Dr. Leonardo G Marianelli
Esp. Medicina Interna
Esp. Infectología
Actualización de Neumonía adquirida en la
comunidad
1- Definición y Clasificación
2- Epidemiologia
3- Etiología
4-Diagnóstico
5- Estudios microbiológicos
6- Tratamiento
Neumonía adquirida en la comunidad
Definición de Neumonía:
Infección del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos
y síntomas de compromiso respiratorio bajo.
Clasificación:
Aguda
Crónica
Neumonía adquirida en la comunidad
Clasificación de Neumonía Aguda:
1- Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC)
Neumonía adquirida en la comunidad severa o Neumonía
grave de la comunidad= NAC + Criterios de gravedad
2- Neumonía asociada a cuidados de la Salud (NACS)
3- Neumonía Intrahospitalaria
Neumonía Intrahospitalaria (NIH)
Neumonía asociada a Ventilación (NAV)
Neumonía adquirida en la comunidad
Definición de Neumonía adquirida en la comunidad:
Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por
signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un
infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, que se presenta en
pacientes no hospitalizados, durante los 14 días previos.
Neumonía adquirida en la comunidad
Tos seca
Disnea G II
Fiebre 38°
GUARDIA
27/2/12
Mujer, 27 años, empleada
Consulta:
Claritromicina
Prednisona
29/2/12
Progresa la
Disnea: G IV
4/3/12
CASO CLINICO
Neumonía adquirida en la comunidad
EXAMEN FÍSICO
TA: 100/60 mmHg. FC: 140/min Tº: 37ºC FR:32/min
• Hipoventilación generalizada
• Candidiasis oral
• Lúcida
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Ingreso
4/3/12
Hb/Hto 9.8 / 31
G. blancos 11.400
Urea/creatinina 0.35 / 0.63
Glucemia 1.29
PH
PO2
PCO2
SAT O2 AA
7.47
50
32
72%
Diagnostico es NAC.
1- ¿Usted internaría el paciente?
2- ¿Solicitaría algún estudio para el diagnostico etiológico?
3- ¿Qué tratamiento antimicrobiano indicaría?
4- ¿Cuántos días?
Neumonía adquirida en la comunidad
Epidemiología:
► Causa frecuente de morbilidad y mortalidad.
► Tasa global en los adultos: 5 a 6 casos x 1000 hab/año.
► En Argentina la incidencia global de NAC es de 1.26 por
1000 hab.
► 10 al 25% de las NAC requieren UTI.
► 15 al 45% de los pacientes que requieren UTI fueron
ingresados a una sala general.
► ⅓ de los pacientes son previamente sanos.
Neumonía adquirida en la comunidad
Factores predisponente a NAC:
- Alteración del estado de conciencia: ACV, convulsiones, etc
- Tabaquismo
- Malnutrición
- EPOC
- NAC previa
- VIH
- Asplenia
Fármacos:
- Administración de fármacos inmunodepresores.
- Bloqueantes H2 e inhibidor de la bomba de protones.
- Antipsicoticos
Neumonía adquirida en la comunidad
Fisiopatogenia
Gérmenes con elevada
virulencia (Legionella)
1) Vía aérea:Inhalación directa
Microaspiración
Macroaspiración
2) Contigüidad
3) Vía Hematógena
Contenido oral infectado
(neumococo)
Excesiva flora cav. oral
(anaerobios)
Neumonía adquirida en la comunidad
Causas de NAC en pacientes ambulatorios
Neumonía adquirida en la comunidad
Causas de NAC en pacientes internados (NO UTI)
Neumonía adquirida en la comunidad
Causas de NAC en pacientes internados en UTI
Neumonía adquirida en la comunidad
ConsenSur II
116 ptes84 ptes
Etiologías
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
3%
Sensibilidad del S. pneumoniae a los
antimicrobianos
• Se consideran: sensibles con CIM ≤ 2 μg/ml
intermedia con CIM 4 μg/ml
resistentes con CIM ≥ 8 μg/ml.SADI 2015
WHONET de 2012 (n: 546) muestras estudiadas:
98% de ellas fueron sensibles a penicilina (CIM < 2)
2% sensibilidad intermedia.
