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SEPSIS SEVERA SHOCK SÉPTICO

HOSPITAL ESCUAELA ANTONIO LENIN FONSECAHEALF - MANAGUA

TUTORDra. HORTENCIA PERALTA MBEspecialista Medicina Interna – Infectologia.

Dr. Nelson Padilla MR3Medicina Interna.Dr. Eduardo Pereira MR2Medicina Interna

INTRODUCCIÓN• SEPSIS (Del griego septos:

"podredumbre"), es la respuestasistémica del organismo huésped anteuna infección.

• Ocurre cuando la liberación de mediadoresinflamatorios, en respuesta a una infección,sobrepasa los límites de un ambiente local,conllevando a una respuesta más generalizada.

• La sepsis, la sepsis grave y el shock sépticorepresentan tres etapas jerárquicas de unarespuesta inflamatoria sistémica a la infección .

Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

INTRODUCCIÓN• Síndrome de Respuesta inflamatoria

sistémica (SIRS), sepsis, sepsis y choqueséptico se definieron inicialmente en 1991.

• Estás Definiciones se reconsideraron en2001 Durante Una Conferencia deProtocolo Internacional Sepsis y de nuevorevisadas en 2012.

Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

DEFINICIONESINFECCIÓN: presencia de microorganismo en sitio estéril.BACTERIEMIA: presencia de bacterias en el torrente sanguíneo.

SIRS: respuesta sistémica a cierto grado de stress o estimulo agresor.

SEPSIS: respuesta sistémica ante un estímulo infeccioso.

Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico, Juan Carlos Gómez Rodríguez, M.D, revista med 17(1):116-129, 2012.

DEFINICIONES

SEPSIS SEVERA: sepsis con disfunción de órgano (os) distante al sitio de infección, hipo perfusión o hipotensión.

SHOCK SÉPTICO: sepsis + hipotensión que a pesar de la fluidoterapia, requiere de terapia vasopresora, con perfusión anormal dada por, acidosis láctica, oliguria, estado mental alterado e injuria pulmonar aguda.

SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO: el que no responde luego de 1 hora del manejo vasopresor.


DEFINICIONES


SIRS SEPSIS Sepsis Severa

Shock SépticoShock Séptico

RefractarioFOMS

CRITERIOS

• Temperatura >38ºc ó <36ºc.

• Fc > 90/min.

• Fr > 20/min ó Paco2 < 32 mmhg.

• Leucos > 12000/mm3 ó < 4000/mm3 ó > 10% de células inmaduras ( bandas ).

SIRS

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2013; 31: 1250–1256.Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

CRITERIOS• Fiebre (> 38,3°C)

• Hipotermia (temperatura base < 36°C)

• Frecuencia cardíaca > 90/min o más de dos DS por encima del valor normal según la edad

• Taquipnea > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

• Estado mental alterado

• Edema importante o equlibrio positivo de fluidos (> 20 mL/kg ml/kg durante más de 24 h)

• Hiperglucemia (glucosa en plasma > 140 mg/dL ) en ausencia de diabetes

VARIABLES GENERALES

• Leucocitosis ( [WBC] > 12 000 μL–1)

• Leucopenia ( [WBC] < 4 000 μL–1)

• Recuento de WBC normal con más del 10% de formas inmaduras

• Proteína C reactiva en plasma superior a dos sd por encima del valor normal

• Procalcitonina en plasma superior a dos sd por encima del valor normal

VARIABLES INFLAMATORIAS


CRITERIOS• Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)

• Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada reanimación con fluidos)

• Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL or 44,2 μmol/L

• Anomalías en la coagulación (INR > 1,5 o aPTT > 60 s)

• Íleo (ausencia de borborigmos)

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 μL–1)

• Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma > 4 mg/dL o 70 μmol/L)

VARIABLES DE DISFUNCION

ORGANICA

• PAS < 90mmhg.

• PAM<= 70mmhg.

• Disminución de la Pas >= 40mmhg del basal medido.

• SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 %

• Indice cardiaco > 3,5 L/min/m2

VARIABLES HEMODINAMICAS

• Hiperlactacidemia >= 4mmol/l o 32mg/dl.

• Disminución del llenado capilar y/o livideces.

VARIABLES DE PERFUSION TISULAR


CRITERIOS

CRITERIOSSHOCK SÉPTICO

Sepsis Severa + uno o ambos

criterios a continuación:

1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.*

2. Mantener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina >5 mcg/kg por min, noradrenalina <0.25 mcg/kg por min, oradrenalina <0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.

