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HEMORRAGIA POSPARTO
PATRICIA DOMINGUEZ MANJARREZ GRUPO F2
GINECO-OBSTETRICIA VIII SEMESTRE
HEMORRAGIA POSPARTO
Se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por cesárea.
Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido y a que en general se tiende a subestimar, se define mejor como
Aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce un
compromiso hemodinámico de la paciente
HEMORRAGIA POSPARTO Es aquella que se
produce dentro de las primeras 24 horas
posteriores al parto. Aproximadamente, el 70% de los casos de
HPP inmediata se producen por atonía
uterina
Se produce entre las 24 horas y 6 semanas posparto. Se debe a
la retención de productos de la
concepción, infección o ambas.
HPPprimari
a
HPP secunda
ria
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia global de HPP es del 6,09% y del 1,86% en caso de HPP grave.
La HPP primaria es la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial, responsable de aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas, lo que supone alrededor de 125.000 muertes al año.
La tasa de mortalidad materna por hemorragias oscila entre 30 y 50%.
Según la OMS, el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las causas de mortalidad materna (MM) a nivel mundial, dando cuenta de 25% de las muertes maternas totales.
La meta planeada al 2015 es reducir en 75% la mortalidad materna por hemorragia posparto con medidas de prevención y tratamiento adecuado.
FACTORES DE RIESGO Cicatriz uterina previa Placenta previa conocida
Edad materna mayor a 35 años HPP previa
Polihidramnios Cesárea de emergencia / Cesárea electiva
Embarazo múltiple Inducción del trabajo de parto
Multiparidad Trabajo de parto prolongado (>12horas)
Malnutrición materna Placenta retenida
Anemia materna (Hb <9g7dL) Episiotomía medio-lateral
Legrado uterino previo Parto vaginal asistido (fórceps/vacum)
Tabaquismo /Consumo de drogas Macrosomía fetal
Síndromes hipertensivos del embarazo Pirexia durante la labor
Obesidad (IMC>35)
Sospecha o confirmación de desprendimiento placentario
SI SE PUEDEN IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO Y LAS CAUSAS, ES POSIBLE PREVENIR LA HEMORRAGIA POSPARTO.
EL PROBLEMA ES QUE DOS TERCIOS DE LAS HEMORRAGIAS POSPARTO OCURREN EN PACIENTE EN LAS QUE NO SE
ENCUENTRAN FACTORES DE RIESGO EVIDENTES.
ETIOLOGÍA Para el abordaje sistemático de la HPP es útil recordar la nemotecnia de las 4 T, que describe las causas de HPP en orden de frecuencia:
Causa Frecuencia (%)
Tono: atonía uterina 70
Trauma: lesión cervical o vaginal, ruptura uterina
20
Tejido: retención de placenta o coágulos
10
Trombina: coagulopatía preexistente o adquirida
<1
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SANGRADO VAGINAL
POSPARTO
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
1. Administración de uterotónicos
2. Pinzamiento tardío del cordón y tracción controlada del cordón para la obtención de la placenta
3. Masaje uterino
El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) en todas las mujeres reduce el riesgo de HPP en un 60%,
reduce los casos de anemia posparto y la necesidad de transfusiones sanguíneas
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO1. ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICOS
OXITOCINA
• Es el fármaco de primera elección • Dentro del primer minuto luego del
nacimiento, administrar 3-5 UI en bolo lento entre 1-2 minutos o 10UI por vía intramuscular
• Dada su vida media corta (10-15min) es recomendable mantener perfusión lenta continua durante 4 horas o asociarla a ergometrina para mantener efecto uterotónico por 2 horas y evitar atonía
Hace efecto entre 2-3 minutos posteriores a la inyección, efectos secundarios son mínimos y puede usarse en todas las mujeres
1. ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICOS
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Carbetocina
• Análogo sintético de la oxitocina. Principal diferencia y ventaja: mayor vida media que oxitocina(40min). Tiene mismos efectos secundarios
• Indicado para prevención, no para tratamiento de la HPP tras cesárea. DU: 100µg por IV lenta o IM.
