documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/41

Gutiérrez JL, Bagán JV, Bascones A, Llamas R, Llena J, Morales A, Noguerol B, Planells P, Prieto J, Salmerón JI.Documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica en cirugía y procedimientos dentales.

RESUMEN

La profilaxis antibiótica en Odontología tiene como objetivo prevenir la aparición de infección a partir de lapuerta de entrada que produce la actuación terapéutica, por lo que se encuentra indicada siempre que existaun riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condicioneslocales o generales del paciente. Sin embargo, los ensayos clínicos con antibióticos en patologías dentariasresponden poco a los criterios metodológicos requeridos, y además no son lo suficientemente numerosos.Se presentan los resultados de una conferencia de expertos integrada por los Presidentes de Sociedadescientíficas españolas más representativas que han analizado la bibliografía existente y han aportado sus valio-sas experiencias profesionales. Se describen las circunstancias técnicas, se analizan los fundamentos biológi-cos y farmacológicos y se aplican a las situaciones médicas más representativas. Se concluye que la profilaxisantibiótica en Odontología cuenta con indicaciones bien fundamentadas y precisas, ofreciendo a la comuni-dad científica internacional un protocolo práctico de actuación.

Palabras clave: Profilaxis, antibióticos, infecciones orales.

SUMMARY

The goal of antibiotic prophylaxis in Odontology is to prevent the onset of infections through the entrance wayprovided by the therapeutic action, therefore it is indicated provided there is a considerable risk of infection,either because of the characteristics of the operation itself or the patient’s local or general condition. Nonetheless,clinical trials with antibiotics in dental pathologies scarcely adhere to the required methodological criteria and,in addition, are not sufficiently numerous.This text presents the results of an expert conference comprising the Presidents of the most representativeScientific Societies in Spain who have analyzed the existing literature and have drawn on their valuableprofessional experience. It describes the technical circumstances, analyzes the biological and pharmacologicalfoundations and their application to the most representative medical situations. It is concluded that antibioticprophylaxis in Odontology has certain well-founded, precise indications and offers the international scientificcommunity a practical protocol for action.

Key words: Profilaxis, antibióticos, infecciones orales.

Aceptado para publicación: Octubre 2005

1 Sociedad Española de Cirugía Bucal.2 Director de la Revista Medicina Oral, Patología Oral, Cirugía Bucal.3 Sociedad Española de Medicina Oral.

Documento de consenso sobre lautilización de profilaxis antibiótica en cirugíay procedimientos dentales

Gutiérrez JL1, Bagán JV2, Bascones A3, Llamas R4, Llena J5, Morales A6,Noguerol B7, Planells P8, Prieto J9, Salmerón JI10

AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍAVol. 22 - Núm. 1 - 2006

/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA42

INTRODUCCIÓN

Clásicamente se ha considerado la profilaxis comola administración pre o perioperatoria de un antibió-tico para la prevención de una complicación infec-ciosa local y/o sistémica y sus correspondientes con-secuencias clínicas.

La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugía esprevenir la posible aparición de infección a nivel dela herida quirúrgica, mediante concentraciones anti-bióticas en sangre que eviten la proliferación y dise-minación bacteriana a partir de la puerta de entradaque representa la herida quirúrgica.

El 10% de las prescripciones antibióticas realizadasen nuestro país se utiliza para infecciones odonto-génicas, y una parte significativa de ellas para pro-filaxis en cirugía y procedimientos dentales1 . Al igualque las recomendaciones acerca de la utilizaciónde los antibióticos en el tratamiento de infeccionesodontogénicas, las recomendaciones de la profi-laxis antibiótica no pueden basarse en ensayos clí-nicos (ni por ende, en la Medicina Basada en laEvidencia), ya que los ensayos clínicos con antibió-ticos en patologías dentarias responden poco a loscriterios metodológicos requeridos, y además noson lo suficientemente numerosos para estableceruna conducta. Por ello la estrategia general de pres-cripción antibiótica terapéutica o profiláctica se basaen acuerdos profesionales y documentos de con-senso.

Las recomendaciones propuestas en este documen-to están basadas en el consenso de los profesionalesque han participado en el desarrollo del mismo.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Complicaciones a evitar

Las infecciones locales polimicrobianas son infec-ciones cutáneo-mucosas, dentales u óseas que sefavorecen como consecuencia de procedimientosdentales invasivos2 , y que se traducen clínicamenteen flemones, abscesos, pérdida de dientes, pérdidaimplantaria o de la estructura protésica. En un estu-dio llevado a cabo en nuestro país se demostró quelas complicaciones subsiguientes a la extracción deltercer molar son una enfermedad infecciosa y noexclusivamente inflamatoria, ya que se encontrarondiferencias estadísticamente significativas en la fre-cuencia de complicaciones infecciosas entre los gru-pos que recibieron tratamiento preventivo (5 días) oprofilaxis preoperatoria (dosis única) con amoxicili-na/ácido clavulánico 2.000/125 mg, y el grupo querecibió placebo (2,7%, 5,3% y 16% respectivamen-te)3 . Las tasas de complicación infecciosa eran ma-yores en caso de osteotomía o mayor duración delacto quirúrgico, siendo en estos casos claramentemejor el tratamiento que la profilaxis o el placebo. Elinóculo infectante aumenta conforme se prolonga eltiempo del acto quirúrgico. Así la probabilidad deinfección alrededor de los implantes dentales depen-de fundamentalmente de lo traumática o prolonga-da que sea la cirugía4 , considerándose que las pocofrecuentes pérdidas precoces del implante5 se de-ben a la contaminación durante la fase de insercióndel mismo6 .

Las infecciones sistémicas monomicrobianas son lasinfecciones que asientan en pacientes con focalidad

4 Sociedad Española de Odontología Conservadora.5 Sociedad Española de Prótesis Estomatológica.6 Sociedad Española de Implantología.7 Sociedad Española de Periodoncia.8 Sociedad Española de Odontopediatría.9 Sociedad Española de Quimioterapia.10 Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial.

Gutiérrez JL, Bagán JV, Bascones A, Llamas R, Llena J, Araceli Morales, Noguerol B, Planells P, Prieto J,Salmerón JI. Documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica en cirugía y procedimientosdentales. Av. Odontoestomatol 2006; 22-1: 41-67.



susceptible de infectarse (alteraciones endocárdicas,prótesis óseas o articulares), en pacientes con ma-yor susceptibilidad para la infección sistémica pordeterminados microorganismos (pacientes esplenec-tomizados e infección por bacterias capsuladas delgénero Streptococcus o Haemophilus), o en pacien-tes con alteraciones generalizadas del sistema inmu-ne que faciliten una septicemia (inmunodeprimidos,inmunocomprometidos y desnutridos). Generalmen-te, el primer paso suele ser la bacteriemia, que seproduce tras un procedimiento invasivo. Esta bac-teriemia se encuentra bien estudiada en la muy pre-valente enfermedad periodontal (periodontitis), y quese considera que se produce debido a la permeabili-dad del epitelio que rodea la interfase diente-tejido, ya los niveles de prostaglandinas en la circulación lo-cal que incrementan el número de leucocitos y nive-les de fibrinógeno, enlentenciendo la circulación enestos casos, lo que favorece el paso de bacterias asangre7 . Así en modelos animales, la endocarditissubsiguiente a bacteriemia es del 48% en ratas conenfermedad periodontal versus un 6% en ratas sa-nas.8 En humanos, la bacteriemia subsiguiente a pro-cedimientos invasivos se sitúa en un 51-55%.9

Balance coste-beneficio

El criterio del facultativo para la elección o no deprofilaxis antibiótica debe basarse en el concepto decoste riesgo-beneficio. El coste económico de lasmaniobras profilácticas (que son usualmente de cur-so corto) es satisfactorio cuando se compara con elcoste total del tratamiento odontológico. Evidente-mente el beneficio es la prevención por parte delantibiótico de las complicaciones infecciosas subsi-guientes a la cirugía y/o procedimientos. Finalmen-te, el riesgo de la maniobra profiláctica antibiótica esla aparición de reacciones adversas (fundamental-mente alérgicas) y la selección de resistencias.

