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  • Dyschsie et prolapsus

    Dr Marie Armelle DENIS Gastro-Entrologue

    Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles

  • Dyschsie : dfinition

    = difficult lvacuation des selles obstacle lvacuation vidange rectale incomplte efforts de pousse intenses et prolongs manuvres digitales +/- 20% de la population gnrale Siproudhis et al, Dis Colon Rectum 2006 Femmes >> hommes

  • Dyschsie: tiologies

    Causes fonctionnelles : - Dyssynergie prinale (anisme) - Hypertonie sphinctrienne - Troubles de sensibilit rectale

    Causes anatomiques :

    - Troubles de la statique rectale - Stnose anale - Tumeur - Rectite

  • Causes anatomiques de dyschsie: Les troubles de la statique pelvi-rectale

    Rectocle

    Prolapsus rectal extrioris

    Procidence rectale interne

    Syndrome du prine descendant

    NB: lytrocle

    Troubles le + souvent multiples: 80% 2 anomalies Siproudhis L. et al. Int J Colorect Dis 1992; 7: 102-7.

  • La Rectocle hernie de la paroi antrieure du rectum dans la cloison recto-vaginale

    rectocle < 3 cm : physiologique et retrouve chez 80% de contrles asymptomatiques. Shorvon PJ et al. Gut 1989 ; 30 (12): 1737-49.

    Facteurs favorisants:

    - constipation chronique / efforts de pousse ++

    - accouchements et traumatismes obsttricaux

    - chirurgie pelvienne (hystrectomie cystopexie)

    Symptmes: Dyschsie (90%)

    rectorragies

    tumfaction vaginale

    douleurs

    incontinence

  • Le Prolapsus rectal extrioris

    invagination complte de la paroi rectale travers lanus, survenant le plus souvent lors des efforts dexonration

    Facteurs favorisants: - femme ge

    - constipation chronique

    - accouchements - traumatismes obsttricaux

    Symptmes: masse extriorise

    suintements

    incontinence anale

    dyschsie

    douleurs

  • La Procidence rectale interne (ou intussusception)

    invagination de la paroi rectale sans extriorisation

    Chez 50% des volontaires sains la dfcographie

    - Intussusception recto-rectale (bas-grade): physiologique

    - Intussusception recto-anale (haut grade): symptomatique?

    Rarement isole (association ++ avec rectocle, lytrocle, prine descendant, anisme)

    >> dyschsie multifactorielle

    Shorvon PJ, et al. Gut 1989; 30 (12): 1737-49.

    Dvorkin LS, et al. Dis colon rectum 2005; 48 (4): 824-31.

  • Le Syndrome du Prine descendant

    Mobilit anormale du plancher pelvien la pousse: descente excessive du prine sous les tubrosits ischiatiques (>25

    40 mm) ballonisation du prine postrieur

    faiblesse prinale globale: - Altration des tissus de soutien - Neuropathie dtirement

    Le plus souvent associ dautres troubles >> majore la dyschsie

    Facteurs favorisants: - ge - accouchements - constipation chronique

    Facteur de mauvais pronostic de la dyschsie (traitements peu efficaces)

    Harewood GC, et al. Am J Gastroenterol 1999; 94 (1): 126-30. Parks AG, et al. Proc Roy Soc Med 1966; 59:477-82.

  • Mise au point de la dyschsie

    anamnse

    Examen clinique

    Examens complmentaires

    Corrlation anatomo-clinique pas systmatique!

    Association de plusieurs troubles de la statique compartiment moyen / antrieur

  • Anamnse

    - Transit? Frquence? Consistance? IBS ?

    - ATCD chirurgicaux? obsttricaux?

    - Sensation dvacuation incomplte? dobstacle ?

    - Manuvres digitales (prianales, endorectales, contre-pousse vaginale, manuvres de rduction)

    - Bombement / extriorisation

    - Suintement, glaires, sang

    - Douleurs, pesanteur

    - incontinence

    - Plaintes urinaires gyncologiques ?