*Infusión de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

*Surviving Sepsis Campaign 2012 : al menos 2 hrs.

CRITERIOSSHOCK SÉPTICO REFRACTARIO

Presenta lossiguientes criterios:

1. Presión Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o >80 mmHgsi el paciente es hipertenso) a pesar de la resucitación con líquidos.*

2. Manetener PAM >60 mmHg (o >80 mmHg si es hipertenso) requiere dopamina > 15 mcg/kg por min, noradrenalina >0.25 mcg/kg por min, o adrenalina >0.25 mcg/kg por min a pesar de la adecuada resucitación con líquidos.

Resucitación adecuada con fluidos se define como infusión de 20 a 30 ml / kg de almidón, la infusión de 40 a 60 ml / kg de solución salina, o una presión de enclavamiento capilar pulmonar medida (PCWP, también conocida como la presión de oclusión de la arteria pulmonar) de 12 a 20 mmHg.

*Surviving Sepsis Campaign 2012 : al menos 2 hrs.

Infección SIRSSepsis

severa

Sepsis

Trauma

Pancreatitis

Quemaduras

Otros

Fungemia

Viremia

Parasitemia

Otros

ETIOLOGÍA

SHOCK SÉPTICO: PATOGÉNESIS

ORÍGEN INFECCIOSO

• Bacterias Gram-negativas: Lipopolisacáridos

• Bacterias Gram-positivas: Acido lipoteicoico/

muramil-péptidos de la pared

• Superantígenos

Estafilococo TSST (Toxic Shock Syndrome Toxin)

Exotoxina Pirógena del Estreptococo

MEDIADORES INFLAMATORIOS

Interleukina-1

Factor de Necrosis Tumoral α

Activación molecular leucocitos endoteliales

Mediadores secundarios (NO, PAF, PG, LT, IL)

Vasodilatación, fuga capilar, daño endotelial

SHOCK FMO Muerte

EXCESO DE CITOQUÍNAS

DISFUNCIÓN CARDIACA

Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:946-955.

Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596

HIPOTENSIÓN

Dellinger RP, Levy MM, Carlet, JM, et al: Surviving Sepsis Campaign:

International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:

2008 [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36: 1394 –1396].

Crit Care Med 2008; 36:296 –327.

Surviving Sepsis Campaign: International

guidelines for management of severe sepsis and

septic shock: 2012

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

Encontrar foco infeccioso en primeras 6 h.

Historia clínica y examen físico dirigidos

Prioridad es la resucitación inicial.

DIAGNOSTICO

Sepsis: la otra cara de la respuesta inmune, Juan Pablo Zapata Ospina, Iatreia Vol 24(2): 179-190. Junio-agosto 2011.

Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos, Indira Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(8):164-178.

Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.


Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.

Fuentes de Infección1. Foco de infección controlable: Abcesos, necrosis, vía

endovenosa infectada. (1B)2. Foco infeccioso abdominal: Tto Quirúrgico inmediatamente

a la Resucitación inicial.3. Remover vías endovenosas lo mas pronto. (1C)

4. Descontaminación Oral selectiva con Clorhexidina en vía área.(2B)



CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSAUn sitio anatómico específico de infección debe ser establecido lo más pronto posible y en las primeras 6 horas de inicio.

Evidencia 1C y 1DImplementar medidas de control de la fuente tan pronto como sea posible luego de una reanimación inicial exitosa.

Evidencia 1C

CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA

• Elegir la medida de control con la máxima eficacia y la mínima alteración fisiológica.

• Evidencia 1 D

• Remover un dispositivo de acceso IV si está potencialmente infectado.