Población bacteriana diana

La población bacteriana diana depende de la locali-zación de la complicación infecciosa a cubrir. Así lasinfecciones locales tras procedimientos odontogéni-cos son habitualmente polimicrobianas, ya que mu-chas de las especies aisladas suelen ir en parejas

(Bacteroides sp. y Fusobacterium; Peptostrep-tococcus sp. y Prevotella sp.; Prevotella sp. y Eubac-terium sp.),10 ,11 con un fuerte componente aerobio/anaerobio,12 ,13 ,14 y en mucho menor grado, microae-rófilo, como corresponde a la posible contamina-ción/infección en el acto quirúrgico por microbiotanormal de la boca y saliva, así como por odontopa-tógenos de enfermedad periodontal, que presentauna prevalencia muy elevada (el 50% de la poblaciónadulta presenta gingivitis y el 30% periodontitis).15

Las infecciones sistémicas a prevenir en pacientescon enfermedad de base son las subsiguientes a labacteriemia postmanipulación dental, que se produ-ce generalmente tras procedimientos invasivos. Estabacteriemia es en general monomicrobiana, y se ori-gina por la contaminación/infección por microbiotanormal u odontopatógenos en el acto quirúrgico. Sesabe desde los años 30 que, tras manipulacionesdentales, el número de hemocultivos positivos a bac-terias del género Streptococcus es del 75% en indivi-duos con caries, gingivitis y periodontitis versus un30% en sujetos sanos.16 ,17

Los microorganismos más frecuentemente involu-crados son Streptococcus del grupo viridans, segui-dos de especies coagulasa negativo (epidermidis) ycoagulasa positivo (aureus, y quizá lugdunensis) delgénero Staphylococcus de origen oral,18 y por últi-mo en un 4-7% de casos, bacilos gram negativosgrupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), varios de ellosconsiderados como odontopatógenos.19 No debe ol-vidarse la detección de bacteriemias por anaerobios(Eubacterium, Peptostreptococcus, Propioni-bacterium, Lactobacillus) en un porcentaje altocuando se utilizan los métodos adecuados (hemo-cultivos para anaerobios).20 ,21 En la tabla 1 se mues-tran los patógenos odontógenos más frecuentes.

Régimen de administración del antibiótico

El principal objetivo de la profilaxis antibiótica es al-canzar niveles elevados de antibiótico en el suerodurante el proceso quirúrgico, y durante unas horasmás tras el cierre de la incisión. En este sentido ladosis empleada debe ser alta, nunca inferior a la usa-da como tratamiento. La administración previa a la



intervención quirúrgica o procedimiento puede sersuficiente en la mayoría de las intervenciones. Sóloen aquellos casos en los que la semivida del antibió-tico es inferior a una hora y la duración de la inter-vención de 2-3 horas, o más de dos veces la semivi-da del antibiótico, sería necesario repetir dosis. Deforma similar si se produjese una pérdida sanguíneasuperior a 1-2 l durante el procedimiento, deberíaconsiderarse la administración de una dosis adicio-nal de antibiótico.22 ,23 ,24 ,25

Estado de salud del paciente

Los procedimientos bucodentales invasivos (aneste-sias locales intraligamentarias, procedimientos en-dodóncicos, curetajes, sondajes, extracción dentariasimple y compleja, trasplantes/reimplantes y cirugíaperiapical, periodontal, ósea, implantológica, de lasmucosas así como biopsia de glándulas salivales,etc) son aquellos que conllevan riesgo de infecciónen sujetos sanos en algunos casos y siempre en indi-viduos con riesgo de infección local y/o general (su-jetos transplantados, con injertos, inmunodeprimi-dos, desnutridos, con patología asociada nocontrolada, etc).2,26

Los procedimientos bucodentales no invasivos (apli-cación de flúor o sellado de fisuras, cuidados proté-sicos no sangrantes, retirada postquirúrgica de sutu-

ras, ortodoncia, radiología y anestesia no intraliga-mentaria), no presentan riesgo de infección ni ensujetos sanos ni en sujetos con riesgo y por tantonunca son candidatos a profilaxis antibiótica.2,26

En el caso de sujetos con riesgo de infección sisté-mica (sujetos con riesgo de endocarditis y portado-res de prótesis articulares) estará indicada la profi-laxis para procedimientos invasivos, siendo verdaderaprofilaxis preoperatoria (no cabiendo en este caso elconcepto de tratamiento preventivo),2,26 y general-mente en monodosis. En estos últimos casos esdonde más se discute sobre implicaciones médico-legales, habiéndose producido litigios por ausenciade profilaxis o por la administración de antibióticosincorrectos o a tiempos incorrectos en la prevenciónde la endocarditis bacteriana.27

Efectos no deseables (económicos, biológicos-resistencias, médicos-alérgicos)

Por la acción exclusiva de los antibióticos sobre estruc-turas bacterianas los efectos adversos no son frecuen-tes cuando se comparan con otro tipo de fármacos.

En general la incidencia de efectos adversos de losantibióticos o las reacciones idiosincrásicas a losmismos son poco frecuentes. Esto permite que poren ejemplo en situaciones como la profilaxis de en-

TABLA 1.- PATÓGENOS AISLADOS DE PACIENTES CON INFECCIÓN ODONTÓGENA

Aerobias Nº Anarerobias Nº

Streptococcus grupo viridans 139 Peptostreptococcus 105

Staphylococcus 9 Prevotella pigmentada 93

Corynebacterium 9 Fusobacterium 90

Campylobacter 9 Prevotella no pigmentada 56

Neisseria 8 Gemella 36

Actinomyces 7 Porphyromonas 35

Lactobacillus 6 Bacteroides 14

Otros 13 Otros 35

Total 200 Total 464



docarditis bacteriana en pacientes sin historia de aler-gia a la penicilina se puedan utilizar dosis única deamoxicilina 2 g sin temor a encontrar reaccionesanafilácticas.28

La selección de resistencias en flora normal (farín-gea o intestinal) depende del tipo de antibióticoutilizado, ya que la capacidad de selección de re-sistencias en la misma es distinta para cada com-puesto,29 ,30 y menor con pautas cortas a dosis altasde profilaxis o tratamiento.31

Toma de decisiones (empirismo ecuacional)

En última instancia la decisión de profilaxis es po-testativa del facultativo que atenderá a la ecuación:riesgo = daño x probabilidad de sufrirlo. Este en-foque es subjetivo. Ante la probabilidad, aunque searemota, de daños irreparables, la prevención decomplicaciones infecciosas sistémicas (por ej.: en-docarditis infecciosa, infección tardía de prótesisarticular) puede percibirse como más importantepor parte de los especialistas que las tratan (cardió-logos, traumatólogos, infectólogos...). La preven-ción de complicaciones locales (por ej.: periimplan-titis) como resultado de maniobras odontológicases percibida como más importante especialista quela realiza.

FUNDAMENTOS CLINICOS

La aparición de una solución de continuidad en la piel,mucosa o tejidos duros de la boca como consecuen-cia del trauma quirúrgico o procedimental, conlleva laalteración de la principal barrera que frena la invasiónde microorganismos. De esta manera los patógenosentran y pueden colonizar e infectar los tejidos pro-fundos. Esto hace que, dependiendo del inóculo bac-teriano, aumente la posibilidad de infección segúnsea un procedimiento o cirugía limpia, limpia-conta-minada, contaminada o sucia. A mayor contamina-ción, mayor es el riesgo de infección postquirúrgica.

El riesgo de contaminación del campo quirúrgico seincrementa con el tiempo de exposición y la comple-jidad de la solución de continuidad producida, y seminimiza con una adecuada técnica quirúrgica y con

el buen estado del paciente. Pero el que se ha de-mostrado como factor más crítico y sujeto a debatees la profilaxis antibiótica.

Las medidas de control en la técnica quirúrgica paraminimizar el riesgo de infección son: incisiones lim-pias; levantamientos mucoperiósticos libres de des-garros; irrigaciones como método de enfriamiento yarrastre de partículas de los fresados del hueso alveo-lar; aspiración constante y hemostasia cuidadosa. Encaso de utilizar anestesia local, hay que evitar posiblesdesgarros tisulares con la aguja y asegurarse de laadministración lenta del anestésico. Asimismo se debetener precaución esmerada con separadores, retrac-tores y depresor lingual en labios, colgajos y tejidos.Si fuera preciso la colocación de drenajes y apósitoscompresivos se realizará en la posición adecuada.Finalmente, debemos recordar que algunas de lassuturas efectuadas son puntos de aproximación, porlo que existe un tránsito tanto del ambiente húmedopropio de la cavidad bucal, como de residuos ali-menticios, por lo que se recomienda hacer enjua-gues con antisépticos o suero fisiológico a partir delas 24 horas siguientes a la intervención quirúrgica.

