Download - Nodulo pulmonar
NODULO PULMONAR SOLITARIO
CESAR GARCIA CASALLASMEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
SERVICIO DE NEUMOLOGIA
CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
EPIDEMIOLOGIAIncidencia:Se presenta en el 0.09 al 0.2% de la Rx T
150000 por año
NPSNODULO PULMONAR SOLITARIOEs una lesion intraparenquimatosa de < 3 cm de diametro y no se asocia con atelectasia o adenopatia
Lesiones > 3 cm son masas y casi siempre son malignas
La incidencia de Ca en NPS es de 10 al 70%
Granulomas infecciosos causa el 80% de las lesiones benignas. Hamartomas 10%
Pronóstico:
Sobrevida a 5 años en NPS maligno resecado > 80%
Sobrevida en enfermedad avanzada < 5 %
De 500 radiografias 1 tiene NPS, 90% son incidentales
CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
CASO CLINICO
SIGUIENTE PASO?A. TAC TORAXB. FIBROBRONCOSCOPIAC. BIOPSIAD. OBSERVAR E. LEVAR A CIRUGIA
NPS
Hombre de 63 años quien es llevado a Rx Torax para la evaluacionde una neumonia, se evidencia un nodulo de 1.5 cm de diametro.Fumador pesado previamente sano. El examen fisico es normal,
Cual debe ser el enfoque?
CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
Diagnosticos DiferencialesDiagnosticos Diferenciales NeoplasiasNeoplasias InfeccionInfeccion InflamacionInflamacion Lesion vascularLesion vascular Pst TxPst Tx Congenita Congenita Quiste pulmonarQuiste pulmonar Infarto pulmonarInfarto pulmonar AmiloidosisAmiloidosis
Nodulos reumatoidesNodulos reumatoides Nodulos linfoides Nodulos linfoides
intrapulmonaresintrapulmonares Granulomas de Granulomas de
celulas plasmaticascelulas plasmaticas Sarcoidosis Sarcoidosis Impactacion mucoideImpactacion mucoide HematomaHematoma
Causas de NPSCausas de NPS NeoplásicasNeoplásicas
Metástasis pulmonarMetástasis pulmonar Cáncer pulmonarCáncer pulmonar LinfomaLinfoma
No neoplásicasNo neoplásicas GranulomasGranulomas Cicatrices pulmonaresCicatrices pulmonares Neumonía crónicaNeumonía crónica Malformación AVMalformación AV Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii AR, WegenerAR, Wegener
Neoplasias benignasNeoplasias benignas HamartomaHamartoma LeiomiomaLeiomioma
Factores de riesgo de malignidad en Factores de riesgo de malignidad en NPSNPS
Edad Edad > 45 años> 45 años
TabacoTabaco
RadiológicosRadiológicos BordeBorde
CalcificacionesCalcificaciones
ComportamientoComportamiento
RadiologiaRadiologia
Estudio restrospectivo de Rx Torax en 259 Estudio restrospectivo de Rx Torax en 259 pacientes*pacientes*
19% de incidencia de mal dx 19% de incidencia de mal dx Los casos de falsos positivos corresponden Los casos de falsos positivos corresponden
a nodulos pequeños (diametros de 16 a nodulos pequeños (diametros de 16 mm), mas estructuras superpuestas, y mm), mas estructuras superpuestas, y bordes no clarosbordes no claros
*Quekel, Chest 1999;115:720-32
NPS> DE 2 AÑOS ESTABLE: BENIGNO
Nuevos estudios lo contradicen •Crecimiento en si mismo no indica
