hemorragia posparto

HEMORRAGIA POSPARTO

PATRICIA DOMINGUEZ MANJARREZ GRUPO F2

GINECO-OBSTETRICIA VIII SEMESTRE

HEMORRAGIA POSPARTO

Se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por cesárea.

Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido y a que en general se tiende a subestimar, se define mejor como

Aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce un

compromiso hemodinámico de la paciente

HEMORRAGIA POSPARTO Es aquella que se

produce dentro de las primeras 24 horas

posteriores al parto. Aproximadamente, el 70% de los casos de

HPP inmediata se producen por atonía

uterina

Se produce entre las 24 horas y 6 semanas posparto. Se debe a

la retención de productos de la

concepción, infección o ambas.

HPPprimari

a

HPP secunda

ria

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia global de HPP es del 6,09% y del 1,86% en caso de HPP grave.

La HPP primaria es la principal causa de mortalidad materna a nivel mundial, responsable de aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas, lo que supone alrededor de 125.000 muertes al año.

La tasa de mortalidad materna por hemorragias oscila entre 30 y 50%.

Según la OMS, el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las causas de mortalidad materna (MM) a nivel mundial, dando cuenta de 25% de las muertes maternas totales.

La meta planeada al 2015 es reducir en 75% la mortalidad materna por hemorragia posparto con medidas de prevención y tratamiento adecuado.

FACTORES DE RIESGO Cicatriz uterina previa Placenta previa conocida

Edad materna mayor a 35 años HPP previa

Polihidramnios Cesárea de emergencia / Cesárea electiva

Embarazo múltiple Inducción del trabajo de parto

Multiparidad Trabajo de parto prolongado (>12horas)

Malnutrición materna Placenta retenida

Anemia materna (Hb <9g7dL) Episiotomía medio-lateral

Legrado uterino previo Parto vaginal asistido (fórceps/vacum)

Tabaquismo /Consumo de drogas Macrosomía fetal

Síndromes hipertensivos del embarazo Pirexia durante la labor

Obesidad (IMC>35)

Sospecha o confirmación de desprendimiento placentario

SI SE PUEDEN IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO Y LAS CAUSAS, ES POSIBLE PREVENIR LA HEMORRAGIA POSPARTO.

EL PROBLEMA ES QUE DOS TERCIOS DE LAS HEMORRAGIAS POSPARTO OCURREN EN PACIENTE EN LAS QUE NO SE

ENCUENTRAN FACTORES DE RIESGO EVIDENTES.

ETIOLOGÍA Para el abordaje sistemático de la HPP es útil recordar la nemotecnia de las 4 T, que describe las causas de HPP en orden de frecuencia:

Causa Frecuencia (%)

Tono: atonía uterina 70

Trauma: lesión cervical o vaginal, ruptura uterina

20

Tejido: retención de placenta o coágulos

10

Trombina: coagulopatía preexistente o adquirida

<1

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SANGRADO VAGINAL

POSPARTO

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

1. Administración de uterotónicos

2. Pinzamiento tardío del cordón y tracción controlada del cordón para la obtención de la placenta

3. Masaje uterino

El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) en todas las mujeres reduce el riesgo de HPP en un 60%,

reduce los casos de anemia posparto y la necesidad de transfusiones sanguíneas

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO1. ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICOS

OXITOCINA

• Es el fármaco de primera elección • Dentro del primer minuto luego del

nacimiento, administrar 3-5 UI en bolo lento entre 1-2 minutos o 10UI por vía intramuscular

• Dada su vida media corta (10-15min) es recomendable mantener perfusión lenta continua durante 4 horas o asociarla a ergometrina para mantener efecto uterotónico por 2 horas y evitar atonía

Hace efecto entre 2-3 minutos posteriores a la inyección, efectos secundarios son mínimos y puede usarse en todas las mujeres

1. ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICOS


Carbetocina

• Análogo sintético de la oxitocina. Principal diferencia y ventaja: mayor vida media que oxitocina(40min). Tiene mismos efectos secundarios

• Indicado para prevención, no para tratamiento de la HPP tras cesárea. DU: 100µg por IV lenta o IM.