Como norma general, la profilaxis está indicada siem-pre que exista un riesgo importante de infección, yasea por las características mismas de la operación opor las condiciones locales o generales del paciente.Entre los factores que van a determinar la posibili-dad de aparición de infección destacan el tipo y tiem-po de cirugía así como el riesgo quirúrgico del pa-ciente por su comorbilidad (valorable en términos deriesgo anestésico o clase ASA): diabetes, nefropa-tías, hepatopatías (cirrosis), cardiopatías y terapiasinmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimio-terapia, infecciones previas con antibioticoterapia nobien conocida o racionalizada). Las intervencionesmenores en pacientes sanos en general no requierenprofilaxis.

¿Qué tipo de pacientes requieren profilaxisantibiótica?

La utilización o no de profilaxis antibiótica en losprocedimientos y técnicas quirúrgicas odontológicasdependerá del tipo de paciente y del tipo de procedi-miento que se lleve a cabo. Determinados pacientes



son candidatos a profilaxis en procedimientos inva-sivos. Por el contrario, los procedimientos no invasi-vos no requieren profilaxis en ningún caso.

A tal fin, los pacientes podrían clasificarse en:

a) Pacientes sanos.b) Pacientes con factores de riesgo de infección lo-

cal o sistémica.c) Pacientes con factores de riesgo de infección fo-

cal tras bacteriemia.

En el sujeto sano la profilaxis se basa exclusivamenteen el riesgo del procedimiento,26 presentando altoriesgo los trasplantes, reimplantes, injertos, cirugíatumoral y ósea (al igual que en cirugía ortopédica ytraumatológica), así como la cirugía periapical y lasinclusiones dentarias donde, además, es frecuenteque coexista una infección previa.2,26

Los pacientes con factores de riesgo de infecciónlocal o sistémica son aquellos que presentan un au-mento de susceptibilidad general a las infecciones.Son pacientes oncológicos, pacientes con inmunode-presión congénita o inmunológica (por ejemplo, lu-pus eritematoso), pacientes con inmunodepresión me-dicamentosa (corticoterapia, quimioterapia) trastrasplante, injerto o cualquier otra causa, pacientes coninmunodepresión infecciosa (síndrome de inmunode-ficiencia adquirida), pacientes con trastornos metabóli-cos (diabetes) y pacientes con insuficiencia renal ohepática.26 Además, están los pacientes esplenecto-mizados donde existe un mayor riesgo de infeccionespor los géneros Streptococcus y Haemophilus.32 ,33

Los pacientes con factores de riesgo de infecciónfocal tras bacteriemia son aquellos que presentanriesgo de endocarditis infecciosa o de infección deprótesis osteoarticulares. Con respecto a la endocar-ditis infecciosa, el 14-20% de las mismas tienen unorigen oral.9,34 Los antibióticos, aparte de reducir laprevalencia y magnitud de la bacteriemia9,35 (nuncallegan a eliminarla por completo), impiden la adhe-rencia bacteriana al endocardio,36 lo que pudiera serel mecanismo último de eficacia profiláctica. Las con-diciones patológicas asociadas a riesgo de endocar-ditis infecciosa han sido definidas por la AmericanHeart Association (AHA) en Estados Unidos, la BritishSociety of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) en el

Reino Unido y la Agence Française de SécuritéSanitaire des Produits de Santé (Afssaps),2,37 ,38 entreotros. Con respecto a las infecciones de prótesis os-teoarticulares, la elección de la profilaxis antibióticadel procedimiento dental se basaría en su morbili-dad devastadora y alta mortalidad,39 y no en la bajaprevalencia de la asociación de estas infecciones conprocedimientos dentales.32 A pesar de esta baja pre-valencia, la profilaxis está indicada en prótesis im-plantadas hace menos de 2 años o cuando hayaexistido una infección de prótesis previa.2

En la tabla 2 se señalan los pacientes consideradosde riesgo.

¿Qué procedimientos odontológicos requierenprofilaxis antibiótica?

Ante estos hechos es necesario diferenciar entre pro-cedimientos bucodentales invasivos, aquellos sus-

TABLA 2.- PACIENTES CON RIESGO

1. ARTROPATIAS INFLAMATORIAS: Artritis reu-matoide, Lupus eritematoso sistémico.

2. INMUNOSUPRESION por Enfermedad, Fárma-cos, Transplantados o Radioterapia.

3. DIABETES mellitus tipo I .4. Riesgo de ENDOCARDITIS INFECCIOSA: En-

docarditis previa, Prótesis valvulares, cardio-patías congénitas, Derivaciones quirúrgicas,Valvulopatías adquiridas, Cardiomiopatía hiper-trófica, Prolapso mitral, Soplos sostenidos ySíndrome de Marfan.

5. Riesgos de infecciones de Prótesis osteoarti-cular: Menos de 2 años tras IMPLANTACIÓN yhaber sufrido una INFECCIÓN PREVIA en laprótesis.

6. DESNUTRICIÓN.7. HEMOFILIA.8. INJERTOS (factor local).9. Otras patologías asociadas NO CONTRO-

LADAS (Insuficiencia RENAL o HEPÁTICA) yesplenectomizados.



ceptibles de producir un sangrado significativo (ta-bla 3), y los no invasivos, aquellos que no son sus-ceptibles de producir un sangrado significativo. Ge-neralmente, los procedimientos invasivos puedenser considerados de alto riesgo en pacientes frági-les.

Las heridas quirúrgicas fueron clasificadas porAltemeier de acuerdo con su riesgo potencial decontaminación e infección, en una clasificación40

que el tiempo ha consagrado por su utilidad prácti-ca:

— Tipo I. Heridas limpias (no apertura de muco-sas en la cavidad oral): Tasa verificada de infec-ción de 1 a 4 %. No precisan profilaxis antibióti-ca.

— Tipo II. Heridas limpias-contaminadas (aperturade mucosas en la cavidad oral o intervención depatología inflamatoria): Tasa verificada de infec-ción de 5 a 15 %. Requieren profilaxis antibióticacon fármacos que cubran microorganismosgrampositivos y anaerobios.

— Tipo III. Heridas contaminadas (patología onco-lógica en la que se actúa simultáneamente sobrela cavidad oral y el cuello): Tasa verificada de in-fección de 16 a 25 %. Debe efectuarse profilaxisantibiótica cubriendo gramnegativos, cuya cober-tura es controvertida en cirugías limpias y lim-pias contaminadas.

— Tipo IV. Heridas sucias e infectadas: Tasa verifi-cada de infección superior al 26 %. Precisan deun tratamiento antibiótico adecuado siempre.

Son candidatos a profilaxis en pacientes con facto-res de riesgo para infección local o sistémica (pa-cientes con factores de inmunodepresión) todos losprocedimientos invasivos citados en la tabla 3.

En los pacientes con factores de riesgo de infecciónfocal tras bacteriemia (endocarditis, infección de pró-tesis) está siempre indicada la profilaxis de los pro-cedimientos invasivos que puedan realizarse en estetipo de pacientes.

En el sujeto sano la profilaxis sólo está recomendadaen caso de exodoncia de diente incluido, cirugía pe-riapical, cirugía ósea, cirugía implantaria, injertosóseos y cirugía de tumores benignos.

TABLA 3.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOSY SU RIESGO

Procedimiento Riesgo

Utilización de grapas para aislamiento ab-absoluto con dique de goma ............. Bajo

Profilaxis periodontal e implantaria ......... Bajo

Sondaje periodontal ................................ Bajo

Mantenimiento periodontal ...................... Bajo

Anestesia intraligamentosa ...................... Alto

Técnicas de anestesia troncular .............. Bajo

Extracciones ............................................ Alto

Reimplantes dentarios (intencionales ytraumáticos) ........................................ Alto

Biopsias ................................................... Alto

Incisiones para drenajes .......................... Alto

Injertos oseos .......................................... Alto

Aplicación y retirada de suturas quirúrgicas Bajo

Raspado y alisado radicular .................... Alto

Cirugía periodontal ................................. Alto

Cirugía de inserción de implantes .......... Alto

Cirugía mucogingival ............................... Alto

Remoción de pilares de implantes .......... Bajo

Endodoncia ............................................. Bajo

Cirugía endodóntica y apicectomía ......... Alto

Procedimientos y colocación de bandasde ortodoncia ..................................... Bajo

Colocación de aparatos de ortodoncia re-movibles ............................................. Bajo

Toma de impresiones .............................. Bajo

Colocación de hilo retractor .................... Bajo

Procedimientos de tallado que incluyansangrado ............................................. Alto

Cirugía preprotésica ................................ Alto

Cirugía ortognática .................................. Alto

Reducción de fracturas maxilares ........... Alto

Cirugía de las glándulas salivales ............ Alto

Cirugía oncológica maxilofacial ............... Alto



Criterios de selección: diana bacteriana, floranormal, aspectos farmacocinéticos yfarmacodinámicos y selección del antibióticoadecuado

El antibiótico y la diana bacteriana de laprofilaxis

Las bacterias que causan las infecciones odontogéni-cas son generalmente saprofitas. Durante la evolu-ción de la caries dental, las bacterias que penetran enlos túbulos dentinarios son fundamentalmente anae-robios facultativos como Streptococcus spp, Sta-phylococcus spp y lactobacilos. Cuando la pulpa senecrosa, las bacterias avanzan por el conducto radi-cular y el proceso evoluciona hacia una inflamaciónperiapical. En esta fase predominan Prevotella spp,Porphyromonas spp, Fusobacterium spp y Peptos-treptococos spp. La microbiología de las complica-ciones infecciosas es variada, existen múltiples com-binaciones de todos estos organismos, con diferentescaracterísticas, pero tanto las bacterias anaerobiascomo las aerobias están presentes habitualmente.