malignidad, pero un alargamiento del nodulo puede indicar Ca
TIEMPO
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NPSTEJIDO BLANDO, CALCIFICACION,
GRASACALCIFICACION:
•Calcificacion difusa•Calcificacion central•Calcificacion lamelar•Calcificacion popcorn
•Calcificacion excentrica
ATENUACION
CalcificacionCalcificacion
Sugiere ser benignoSugiere ser benigno Cuando la TAC es el referente, la Rx Torax Cuando la TAC es el referente, la Rx Torax
tiene 50% de sensibilidad, 87% de tiene 50% de sensibilidad, 87% de especificidad, VPP 93% para identificar la especificidad, VPP 93% para identificar la calcificacioncalcificacion
CalcificacionCalcificacion
Laminado o Laminado o modelo central modelo central tipica de tipica de granulomagranuloma
HistoplasmomaHistoplasmoma
Popcorn CalcificacionPopcorn Calcificacion
““popcorn” casi popcorn” casi siempre visto en siempre visto en hamartomashamartomas
TAC AR puede TAC AR puede mostrar grasa y mostrar grasa y cartilago en la mitad cartilago en la mitad de los casosde los casos
HamartomaHamartoma
CalcificacionCalcificacion
Modelo eccentricoModelo eccentrico Se asocia con proceso Se asocia con proceso
malignomaligno
CalcificacionCalcificacion
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ATENUACION
Difuso y CentralBenigno
LamellarBenigno
AtenucacionHamartoma
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ATENUACION
Adenoca
EspiculadoMaligno
EspiculadoBlastomicosis
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ATENUACION
Corona Radiada Adenoca
BordesBordes
Corona radiadaCorona radiada Lineas finas que se Lineas finas que se
extienden 4-5 mmextienden 4-5 mm Spiculadas Spiculadas 84 – 90% son 84 – 90% son
malignasmalignas
BordesBordes
BordesBordes
Spiculada neumonia lipoide
BordesBordes
Probabilidad Probabilidad intermedia para Caintermedia para Ca
Bordes lisos son Bordes lisos son sugestivos de lesiones sugestivos de lesiones benignasbenignas
Otras CaracterisiticasOtras Caracterisiticas
Broncograma aereo y Broncograma aereo y pseudocavitacion son pseudocavitacion son comunes en lesiones comunes en lesiones malignas malignas
Cavitacion con Cavitacion con engrosamiento (>15 engrosamiento (>15 mm vs < 5 mm) mas mm vs < 5 mm) mas de Cade Ca
Broncograma aereoBroncograma aereo
CrecimientoCrecimiento
Tiempo para doblar el volumen en un Ca Tiempo para doblar el volumen en un Ca broncogenico raramente es de< 1 mes o broncogenico raramente es de< 1 mes o > 1 año> 1 año
Si se considera esferico, incremento en el Si se considera esferico, incremento en el 30% del diametro representa doblar el 30% del diametro representa doblar el volumenvolumen
CrecimientoCrecimiento Tradicionalmente, la estabilidad del NPS Tradicionalmente, la estabilidad del NPS
por 2 años sugiere enfermedad benigna por 2 años sugiere enfermedad benigna Carcinoma broncoalveolar y carcinoides Carcinoma broncoalveolar y carcinoides
ocasionalmente son estables por mas de 2 ocasionalmente son estables por mas de 2 años. años.
Hamartomas casi siempre crecen todo el Hamartomas casi siempre crecen todo el tiempotiempo
Los estudios iniciales fueron retrospectivos Los estudios iniciales fueron retrospectivos y revisaron casos que solo fueron y revisaron casos que solo fueron resecadosresecados
CrecimientoCrecimiento
Un estudio examino 156 lesiones solitarias Un estudio examino 156 lesiones solitarias de 1 – 14 cm de tamañode 1 – 14 cm de tamaño
No crecimiento documentado previamente No crecimiento documentado previamente en 26en 26
9 de estos fueron malignos*9 de estos fueron malignos* La ausencia de crecimiento en la Rx T en La ausencia de crecimiento en la Rx T en
2 años tiene un VPP 65% para lesiones 2 años tiene un VPP 65% para lesiones benignasbenignas
*Yankelevitz, Am J Roentgenol 1997;168:325-8
CrecimientoCrecimiento
La estabilidad se predice sobre medidas La estabilidad se predice sobre medidas de crecimientode crecimiento
Entonces, depende de la resolucion de la Entonces, depende de la resolucion de la tecnica utilizadatecnica utilizada
TAC AR tiene la mejor estimacion del TAC AR tiene la mejor estimacion del tamaño del NPS y las caracteristicas de tamaño del NPS y las caracteristicas de crecimientocrecimiento
CrecimientoCrecimiento
La Rx T detecta cambios de 3 – 5 mmLa Rx T detecta cambios de 3 – 5 mm TAC tiene una resolucion de de 0.3 mmTAC tiene una resolucion de de 0.3 mm Se considera como practica general el Se considera como practica general el
seguimiento del crecimiento en la TAC seguimiento del crecimiento en la TAC durante 2 añosdurante 2 años
SeguimientoSeguimiento
Tiempo optimo no establecidoTiempo optimo no establecido Tradicionalmente el seguimiento se realiza Tradicionalmente el seguimiento se realiza
cada 3 meses por el primer año, luego cada 3 meses por el primer año, luego cada 6 meses por el segundo añocada 6 meses por el segundo año
TACTAC
Tecnicas DiagnosticasTecnicas Diagnosticas
CT DensitometriaCT Densitometria CT contrastadoCT contrastado BroncoscopiaBroncoscopia Biopsia con aspiracion con aguja finaBiopsia con aspiracion con aguja fina PETPET
Rx TORAX
NPS: Revisar Rx T previas: CNPS sin cambios por > 2
años, no estudios posteriores: B, VPP 65%
NPS con calcificacion central, no requiere estudios
posteriores: ACalcificacion: S: 50%, E:
87%, VPP: 93%Resolucion de 3-5 mm
CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
TAC TORAX
NPS: Tamaño y caracteristicas de
crecimiento: CResolucion de 0.3 mm
RecomendacionesRecomendaciones
Estrategia DiagnosticaEstrategia Diagnostica
La probabilidad pretest de Ca debe La probabilidad pretest de Ca debe determinar la tecnica mas convenientedeterminar la tecnica mas conveniente
Baja (< 12%): seguimiento radilogicoBaja (< 12%): seguimiento radilogico Intermedia (12 – 69%): TAC AR, PETIntermedia (12 – 69%): TAC AR, PET Alta (> 69 – 90%): TAC seguido de Alta (> 69 – 90%): TAC seguido de
biopsia y cirugiabiopsia y cirugia Muy alta (> 90%): Cirugia*Muy alta (> 90%): Cirugia*
*Gambhir, J Clin Oncol 1998;16:2113-25
Estrategia DiagnosticaEstrategia Diagnostica
Determinar la probabilidad pretest es Determinar la probabilidad pretest es inesactainesacta
Los modelos multivaridos incluyen: Edad, Los modelos multivaridos incluyen: Edad, Tabaqusimo, historia de Ca, presencia de Tabaqusimo, historia de Ca, presencia de espiculas, y localizacion del nodulo que espiculas, y localizacion del nodulo que para medicos expertos concideran Ca*para medicos expertos concideran Ca*
*Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849-55
Factores de riesgo de malignidad en Factores de riesgo de malignidad en NPSNPS
Edad Edad > 45 años> 45 años
TabacoTabaco
RadiológicosRadiológicos BordeBorde
CalcificacionesCalcificaciones
ComportamientoComportamiento
Diagnostic StrategyDiagnostic Strategy
Ost, NEJM 2003;348:2535-42
Estrategia DiagnosticaEstrategia Diagnostica
Ost, NEJM 2003;348:2535-42
CASO CLINICO
SIGUIENTE PASO?A. TAC TORAXB. FIBROBRONCOSCOPIAC. BIOPSIAD. OBSERVAR E. LEVAR A CIRUGIA
NPS
Hombre de 63 años quien es llevado a Rx Torax para la evaluacionde una neumonia, se evidencia un nodulo de 1.5 cm de diametro.Fumador pesado, previamente sano. El examen fisico es normal,
Cual debe ser el enfoque?
CESAR GARCIA CASALLAS. QF MD Msc
GRACIASGRACIAS