Download - Insuficiencia renal cronica
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Introducción
• Problema de Salud Mundial• Incidencia y Prevalencia en Incremento• Prevención: Disminuir la progresión a
Falla Renal.• Tratamiento de factores de origen
cardiovascular
Definición• Daño renal por > 3 meses o mas definido por
anormalidades de la función o estructura del riñón con o sin TFG disminuida manifestada por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina o anormalidades en exámenes de imagen
• TFG < 60 ml/min/1.73 m2 por mas de 3 meses
Am Fam Physician. 2005:72:1723-32.
Progresion de IRC
Etapas de la Insuficiencia Renal CrónicaEtapa Descripción TFG
ML/MIN/1.73m2
Detección, evaluación y
manejo
1 Daño Renal con TFG normal o incrementada 90 Dx y Tx
Tx condiciones coexistentes
Disminuir progresión
Disminuir riesgo
2 Daño renal con disminución leve TFG
60-89 Estimar la progresión
3 Moderada Disminución en TFG
30-59 Evaluación y tratamiento de complicaciones
Referencia a Nefrólogo
4 Disminución severa de TFG
15-29 Manejo por Nefrólogo
5 Falla Renal < 15 Terapia de reemplazo
Epidemiología: 2005E.U.A. 298,213
Brasil 186,405
México 103,029
Colombia 45,600
Argentina 38,747
Canada 32,268
Peru 27,968
Venezuela 26,749
Chile 16,295
Ecuador 13,228
Guatemala 12,599
Cuba 11,269
Bolivia 9,182
Población en miles
Epidemiología: IRC Terminal
Lancet. 2005; 365:331-40
Epidemiología
N Engl J Med .2006:354:10
Epidemiología
• Décima causa de muerte – 10.9 x cada 100 000 habitantes
• En México 268 personas por cada millón recibe tratamiento para Insuficiencia renal terminal– Diálisis peritoneal automatizada: 1 %– Hemodialisis : 19 %– Diálisis peritoneal continua ambulatoria: 80%
• Incremento del 5-6 % anual
www.baxter.com
www.inegi.gob.mx
Kidney Int Suppl .2003: 83:S90-2.
439.7
309.4
566.36
205.1
34.24
118.8
131.6
134.2
131.3
386
41.7
140.2
793.3
650.8
262.3
118.6
93.1
36.5
122.3
80
14.5
41
30
78.5
13.8
47.7
152.3
130.9
57.8
141
0 200 400 600 800 1000
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Ecuador
El Salvador
Guatemala
Mexico
Paraguay
Peru
Puerto Rico
Uruguay
Venezuela
Diálisis Trasplante
IRC en Latinoamerica:por millon de personas
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
Crecimiento esperado en Diálisis peritoneal: Mex Vs E.U.A.
