• Matériel prothétique

• Pas d’irradiation

• Position couchée

Dyschésie: Principes thérapeutiques

• Objectif = améliorer les plaintes ! >>> Souhaits du/de la patiente ?

• Traitement médical: - régulariser le transit

- suppositoires / lavements évacuateurs

• Rééducation périnéale (biofeedback) : explication et réappropriation de la fonction d’exonération: >> Anisme

>> Troubles de continence

>> Avant/après chirurgie

• Chirurgie : - oui si prolapsus rectal extériorisé

- prudence pour les autres causes:

- but fonctionnel et non anatomique

- lien de causalité anomalie anatomique >< plaintes ?

- coexistence de plusieurs troubles de la statique? Élytrocèle ?

- décompensation d’un autre trouble de la statique

- échec, récidive, complication

conclusion

• Dyschésie = Symptôme fréquent

• Cause la plus fréquente de dyschésie: troubles de la statique pelvi-rectale : rectocèle

• Association de plusieurs causes de dyschésie / troubles de la statique

• Examen périnéal complet

• Bilan complémentaire: MAR et colpo-cysto-défécographie/IRM

• Traitement médical et rééducation périnéale

• Chirurgie: oui mais attention

• Intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire!

Merci pour votre attention

Critères de Rome III - constipation terminale

• Présence des critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle:

2 ou + des symptômes suivants, pendant minimum 3 mois, ayant débuté > 6 mois: - efforts de poussée au moins 1x/4 - selles petites et/ou dures au moins 1x/4 - sensation d’évacuation incomplète au moins 1x/4 - sensation de blocage ou d’obstacle ano-rectal au moins 1x/4 - manœuvres manuelles pour faciliter la défécation au moins 1x/4 - moins de 3 selles/semaine.

Selles molles rares sans laxatifs absence de critères pour IBS

• lors des manœuvres d’évacuation, présence d’au moins 2 des symptômes suivants: - mise en évidence d’échec à l’évacuation, basée sur un test d’expulsion du ballonnet ou un examen

d’imagerie - contraction inappropriée des muscles du plancher pelvien, ou <20% relaxation du tonus sphinctérien

basal, évalué par manométrie, imagerie ou EMG - forces de propulsion inadéquates, évalué par manométrie ou imagerie

Expulsion du bol fécal:

• ↑ pression intra-abdominale

• Contraction de l’ampoule rectale + fermeture de la charnière recto-sigmoïdienne

• Relaxation du pubo-rectal

• Relaxation du SAE et SAI

• Fin de l’expulsion: réflexe de fermeture: restauration des angles ano-rectal et recto-rectal