Frente a los bacilos gram positivos aerobios o faculta-tivos implicados (Eubacterium, Actinomyces yPropionibacterium) y espiroquetas, todos los gruposde antibióticos habitualmente utilizados (aminopeni-cilinas, amoxicilina + ác. clavulánico, macrólidos, lin-cosamidas y metronidazol) son activos excepto elmetronidazol. Frente a cocos gram positivos implica-dos (Streptococcus, Staphylococcus y Peptostrepto-coccus) sólo la amoxicilina + ác. clavulánico presentauna cobertura adecuada.2 Frente a Veillonella, todosson activos excepto los macrólidos (eritromicina, cla-ritromicina y azitromicina). Frente a los bacilos gramnegativos implicados (Prevotella, Porphyromonas,Fusobacterium, Selenomonas, Eikenella, Capnocy-tophaga, Actinobacillus, Campylobacter rectus yTanerella forsytensis), amoxicilina + ác. clavulánicoy clindamicina presentan una cobertura adecuada(excepto para Eikenella corrodens en el caso de lalincosamida). La alta prevalencia de producción deß-lactamasa en la flora anaerobia oral normal o pa-tológica hace que la amoxicilina sin inhibidor de ß-lactamasa (ác. clavulánico) no sea un antibiótico ade-cuado desde el punto de vista fisiopatológico. En latabla 4 se resume la actividad de los principales an-

TABLA 4.- ACTIVIDAD DE VARIOS ANTIMICROBIANOS FRENTE APERIODONTOPATÓGENOS

Aa Peptostrepto- Prevotella Porphyro- Fusobacte- EstreptococosActinobacillus coccus spp monas rium orales

actinomycetem- spp spp sppcomitams

Penicilina G ± + ± ± + +

Amoxicilina + + ± ± + +

Amoxicilina/a. clavulánico + + + + + +

Doxiciclina + ± ± + +

Clindamicina O + + + + +

Metronidazol O + + + + O

Macrólidos ± ± ± ± ± +

+ Mayor del 80% de cepas sensibles.O Menor del 30% de cepas sensibles.± Entre el 30-80% de cepas sensibles.



tibióticos frente a los patógenos odontógenos másfrecuentes.41

El antibiótico y la flora normal

El régimen antibiótico adecuado será aquel que másselectivamente actúe sobre las bacterias que puedenproducir complicaciones, respetando al máximo laflora saprofita habitual.

Es importante considerar el aspecto ecológico a lahora de elegir el régimen antibiótico a utilizar. Sedebe elegir el antibiótico y el régimen posológico(este factor con menos importancia si el curso pro-filáctico es corto o de dosis única) que menos alte-re la flora saprófita normal. Tomando Escherichiacoli como índice de flora intestinal, los macrólidosy cetólidos son respetuosos ya que este microorga-nismo es resistente a estos compuestos. Las qui-nolonas, sin embargo, han seleccionado un altogrado de resistencias,42 pero estos compuestos noestán indicados en odontología. Mientras la amoxi-cilina ha seleccionado altas tasas de resistencias aE. coli por producción de ß-lactamasa, la sensibili-dad a la amoxicilina unida al ác. clavulánico es muyalta.

Donde se ha estudiado más extensivamente la floranormal es en nasofaringe tomando como bacteriaíndice Streptococcus pneumoniae, microorganismodel mismo género que otras especies que son aisla-mientos prevalentes en infecciones odontogénicas(grupo viridans).43 Con respecto a los estreptococosse ha relacionado el consumo de antibióticos comoúnica causa con las resistencias en las especies S.pyogenes y S. pneumoniae, tanto desde un puntode vista temporal44 ,45 como geográfico,46 ,47 estandolas resistencias a macrólidos en estas dos especiesligadas a nivel local.48 Mientras que la responsabili-dad de las aminopenicilinas en la selección de resis-tencias en S. pneumoniae es baja, los fármacos quemás resistencias a penicilina y macrólidos seleccio-nan en S. pneumoniae son las cefalosporinas oralesde administración dos veces al día, pero no son fár-macos de elección en odontología y sobre todo, losmacrólidos de administración una o dos veces al díaen S. pneumoniae y S. pyogenes. Estos hechos tie-nen traducción en las especies del grupo viridans

del género Streptococcus donde la alta resistencia amacrólidos (eritromicina, claritromicina)49 se asociafrecuentemente a alta resistencia a tetraciclinas50 y aclindamicina y azálidos (azitromicina).51 Consideran-do que el consumo de antibióticos en odontologíasupone el 10% del total del consumo de antibióticosen la comunidad, como se ha comentado, es posi-ble sospechar un grado de responsabilidad no des-preciable en la selección de resistencias por trata-mientos antimicrobianos en odontología. Así ennuestro país se ha descrito una alta prevalencia debacteriemias iatrogénicas orales causadas por estrep-tococos resistentes a eritromicina (40.8%) y clinda-micina (21%), siendo la mayoría de los aislados sen-sibles a aminopenicilinas.52

Aspectos farmacocinéticos yfarmacodinámicos

Para algunos antibióticos, las concentraciones anti-bióticas en el fluido gingival son similares o superio-res a las séricas, como se ha visto en el caso deamoxicilina + ác. clavulánico,53 ,54 espiramicina,metronidazol,55 y quinolonas (fármacos no indica-dos en el campo odontológico en la actualidad). Lacobertura farmacodinámica se entiende como el va-lor de la “relación entre los parámetros farmacociné-ticos séricos y susceptibilidad in vitro” que prediceeficacia: a) porcentaje del intervalo de dosificaciónen que los niveles de antibiótico superan la CMI (mí-nima concentración antibiótica que produce inhibi-ción del crecimiento bacteriano in vitro) que debeser superior al 40-50% para ß-lactámicos, macróli-dos y lincosamidas, y b) relación del área bajo lacurva de los niveles séricos/CMI que debe ser supe-rior a 25 para azálidos (azitromicina). Se han publi-cado trabajos que aplican estos conceptos en odon-tología, analizando distintos antibióticos frente a loscinco aislados más prevalentes (pero no frente a to-das las bacterias implicadas) en infecciones odonto-génicas (Streptococcus grupo viridans, Peptostrep-tococcus sp., Prevotella intermedia, Porphyromonasgingivalis y Fusobacterium nucleatum).43 Sóloamoxicilina + ác. clavulánico a dosis de 875/125 mgcada 8 h o la nueva formulación de 2000/125 mgcada 12 h así como la clindamicina 300 mg cada 6-8 h cumplen los requisitos farmacodinámicos.43,56 ,57

Sin embargo, la clindamicina ofrece una peor cober-



tura frente a estreptococos orales y Peptostrep-tococcus, presentando un nivel no despreciable deresistencias. El metronidazol no tiene actividad fren-te a bacterias aerobias y los macrólidos, incluyendola espiramicina, tienen un elevado porcentaje de re-sistencias a los estreptococos orales y ofrecen unaactividad muy limitada frente a Peptostreptococcusspp y Fusobacterium nucleatum.

En la tabla 5 se reflejan las posologías recomenda-das para profilaxis de diferentes antibióticos.

Selección del Antibiótico adecuado.

El antibiótico a elegir (en caso de considerar necesa-ria la profilaxis por el tipo de procedimiento y tipo depaciente) debe cumplir las siguientes características:

1. Espectro bacteriano adecuado, cubriendo todaslas especies involucradas en las infecciones poli-microbianas locales o monomicrobianas focales

distales, incluyendo microorganismos aerobios,microaerófilos, sin olvidar los anaerobios quedebido a la dificultad en su aislamiento en oca-siones no son considerados prevalentes en bac-teriemias de origen oral.