Ergometrina

• 0,2mg IM puede considerarse alternativa en casos seleccionados de alto riesgo de HPP

• Ligeramente mas efectiva que oxitocina, vida media 2-3horas, esta CONTRAINDICADA casos de hipertensión. SE DEBE ADMINISTRAR DESPUES DEL ALUMBRAMIENTO.

1. ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICOS


Misoprostol

• 400-600µg por vía oral o rectal como fármaco preventivo de la HPP, a pesar de tener mas efectos secundarios.

Ácido

tranexámico

• Administración de 0,5-1gr IV parece disminuir la pérdida sanguínea tras un parto vaginal y tras la realización de una cesárea.

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO 2. TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN DEL CORDÓN

Aplicar tracción

controlada del cordón

para obtener lentamente

el parto de la placenta,

mientras que se estabiliza

el útero

Aplicando contratracción con la otra

mano por encima del pubis para prevenir la inversión uterina.

La tracción sólo se hará durante cada contracción del útero,

por espacio de 30 a 40 segundos.

Si la placenta no desciende, detener la tracción y

esperar a la siguiente

contracción.

Si después de 30

minutos no se sucede el alumbramien

to de la placenta, se procederá a

su extracción manual, bajo anestesia.

No tracción contrala del cordón sin previa administración de

uterotónicos o antes de observar signos de separación de la

placenta, ya que puede provocar separación

parcial de la placenta, ruptura del cordón,

sangrado excesivo y/o inversión del útero.

No realizar tracción del cordón umbilical sin

aplicar contratracción por encima del pubis con

la otra mano.

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO2. TRACCIÓN Y CONTRATRACCIÓN DEL CORDÓN

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO 3. MASAJE DEL FONDO UTERINO

Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se

contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista una adecuada retracción uterino y que los

loquios sean normales

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo SILMULTÁNEAMENTE

Comunicación al personal pertinente

Reanimación e inicio de

maniobras de reposición de

líquidos y oxigenación

Monitorización e investigación

de la causa

Detención del sangrado

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

REANIMACIÓN EVALUAR LA CAUSA DATOS DE LABORATORIO

Pide ayuda Evalúe el tono uterino: en caso de atonía, masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos sanguíneos

Solicite estudios de coagulación.Evalúe la indicación de transfusión de sangre compatible.Practique prueba de coagulación

Coloque dos vías IV de gran calibre (16 o14)

Identifique causa de hemorragia e inicie los tratamientos específicos de acuerdo con la causa:Verifique la expulsión completa de la placenta, examínela para verificar si esta integraExamine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros

Iniciar reposición de volumen con cristaloides y coloides, a proporción de 1,5L de coloides por cada 2L de cristaloides

Considere posibilidad de coagulopatía

Monitoreo de signos vitales: pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura.

Asegure permeabilidad de vía aérea. Coloque sonda vesical para monitorización de gasto urinario

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO

ATONÍA UTERINA

Es la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del alumbramiento.

1. Uterotónicos



ATONÍA UTERINA

2. Compresión bimanual de útero



ATONÍA UTERINA

3. Taponamiento intrauterino

+ Balón intrauterino de Bakri

Proporciona tiempo para observación y posibles traslados, además de ser una maniobra terapéutica.

Debe rellenarse con 300-500ml de suero fisiológico estéril. Ante su colocación descartar retención de restos y rotura uterina. También se puede usar con cesárea.

Detiene el sangrado en un 91,5% de casos

+ Otros métodos para taponar el útero: sonda de Foley, balón urológicos de Rush, condón)


TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO - ATONÍA UTERINA

4. Embolización de vasos pélvicos


Realización de arteriografía con la oclusión del vaso sangrante o de las arterias uterinas de forma bilateral mediante la inyección selectiva de partículas absorbibles o no. En ocasiones también deben embolizarse las arterias ováricas.

