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Prolapsus Génitaux de la femme

Pr. R de Tayrac, MD, PhD

Service de Gynécologie-ObstétriqueCHU Carémeau

Nîmes

DIU Rééducation Périnéale

de la femme

Le prolapsus génital est une pathologie FONCTIONNELLE

Les femmes souffrant de prolapsus ont une perte de confiance en elles, se sentent moins attractive physiquement et sexuellement, se sentent moins féminine et ont une altération de l’image de soi

Le véritable motif de consultation est souvent inavouéLe but de la consultation est de le comprendre

Introduction (1)

Les patientes opérées d ’un prolapsus génito-urinaireont généralement entre 3 et 4 attentes :

Correction des troubles urinaires Correction des troubles digestifs Volonté de retrouver des activités normales (sport …) Améliorer leur santé globale Améliorer leur image de soi Améliorer leurs relations avec les autres

Hullfish et al. Am J Obstet Gynecol 2002

Aucune de ces attentes est un « bon résultat anatomique »

Introduction (2)

16ème siècle 19ème siècle

Historique (1)

1670 : Première hystérectomie vaginale

1860 - 1910 : Premières cure de prolapsus voies basses

1950 : Promontofixation par laparotomie

1980 : Sacrospinofixation (Richter)

1990 : Promontofixation par coelioscopie

2000 : Prothèses par voie basse

Historique (2)

Etude de prévalence hollandaise

Population : 2750 femmes (45-80 ans)

Taux de response : 1398 (50%)

653 femmes tirés au sort pour avoir unexamen clinique urogynécologique

Slieker & Vierhout, Congrès ICS-IUGA, Paris 2004

Epidémiologie (1)

Prévalence prolapsus > 45 ans

Stade 1 : 30% Stade 2 : 10% Stade 3-4 : 5%

Epidémiologie (2)

• Probabilité pour une patiente d’âge compris entre 70 et 79 ans d’avoir subi une intervention chirurgicale pour prolapsus et/ou IUE = 11,1%

• Parmi ces femmes 29% des interventions concernent des récidives

Olsen A et coll, Obstet Gynecol, 1997

Epidémiologie (2)

16 616 femmes

non hystérectomisées

10 727 femmes

hystérectomisées

Prolapsus

génital toute forme

41,4% 38,0%

Cystocèle 34,3% 32,9%

Rectocèle 18,6% 18,3%

Etude WHI

John DeLancey 1992

SUSPENSION SOUTENEMENT

Anatomie

Facteurs génétiques, race

Grossesses, accouchements,chirurgie, pathologies

neuro-musculaireset du collagène

Age, ménopause

Obésité, tabac,toux chronique,

constipation chronique, activités physiques

Physiopathologie

Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus génital (1)

Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001

Bradley et al. J Womens Health 2005

UR

INA

IRES

Incontinence urinaire d’effort 50Urgenturies (impériosités mictionnelles) 50Incontinence urinaire par urgenturies 40Incontinence lors des rapports sexuels 30Pollakiurie diurne (> 8 mictions / jour) 30Dysurie 40Nycturie (> 1 miction / nuit) 20Infections urinaires à répétitions 10

Fréquence approx. (%)

Symptomatologie (1)


GEN

ITO

-SEX

UEL

S Sensation de « boule » intra-vaginale 100Pesanteur pelvienne ou périnéale 80Gêne ou appréhension lors des rapports sexuels 30Dyspareunies 10Manœuvres intra-vaginales facilitant ?

la miction ou la défécationSymptômes de béance vulvaire ?

(hyposensiblité lors des rapports sexuels, gaz vaginaux, rétention d’eau dans le vagin)




Symptomatologie (2)


DIG

ESTI

FS Incontinence anale 30Impériosités défécatoires ?Constipation terminale (dyschésie) 25Prolapsus rectal extériorisé 5




Symptomatologie (3)


AN

XIO

-DEP

RES

SIFS

Anxiété 50Symptômes dépressifs 30


Les douleurs pelviennes sont inhabituelles et doivent faire rechercher une autre cause (névralgie pudendale, tumeur pelvienne …)



Symptomatologie (4)

– Compartiment antérieur :

• Cystocèle

• “Urétrocèle” (hypermobilité urétrale)

– Compartiment médian :

• Prolapsus utérin (hystéroptose)

• Prolapsus du dôme vaginal (après hystérectomie)

– Compartiment postérieur :