2. Espectro clínico amplio, para cubrir el mayornúmero de procedimientos odontológicos.

3. Espectro ecológico restringido para limitar almáximo los efectos sobre la flora saprófita habi-tual.

4. Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas,para permitir su utilización en monodosis preope-ratoria en el caso de la profilaxis, o intervalos dedosificación amplios en el tratamiento preventivode corta duración, con semividas o formulacio-nes de liberación prolongada que mantenganconcentraciones adecuadas a nivel local (fluidogingival) o sistémico (suero) durante todo el tiem-po que dure el procedimiento odontológico (pro-filaxis).

5. Perfil de seguridad adecuado, incluso en pobla-ción infantil y tercera edad.

TABLA 5.- DOSIS INICIALES PREINTERVENCIÓN RECOMENDADAS EN PROFILAXIS

Antibiotico Dosis adultos Dosis niños†

Amoxicilina 2 g VO 50 mg/Kg VO

Ampicilina 2 g IM o IV 50 mg/Kg IM o IV

Amoxicilina + ác. clavulánico 2 g +125 mg VO 50 + 6,25 mg/Kg VO2 g + 200 mg IV 50 + 5 mg/Kg IV

Cefazolina* 1 g IM o IV 25 mg/kg IM o IV

Cefalexina o cefadroxil* 2 g VO 50 mg/Kg VO

Clindamicina 600 mg VO 20 mg/Kg VO600 mg IV 15 mg/Kg IV

Claritromicina y azitromicina 500 mg VO 15 mg/kg VO

Gentamicina 1,5 mg/Kg IV (no exceder de 120 mg) 1,5 mg/kg IV

Metronidazol 1 g IV 15 mg/kg IV

Vancomicina 1 g IV 20 mg/Kg IV

† La dosis total en niños no debería superar la dosis de adultos; Dosis de seguimiento la mitad de la dosis inicial.* Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con reacción de hipersensibilidad tipo I a la penicilina (urticaria, angioedema o anafilaxia).VO: vía oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso.



Los antibióticos administrados oralmente que sehan utilizado clásicamente ante infecciones odon-togénicas incluyen penicilinas, clindamicina, eri-tromicina, cefadroxilo, metronidazol y las tetracicli-nas. Estos antibióticos son efectivos frente aestreptococos y anaerobios orales. Penicilina V fuela penicilina de elección ante infecciones odonto-génicas. Es bactericida, y aunque su espectro deacción, es relativamente estrecho, era el apropia-do para los tratamientos de infecciones odontogé-nicas. Para la profilaxis de endocarditis asociadacon tratamientos dentales, la amoxicilina es el an-tibiótico de primera elección.37 La amoxicilina másel ácido clavulánico es en la actualidad el fárma-co de elección de este grupo al presentar la granventaja de conservar su actividad contra las ß-lactamasas producidas comúnmente por microor-ganismos que se asocian con infecciones odonto-génicas.

Una alternativa, en casos de pacientes alérgicos alas penicilinas, es la clindamicina. Es bacteriostá-tico, pero su actividad bactericida se consigue clí-nicamente con la dosis generalmente recomenda-da. Los últimos macrólidos, claritromicina yazitromicina pueden ser usados también, si el pa-ciente es alérgico a la penicilina. Metronidazol sesuele usar sólo contra anaerobios y se suele reser-var para situaciones en las que sólo se sospechede bacterias anaerobias. Las tetraciclinas tienenun uso muy limitado en la odontología. Como lastetraciclinas pueden causar alteraciones en el co-lor de los dientes, no se deben prescribir en niñosmenores de 8 años, mujeres embarazadas o ma-dres lactantes.

Valor de los antisépticos e higiene bucodental.

El uso de antisépticos tópicos en la cavidad oral re-duce el inóculo bacteriano, pero no ha demostradoser eficaz en la profilaxis de la colonización bacteria-na. No obstante, el uso de antisépticos preoperato-rios en la cavidad oral puede reducir las complica-ciones derivadas del trauma en la mucosa,especialmente en pacientes con valvulopatías, im-plantes de material aloplástico, injertos óseos, inmu-nodeprimidos, ancianos y en pacientes con mala hi-giene oral.

ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA DENTARIA

La caries es una enfermedad multifactorial, en la queinterviene, entre otros factores, una microbiota muyvariada, las bacterias mas frecuentes son los estrep-tococos del grupo mutans, seguidas del género Lac-tobacillus. Estas bacterias intervienen en la for-mación de la placa bacteriana, pero con unacomposición diferente según la localización.58 ,59

La penetración bacteriana del diente se produce sinnecesidad de una solución de continuidad en la su-perficie externa, produciéndose fundamentalmentea través de las laminillas o craks, los pits y las áreasintervarillas del esmalte, incluso en dientes norma-les sin caries. En casos de caries de esmalte inci-piente no cavitada, se puede observar la invasiónbacteriana en las capas mas profundas del esmalte,alcanzando el límite amelo dentinario e incluso enlas capas profundas de la dentina,60 ,61 donde se de-tectan, en los estadios iniciales de la caries dentina-ria, fundamentalmente Lactobacillus, siendo colo-nizado posteriormente por Streptococcus yActinomyces spp.

Los estreptococos del grupo mutans (S. mutans, S.sobrinus, S. cricetus, S. ratius, S. ferus, S. downwiy S. macacae),62 son los mas importantes en la etio-patogenia de la caries, por lo que la prescripción deuna tratamiento antibacteriano, en pacientes de altoriesgo que aún no tengan lesión evidente, es acon-sejable de modo profiláctico63 . Se utiliza clorhexidi-na, fluoruros tópicos y antibióticos del tipo de la van-comicina (bloquea la síntesis de la pared bacteriana),la kanamicina y actinomicina (bloque la síntesis pro-teica) así como soluciones halogenadas a base deyodo y flúor63.

El número de bacterias que invaden la pulpa o lostejidos periapicales es directamente proporcional algrado de extensión de las vías de penetración. Lainvasión bacteriana de la pulpa condiciona siempreuna respuesta inflamatoria pulpar y la gravedad delproceso que se desarrolla va a depender de una se-rie de factores como son: el carácter de la invasión,la microbiota, el número de microorganismos, lasendotoxinas, las exoenzimas, los metabolitos, lasexotoxinas, el tiempo de actuación y la capacidaddefensiva del hospedador.64



Las bacterias que contaminan el tejido pulpar, pue-den invadir asimismo los tejidos periapicales, pero elgrado de invasión bacteriana depende no sólo de lacapacidad de multiplicarse, sino también, de la mo-tilidad de las bacterias.64

La mayoría de las bacterias que originan patologíaperiapical son sensibles, en orden de efectividad, altratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico, am-picilina/sulbactam, clindamicina, metronidazol, ma-crólidos, penicilinas (ampicilinas, amoxicilinas).

Uno de los grandes problemas del fracaso endodónti-co es debido a la persistencia de la invasión bacteria-na a nivel del conducto o del periápice, por causasmuy diversas, habiéndose aislado preferentementedos especies bacterianas: Actinomyces israelii65 yEnterococcus faecalis.66 Se ha observado resisten-cia de Actinomyces israelli67 a metronidazol y deEnterococcus faecalis a clindamicina.68

ANALISIS DE LA PATOLOGÍA QUIRÚRGICABUCAL Y MAXILOFACIAL

Los datos de la literatura son contradictorios, si bienlas series parecen indicar que la reducción de lascomplicaciones postoperatorias se debe tanto a lamejora en la técnica quirúrgica como a un uso ra-cional de la profilaxis antibiótica. En términos gene-rales, se recomienda la antibioterapia pre y postope-ratoria en aquellos casos en que haya alto riesgo deinfección o signos clínicos evidentes de infección.

Las intervenciones quirúrgicas pueden ser clasifica-das en dos grandes grupos, atendiendo a la presen-cia de gérmenes o no en la zona de la intervención.Enumeramos a continuación una serie de operacio-nes tipo de la especialidad:

1. Intervenciones quirúrgicas sin presencia de gér-menes: dientes retenidos; exostosis, torus; tumo-res odontogénicos, quistes (no infectados); épu-lis, cirugía preprotésica y preortodóntica; fracturasmaxilares (cerradas); afección glandular; osteo-tomías; injertos, colgajos y otros.

2. Intervenciones quirúrgicas con presencia de gér-menes: pericoronaritis del tercer molar, quistesinflamatorios, restos radiculares, granulomas, et-

cétera; sialolitiasis, fracturas abiertas, traumatis-mos, heridas contusas; sobreinfección añadida ala lesión tumoral, radionecrosis y otros.