Técnica conservadora, mínimamente invasiva.

Eficacia 88-97%, conserva la fertilidad posterior de la mujer

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TONO - ATONÍA UTERINA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS CONSERVADORES

5. Ligadura de vasos pélvicos

Sea de arterias uterinas o de arterias hipogástricas, amabas de forma bilateral


+ La ligadura de arterias uterinas es una técnica con la que esta familiarizado el

ginecólogo, puede incluir la parte terminal de la rama ascendente (arteria

uteroovárica), una segunda sutura mas baja para incluir las ramas cervicales, o

bien ligar en masas arterias y venas uterinas, incluyendo parte del miometrio.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

TONO - ATONÍA UTERINA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS CONSERVADORES

6. Suturas de compresión uterina

Su objetivo es conseguir la disminución de la llegada de sangre desde los vasos uterinos hasta la zona sangrante, el contacto y la

compresión de las paredes anterior y posterior uterinas con suturas alrededor del útero con material grueso absorbible.


Instrucciones para su realización: requiere histerotomía, incluso en caso de parto vaginal.1.Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía. 2.Pasar la lazada del punto por encima del fondo uterino (de la cara anterior a la posterior). 3.Entrada de nuevo en la cavidad uterina a través de la cara posterior, a nivel de la histerotomía, que corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos uterosacros.4.Por dentro de la cavidad uterina, traslación horizontal del hilo. 5.Sacar el punto por la cara posterior, simétrico al anterior, pero en el lado izquierdo.6. Pasar la lazada de nuevo por encima de fondo uterino, pero en sentido inverso (de la cara posterior a la anterior). 7. Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior. Hacer el nudo por debajo de la histerotomía.

SUTURA DE B- LYNCH

Instrucciones para su realización: no requiere histerotomía. Técnicamente resulta sencilla y rápida. 1.Realizar un punto de sutura desde la zona del segmento uterino hasta el fondo uterino, pasando de la cara anterior a la posterior. 2. Normalmente se realizan dos puntos, uno a la derecha y uno a la izquierda, pero se pueden realizar más. 3. Se recomienda realizar un punto de unión a nivel del fondo uterino entre los dos puntos longitudinales, para evitar desplazamientos de los mismos.

SUTURA DE HAYMAN


ATONÍA UTERINA

7. Histerectomía subtotal o total

Es la opción terapéutica mas radical y compromete de forma definitiva la fertilidad posterior, por lo que no debe considerarse

una técnica de primera elección sino de rescate en caso de fracaso en las técnicas conservadoras.


TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TRAUMATISMO OBSTÉTRICO

LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

Sospechar existencia de un desgarro ante una hemorragia, con útero duro y contraído, una vez expulsado el feto o tras la expulsión de la placenta, cuya revisión demostró estar completa.


Una vez identificada laceración vulvar, vaginal o cervical

Tratamiento quirúrgico urgente

(sutura del desgarro)

Si el sangrado es muy abundante y dificulta

visión

Colocar pinzas atraumáticas tipo Forster, que ayudan a

limitar el sangrado y a colocar los puntos necesarios bajo visión, evitando lesionar

estructuras vecinas

Revisión manual endouterina si sangra del útero para

descartar ruptura y restos placentarios, y revisar

posteriormente todo el canal del parto en dirección a el

exterior, suturando desgarros o punto sangrantes en

dirección de cuello uterino hasta vulva

Si sangrado persiste: embolización en lesiones

cervicovaginalesy hematomas disecantes de

difícil acceso


ROTURA UTERINA


La rotura uterina de un útero intacto es una

complicación muy grave.

Puede producir hemorragia vaginal, pero

con mayor frecuencia comenzar con shock

hipovolémico por hemorragia interna, que

requiere tratamiento urgente tanto sistémico

del shock como quirúrgico.

El tratamiento puede ser conservador o radical

(histerectomía) en función del grado de lesión

uterina.