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Manifestaciones clínicas
Diagnostico basado en el examen del paciente:
Sensibilidad 47% - 69%
Especificidad 57% -75% Harrison 16º ed.
Inicio brusco NAC por S. pneumoniae
Dolor en puntada de costado NAC bacteriana
SADI.
No existe una buena correlación entre la forma de presentación y la
etiología
Comienzo lento + disociación clínico-radiológica ≠ germenes atipicosSADI.
Neumonía adquirida en la comunidad
Laboratorio
Leucopenia = peor pronostico
Biomarcadores:
Neumonía adquirida en la comunidad
Proteína C reactiva: PCR
Nivel inferior a 20 mg/l sugiere ausencia de neumonía
valores superiores a 100 mg/l se asocian con el diagnóstico de NAC
Procalcitonina: PCT
- Precursor de calcitonia.
- Aumenta en infecciones bacterianas, no en virales
- Útil para decidir la necesidad de antimicrobianos
- Relación entre nivel de PCT y severidad de NAC
BM
BM
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Cuatro usos comunes de los niveles de PCT :
1° Probabilidad de mortalidad en los pacientes críticos.
2° Guía de terapia antimicrobiana empírica en pacientes
con exacerbaciones agudas de EPOC, NAC y sepsis.
3° Junto con los parámetros clínicos para determinar si la
terapia antibacteriana empírica del paciente es eficaz.
4° Determinar cuando no hay ya una necesidad para la
terapia antimicrobiana.
Neumonía adquirida en la comunidad
Masculino, 41 años. Soltero. Sin APP
M.C: Fiebre y Disnea
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Radiología
* Falsos negativos: Infección precoz
Neutropenia severa
Alta sospecha repetir Rx 24-48 hs
Hay informes de casos y experimentos con animales que favorecen la hipótesis de que la
depleción de volumen puede producir una radiografía normal en un principio, y las
imágenes aparecen tras la hidratación
•Variación de interpretación
* No realizar como seguimiento si el paciente evoluciona bien.
Neumonía adquirida en la comunidad
• PSI
• CURB-65
• Guía Intersociedades
• ATS/IDSA
• SMART-COP
Estratificación de riesgo y sitio inicial de atención
Neumonía adquirida en la comunidad
Objetivo:
• Clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de:
Probabilidad de fallecer a los 30 días.
Necesidad de tratamientos mas agresivos
(ARM / Inotrópicos)
• La estrategia tiene que poder responder a dos aspectos básicos:
a) Ingreso hospitalario
b) Si procede a la hospitalización ubicación adecuada.
Neumonía adquirida en la comunidad
• Reconocimiento de
pacientes de bajo riesgo;
para no sobrestimar la
NAC
• PSI puede infravalorar la
gravedad de la enfermedad,
especialmente en pacientes
jóvenes sin enfermedades
concomitantes.
Neumonía adquirida en la comunidad
CURB-65
• Confusión / Urea: BUN > 19 mg/dl / FR (Respiratoria) > a 30/minuto
• TA (Blood pressure): TAS< a 90/mmHg o TAD <60/mmHg / Edad > 65 años
Puntaje
CURB-65
Mortalidad % Recomendación
0 0.6 Ambulatorio
1 2.7 Ambulatorio
2 6.8 Hospitalización corta
3 14 Neumonía severa
4 o 5 27.8 Neumonía severa
Están dirigidas a identificar a los pacientes de alto riesgo para
que la gravedad de la enfermedad no se subestime.
Neumonía adquirida en la comunidad
Grupo Argentino de Estudio de la NAC
GUIA PRACTICA – INTERSOCIEDADES- 2003
Neumonía adquirida en la comunidad
Grupo Argentino de Estudio de la NAC
GUIA PRACTICA – INTERSOCIEDADES- 2003
Neumonía adquirida en la comunidad
Grupo Argentino de Estudio de la NAC
GUIA PRACTICA – INTERSOCIEDADES- 2003
Neumonía adquirida en la comunidad
Criterios de ATS/IDSA para definir Neumonía Grave de la
comunidad.
1 criterios mayor o 3 menores = Neumonía Grave de la comunidad.