Cirugía oral

La tasa de infección es baja, por lo que en pacientessanos la mayoría de procedimientos en cirugía oralno requieren antibioterapia. Se empleará tratamien-to antibiótico profiláctico en casos de infección acti-va, pacientes con comorbilidad o inmunocompro-metidos.

Exodoncia de cordales: Algunas series parecen de-mostrar que el uso de antibioterapia postoperatoriano mejora el pronóstico frente a la posibilidad deinfección postoperatoria.69 ,70 Sin embargo, una par-te de autores recomiendan el uso de la profilaxisbasándose en el descenso significativo de complica-ciones posquirúrgicas como el dolor, el trismus, elretraso en la cicatrización de la herida y la tumefac-ción.71 ,72 ,73 ,74 En un reciente ensayo clínico aleatori-zado, doble ciego, de grupos paralelos se comparóla eficacia de la antibioterapia pre y postoperatoriacon placebo. En el estudio se aleatorizó a los pacien-tes en tres grupos: Grupo placebo, grupo de profi-laxis preoperatorio (amoxicilina/ácido clavulánico2.000/125 mg en una sola dosis antes de la cirugía)y grupo de profilaxis postoperatoria o tratamientopreventivo (amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125mg cada 12 h durante 5 días comenzando dentrode las 3 horas después de la cirugía). La prevalen-cia de infección postquirúrgica fue significativamen-te mayor (P = 0,006) en el grupo de pacientes tra-tado con placebo (16%) que en el grupo depacientes que recibió amoxicilina/ácido clavulánico2.000/125 mg, bien como profilaxis preoperatoria(5,3%), bien como profilaxis postoperatoria (2,7%).En las intervenciones que precisaron osteotomía, eltratamiento preventivo fue mejor que la profilaxispreoperatorio y el placebo (24%, 9% y 4%, respecti-vamente).3

Implantología: Una reciente revisión de la literaturasobre la eficacia de los antibióticos en la prevenciónde complicaciones y fracasos tras la realización deimplantes dentales concluyó que no hay evidenciani para recomendar ni para desaconsejar el uso de



antibióticos para la prevención de complicacionesy fracasos de implantes dentales, debido a la au-sencia de ensayos clínicos aleatorizados y controla-dos75 .

Gynther y cols. compararon la eficacia de penicilinaV administrada antes y después de la intervenciónfrente a placebo en 279 pacientes, no encontrandodiferencias en lo referido a tasa de infección posto-peratoria o supervivencia del implante entre los dosgrupos76 . Dent y cols. en un estudio multicéntricoen 2.641 implantes dentales encontraron una signifi-cativa menor tasa de fracasos en aquellos que ha-bían recibido antibióticos preoperatorios en compa-ración con aquéllos que no habían recibido.Finalmente, en un estudio reciente no se observómayor eficacia con el uso de antibioterapia postope-ratoria durante 7 días frente a dosis única intraope-ratoria77 . En pacientes con radioterapia previa seemplean regímenes prolongados de antibioterapiapara evitar la presencia de osteomielitis o pérdida delos dispositivos de implantes osteointegrados. Igual-mente, basándonos en la experiencia clínica, en pa-cientes con inmunodeficiencias, enfermedades me-tabólicas (como diabetes), pacientes con factores deriesgo de endocarditis, la utilización de antibióticosestaría recomendada.

Traumatología

Está ampliamente aceptado el uso de antibioterapiaprofiláctica en fracturas complejas o múltiples.

Fracturas de mandíbula y dentoalveolares: losesquemas de tratamiento antibiótico son los clási-cos del resto de la patología cervicofacial (penicili-na y derivados y cefalosporinas de tercera genera-ción). El tratamiento profiláctico antibiótico en lasfracturas no complicadas no parece aportar benefi-cios si bien muchos profesionales tratan estas frac-turas para cubrir las posibles infecciones para redu-cir su incidencia. El tratamiento antibiótico en lasprimeras 72 horas no resulta necesario. El trata-miento antibiótico de las complicaciones infeccio-sas (abscesos, pseudoartrosis, osteomielitis...) esdonde mayor consenso existe, si bien en este casoya deja de ser antibioterapia profiláctica para con-vertirse en terapéutica.

Fracturas orbitarias: no hay consenso en la litera-tura (algunos autores abogan por el tratamiento an-tibiótico mientras que otros no).

Fracturas de tercio medio y superior: se utilizaprofilaxis antibiótica, en aquellos casos en que sepresente licuorrea.

Cirugía ortognática y cirugía preprotésica

Se consideran cirugías limpias-contaminadas, en lascuales algunas series han demostrado la efectividadde la profilaxis antibiótica postoperatoria (penicilina,cefalosporinas que no mejoran el pronóstico y supo-nen un mayor coste), si bien otros autores parecendemostrar que no hay evidencias de mejor pronósti-co frente a infección por el uso de antibioterapiapostoperatoria, especialmente si se administra víaoral.

Se ha descrito una mayor incidencia de infeccionesen cirugía bimaxilar sin tratamiento antibiótico.

El tiempo de tratamiento se había establecido enpublicaciones previas en 5 días para cobertura an-tibiótica profiláctica, pero la incidencia de infec-ción postoperatoria es igual en regímenes de 1 ó 5días, si bien hay cierta mejoría en la morbilidadpostoperatoria prolongando el tratamiento duran-te 5 días.

Glándulas salivales

En cirugías como parotidectomía o submaxilecto-mía se ha demostrado la ausencia de efectividad deluso de profilaxis antibiótica.

Cirugía oncológica, reconstructiva y cervical

Se ha demostrado que el uso de antibióticos perio-peratorios reduce significativamente la incidencia deinfecciones postoperatorias. Como en los casos an-teriores, en patología cervical y, fundamentalmente,en cirugía oncológica, se pueden utilizar regímenesde antibioterapia profiláctica combinando clindami-cina y cefazolina, cefalosporinas, aminoglucósidos,



quinolonas o derivados de la penicilina con inhibido-res de betalactamasas.

El riesgo de infección surge ante la posibilidad deponer en contacto áreas limpias con la mucosa oral,puesto que la principal fuente de contaminación enestos pacientes es la saliva que transporta una canti-dad importante de bacterias. Otros factores contri-buyentes son el mal estado general, los estados deinmunosupresión, radioterapia o quimioterapiapreoperatoria, colgajos de reconstrucción o aquellosprocedimientos que expongan a los tejidos a isque-mia o necrosis tisular. Las fuentes de microorganis-mos en estas patologías son la saliva, la piel, dientesy el propio tumor, por lo que el antibiótico a elegirdebe cubrir no solamente a los microorganismoscomunes de la saliva, como cocos grampositivos yanaerobios, sino también a gramnegativos que seaíslan comúnmente en los tumores. Gran parte delas referencias en la literatura no consideran que hayaque cubrir los microorganismos gramnegativos encirugía oncológica de cabeza y cuello, pero recientespublicaciones si parecen asociar un mejor pronósti-co con cobertura de gramnegativos.

Una pauta de antibioterapia puede ser gentamicina+ clindamicina, que cubren bien grampositivos,gramnegativos y anaerobios (no así la cefazolina queno cubre anaerobios). También amoxicilina-clavulá-nico y ampicilina-sulbactam tienen el mismo espec-tro, frente a la clindamicina que no cubre suficiente-mente a los anaerobios.

La duración del tratamiento no está estandarizadaquedando en muchos casos a criterio del cirujano.La antibioterapia postoperatoria suele mantenersehasta la retirada de los drenajes, si bien se prolongaen casos de infección de herida quirúrgica, dehis-cencia o fístula.

ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA PERIODONTAL

Aunque la mayor parte de los principios de la profi-laxis antibiótica en periodoncia se basan en concep-tos generalizables a la profilaxis por procedimientosbucales quirúrgicos, las infecciones periodontalespresentan particularidades que es conveniente tratarde forma separada.

¿Qué procedimientos en Periodoncia requierentratamiento profiláctico con antibioterapia?

Esta pregunta podría formularse de otra manera:¿qué procedimientos en periodoncia producen bac-teriemias?

Todos los procedimientos dentales que inducen san-grado desarrollaran una bacteriemia que rara vezpersistirá más de 15 minutos.78 Podrían considerar-se que cumplen en Periodoncia estos criterios lossiguientes procedimientos o técnicas.