• Rectocèle

• Elytrocèle et enterocèle

– Perinée descendant / descendu

Classification

Cystocèle

Rectocèle

Hystéroptose

Elytrocèle

Défaillance complèteplancher pelvien

Risque de neuropathiepudendale d’étirement

Risque d’insuffisancesphinctérienne (urétraleet anale) neurogène

Périnée descendu

En position allongée ET debout

Vessie vide

Au moment d’un effort de poussée maximale

Examen clinique

Aa: jonction urétro-vésicaleBa: sommet paroi antérieure

C: col utérinD: cul-de-sac postérieur

Ap: partie basse de paroi post.Bp: sommet paroi postérieure

gh: hiatus génitalpb: distance ano-vulvaire

tlv: longueur vaginale totale

Classification Anatomique Internationale

POP-Q (pelvic organ prolapse quantification)

Classification Anatomique Internationale

Mesures en cm par rapport à l’hymenlors d’un effort de poussée maximale

6 cm

Cystocèle

Rectocèle

1,5 cm

+1,5

Bp

Rectocèle

8 cm

Eversion complète

Stage 0: No prolapse Points Aa, Ap, Ba, and Bp are all at -3 cmPoint C or D is between TVL and TVL - 2 cm

Stage I: The most distal portion of the prolapse is >1 cm above the level of the hymen

Stage II: The most distal portion of the prolapse is 1 cm proxinalto or distal to the plane of the hymen

Stage III: The most distal portion of the prolapse is >1 cm below the plane of the hymen but protrudes no further than 2 cm less than the TVL

Stage IV: Complete eversion of the total length of the lower genital tractThe distal portion of the prolapse protrudes to at least TVL - 2 cm

-1 cm

+1 cm

Classification en 4 stades

Baden WF, Walker TA. Clin Obstet Gynecol 1972

Questionnaire sur les troubles de la statique pelvienneVersion courte (PFDI-20)

• Explore la plupart des symptômes du prolapsus

• Auto-questionnaire de 3 pages (2 pages de questions)

• 20 questions

• Symptômes• Génitaux 4 questions• Urinaires 7 questions• Ano-rectaux 9 questions

• Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes

Seule la sexualité n’est pas abordée dans ce questionnaire,ce qui rend nécessaire d’utiliser un autre questionnaire (FSFI, PISQ-12)

1. Avez-vous souvent l’impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?

2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ?

3. Avez-vous souvent une « boule » ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ?

4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l’anus pour arriver à évacuer des selles ?

5. Avez-vous souvent l’impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ?

6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une « boule » au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ?

7. Avez-vous l’impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ?

8. Avez-vous l’impression d’une évacuation incomplète après être allée à la selle ?

9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ?

10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ?

11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ?

12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ?

13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ?

14. Arrive-t-il qu’une partie de votre intestin dépasse de l’anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ?

15. Allez-vous fréquemment uriner ?

16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d’uriner ?

17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ?

18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ?

19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ?

20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d’inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ?

Non ; Oui Si oui, cela vous gêne-t-il…

0 1 2 3 4

Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup

Questionnaires (2)

Questionnaire sur l’impact des troubles de la statique pelvienne – Version courte (PFIQ-7)

• Explore le retentissement social du prolapsus

• Auto-questionnaire d’une page

• 7 questions

• Retentissement• Activités courantes 1 question• Activités physiques 1 question• Vie sociale 3 questions• Emotions 2 questions

• Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes

Questionnaires (3)

De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants

affectent-ils

Symptômes

urinaires ou vessie

Symptômes

intestinaux ou

rectum

Symptômes

vaginaux ou

pelviens

1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre

forme d’exercice physique) ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de

30 minutes de chez vous ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

5. Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors

de chez vous ?

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

7. Votre sentiment de frustration ? Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Pas du tout

Un peu

Moyennement

Beaucoup

Questionnaires (4)

La prise en charge isolée d’un type de symptôme par une spécialité (urologie, gynécologie ou colo-proctologie) est devenue insuffisante

Les réunions multidisciplinaires sont devenues indispensables

Les questionnaires spécifiques sont des outils de mesure important pour la prise en compte de l’aspect fonctionnel des différentes formes de prolapsus génital

La finalité est de mieux répondre aux attentes des patientes

Evaluation initiale - ConclusionsQuestionnaires (5)

Bilan gynécologique (frottis, écho)

Bilan urodynamique

Bilan ano-rectal (MAR, défécographie)

Examens complémentaires

Les indications du Bilan Uro-Dynamique

• Incontinence urinaire d’effort associée

• Autres troubles mictionnels

• Indication opératoire

Bilan ano-rectal

• Manométrie ano-rectale

• Défécographie avec opacification du grêle et de la cavité vaginale

Conseillé si constipation terminale sévère

et/ou incontinence fécale

Sphincter externe :- Hypertonie- Contraction paradoxale , défaut de relâchement à la poussée (dyssynergie ano-rectale = anisme )