Neumonía adquirida en la comunidad
0 – 2 PUNTOS: Bajo riesgo de necesidad de asistencia respiratoria o vasopresores (ARV)
3 – 4 PUNTOS: Riesgo Moderado de ARV. (1 de 8)
5 - 6 PUNTOS: Riesgo Alto de ARV. (1 de 3)
≥ 7 PUNTOS: Riesgo Muy Alto de ARV. (2 de 3)
Neumonía adquirida en la comunidad
PSI y CURB-65 :
Útiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas
fue diseñada para evaluar la necesidad de ingreso en la
UTI.
SMART-COP / ATS/IDSA :
Apropiados para identificar precozmente a los pacientes candidatos
de precisar soporte inotrópico y/o ventilatorio y/o ingreso en la UTI
“La interpretación de estos modelos debe hacerse con precaución
por la falta de suficientes estudios de validación externa.”
NINGUNO REEMPLAZA AL CRITERIO MEDICO
Neumonía adquirida en la comunidad
Algoritmo en la práctica clínica: ConsenSur II. 2009
Neumonía adquirida en la comunidad
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Neumonía adquirida en la comunidad
Microbiología
Microorganismos es identificado en el 60% de los estudios de NAC
Microorganismos es identificado en el 20% de las NAC habituales.
Esputo:
- Apto (< 10 células epiteliales > 25 PMN) excepto Mycobacterium
tuberculosis
- Procesado dentro de las 2 hs o mantenerlo a 4º si se retrasa su
procesamiento no mas de 24 hs.
- Sensibilidad y especificidad variables (11 al 100%)
Hemocultivos:
Positivos 7% -16% de los pacientes hospitalizados
⅔ S. pneumoniae
Neumonía adquirida en la comunidad
Detección de antígenos
Ventajas: Son mas sensibles y específicos que esputo
- Son rápidos y fácil de realizar, aun después del inicio del antimicrobiano
- Para S. pneumoniae la sensibilidad es 82% y especificidad del 97%
-Para L. pneumophila la sensibilidad es 70-90% y especificidad del 99%
- Para . Influenza la sensibilidad es 50-70% y especificidad del 100%
Neumonía adquirida en la comunidad
Serologías:
-Diagnostico de Mycoplasma, Chlamydia
o Legionella.
Reacción en cadena de Polimerasa (PCR)
-Diagnostico de etiología viral o bacteriana
-Paneles de diagnostico contra múltiples virus respiratorios
Neumonía adquirida en la comunidad
Serología para VIH (Test rápido)
SADI 2015
Neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento
“Un retraso en el INICIO del tto en más de 6 hs AUMENTA LA MORBIMORTALIDAD!!!!”
SADI 2015
+ Macrolido?
Neumonía adquirida en la comunidad
SADI 2015
Neumonía adquirida en la comunidad
SADI 2015
Neumonía adquirida en la comunidad
SADI 2015
Neumonía adquirida en la comunidad
SADI 2015
Neumonía adquirida en la comunidad
Recomendaciones sobre uso de antiviralespara influenza
1- Cuando existe circulación del virus de la Influenza
Hospitalizados con NAC : Oseltamivir 75 mg cada 12 hs
Ambulatorio con NAC: > 65 años, inmunocomprometidos, IRC, ICC, BDT
obesidad, embarazadas y puérperas hasta 2 semanas
después del parto
2- Administración durante las primeras 48 hs, ptes graves debe iniciarse en
cualquier momento.
3- En sujetos con vacunación previa para influenza se debe iniciar
igualmente tratamiento.
Neumonía adquirida en la comunidad
Se incluyeron : 656 ptes durante el período de estrategia beta-lactámicos
739 durante el períodos de estrategia betalactámicos-macrólido,
888 durante el periodo de estrategia fluoroquinolona.