Se ha observado que el sondaje periodontal enhumanos causa una bacteriemia transitoria, confir-mada mediante hemocultivos.79 ,80 Asimismo estu-dios en animales han puesto de manifiesto que lastécnicas de raspado y alisado radicular puedencausarla.81 En humanos se ha observado que lastécnicas de raspado y alisado radicular causanun bacteriemia transitoria, independientemente deque éstas se realicen mediante instrumentación concuretas o que se utilice instrumentación ultrasóni-ca.82 ,83 La aplicación de clorhexidina al 0,12% me-diante irrigación subgingival, inmediatamente o du-rante la instrumentación con aparatología ultrasónicao curetas, reduce pero no elimina la bacteriemia tran-sitoria.82,83 La utilización de otros antisépticos comopovidona yodada tras la instrumentación periodon-tal, no ha demostrado eficacia para reducir o elimi-nar la bacteriemia transitoria.84

La cirugía periodontal causa una bacteriemia tran-sitoria que se reduce de forma significativa con lautilización de profilaxis antibiótica.85 Aunque la utili-zación de antibioterapia en los procedimientos decirugía periodontal es muy discutida, las infeccionespostoperatorias se producen a pesar de que la pre-valencia de estas infecciones sea baja.86 Al retirarlas suturas se produce también una bacteriemiatransitoria.87

La controversia podría producirse cuando se analizala evidencia sobre bacteriemias producidas por ma-niobras no invasivas como el cepillado de dientes omascar un chicle.88 ,89 En la tabla 6 se muestra laincidencia de bacteriemias comparando actuacionesde tratamiento dental y las maniobras de higienebucal.90 ,91 ,92



La cuestión que surge entonces es, si estímulos pro-ductores de bacteriemias se producen de forma es-pontánea varias veces al día sin ningún tipo de co-bertura antibiótica, ¿otros procedimientos invasivosrelacionados con manipulaciones quirúrgicas debe-rán realizarse bajo cobertura antibiótica?

Aunque se invoca que la extensión de la inflamacióny la gravedad de la misma estarían relacionadas conla magnitud de la bacteriemia y es lógico pensar así,no se ha relacionado de forma experimental con elgrado clínico-anatomopatológico de la inflamación.

Estudios histológicos han demostrado que, inclusoen condiciones de normalidad clínica, está siemprepresente una cierta alteración tisular que sería com-patible con un entorno favorable a las bacteriemias.93

Tampoco se ha establecido la diferencia entre gingivi-tis y periodontitis en la producción de bacteriemias.94

Además por epidemiología conocemos que la ma-yor parte de la población en cualquier edad presentaciertos niveles de inflamación clínica y la encía sanase encuentra en porcentajes muy bajos de pobla-ción.95

ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA EN EDAD INFANTIL

La profilaxis antibiótica en los niños sigue los mis-mos principios que para el adulto, teniendo en cuen-ta únicamente las peculiaridades de farmacocinéticay toxicidad. En este sentido y a modo de ejemplo lautilización de algunos antibióticos como las quinolo-

nas no están recomendadas en la edad infantil. Delmismo modo las tetraciclinas no deberían adminis-trarse en menores de 8 años.

Como punto de partida, consideramos necesariorealizar una serie de particularidades diferenciales deltratamiento antibiótico en el niño: a) El niño en susprimeras etapas carece de antecedentes médicos quehagan sospechar de la presencia de posibles cua-dros de reacciones adversas o de alergia a los fárma-cos; b) La mayor proporción de agua en los tejidosdel niño, además de la mayor esponjosidad de lostejidos óseos, permiten una más rápida difusión dela infección de un lado, y de otro, se hace necesarioel ajuste adecuado de las dosis del medicamentoprescrito; c) los procedimientos anestésicos en dien-tes temporales en proceso de rizolisis pueden incluirla realización de inyecciones intraligamentarias, queaumentan sin embargo, la posibilidad de bacterie-mia; d) la deficiente higiene oral en la mayoría delos niños y el consumo de alimentos ricos en saca-rosa, contribuyen a aumentar el número de colo-nias de gérmenes en la cavidad oral, y con ello elriesgo de bacteriemia tras los tratamientos orales ye) Las resistencias a los antibióticos en los niñospresentan una extraordinaria complejidad tanto porsu elevada incidencia como por sus circunstanciasasociadas46,47.

Varios estudios han evaluado la prevalencia y la ex-tensión de bacteriemias después de diferentes pro-cedimientos dentales en niños. Se demostró que sóloel cepillado está asociado con bacteriemia en másde uno de cada tres niños.96 Los tratamientos con-

TABLA 6.- INCIDENCIA DE BACTERIEMIAS COMPARANDO ACTUACIONES DETRATAMIENTO DENTAL Y LAS MANIOBRAS DE HIGIENE BUCAL90,91,92

Bacteriemia por tratamientos dentales Bacteriemia por higiene bucal

Extracción dental 51-85% Cepillado de dientes 0-26%

Cirugía periodontal 36-88% Uso de seda dental 20-58%

Raspado y alisado radicular 8-80% Uso de palillos de dientes 20-40%

Profilaxis periodontal 0-40% Irrigación 7-50%

Endodoncia 0-15% Masticación 17-51%



servadores odontológicos, en los que se colocancuñas o matrices, o en el caso de procedimientosortodóncicos como la colocación o retirada de ban-das, pueden originar bacteriemia en un número sig-nificativo de niños.97 En una extracción sencilla deun diente, aparece bacteriemia en un 40-50% de losniños examinados.96 Los niveles más altos de bacte-riemia se encuentran tras las inyecciones intraliga-mentarias en procedimientos de anestesia local(96,6% de los niños).98 En más del 50% de los casosse aislaron estreptococos del grupo viridans.

El nivel de higiene oral influye en los niveles de bac-teriemia considerablemente. Por esta razón, una hi-giene oral óptima podría ser el factor más importan-te en la prevención de complicaciones comoconsecuencia de una bacteriemia; en opinión de al-gunos autores, más que cualquier pauta antibióti-ca.99

La patología traumática dentaria, constituye un fac-tor etiológico de infección del área oral, máximecuando se produce la exposición directa del tejidopulpar, y/o alteración del espacio periodontal. Lasposibilidades de infección aumentarán cuando altraumatismo en el tejido dental duro o de soporte,se le sume la presencia de heridas abiertas en piel omucosas.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITISBACTERIANA

Estas recomendaciones son un resumen de losacuerdos y documentos de consenso de la Acade-mia Americana de Cardiología,37 que ha sido acepta-do con posterioridad por la mayoría de sociedadescientíficas y profesionales.

Se hará en todo paciente con cardiopatía predispo-nente que vaya a ser sometido a un procedimientocon riesgo de bacteriemia en cirugía oral y maxilofa-cial. En función del riesgo de endocarditis podemosclasificar las cardiopatías en:37

1. De alto riesgo: prótesis endovascular, endocar-ditis previa, cardiopatía congénita cianógenacompleja o fístulas sistémico-pulmonares reali-zadas quirúrgicamente.

2. De riesgo moderado: otras cardiopatías congé-nitas, valvulopatías adquiridas, prolapso mitralcon insuficiencia, miocardiopatía hipertrófica.

3. De bajo riesgo: CIA ostium secundum, CIA o CIVintervenidos, by-pass previo, prolapso mitral sin re-gurgitación, marcapasos, desfibrilador implantable.Comunicación intraauricular e interventricular.

Requieren profilaxis antibiótica los pacientes de altoriesgo y riesgo moderado que vayan a ser interveni-dos en el ámbito maxilofacial usando como pautasantibióticas 1 hora antes vía oral o 30 minutos antesvía intravenosa. En la tabla 7 pueden verse los anti-bióticos recomendados en niños y adultos.

Adicionalmente, en los niños con historia de imple-mentación de drogas intravenosas, y ciertos síndro-mes (ejemplo Down, Marfan), pueden tener riesgode sufrir endocarditis bacteriana, por las anomalíascardíacas asociadas.

Aunque no esta sustentado en la evidencia científica,la Academia Americana de Cardiología recomiendaque “los individuos con riesgo de desarrollar endo-carditis bacteriana deben mantener la mejor higieneoral posible”. Otros autores han llegado a afirmar que“mantener un buen estado de salud oral, que reduzcalas bacteriemias diarias, es probablemente más im-portante a la hora de prevenir la endocarditis que laadministración preventiva de antibióticos antes de in-tervenciones dentales concretas”. Es preciso hacerénfasis, por tanto, en el mantenimiento de una buenasalud periodontal como forma de prevención de lasbacteriemias y por tanto del riesgo de endocarditis.