→ Indication de BFB avant-après chirurgie +++

Troubles de la sensibilité rectale :- Élévation du seuil de perception consciente du besoin

Troubles de la compliance rectale :- Mégarectum

→ Vérification de l’absence d’un déficit de la contraction volontaire du sphincter anal qui pourrait se décompenser après chirurgie (IA de novo) +++

Anomalies en cas de constipation terminale :Manométrie (2)

La défécographie permet :

. L ’étude de la synchronisation ano-rectale

- Fermeture du canal anal au repos - Fermeture de l’angle ano-rectal en retenue- Ouverture du canal anal lors de la défécation

. Le diagnostic radiologique :

- Rectocèle > 3 cm- Elytrocèle, entérocèle- Prolapsus rectal interne (intra-rectal, intra-anal)- Périnée descendant

REPOS CONTRACTION

POUSSEEFIN

D ’EVACUATION

Rectocèle

Elytrocèle

Défécographie (4)

Prolapsus rectal interne

Défécographie (5)

Traitement Chirurgical

Le traitement chirurgical reste le traitement de référence des prolapsus

mais il n’est indiqué que pour les prolapsus symptomatiques (interrogatoire, questionnaires de symptômes et de qualité de vie)

après échec ou refus d’une contention par pessaire et/ou d’une rééducation périnéale

Traitement des prolapsus

Différents types de pessaires

Efficacité des pessaires

RJ Fernando, R Thakar, AH sultan, SM Shah, PW Jones. Effect of vaginal pessaries on symptoms associatedwith pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2006 Jul (108):93-98

Complications des pessaires: rares….

•Suppuration•Incarcération•Fistules•cancers

RJ Fernando, AH Sultan, R Thakar, K Jeyanthan. Management of the neglected vaginal ring pessary. Int Urogynecol J (2007) 18:117-119MHT Grody, P Nyirjesy, A Chatwani. Intravesical foreign body and vesicovaginal fistula: a rare complication of a neglected pessary. Int Urogynecol J (1999) 10:407-408 S. Schraub, X Sun, P Maingon. Cervical and vaginal cancer associated with pessary use. Cancer 1992 May 15;69:2505-2509

Prescription en pratique

1° consultation:

Choix de la taille et prescription du pessaire

Traitement hormonal local 1mois +++

2° consultation:

Apprentissage pose et retrait

Information entretien, incidents …

Prescription TT local à renouveler

3° consultation à 3 mois, puis 1 Cs / 6 mois

LAM Hanson, JA Schulz, CG Flood, B Cooley, F Tam. Vaginal pessaries in managing women with pelvicorgan prolapseand urinary incontinence: patients characteristics and factors contributing to success. Int Urogynecol J 2006 (17):155-159

Total Patientes: 247Chirurgie d’emblée: 76 (31 %)

Refus: 51 (21 %)Autre: 25 (10 %)

Acceptation pessaire: 171 (69 %)

Essai Négatif: 4519 % du total

28 % de celles qui acceptent

Essai Positif: 11949 % du total

72 % de celles qui acceptent

Poursuite pessaire : 5123% du total

51% des essais +

Abandon pessaire : 4922%du total

49% des essais +

Opérées: 33 (67% des abandons)Pas de thérapeutique :16 (33% des abandons)

Opérées: 43 (98% des essais négatifs)Pas de thérapeutique : 1

C CourtieuCMC Beausoleil

Montpellier

Fermeture du hiatus urogénital dans la prévention de l’aggravation des prolapsus

Déclenchement automatique des contractions du plancher pelvien lors de l’augmentation des pressions intra-abdominales

Valancogne G, Acta Endoscopica 2004

Travail des co-activations musculaires abdomino-périnéales

Travail de la correction des troubles de la statique lombo-pelvienne associés

Place de la rééducation

Relation entre le fonctionnement des muscles du plancher pelvien (force, endurance, coordination) et prolapsus ?

→ Pas de différence significative pour aucun des paramètres musculaires chez les femmes présentant ou non un prolapsus

sauf la capacité à la relaxation volontaire des muscles du PP : Les femmes avec prolapsus avaient une relaxation incomplète : 21% vs 11% (p=0,01)

→ Contraction automatique chez :75 % des patientes n’ayant pas de prolapsus

vs 38 % dans le groupe prolapsus stade 1et 37 % dans le groupe prolapsus grade 2

↔ Efficacité des muscles vs force

Slieker M et al., 2009

Plancher pelvien et prolapsus

109 femmes avec prolapsus de grade ≥ 1 Randomisation en 2 groupes : rééducation vs contrôle (n=50) Résultats :