  • Examen clinique Genu pectorale et Decubitus dorsal

    Inspection: repos / pousse:

    - cicatrices

    - bance anale

    - prolapsus

    - ballonisation prinale

    Toucher rectal: - trophicit sphinctrienne

    - tonus sphinctrien

    - dyssynergie

    Toucher bidigital: cloison recto-vaginale: rectocle? lytrocle?

    Anuscopie: lsion ano-rectale? Prolapsus rectal interne?

  • Examens complmentaires

    Exclure une pathologie organique

    Conforter un diagnostic

    Aider dans le choix du traitement

    Manomtrie ano-rectale

    Colpo-cysto-dfcographie / IRM dynamique Temps de transit aux marqueurs

    Colonoscopie

    choendoscopie anorectale

  • La manomtrie ano-rectale

    tonus sphinctrien

    dyssynergie: ! faux positifs (confronter la clinique et limagerie)

    Schouten WR, et al. Dis Colon Rectum 1997;40:1033-41.

  • La colpo-cysto-dfcographie

    Opacification vessie - vagin - rectum (sigmode - anses grles)

    Clichs: repos - retenue - pousse - vacuation post-vacuation

    Examen dynamique: cintique dvacuation rectale

    Position physiologique

  • LIRM pelvienne dynamique

    Visualisation des organes du petit bassin structures ligamentaires et musculaires

    lytrocle

    Remaniements chirurgicaux

    Matriel prothtique

    Pas dirradiation

    Position couche

  • Dyschsie: Principes thrapeutiques

    Objectif = amliorer les plaintes ! >>> Souhaits du/de la patiente ?

    Traitement mdical: - rgulariser le transit

    - suppositoires / lavements vacuateurs

    Rducation prinale (biofeedback) : explication et rappropriation de la fonction dexonration: >> Anisme

    >> Troubles de continence

    >> Avant/aprs chirurgie

    Chirurgie : - oui si prolapsus rectal extrioris

    - prudence pour les autres causes:

    - but fonctionnel et non anatomique

    - lien de causalit anomalie anatomique >< plaintes ?

    - coexistence de plusieurs troubles de la statique? lytrocle ?

    - dcompensation dun autre trouble de la statique

    - chec, rcidive, complication

  • conclusion

    Dyschsie = Symptme frquent

    Cause la plus frquente de dyschsie: troubles de la statique pelvi-rectale : rectocle

    Association de plusieurs causes de dyschsie / troubles de la statique

    Examen prinal complet

    Bilan complmentaire: MAR et colpo-cysto-dfcographie/IRM

    Traitement mdical et rducation prinale

    Chirurgie: oui mais attention

    Intrt dune prise en charge multidisciplinaire!

  • Merci pour votre attention

  • Critres de Rome III - constipation terminale

    Prsence des critres diagnostiques de la constipation fonctionnelle:

    2 ou + des symptmes suivants, pendant minimum 3 mois, ayant dbut > 6 mois: - efforts de pousse au moins 1x/4 - selles petites et/ou dures au moins 1x/4 - sensation dvacuation incomplte au moins 1x/4 - sensation de blocage ou dobstacle ano-rectal au moins 1x/4 - manuvres manuelles pour faciliter la dfcation au moins 1x/4 - moins de 3 selles/semaine.

    Selles molles rares sans laxatifs absence de critres pour IBS

    lors des manuvres dvacuation, prsence dau moins 2 des symptmes suivants: - mise en vidence dchec lvacuation, base sur un test dexpulsion du ballonnet ou un examen

    dimagerie - contraction inapproprie des muscles du plancher pelvien, ou

  • Expulsion du bol fcal:

    pression intra-abdominale

    Contraction de lampoule rectale + fermeture de la charnire recto-sigmodienne

    Relaxation du pubo-rectal

    Relaxation du SAE et SAI

    Fin de lexpulsion: rflexe de fermeture: restauration des angles ano-rectal et recto-rectal

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