Fundacion Mexicana del Riñon, 2006
AÑO
Factores de Susceptibilidad
• Incrementan susceptibilidad al daño renal– Edad– Historia familiar de Enfermedad Renal
Crónica– Reducción en la cantidad de tejido renal– Bajo peso al nacimiento– Raza
Lancet 2005: 365:331-40BMJ 2002 :325:85-90
Factores de Inicio
• Hipertensión• Diabetes Mellitus• Infecciones
sistémicas
• Enfermedades Autoinmunes
• Toxicidad farmacológica
• Nefrolitiasis e IVU
Lancet. 2005: 365 :331-40BMJ. 2002 : 325: 85-90
INICIAN DAÑO RENAL DIRECTAMENTE
Factores de progresión
• Empeoran el daño renal• Modificables
– Proteinuria elevada– Mal control antihipertensivo– Mal control glucémico– Tabaquismo
Factores de Riesgo
• Noruega: 30,485 hombres y 34 708 mujeres– Obesidad – Inactividad Física– Tabaquismo
Am J Kidney Dis. 2006: 47:396-405
Asociados significativamente a IRC
Los hombres no fueron mas susceptibles a estos factores de riesgo con respecto a las mujeres
Fisiopatología
Mecanismos de Compensación
• Perdida de nefronas.• Hiperfiltración Glomerular
– Hiperfunción de la nefrona: Aumento de la presión hidrostática
– Aumento de flujo plasmático en A. Aferente
• Hipertrofia glomerular• Glomeruloesclerosis
Daño Glomerular/ Proliferación
Esclerosis
Glomeruloesclerosis Global
Citocinas
Factor de Crecimiento
Células mesangiales/ Mesangioblastos
MEC Deposito excesiva
Inflamación
Lesión endotelial/ activación
Activación, proliferacion, transformacion
MonocitosMacrófago
Lancet . 2005: 365:331-40
Lesion Tubular/ activacion
Albumina/ proteinas, lipidos glucosa y FC
inflamacion
Transformacion mesenquimatosa
apoptosis
Citocinas /Fx crecimientoLesión Tubular
Atrofia tubular/inflamacion
Fibrosis intersticial
Atrofia tubular
MBT
Linfocitos
MonocitosMacrofagos
Colagenasa
Fibroblasto
Fibrosis
Deposito MEC
Proliferacion activacion
MiofibroblastoTransformacion
Lancet .2005: 365:331-40
Lesión renal
Reducción de nefronas
Hipertensión capilar glomerular
Permeabilidad glomerular incrementada a macromoléculas
Filtración incrementada de proteínas plasmáticas
albúminatransferrina IgG Factores
De complementoTGF-β IGF-1
Angiotensina II
Proteinuria
Reabsorción tubular excesiva
Liberación sustancias inflamatorias y vasoactivas
Reclutamiento de células inflamatorias
Proliferacion de fibroblastos
Fibrogenesis
TransdiferenciaciónDe células tubularesA miofibroblastos
Cicatriz Renal
TGF-
Hipertrofia tubular
Incremento Colágena IV
Fisiopatología
Etapas de IRC
Etapas de la IRC
N Engl Med. 2006 : 354:2473-83
IRC e Hipertensión
Disfuncion endotelialHipertrofia Vascular II
Oxido NitrosoAngiotensina II
Radicales libres
L-arginina
Oxido nitrosoSintetasa
PKC
Guanilatociclasa
Incremento en Tono simpatico
ADMA
Contribuye aHipertensión
Canal K dep de calcio
Vasodilatación HemodialisisCon riñones conservados
Ciclosporina
DDAHEnzima
Exceso sodio
Urea
Eritropoyetina
Hipertension
Brenner: The kidney Chap.26; 2004.
IRC y riesgo Cardiovascular
•ECV : 44% Mortalidad a largo plazo en Pacientes con dialisis
Cardiol Clin. 2005:23:343-362
• Aterosclerosis– Placas de ateroma + lesiones calcificadas– Incremento en grosor de capa media
• Arteriosclerosis– Remodelación arterial: Grandes vasos
• Sobrecarga de presión Hipertrofia• Incremento Relación Pared/ Lumen• Disminución de la distensibilidad
• Cardiomiopatía:– Hipertrofia Ventrículo izquierdo– Reserva Coronaria disminuida
IRC y Dislipidemias
• Prevalencia muy alta de enfermedad cardiovascular.
• Nuevas Guías recomiendan el tratamiento de dislipidemias en pacientes con IRC– NCEP ATP III : Riesgo 10 años de 20 %.