Adhésion à la rééducation 80 % Après rééducation

↑ de l’épaisseur musculaire 1,9 mm (1,1-2,7) p<0,001↓ du hiatus vaginal 1,8 cm (0,4-3,1) p=0,026 ↓ de la longueur musculaire 6,1 mm (1,5-10,7) p=0,007Élévation de la position de la vessie 4,3 mm (2,1-6,5) p<0,001Élévation de la position du rectum 6,7 mm (2,2-11,8) p=0,007

Braekken et al., Obstet J 2010

Changements morphologiques après rééducation

mesurés par échographie 3D

Etude randomisée rééducation périnéale (5 séances en 16 semaines avec exercices quotidiens à domicile) vs abstention

23 patientes avec prolapsus de stade 1-2 / 24 patientes non rééduquées (conseils seuls)

4 mois de rééducation (renforcement musculaire + conseils)

amélioration significative des symptômes liés au prolapsus dans le groupe rééducation de 3,5 points vs 0,1 (p=0,021)

satisfaction des patientes : 63 vs 24%, (p=0,012)

réduction significative du stade du prolapsus (45 vs 0%, p=0,038)

force des muscles du plancher pelvien significativement augmentée de 0,5 sur l’échelle modifiée d’Oxford (IC95% : 0,2-0,8 ; p=0,008).

Hagen S et al., Int Urogynecol J 2009

Evidence en rééducation (1)

Etude randomisée

intérêt d’une prise en charge rééducative pré et post-opératoire chez 30 patientes vs 30 patientes opérées sans prise en charge rééducative

amélioration significative de la qualité de vie et des symptômes urinaires en faveur de la rééducation

amélioration de la pression de clôture urétrale dans le groupe rééduqué (+ 2,7 vs -1,8 cmH2O (p=0,022)).

Jarvis SK et al., Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005


37 patientes présentant un prolapsus de stade 2

Randomisation rééducation (n = 21) vs contrôle (n = 16)

Résulats : Amélioration des stades de prolapsus antérieur (cystocèle)

(p<0,001) et postérieur (rectocèle) (p<0,025) Amélioration des symptômes Amélioration significative de la force et de l’endurance musculaire Amélioration des paramètres EMG

Stüpp L et al, Int Urogynecol J. 2011


58 patientes (55,4 ± 9,8 ans) ayant un PGU stade II

Randomisation PFMT vs PFMT + exercices hypopressifs vs controle 3 mois Associée à des conseils (poids, constipation)

Amélioration significative de l’échelle d’Oxford et de l’EMG après rééducationsans supériorité du groupe avec exercices hypopressifs

Resende AP & Stüpp L, Neurourol Urodyn. 2012


6 essais randomisés dont 2 avec effectifs faibles (moins de 25 patientes par groupe) et 2 avec biais importants

4 comparaisons renforcement musculaire vs contrôle (n=857) La rééducation améliore la force musculaire La rééducation améliore les troubles urinaires et digestifs associés La rééducation réduit le stade du prolapsus dans 17% des cas

2 comparaisons rééducation + chirurgie vs chirurgie seule (n=118) La rééducation améliore la force musculaire dans 1/2 essai La rééducation améliore les troubles urinaires associés dans 1/2 essai

Conclusions : Ces études apportent quelques preuves d’efficacité de la rééducation périnéale sur les symptômes et la sévérité du prolapsus

Hagen S et al, Cochrane Database Syst Rev. 2011

Recommandations Cochrane 2011

Etude multicentrique randomisée dans 23 centres (UK, New Zealand, Australia) entre 2007 et 2010

447 patientes ayant un PGU symptomatique de stade I, II, III

Programme individualisé de renforcement musculaire (n=225) vs conseilsseuls (n=222)

295 (66%) suivies à 12 mois

Amélioration significative des symptômes de prolapsus dans le grouperééduqué (réduction moyenne du POP-SS score de 1,52 (IC95% 0,46-2,59; p=0,0053)

Hagen S & POPPY Trial Collaborators, Lancet 2013


La rééducation périnéale n’est pas indiquée dans les prolapsus

extériorisés (stades 3-4)

Elle peut en revanche tout à fait s’intégrer dans la prise en charge globale

des prolapsus :

prévention primaire

stabilisation des prolapsus symptomatiques de stade 1-2 (prévention

secondaire)

prise en charge des troubles fonctionnels urinaires, ano-rectaux et

génito-sexuels

Dans la période post-op, la réhabilitation périnéo-sphinctérienne peut

également bénéficiée d’une rééducation périnéale

Résumé des données actuelles sur Rééducation et Prolapsus

Traitements chirurgicaux

Promontofixation par coelioscopie

Chirurgie par voie vaginale (+/- prothèse)

Traitements chirurgicaux

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