Otro aspecto que deberá ser aclarado en el futuro essi las bacteriemias asociadas a periodontitis activasse reducen de forma significativa con el control de lainfección periodontal y por tanto, si el tratamiento esuna forma de profilaxis eficaz contra la endocarditis.Las bacterias periodontopatógenas raramente cau-san endocarditis, siendo las más frecuentes los es-treptococos orales, aunque el grupo de microorga-nismos denominado HACEK entre los que seencuentran Actinobacillus actinomycetemcomitansy Eikenella Corrodens ha aumentado su importan-cia en la etiología, lo que sustentaría la hipótesis deun aumento relativo del peso de las enfermedadesperiodontales en la etiología de las endocarditis.



TABLA 7.- PAUTAS RECOMENDADAS PARA PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS

Profilaxis Adultos Niños†

Pauta estándar Amoxicilina 2 g VO o IV Amoxicilina 50 mg/kg VO.(máximo 2 g)

Alérgicos a betalactámicos Clindamicina 600 mg VO Clindamicina 20 mg/kg VO.(máximo 600 mg)

Azitromicina 500 mg VO Azitromicina 15 mg/kg VO

Claritromicina 500 mg VO Claritromicina 15 mg/kg VO

Intolerancia oral Ampicilina 2 g mg IM o IV Ampicilina 50 mg/kg IM o IV

Intolerancia oral y alergia a penicilina Cefazolina 1 g IM o IV* Cefazolina 25 mg/kg IM o IV(máximo 1 g)*

Clindamicina 600 mg IV Clindamicina 15 mg/kg IV o IV(máximo 600 mg)

† La dosis total en niños no debería superar la dosis de adultos; Dosis de seguimiento la mitad de la dosis inicial.* Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con reacción de hipersensibilidad tipo I a la penicilina (urticaria, angioedema o anafilaxia).VO: vía oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso.

CONCLUSIONES

1. La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugíaes prevenir la posible aparición de infección anivel de la herida quirúrgica, creando un estadode resistencia a los microorganismos medianteconcentraciones antibióticas en sangre que evi-ten la proliferación y diseminación bacteriana apartir de la puerta de entrada que representa laherida quirúrgica.

2. El 10% de las prescripciones antibióticas se uti-liza para infecciones odontogénicas , y una par-te significativa de ellas se utiliza en profilaxis.

3. Los ensayos clínicos con antibióticos en patolo-gías dentarias responden poco a los criteriosmetodológicos requeridos, y además no son losuficientemente numerosos.

4. Como norma general, la profilaxis está indicadasiempre que exista un riesgo importante de in-fección, ya sea por las características mismasde la operación o por las condiciones locales ogenerales del paciente.

5. El riesgo de contaminación del campo quirúr-gico se incrementa con el tiempo de exposi-ción y la complejidad del traumatismo produ-cido y se minimiza con una adecuada técnicaquirúrgica y con el buen estado del paciente.Pero el que se ha demostrado como factor máscrítico y sujeto a debate es la profilaxis antibió-tica.

6. Las infecciones locales polimicrobianas son in-fecciones cutáneo-mucosas u óseas que se pro-ducen como consecuencia de procedimientosdentales invasivos.

7. Las infecciones sistémicas monomicrobianasson las infecciones que asientan en pacientescon focalidad susceptible de infectarse (altera-ciones endocárdicas, prótesis óseas o articula-res).

8. El criterio del facultativo para la elección o node profilaxis antibiótica debe basarse en el con-cepto de coste riesgo-beneficio. En última ins-tancia, la decisión de profilaxis es potestativadel facultativo que atenderá a la ecuación: ries-



TABLA 8.- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN DIFERENTES PROCEDIMIENTOS

Procedimiento Profilaxis Profilaxis Antibiótico y pautapaciente paciente (dosis preintervención)de riesgo sano(SI/NO) (SI/NO)

Utilización de grapas para SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicoaislamiento absoluto con Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.dique de goma Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.

ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Profilaxis periodontal SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicoe implantaria Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.

Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Sondaje periodontal SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Mantenimiento periodontal SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Anestesia intraligamentosa SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Técnicas de anestesia SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicotroncular Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Extracciones SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.



TABLA 8 (continuación).- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN DIFERENTES PROCEDIMIENTOS


Reimplantes dentarios SI SI Amoxicilina + ácido clavulánico(intencionales y Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.traumáticos) Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.

ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Biopsias SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Incisiones para drenajes SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Injertos óseos SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Aplicación y retirada de SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicosuturas quirúrgicas Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Raspado y alisado radicular SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Cirugía periodontal SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.





Cirugía de inserción SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicode implantes Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Cirugía mucogingival SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Remoción de pilares SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicode implantes Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Endodoncia SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Cirugía endodóntica SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoy apicectomía Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Procedimientos y colocación SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicode cuñas, matrices, bandas Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.de ortodoncia y coronas Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.preformadas Clindamicina

Adultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Colocación de aparatos NO NOde ortodoncia removibles



Toma de impresiones SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Colocación de hilo SI NO Amoxicilina + ácido clavulánicoretractor Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Procedimientos de tallado SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoque incluyan san gado Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Cirugía preprotésica SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Cirugía ortognática SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicoAdultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.Niños: 50 mg+6,25 mg/Kg V.O./ 50 mg+5 mg/Kg I.V.ClindamicinaAdultos: 600 mg V.O. / 600 mg I.V.Niños: 20 mg/kg V.O. / 15 mg/kg I.V.

Traumatismos dentarios SI NO Amoxicilina + ácido clavulánico y alveolodentarios Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Reducción de fracturas SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicomaxilares Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.






go = daño x probabilidad de sufrirlo. Este en-foque es subjetivo.

9. A tal fin, los pacientes podrían clasificarse en: a)pacientes sanos, b) pacientes con factores deriesgo de infección local o sistémica y c) pa-cientes con factores de riesgo de infección focaltras bacteriemia. En el sujeto sano la profilaxisse basa exclusivamente en el riesgo del procedi-miento.

10. El antibiótico a elegir (en caso de considerarnecesaria la profilaxis por el tipo de procedi-miento y tipo de paciente) debe cumplir las si-guientes características:

• Espectro bacteriano adecuado, cubriendotodas las especies involucradas en las in-fecciones polimicrobianas locales o mono-microbianas focales distales, incluyendo mi-croorganismos aerobios, microaerófilos, sinolvidar los anaerobios que debido a la dificul-tad en su aislamiento en ocasiones no son con-siderados prevalentes en bacteriemias de ori-gen oral.

• Espectro clínico amplio, para cubrir el mayornúmero de procedimientos odontológicos.

• Espectro ecológico restringido para limitar almáximo los efectos sobre la flora saprófita ha-bitual.

• Farmacocinética y farmacodinamia adecua-das, para permitir su utilización en monodo-sis preoperatoria en el caso de la profilaxis, ointervalos de dosificación amplios en el trata-miento preventivo de corta duración, con se-mividas o formulaciones de liberación prolon-gada que mantengan concentracionesadecuadas a nivel local (fluido gingival) o sis-témico (suero) durante todo el tiempo quedure el procedimiento odontológico (profi-laxis).

• Perfil de seguridad adecuado, incluso en po-blación infantil y tercera edad.

AGRADECIMIENTOS

A los siguientes colaboradores, por su ayuda con labúsqueda bibliográfica y participación en algunas delas secciones del documento: Lorenzo Aguilar Alfaro,Juan Carlos Asurmendi, María José Barra Soto, An-tonio Bowen, Pedro Buitrago Vega, Álvaro Del Amo,Eva Santa Eulalia Troisfontaines, Pedro FernándezPalacios, Rafael Flores Ruiz, Manuel García Calde-

Cirugía de las glándulas SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicosalivales Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


Cirugía oncológica SI SI Amoxicilina + ácido clavulánicomaxilofacial Adultos: 2 g+125 g V.O. / 2 g+200 g I.V.


TABLA 8 (conclusión).- PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN DIFERENTES PROCEDIMIENTOS




rón, Ignacio García Moris, Maria José Giménez Mes-tre, Conchita González-Morán, Pilar Hita Iglesias, LuisIlzarbe, Pedro Infante Cossío, Amparo Jimenez Pla-nas, Carlos Labaig, Natale Magallanes Abad, Jose E.Martín Herrero, Manuel Menéndez Núñez, FranciscoPina, Rafael Poveda Roda, José Quijada, Daniel To-rres Lagares, Manuel Zaragoza.

A GlaxoSmithKline, por su apoyo para hacer reali-dad el documento.

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CORRESPONDENCIA

Dr. José Luis Gutiérrez PérezServicio de Cirugía Maxilofacial.Hospital Virgen del RocíoAv/ Manuel Siurot s/n41013 Sevilla. EspañaTeléfono: 955 01 26 08e-mail: [email protected]

documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica

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