Med Clin N Am .2005:89: 631-647
Dislipidemia y calcificación de Arterias Coronarias
• Uremia: Aterosclerosis acelerada– Hipertrigliceridemia– HDL disminuido– Lipoprotein lipasa
disminuida
Am Heart J. 2004: 148:230-42
Definiciones de Dislipidemia
Med Clin N Am .2005:89: 631-647
Dislipidemia
Med Clin N Am .2005:89: 631-647
Transplante renal y Dislipidemia
Med Clin N Am .2005:89: 631-647
Abordaje de Dislipidemias
Med Clin N Am .2005:89: 631-647
IRC: Estado inflamatorio
• Niveles elevados de PCR e IL-6– Marcadores de
Inflamación de bajo grado
• Catabolismo: perdida de masa celular– Desnutricion Energetico-
proteica.• Aterosclerosis
acelerada: Carótida– Nivel elevado IL-6
• Ejercicio de resistencia + dieta baja en proteinas
– Mejora utilizacion de proteínas
– Disminuye IL-6 y PCR– Aumenta la masa
muscular
Am J Kid Dis .2005: 43: 607-616
Hiperparatiroidismo secundario
1,25 dihidroxivitamina D
TFG Calcio
Absorción disminuida Hipocalciuria
PTH
CalcioNormal
TFG Fósforo
Acidosis
1α Hidroxilasa
Hiperplasia
Med Clin N Am .2005:89: 631-647
Resorcionósea
Abordaje del paciente con insuficiencia renal
Determinantes de la TFG• TFG aceptada como mejor medición de la
función renal• 90-100 ml/min / 1. 73 m2
• Factores– Edad– Género– Tamaño corporal
Med Clin N Am 89 .2005: 457-473
Marcadores Endógenos de Filtración Glomerular
• Urea• Creatinina • Cistatina C
La medición de la depuración de creatinina en orina de 24 horas no da resultados de estimados de TFG mas exactos con respecto a las ecuaciones de predicción.
Med Clin Am. 2005: 89: 457-473
Urea : Marcador de filtración
• Historia: La excreción de la urea fue reconocida como estimado de la función renal antes de TFG.
• No son utilizados hoy en día como un índice de función renal
• Producto final del catabolismo proteico• 60 daltons: filtrado libremente por glomérulo y
reabsorbido de manera pasiva en nefrona distal• Se excreta en grandes concentraciones en la orina• INFRAESTIMA LA TASA FILTRACIÓN
GLOMERULARMed Clin N Am 2005:89: 457-473
Urea : Marcador de filtración
• GENERACION INCREMENTADA– Corticosteroides– Diuréticos– Tetraciclinas– Absorción de sangre
intestinal– Infección– Insuficiencia renal
aguda– Trauma
• GENERACION DISMINUIDA– Desnutrición– Enfermedad
Hepática
Med Clin N Am 2005:89: 457-473
Urea: Marcador de Filtración
• Reabsorción de urea incrementada– Disminucion de
volumen Intravascular efectivo
– Antidiuresis• ADH elevada
• Incrementa la depuración de urea– Expansión de
volumen extracelular– Disminucion ADH
• poliuria
Med Clin N Am 2005:89: 457-473
Creatinina : Marcador de Filtración
• Producto Terminal del catabolismo del músculo
• Libremente filtrada en el glomérulo, secretada de manera activa por transportadores en TCP.
• 5-10 % de excreción de creatinina es causada por secreción.
• SOBREESTIMA LA TFG APROX 10-20ml/min/1.73m
Med Clin N Am 2005:89: 457-473
Secreción de Creatinina
• TASA DE FILTRACION GLOMERULAR• Ingesta elevada proteínas
SECRECIÓN CREATININA
CimetidinaTrimetroprimFenofibrato
Med Clin N Am 2005:89: 457-473
Generación de Creatinina
N Engl Med. 2006 : 354:2473-83
Cistatina C• Proteina 13 kd.• Se produce en células nucleadas• No se altera en procesos inflamatorios, por
cambios en masa muscular o género• Se eleva en la quinta década de la vida• Filtrada libremente en glomérulo• No secretada• Reabsorbida y Catabolizada en TCP.• No es posible calcular TFG• Por ahora : marcador de daño tubular renal• Se eleva desde 88 ml/min/1.73m2
Ecuaciones de Estimación de la Tasa de Filtración Glomerular
Estimación TFG: Crockoft-Gault
TFG=
• Desarrollada en 1973 en 249 hombres con depuracion de creatinina entre 30-130 ml/min.