Ergometrina
• 0,2mg IM puede considerarse alternativa en casos seleccionados de alto riesgo de HPP
• Ligeramente mas efectiva que oxitocina, vida media 2-3horas, esta CONTRAINDICADA casos de hipertensión. SE DEBE ADMINISTRAR DESPUES DEL ALUMBRAMIENTO.
1. ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICOS
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Misoprostol
• 400-600µg por vía oral o rectal como fármaco preventivo de la HPP, a pesar de tener mas efectos secundarios.
Ácido
tranexámico
• Administración de 0,5-1gr IV parece disminuir la pérdida sanguínea tras un parto vaginal y tras la realización de una cesárea.
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO 2. TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN DEL CORDÓN
Aplicar tracción
controlada del cordón
para obtener lentamente
el parto de la placenta,
mientras que se estabiliza
el útero
Aplicando contratracción con la otra
mano por encima del pubis para prevenir la inversión uterina.
La tracción sólo se hará durante cada contracción del útero,
por espacio de 30 a 40 segundos.
Si la placenta no desciende, detener la tracción y
esperar a la siguiente
contracción.
Si después de 30
minutos no se sucede el alumbramien
to de la placenta, se procederá a
su extracción manual, bajo anestesia.
No tracción contrala del cordón sin previa administración de
uterotónicos o antes de observar signos de separación de la
placenta, ya que puede provocar separación
parcial de la placenta, ruptura del cordón,
sangrado excesivo y/o inversión del útero.
No realizar tracción del cordón umbilical sin
aplicar contratracción por encima del pubis con
la otra mano.
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO2. TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN DEL CORDÓN
PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO 3. MASAJE DEL FONDO UTERINO
Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se
contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista una adecuada retracción uterino y que los
loquios sean normales
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SILMULTÁNEAMENTE
Comunicación al personal pertinente
Reanimación e inicio de
maniobras de reposición de
líquidos y oxigenación
Monitorización e investigación
de la causa
Detención del sangrado
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
REANIMACIÓN EVALUAR LA CAUSA DATOS DE LABORATORIO
Pide ayuda Evalúe el tono uterino: en caso de atonía, masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos sanguíneos
Solicite estudios de coagulación.Evalúe la indicación de transfusión de sangre compatible.Practique prueba de coagulación
Coloque dos vías IV de gran calibre (16 o14)
Identifique causa de hemorragia e inicie los tratamientos específicos de acuerdo con la causa:Verifique la expulsión completa de la placenta, examínela para verificar si esta integraExamine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros
Iniciar reposición de volumen con cristaloides y coloides, a proporción de 1,5L de coloides por cada 2L de cristaloides
Considere posibilidad de coagulopatía
Monitoreo de signos vitales: pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.
Asegure permeabilidad de vía aérea. Coloque sonda vesical para monitorización de gasto urinario
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO
ATONÍA UTERINA
Es la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del alumbramiento.
1. Uterotónicos
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO
ATONÍA UTERINA
2. Compresión bimanual de útero
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO
ATONÍA UTERINA
3. Taponamiento intrauterino
+ Balón intrauterino de Bakri
Proporciona tiempo para observación y posibles traslados, además de ser una maniobra terapéutica.
Debe rellenarse con 300-500ml de suero fisiológico estéril. Ante su colocación descartar retención de restos y rotura uterina. También se puede usar con cesárea.
Detiene el sangrado en un 91,5% de casos
+ Otros métodos para taponar el útero: sonda de Foley, balón urológicos de Rush, condón)
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO - ATONÍA UTERINA
4. Embolización de vasos pélvicos
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Realización de arteriografía con la oclusión del vaso sangrante o de las arterias uterinas de forma bilateral mediante la inyección selectiva de partículas absorbibles o no. En ocasiones también deben embolizarse las arterias ováricas.
Técnica conservadora, mínimamente invasiva.