En ocasiones es necesario asociarla a una ligadura de vasos uterino o de

arterias hipogástricas en caso de afectación de

vasos uterinos o parametrios.

Dehiscencia simple de cicatriz de cesarea

anterior es mas frecuente (0,5-1,5%), pero suele ser mucho menos grave y en general produce escasa

hemorragia si ocurre después de cesarea

segmetnaria.


INVERSIÓN UTERINA


Aparición de masa a nivel cervical, vaginal o vulvar junto con la no palpación

del fondo uterino.

Incidencia: Rara 1/2.100 y 1/6.400 partos. Por riesgo

de inversión uterina se indica que tracción debe ser suave y controlada y

cuando el útero haya empezado a contraerse, en el manejo activo de

tercer período del parto.

Factores predisponentes: atonía uterina, anomalías de inserción de placenta,

cordón corto, presencia de miomas fúndicos.

Factores productores: placenta de inserción

fúndica, tracción excesiva de cordón umbilicar con

utero atónico o hipotónico, presión sobre

el fondo uterino.

Clínica: cuadro grave con hemorragia, dolor y shock

(hemorrágico o vagal).

Tratamiento: reducción manual rápida por via

vaginal – uso de fármacos relajantes del utero –

uterotónicos.

Laparotomía si fracasa reducción via vaginal.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TEJIDO - RETENCIÓN DE TEJIDO PLACENTARIO


Falta de desprendimiento y retención de un

fragmento de placenta o cotiledón ectópico o

succenturiano

Puede ser causa de hemorragia precoz del

posparto

Revisión correcta de la placenta en la mayoría de los casos permite

detectar que la placenta no esta integra y

proceder a revisión manual de la cavidad

uterina para su extracción

Si no es posible extracción manual, el

tratamiento de elección es el

legrado uterino ecoguiado, con administración

posterior de uterotónicos

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TEJIDO

ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN: PLACENTA ACCRETA, INCRETA O PERCRETA

La placenta penetra anormalmente en la pared uterina y queda firmemente adherida a ella, lo que dificulta su desprendimiento durante el alumbramiento.


Placenta acreta: las vellosidades coriales se ponen contacto

con el miometrio, sin invadirlo

Placenta increta: las vellosidades coriales

penetran en el espesor del miometrio

Placenta percreta: las vellosidades coriales penetran

profundamente en el miometrio y alcanzan las

proximidades de la serosa o incluso la perforanAfectar toda la

unión uteroplacentaria

(total) o limitarse a uno

o varios cotiledones

(parcial)

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TEJIDO

ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN: PLACENTA ACCRETA, INCRETA O PERCRETA

Incidencia 0,03%

Factores de riesgo: placenta previa, antecedentes de

cicatriz uterina previa, edad materna,

Multiparidad, consumo de tabaco, miomas

submucosos , malformaciones

uterinas

Diagnóstico: ecografía, Doppler 3D, resonancia magnética.

Cateterización profiláctica de arterias

hipogástricas: disminuir riesgo hemorrágico,

necesidad de transfusión y de histerectomía

Alternativas conservadoras: dejar

placenta in situ. Hasta que no se reabsorba o expulse completa la

placenta: Seguimiento estricto

Cuadro agudo de HPP con sospecha de

acretismo placentario parcial: Legrado uterino

ecoguiado – uterotónicos

Fracasos o sospecha de acretismo total o placenta increta o

percreta: histerectomía total


TRATAMIENTO ETIOLÓGICO TROMBINA

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN


Tratamiento específico en

función del factor causal

Enfermedad de Von Willebrand

Transfusión de plaquetas

Plasma Crioprecipitados

Hereditarias

Adquiridas

Desmopresina o

DDDAVP (análogo sintético

de la vasopresin

a )

Alteraciones de la coagulación

Pacientes sometidas a tratamiento anticoagulante con derivados cumarínicos,

prevenir HPP pasando a tratamiento con heparina unas

semanas antes de la fecha prevista del parto.

ALGORITMO PARA PREVENCIÓN Y


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