• Ajustada para mujeres : 15 % < masa muscular
• SOBREESTIMA LA TFG EN PACIENTES EDEMATOSOS. SOBREPESO U OBESOS
( 140 – edad) x peso
72 x Cr Serica
Med Clin Am :2005 :89: 457-473
N Engl Med. 2006 : 354:2473-83
MDRD: Fórmula Abreviada• Mas reciente: Ajustada a 1.73 m2
• Realizada utilizando 1628 pacientes con enfermedad renal crónica
• 4 variables: TFG: 186 x (CrS)-1.154 x (edad)-0.203
• Multiplicar x 0.742= mujer ó 1.212 (sujeto raza negra
N Engl Med. 2006 :354:2473-83Med Clin Am 89 .2005. 457-473
MDRD• Población Validada
– Transplante Renal– Afro-americanos con
nefroesclerosis hipertensiva
• Población No Validada– Nefropatía Diabética– Condiciones
comórbidas importantes
– Personas normales– Personas mas de 70
años.
Guías K/DOQI consideran la ecuación MDRD una medida confiable para la TFG en adultos y las guías europeas del grupo de expertos en hemodiálisis la prefiere sobre la ecuación Cockcroft-Gault en individuos con insuficiencia renal crónica.
Equacion : MDRD• Objetivos: Evaluar
precisión en pacientes con IRC vs sanos
• 580 sanos vs 320 con IRC con depuración con iotalamato
• Resultados: La ecuación infraestimó la TFG en 6.2%(irc) vs 29 (sanos) %
Ann Intern Med. 2004: 141:929-937
Fórmula Cuadrática
Ann Intern Med .2004:141: 929-937
Utiliza población sana y con enfermedadRenal cronica
Recolección de orina de 24 hrs
• Obesidad/ Sobrepeso• Amputación• Desgaste muscular• Niños• Embarazadas• Ancianos > 70 años• Otros grupos raciales
Ann Intern Med .2004:141: 929-937
Evaluación de Proteinuria
ESTRATEGIAS DE PROTECCION RENAL ESTRATEGIAS DE PROTECCION RENAL
El costo anual del manejo de pacientes con IRCT en USA es aprocimadamente de 35 billones de dólares.
A pesar de los esfuerzos reealizados, estos pacientes tienen una alta mortalidad anual estimada en 10 a 20%
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
INHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA INHIBICIÓN DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA COMO AGENTE NEFROPROTECTORCOMO AGENTE NEFROPROTECTOR
INHIBIDORES DE LA ECAINHIBIDORES DE LA ECA
Nefropatía diabéticaNefropatía diabética El rol nefroprotector de la inhibición de la ECA fue primero demostrado en modelos animales diabéticos.
Posteriormentepor múltiples estudios pequeños, los cuales median el efecto de la terapia antihipertensiva, en particular de los IECAs, en la progresión de la Nefropatía diabética
En l993 cuando estudios con mejor diseño metodológico como al “captopril collaborative Study Group” demostraron el beneficio nefroprotector del captopril.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
“captopril collaborative Study Group” 409 pacientes con DM1 con Nefropatía (proteinuria mayor o igual a
0.5 g/d y Cr sérica < ó = 2.5 mg/dl)
fueron designados a recibir captopril o placebo, y fueron seguidos por 3 años
El grupo tratado con captopril fue asociado con una reducción del 48% en el rubro de nivel de creatinina, y un 50% en la reducción de el riesgo para mortalidad, transplante o diálisis
el primer fármaco aprobado por la FDA para la disminución de la progresión en el ERC.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
El rol de los IECAs en la prevención primaria de la microlabuminuria también ha sido estudiado
Grandes estudios como el EUCLID (lisinopril), el UKPDS y ABCD no demostraron efectos benéficos en la aparición de microalbuminuria.