Eficacia 88-97%, conserva la fertilidad posterior de la mujer
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO - ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS CONSERVADORES
5. Ligadura de vasos pélvicos
Sea de arterias uterinas o de arterias hipogástricas, amabas de forma bilateral
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
+ La ligadura de arterias uterinas es una técnica con la que esta familiarizado el
ginecólogo, puede incluir la parte terminal de la rama ascendente (arteria
uteroovárica), una segunda sutura mas baja para incluir las ramas cervicales, o
bien ligar en masas arterias y venas uterinas, incluyendo parte del miometrio.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
TONO - ATONÍA UTERINA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS CONSERVADORES
6. Suturas de compresión uterina
Su objetivo es conseguir la disminución de la llegada de sangre desde los vasos uterinos hasta la zona sangrante, el contacto y la
compresión de las paredes anterior y posterior uterinas con suturas alrededor del útero con material grueso absorbible.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Instrucciones para su realización: requiere histerotomía, incluso en caso de parto vaginal.1.Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía. 2.Pasar la lazada del punto por encima del fondo uterino (de la cara anterior a la posterior). 3.Entrada de nuevo en la cavidad uterina a través de la cara posterior, a nivel de la histerotomía, que corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos uterosacros.4.Por dentro de la cavidad uterina, traslación horizontal del hilo. 5.Sacar el punto por la cara posterior, simétrico al anterior, pero en el lado izquierdo.6. Pasar la lazada de nuevo por encima de fondo uterino, pero en sentido inverso (de la cara posterior a la anterior). 7. Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior. Hacer el nudo por debajo de la histerotomía.
SUTURA DE B- LYNCH
Instrucciones para su realización: no requiere histerotomía. Técnicamente resulta sencilla y rápida. 1.Realizar un punto de sutura desde la zona del segmento uterino hasta el fondo uterino, pasando de la cara anterior a la posterior. 2. Normalmente se realizan dos puntos, uno a la derecha y uno a la izquierda, pero se pueden realizar más. 3. Se recomienda realizar un punto de unión a nivel del fondo uterino entre los dos puntos longitudinales, para evitar desplazamientos de los mismos.
SUTURA DE HAYMAN
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO
ATONÍA UTERINA
7. Histerectomía subtotal o total
Es la opción terapéutica mas radical y compromete de forma definitiva la fertilidad posterior, por lo que no debe considerarse
una técnica de primera elección sino de rescate en caso de fracaso en las técnicas conservadoras.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRAUMATISMO OBSTÉTRICO
LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
Sospechar existencia de un desgarro ante una hemorragia, con útero duro y contraído, una vez expulsado el feto o tras la expulsión de la placenta, cuya revisión demostró estar completa.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Una vez identificada laceración vulvar, vaginal o cervical
Tratamiento quirúrgico urgente
(sutura del desgarro)
Si el sangrado es muy abundante y dificulta
visión
Colocar pinzas atraumáticas tipo Forster, que ayudan a
limitar el sangrado y a colocar los puntos necesarios bajo visión, evitando lesionar
estructuras vecinas
Revisión manual endouterina si sangra del útero para
descartar ruptura y restos placentarios, y revisar
posteriormente todo el canal del parto en dirección a el
exterior, suturando desgarros o punto sangrantes en
dirección de cuello uterino hasta vulva
Si sangrado persiste: embolización en lesiones
cervicovaginalesy hematomas disecantes de
difícil acceso
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRAUMATISMO OBSTÉTRICO
ROTURA UTERINA
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
La rotura uterina de un útero intacto es una
complicación muy grave.
Puede producir hemorragia vaginal, pero
con mayor frecuencia comenzar con shock
hipovolémico por hemorragia interna, que
requiere tratamiento urgente tanto sistémico
del shock como quirúrgico.
El tratamiento puede ser conservador o radical
(histerectomía) en función del grado de lesión
uterina.