• Evidencia 1C



Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013

A COMPLETAR EL PLAZO DE 3 HORAS: 1) Nivel Medida lactato 2) obtener cultivos de sangre antes de la administración de antibióticos 3) Administrar antibióticos de amplio espectro 4) Administrar 30 ml / kg de cristaloides para la hipotensión o lactato 4 mmol / L PARA SER LLENADO en las 6 horas: 5) Aplicar vasopresores (por hipotensión que no responde a sus iniciales en la reanimación con líquidos para mantener una presión arterial media [MAP] 65 mm de Hg) 6) En caso de hipotensión arterial persistente a pesar del volumen de reanimación (séptico shock) o ≥ lactato inicial 4 mmol / L (36 mg / dL): - Medir la presión venosa central (PVC) * - Medida de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) * 7) Vuelva a medir el lactato si lactato inicial fue elevado *

* Objetivos para la resucitación cuantitativa incluida en las directrices son CVP de 8 mm Hg, ScvO2 de 70%, y la normalización de lactato

REANIMACIÓN INICIAL EN EMERGENCIA DEL PACIENTE CON SHOCK SÉPTICO



•OBTENER CULTIVOS apropiados antes de

iniciar antibióticos si esto no retrasa significativamente la

administración de los antimicrobianos 1CAntes de empezar antibióticos, al menos uno

Percutaneamente y al menos uno de cada acceso vascular (si >48h)

Otros cultivosorina, LCR, heridas, esputo, otros fluidos

Considerar pruebas de imagen



Antibióticos1. Iniciar antes de los 45 min, post cultivo (1B)2. Reevaluar diariamente y potencial desescalonamiento. (1B)3. Duración de 7 –10 días. (1D)4. Pseudomona y Acinetobacter, hasta 2 ATB (2B)5. Terapia empírica en neutropenia y sopsechade fungemia o

viremia. (2C)



Iniciar terapia tan pronto como sea posible y ciertamente durante la primera hora...

...preferentemente después de tomar los cultivos!!

La elección debe incluir uno o mas con actividad contra el patógeno másprobable:

1. Buena penetración2. Guiada por patógenos locales3. Amplio espectro hasta definirse



ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

1. Si no esta claro el foco se puede asociar Amikacina con (Imipenem o Meropenem o PPTZ)

2. Se puede agregar Daptomicina o Linezolid si existen factores de riesgo para SARM

Por cada hora de retraso en la pauta de antibióticos en shock septico, se incrementa la mortalidad en 7.6%


Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine

2013



1. Las infecciones invasoras por hongos (Fungemia), representan una patología relevante en los pacientes críticos.

2. Para su oportuno diagnóstico es necesaria una elevada sospecha clinica, tomando en consideración el cuadro clinico y la presencia de factores de riesgo.

3. Así, el individuo se coloniza por Candida spp en presencia de factores de riesgo y dispositivos invasores y, en su contexto de déficit inmunitario asociado a la enfermedad grave, se manifiesta como enfermedad sistémica.



Resucitación Inicial: < 6 hIniciar a todo paciente con:1. HIPOTENSION ó2. LACTATO > 4 mmol/l3. No retrasar ingreso

a UCI.Grado( 1C )



Fluido terapia:1. Utilizar Cristaloides en vez de Colides. (1B)2. Hidroxymetil almidon se recomienda (1B)3. La albumina puede ser necesario(2C)4. Cristaloides a un mínimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables

predictoras. (1C)5. BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de

resucitación. (1C)



FLUIDOSPor qué?

Para reducir disfunción organica y fallamultiorgánica: Para optimizar la entrega de oxígeno a

los tejidos para incrementar la perfusión orgánicaTratamiento con fluidos mejora el gasto cardiaco al incrementar el retorno venoso al corazón


Como resucitar con fluidosIniciar con fluidos de forma sensata

Hasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)

Crystaloide (bolos de 500mL) 1AColoide (bolos de 250-300ml)

Valorar el efecto después de iniciado el tratamientoFC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR

En pacientes con enfermedad cardiacaUsar pequeños volumenesValoraciones mas frecuentesLinea central precoz

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe

sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.



LactatoLactato alto identifica hipoperfusión tisular en

pacientes en riesgo quienes no están hipotensos

‘SHOCK CRIPTICO’

Proporciona una revisión de la entrega de oxigeno tisular

OBJETIVOMejorar el lactato como progreso del tratamiento

Estratificación del riesgo por lactato



Es preferible resucitar con Cristaloides



Vasopresores1. NOREPINEFRINA primera línea. (1B)2. Epinefrina, se adhiere o sustituye a la NorEpi. (2B)3. No usar: fenilefrina o vasopresina como vasopresor inicial. (2D)4. Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias(2C), ni como

nefroprotector. (1A)5. Vasopresina en aquellos con “Shock Refractario” dosis 0.03-0.04

uni/min. (UG)6. Cateter arterial idealmente en todos los que usen vasopresores. (1D)



DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS



InotrópicosDOBUTAMINA:1. Gasto cardiaco disminuido, se puede combinar con vasopresores

cuando no se cuantifica GC. (1C)2. No incrementar el índice cardiaco a valores supranormales.(1B)



Corticoides1. No responde a fluido y vasopresores. (2C)2. HIDROCORTISONA: 200 mg/infusión. (2C)3. Corticoides en ausencia de shock no usar (1D)4. No se hacer el test de estimulación ACTH (2B)5. Cortisol al azar < 18 ug/dl, dar Tto como Insuficiencia

Suprarrenal.