Basado en esto, es justificable recomendar el uso de los IECAs en los pacientes con micro albuminuria o macro albuminuria, la terapia de los IECAs en normo albuminuria no se ha concluido.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
Nefropatía no diabética. Diversos estudios han investigado el potencial rol de los IECAs en la progresión de las formas no diabéticas de la ERC.
“The Angiotensin- Converting- Enzyme Inhibition in progressive Renal Insufficiency trial”
583 pacientes con ERC de diversa etiología fueron tratados con benzapril o placebo
fueron seguidos por 3 años en donde se evaluaron en especial, los niveles de Creatinina y la necesidad de diálisis
se encontró una reducción del riesgopara elevacion de creatinina 53% y del 34% en los grupos tratados con benzapril en comparación con el grupo placebo
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
El estudio REIN “ The Ramipril Efficacy in Nephropathy
Study” 352 pacientes con ERC no diabética en los cuales se administró un IECA o placebo
Se mantuvo un control similar de la presión en ambos grupos , para determinar el efecto nefroprotector independiente de los IECAs
los pacientes con proteinuria mayor o igual a 3 gr por día fueron designados a recibir ramipril y experimentaron una disminución significativa en el declive de la tasa de filtración glomerular en comparación con el grupo placebo ( 0.53 vs. 4.13) y esto determinó la terminación temprana del estudio.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
Bloqueadores de los receptores de Bloqueadores de los receptores de Angiotensina. Angiotensina.
El IDNT “The Ibesartan Diabetic Nephropathy Trial”El IDNT “The Ibesartan Diabetic Nephropathy Trial”
Evaluó el efecto del Ibesartan vs la terapia convencional con bloqueadores de calcio (amlodipino) en17l5 pacientes hipertensos con Nefropatía por DM2.
Los parámetros principales a evaluar fueron el tiempo de aparición de la elevación al doble de la creatinina de base, la aparición de IRCT ó muerte
La media de seguimiento fue de 2.6 años.
El riesgo relativo para todos los puntos para los pacientes con Ibesartan fue de 23% (P=0.02) vs. 29% ( P=0.006)
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
El Estudio RENAAL Comparó los efectos de un ARA II, (Losartán) contra placebo en 1531 diabéticos tipo 2, con nefropatía
El objetivo principal de este estudio era similar al de el IDNT, pero el seguimiento fue más largo, 3.4 años.
De acuerdo a los resultados del estudio el tratamiento con losartán reduce el riesgo de la elevación de la creatinina serica, de IRCT y de la mortalidad por IRCT. En un 24 % Vs 31.5%.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
“The Ibesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria (IRMA2)” 590 pacientes diabéticos tipo2, con microalbuminuria y creatinina serica menor o igual a 1.5 mg/dl en hombre e igual o menor a l.l en mujeres
aleatorizados a recibir irbesartan a una de dos dosis ( 150 y 300mg) o placebo y fueron seguidos por 2 años
En el grupo placebo 30 pacientes desarrollaron nefropatía comparado con 10 pacientes del grupo de pacientes con irbesartan a 300mg (P< 0.01) y 19 pacientes en el grupo con irbesartan a 150mg
De acuerdo a los diversos estudios clínicos el rol de los ARAII, han demostrado utilidad en el retardo de la progresión de la ERC en pacientes con tipo 1.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
COMBINACION DE IECAS Y ARA II.COMBINACION DE IECAS Y ARA II. Estudio COOPERATEEstudio COOPERATE
Se incluyó 263 pacientes con ERC no diabética, fueron aleatorizados en grupo con losartán (89 pacientes), trandolapril (86 pacientes), o una combinación de losartán y trandolapril (88 pacientes)
seguidos por 3 años
La evaluación principal se baso en la elevación de la creatinina al doble, o IRCT.