Entre los pacientes con sospecha clínica de la NAC ingresados en las sala, una
estrategia de tratamiento empírico con monoterapia con betalactámicos no fue
inferior a estrategias con una combinación de betalactámico + macrólido o
monoterapia fluoroquinolona en relación a la mortalidad a 90 días
Estrategias en periodos de 4 meses. Objetivo:demostrar la no inferioridad de
la estrategia de beta-lactámicos a la beta-lactámicos-macrólido
y fluoroquinolona con respecto a la mortalidad a 90 días
Neumonía adquirida en la comunidad
Evolución
Clínica: Anormalidad Duración
Fiebre 2 - 4 días
Tos 4 - 9 días
Crepitantes 3 - 6 días
Laboratorio:
Leucocitosis 3 - 4 días
Aumento PCR 1 -3 días
Radiografía:
1) Mas lenta que la evolución clínica
2) 7 días 56% mejora clínicamente – 25% resuelve radiológicamente
3) 28 días 78% curación clínica – 53 % resolución radiográfica
“ Repetir entre las 7 -12 semanas en pacientes > 40 años, fumadores para
documentar la resolución de la neumonía y descartar otra enfermedad
subyacente. (Ej. Neoplasia)”
Neumonía adquirida en la comunidad
Duración del tratamiento
No debe ser suspendido hasta que el paciente permanezca afebril por
48 a 72 horas
El tratamiento de la NAC ambulatoria no debe ser inferior a los 5 días
Puede prolongarse en:
- Paciente no respondedores.
- Infección extrapulmonar.
- Por el patógeno identificado: Pseudomona, SAMR, etc
Neumonía adquirida en la comunidad
Switch a terapia oral
Criterios:
- Resolución de la fiebre
- Mejoría de la función respiratoria.
- Disminución de la leucocitosis
- Normal función del aparato digestivo.
Neumonía adquirida en la comunidad
Tos seca
Disnea G II
Fiebre 38°
GUARDIA
27/2/12
Mujer, 27 años, empleada
Consulta:
Claritromicina
Prednisona
29/2/12
Progresa la
Disnea: G IV
4/3/12
Neumonía adquirida en la comunidad
EXAMEN FÍSICO
TA: 100/60 mmHg. FC: 140/min Tº: 37ºC FR:32/min
• Hipoventilación generalizada
• Candidiasis oral
• Lúcida
Neumonía severa de la comunidad
Ingreso 4/3/12
Hb/Hto 9.8 / 31
G. blancos 11.400
Urea/creatinina 0.35 / 0.63
Glucemia 1.29
PH
PO2
PCO2
SAT O2 AA
7.47
50
32
72%
Neumonía severa de la comunidad
Neumonía severa de la comunidad
27 años
sin antecedentes patológicos
FC 140 + FR > 30
27 años
NO
FR: 32
27+20+10+10= 6767 – 10 (x ser mujer) = 57 ( I )
FC 140
PO2 < 60
Neumonía severa de la comunidad
CURB-65
Confusión NO
Urea: > 7 mmol/l (VN 6,5) o BUN > 19 mg/dl NO
FR (Respiratoria) > a 30/minuto SI
TA (Blood pressure): TAS< a 90/mmHg o TAD <60/mmHg NO
Edad mayor a 65 años NO
Puntaje
CURB-65
Mortalidad % Recomendación
0 0.6 Ambulatorio
1 2.7 Ambulatorio
2 6.8 Hospitalización corta
3 14 Neumonía severa
4 o 5 27.8 Neumonía severa
Neumonía severa de la comunidad
Grupo Argentino de Estudio de la NACGUIA PRACTICA – INTERSOCIEDADES- 2003
2 lob. Alt / FC > 125 / FR > 30 / PO2 < 60
FR > 30PAFI < 2502 lob alt
Neumonía severa de la comunidad
5
5 - 6 PUNTOS: Riesgo Alto de ARV. (1 de 3)
Neumonía severa de la comunidad
EVOLUCION
Tratamiento: Ampicilina / Sulbactam + Claritromcina
TMP-SMX dosis PJ + Corticoides
ARM
Elisa para VIH: Reactivo
CD4: 27/mm3
Mala evolución: Ganciclovir / Anfotericina B
Múltiples complicaciones.
Fallece
Neumonía severa de la comunidad
CONCLUSIONES
1- Es una patología frecuente con alta morbimortalidad
2- S pneumoniae y Mycoplasma p. MO mas frecuentes.
3- Biomarcadores puedes sumar en el diagnostico etiológico y la
gravedad del cuadro
4- Score estan lejos de ser suficientemente seguros para tomar
decisiones correctas, siendo el criterio medico lo mas importante.
5- Los esquemas terapeuticos no se han modificado en los últimos
años
Neumonía severa de la comunidad
Nuevos desafios