ProteinaC Activada (PCArh)No se recomienda (1B)



Productos Sanguíneos1. Transfundir GR si la Hbes < 7 g/dl. Objetivo: 7-9 g/dl(1B)2. No usar eritropoyetina3. No usar PFC, salvo sangrado. (1B)4. Transfundir plaquetas solo si < 10000, si hay más de 50000

no se recomienda. (2B)5. No usar Inmunoglobulinas, (1B)6. No uso de albumina humana (1B)



Ventilación Mecánica: ARDS/LPA1. Evitar uso de volúmenes y Presiones altas: (1C)2. Hipercapnea permisiva, no se usa. 3. Mantener un mínimo de PEEP para evitar colapso. 4. Cabecera a 45°. 5. Iniciar cuando antes Protocolo de Destete. (1A)6. No usar cateter S-G rutinarios en paciente con ARDS(1A)7. Utilizar volumen corriente bajo, 6ml/kg de peso (predicho) en pacientes con

LPA/SDRA.(1B)8. Fijar como límite superior inicial de presión plateau (meseta) ≤30cmH2O.9. Considerar la distensibilidad de la pared torácica cuando se evalue la presión plateu (1C)10. Permitir que PaCO2 aumente por arriba de lo normal si se requiere para minimizar la

presión plateau (meseta) y el volumen corriente.(1C)



Sedación y Analgesia1. Indicación según protocolos de sedación, la

graduación es según escalas. 2. Puede ser intermitentes o continua. (1B)3. Evitar el uso de Bloqueadores Neuromusculares. (1B)



Control de la Glucosa1. Objetivo: Glucosa < 180 mg/dl2. Monitorizar: c/ 1 –2 horas al inicio3. Monitorizar: c/4 h , ya regulada la glucosa.4. Protocolos de control de glicemia si en 2 tomas Glu> 180. (1A)5. Control de glicemia e iniciar protocolo de nutrición enteral.

(2C)



Nutrición1. NET según tolerancia en las primeras 48 horas (2C)2. Evitar excesivo aporte clórico.3. No se recomienda reposición de Selenio (2C)



Soporte DialíticoSe puede usar: Hemofiltración venosa Continua o Hemodiálisis Intermitente. (2B)

Bicarbonato y acidosisSolo usar cuando pH < 7.15 (1B)



OtrosProfilaxis para TVP (1A)1. HNF o HBPM a dosis bajas2. Medias compresoras y NO usar vendajes de MMII.Profilaxis úlceras de estrés(1B)Con anti H2, es de elección, superior antiácidos de barrera.Limitación de esfuerzos (1D)1. Debe ser discutido con familiares2. Valorarlo después de 72 horas, sin respuesta.

CRITERIOS DE FALLA ORGANICA MULTIPLE

11/12/2014Jaime Alvitez I - UCIN

Escala DOM: Knaus & Ditch . SISTEMA ORGANICO DISFUNCION

Respiratorio Hipoxia que requiere VM al menos 2 días, SDRA progresivo con PEEP 10 o FiO2 > 50%

Renal Diuresis ≤ 500 ml /día o creatinina 265 mmol/L.Necesidad de diálisis

Hepático Bilirrubina > 31 mmol/LTransaminasas superiores al doble del valorIctericia franca.

cardiovascular Disminución de la fracción de eyección , aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta hipodinamica pese al soporte inotrópico.

Gastrointestinal Íleo con intolerancia a la alimentación oral mas de 5 días, ulcera de stress que requiere transfusión o colecistitis aguda alitiasica.

Hematológico Tiempo de protrombina o TPT > 25%, plaquetas ≤ 80,000x109. CID

Neurológico Alteración mental , como progresivo. Glasgow ≤ 6 puntos en ausencia de sedación.

SOFA: Jean Louis Vincent et al.

Jaime Alvitez I - UCIN 11/12/2014

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