Se presentó elevacin de la Cr al doble en 10 pacientes (11%) en la terapia combinada y 23% en el grupo con trandolpril y 19% en el grupo de losartán.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
Tratamiento de la hipertensiónTratamiento de la hipertensión The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), Como resultado los autores encontraron que la disminución de la presión a menos de 130/80 mmHg disminuyen el nivel de proteinuria.
JNC 7. JNC 7.
Las recomendaciones son presión menor de 130/80 para pacientes con proteinuria menor a 1 gr. Por día y menos de 125/75 para pacientes con proteinuria mayor de 1 gr. Por día.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
PROTEINURIA. La asociación entre la proteinuria sostenida y el daño a la función renal es conocido
En el estudio REIN, la severidad dela proteinuria inicial fue asociada con un deterioro más rápido de la función renal.
Un análisis reciente de REIN demostró que el nivel de proteinuria residual fue el mejor predictor del deterioro de la FR independiente del control de la presión.
Los datos del estudio RENNAL también demostró que el nivel de albúmina y creatinina urinaria fue el mejor predictor de IRCT para pacientes diabéticos tipo 2 con Nefropatía
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
RESTRICCIÓN PROTEICA EN LA DIETA. El estudio MDRDEl estudio MDRD
840 pacientes se dividieron en dos grupos de estudio en base a el índice de filtración glomerular
un primer análisis se incluyó 585 pacientes diabéticos con ERC (IFG de 25 a 55ml/min./ 1.73 m2) se dividieron en dos grupos uno con una dieta usual de proteínas (1.3 gr / kg) otro con dieta baja en proteínas (0.58 gr / Kg)
Un segundo análisis incluyó 255 pacientes con IFG de 13 a 24 ml /min./ 1.73 m2, los cuales se dividieron en dos grupos uno con una dieta baja en proteínas (0.58 gr / Kg). Otro con una dieta muy baja en proteínas (0.28 gr /kg)
Se les dio seguimiento por 2.2 años Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
En el primer análisis se encontró una disminución de la progresión dela ERC en el grupo con dieta baja en proteínas en comparación con la dieta usual.
En el segundo análisis no se encontró diferencia estadísticamente significativa
De acuerdo al análisis de los diferentes ensayos clínicos, la De acuerdo al análisis de los diferentes ensayos clínicos, la recomendación de la restricción proteica (0.6 a 0.8 gr /kg recomendación de la restricción proteica (0.6 a 0.8 gr /kg /día) esta justificada como parte de un plan integral de /día) esta justificada como parte de un plan integral de protección de la progresión de la ERC. protección de la progresión de la ERC.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
TRATAMIENTO DE LA DISIPIDEMIA
Hasta el momento el rol de los hipolipemiantes en Hasta el momento el rol de los hipolipemiantes en el retardo de la progresión de la ERC requiere de el retardo de la progresión de la ERC requiere de estudios clínicos prospectivos para evaluar la estudios clínicos prospectivos para evaluar la posible utilidad de estos fármacos en la ERC. posible utilidad de estos fármacos en la ERC.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
TABAQUISMOHasta el momento se ha demostrado el incremento en el riesgo de desarrollo de micro albuminuria o progresión a proteinuria en fumadores diabéticos
Así mismo se ha demostrado que el efecto renoprotector de los IECAs puede ser atenuado en pacientes diabéticos que fumen.
Aun no existe evidencia concluyente de los efectos adversos del tabaquismo a nivel renal en fumadores no diabéticos
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
ANEMIA
El uso de la eritropoyetina solo ha demostrado El uso de la eritropoyetina solo ha demostrado efectos benéficos en la ERC que no requiere TSFR. efectos benéficos en la ERC que no requiere TSFR.
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509
RECOMENDACIONES
Med Clin N Am 89 (2005) 489–509