En ocasiones es necesario asociarla a una ligadura de vasos uterino o de
arterias hipogástricas en caso de afectación de
vasos uterinos o parametrios.
Dehiscencia simple de cicatriz de cesarea
anterior es mas frecuente (0,5-1,5%), pero suele ser mucho menos grave y en general produce escasa
hemorragia si ocurre después de cesarea
segmetnaria.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRAUMATISMO OBSTÉTRICO
INVERSIÓN UTERINA
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Aparición de masa a nivel cervical, vaginal o vulvar junto con la no palpación
del fondo uterino.
Incidencia: Rara 1/2.100 y 1/6.400 partos. Por riesgo
de inversión uterina se indica que tracción debe ser suave y controlada y
cuando el útero haya empezado a contraerse, en el manejo activo de
tercer período del parto.
Factores predisponentes: atonía uterina, anomalías de inserción de placenta,
cordón corto, presencia de miomas fúndicos.
Factores productores: placenta de inserción
fúndica, tracción excesiva de cordón umbilicar con
utero atónico o hipotónico, presión sobre
el fondo uterino.
Clínica: cuadro grave con hemorragia, dolor y shock
(hemorrágico o vagal).
Tratamiento: reducción manual rápida por via
vaginal – uso de fármacos relajantes del utero –
uterotónicos.
Laparotomía si fracasa reducción via vaginal.
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TEJIDO - RETENCIÓN DE TEJIDO PLACENTARIO
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Falta de desprendimiento y retención de un
fragmento de placenta o cotiledón ectópico o
succenturiano
Puede ser causa de hemorragia precoz del
posparto
Revisión correcta de la placenta en la mayoría de los casos permite
detectar que la placenta no esta integra y
proceder a revisión manual de la cavidad
uterina para su extracción
Si no es posible extracción manual, el
tratamiento de elección es el
legrado uterino ecoguiado, con administración
posterior de uterotónicos
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TEJIDO
ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN: PLACENTA ACCRETA, INCRETA O PERCRETA
La placenta penetra anormalmente en la pared uterina y queda firmemente adherida a ella, lo que dificulta su desprendimiento durante el alumbramiento.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Placenta acreta: las vellosidades coriales se ponen contacto
con el miometrio, sin invadirlo
Placenta increta: las vellosidades coriales
penetran en el espesor del miometrio
Placenta percreta: las vellosidades coriales penetran
profundamente en el miometrio y alcanzan las
proximidades de la serosa o incluso la perforanAfectar toda la
unión uteroplacentaria
(total) o limitarse a uno
o varios cotiledones
(parcial)
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TEJIDO
ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN: PLACENTA ACCRETA, INCRETA O PERCRETA
Incidencia 0,03%
Factores de riesgo: placenta previa, antecedentes de
cicatriz uterina previa, edad materna,
Multiparidad, consumo de tabaco, miomas
submucosos , malformaciones
uterinas
Diagnóstico: ecografía, Doppler 3D, resonancia magnética.
Cateterización profiláctica de arterias
hipogástricas: disminuir riesgo hemorrágico,
necesidad de transfusión y de histerectomía
Alternativas conservadoras: dejar
placenta in situ. Hasta que no se reabsorba o expulse completa la
placenta: Seguimiento estricto
Cuadro agudo de HPP con sospecha de
acretismo placentario parcial: Legrado uterino
ecoguiado – uterotónicos
Fracasos o sospecha de acretismo total o placenta increta o
percreta: histerectomía total
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TROMBINA
ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Tratamiento específico en
función del factor causal
Enfermedad de Von Willebrand
Transfusión de plaquetas
Plasma Crioprecipitados
Hereditarias
Adquiridas
Desmopresina o
DDDAVP (análogo sintético
de la vasopresin
a )
Alteraciones de la coagulación
Pacientes sometidas a tratamiento anticoagulante con derivados cumarínicos,
prevenir HPP pasando a tratamiento con heparina unas
semanas antes de la fecha prevista del parto.
ALGORITMO PARA PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
ALGORITMO PARA PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO