polÍtica antibiÓtica: justificación, definición ... · (terapéutica y profilaxis humana,...

POLÍTICA ANTIBIÓTICA: justificación, definición, implementación. Influencia en la

prevención de la infección asociada al sistema sanitario.

Mª Carmen EscomsServicio de Farmacia

H Dr. MOLINER

JUSTIFICACIJUSTIFICACIÓÓNN

RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANASARMSARM

EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae productoras productoras ββLEELEE

EnterococcusEnterococcus resistenteresistente a a VancomicinaVancomicina (VRE)(VRE)

Pseudomona multiresistente

Acinetobacter baumanii multiresistente

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO LIMITADOTRATAMIENTO ANTIMICROBIANO LIMITADO


RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANAIMPACTO CLIMPACTO CLÍÍNICONICO

FRACASO TRATAMIENTOS EMPFRACASO TRATAMIENTOS EMPÍÍRICOSRICOS

MORTALIDADMORTALIDAD


RESISTENCIA BACTERIANARESISTENCIA BACTERIANA

USO ANTIMICROBIANOS

ABUSO UTILITZACIÓN ANTIMICROBIANOS(Terapéutica y profilaxis humana, veterinaria y agrícola)

• Problema generalizado (ámbito nosocomial y comunitario)

• Variaciones geográficas en la intensidad (endemicidad)

• SIN CONTROL LA TENDENCIA ES CRECIENTE


RESISTENCIA BACTERIANA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Confluyen factores que contribuyen a la aparición y diseminación:• Severidad de las patologías de base.

• Inmunosupresión.

• Historia hospitalizaciones frecuentes.

• Ruptura de barreras fisiológicas durante maniobras diagnósticas y terapéuticas.

• Urgencia en la instauración de un tratamiento.

• Elevada presión antibiótica.

Medio hospitalario: reservorio importante de resistenciadiseminable a otros ámbitos (comunidad).

EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS Y RESISTENCIAS (I)

Los cambios en la utilización de los antimicrobianos son paralelos a los cambios en la prevalencia de resistencias.

Las áreas del hospital con una tasa más elevada de resistencia bacteriana són las de mayorconsumo de antimicrobianos.

La resistencia es más prevalente en infecciones nosocomiales que en infecciones de la comunidad.

EVIDENCIAS USO ANTIMICROBIANOS Y RESISTENCIAS (II)

En una infección nosocomial los pacientessuelen haber recibido tratamiento antibióticoprevio.

La exposición prolongada a losantimicrobianos aumenta la probabilidad de colonización.Mc Gowan JE. Antimicrobial resistance and its relation to antibiotic use. Rev Infec Dis 1993Levy SB.Balancing the drug-resistance ecuation. Trends Microbiol 1994

PROBLEMAS DERIVADOS DE LA UTILIZACIÓN INADECUADA DE LOS ANTIMICROBIANOS

Proliferación gérmenes multiresistentes y diseminación en el medio hospitalario.

Aparición infecciones nosocomiales.

Riesgo de efectos secundarios y problemas de disbacteriosis, por destrucción de la flora normal.

Aparición sobreinfecciones, por sobrecrecimientode gérmenes no cubiertos.

Incremento coste de la terapéutica infecciosa y de los costes hospitalarios globales.

Patogeno sensible

Infección

Uso antimicrobianos

Resistencia a los antimicrobianos

Prevención de la transmisión

Diagnósticoy tratamientoeficacesUso adecuado

Prevención dela infección

DINÀMICA DE LA RESISTENCIA (CDC)

POLÍTICA ANTIBIOTICA. DEFINICIÓN

“Acciones llevadas a cabo para optimitzar la selección, dosificación y duración de los tratamientosantimicrobianos para obtener los mejores resultadosclínicos en la prevención y tratamiento de la infección, con mínima toxicidad para el paciente y un mínimo impactoen la aparición de resistencias”

Dale Gerding, 2002

USO RACIONAL (I)

RACIONALIZAR NO QUIERE DECIR RACIONAR NI PRESCINDIR DE ELLOS

• UTILIZACIÓN SOLO CUANDO ESTAN INDICADOS

• ANTIMICROBIANO APROPIADO PARA LA ETIOLOGÍA - SENSIBILIDAD ESPERADAS Y CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS – PATOLÓGICAS DEL PACIENT

• PAUTA TERAPÈUTICA ADECUADA: DOSI, PERIODICIDAD, DURACIÓN TRATAMIENTO

• MANIPULACIÓN Y ADMINISTRACIÓN CORRECTA (FORMA Y TIEMPO)

INFECCIONES ETIOLOGÍA BACTERIANA

FIEBRE ≠ INFECCIÓN

INFECCIÓN ≠ BACTERIA

TRATAR LA INFECCIÓN, NO LA CONTAMINACIÓN NI LA COLONITZACIÓN

SENSIBILIDAD «IN VITRO » V.S. «IN VIVO»

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA ANTIMICROBIANOS

TIPO DE INFECCIÓN Y BACTERIA CAUSAL

FARMACOCINÉTICA – FARMACODINAMIA ANTIMICROBIANO

CARACTERÍSTICAS PACIENTE: AJUSTE X EDAD, PESO, FUNCIÓN RENAL

FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES / PARENTERALES

NO DEMORAR INICIOS DE TRATAMIENTO Y RESPETAR FRECUENCIAS DE ADMINISTRACIÓN

Efectividad tratamientos morbilidadde los pacientes

Resistencias disponibilidad AB

UTILIZACIÓN ADECUADA DE LOS ANTIMICROBIANOS

IMPLEMENTACIIMPLEMENTACIÓÓNN

POLPOLÍÍTICA ANTIBITICA ANTIBIÓÓTICATICA

Óptima selección de los antimicrobianosincluidos en la GFT

Seguimiento y control efectivo de la utilizaciónde los antimicrobianos incluídos

Definir estrategias para optimizar la utilización

• Comprobar el grado de cumplimiento de la política del centro.

• Reevaluar y diseñar medidas correctoras.

ÓPTIMA SELECCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS

INCLUSIÓN: los necesarios para tratar o prevenir las patologías locales más frecuentes, atendiendo a los patrones de sensibilidad local.

• Evitar duplicidades innecesarias.

• Selección considerando efectividad, seguridad y costes.

MANTENIMIENTO ACTUALIZADO DE LA GFT: revisión periódica

• Evitar inclusión NO JUSTIFICADA de nuevos antimicrobianos.

• Promover INCLUSIÓN de antimicrobianos que:-cubran un vacio terapéutico-sustituyan a antibióticos a los que los gérmenes se han hecho resistentes-representen alguna ventaja terapéutica (efectividad, tolerancia, impacto aparición resistencias, comodidad posológica, ...)

ESTRATEGIES PARA MEJORAR LA UTILIZACIESTRATEGIES PARA MEJORAR LA UTILIZACIÓÓN N DE LOS ANTIMICROBIANOSDE LOS ANTIMICROBIANOS

ROTACIÓN ANTIBIÓTICOS

RESTRICCIÓN EN LA PRESCRIPCIÓN

PROGRAMAS EDUCACIONALES

PROGRAMAS INFORMÁTICOS

DESESCALADO TERAPÉUTICO

ADECUACIÓN A LAS SENSIBILIDADES

POLÍTICA ANTIBIÒTICA

COLABORACIÓN CLÍNICA

PROGRAMAS EDUCACIONALES

“Recibir información periodica sobre las novedades en este campo ”

1. FORMACIÓN POSTGRADO(cursos, jornadas, conferencias)

2. COEXISTENCIA de:

Componente básico. Dudas sobre el contenido.

Equipo enfermedades infecciosas

Equipo control antimicrobianos

Equipos sanitarios

Servicios hospitalariosSESIONES

DECISIÓN TERAPÉUTICA

3. DOCUMENTOS INFORMATIVOS: “Boletines de terapéutica antimicrobiana”

pp PROGRAMAS EDUCACIONALES

4. INFORMACIÓN SOBRE NOVEDADES GFT relacionadas con los antimicrobianos.

5. GUIAS TERAPÉUTICAS Y PROTOCOLOS

Aconsejan los tratamientos antibióticos más adecuados para cada patologíainfecciosa y las alternativas principales.

Gran proliferación Posible factor de confusión.

Guias PROPIAS para cada Hospital, adaptadas a los patrones de resistencialocal y al coste de los antimicrobianos.

Especialment útil en ÁREAS ESPECÍFICAS: - Profilaxis quirúrgica- Tratamiento empírico

ACEPTACIÓN: - Consensuadas con los servicios hospitalarios o comunitarios.

- Adecuada difusión y fácil acceso a la información (Intranet, Guías bosillo).

VALIDEZ: Actualización periódica (variaciones resistencia, nuevos antimicrobianos)

pp PROGRAMAS EDUCACIONALES

6. AUDITORIAS TERAPÉUTICAS de los antimicrobianos más importantes (cefalosporinas amplio espectro, carbapenems, glucopéptidos, ...)

Instauración rutinaria.

AUDITORIA ESTABLECIMIENTO PRIORIDADES

ESTUDIO DE UTILIZACIÓN (prospectivos, retrospectivos y de prevalencia)

RESULTADOS

MEDIDAS CORRECTORAS (Evaluación posterior)

POLÍTICAS RESTRICTIVAS DE LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS O FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS

“Restringir la utilización de AB o familias de AB en determinadas situaciones o indicaciones.”

1. Autorización telefónica previa1. Autorización telefónica previa

2. Receta prescripción de antibióticos “Antibiotic order forms”Cumplimentación Valoración adecuación del tratamiento a las restricciones Inicio

Suspensión

2. Receta prescripción de antibióticos “Antibiotic order forms”Cumplimentación Valoración adecuación del tratamiento a las restricciones Inicio

Suspensión

3. Interrupción automática prescripción “Automatic stop order”No se puede aplicar de forma global.Profilaxis quirúrgica (pactado previamente).

3. Interrupción automática prescripción “Automatic stop order”No se puede aplicar de forma global.Profilaxis quirúrgica (pactado previamente).

POLÍTICAS RESTRICTIVAS DE LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS O FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS

Programas de Autorización previa:

Reducen el CONSUMO de los agentes restringidos y los COSTES asociados al tratamiento.

Parecen tener IMPACTO POSITIVO sobre los resultados clínicos y la emergencia de resistencias.

ESTUDIO: “Decrease in expenditures and selected nosocomial infectionsfollowing implementation of a antimicrobial-prescribing improvement programe”Clin Perform Qual Health Care 1997;5:180-188.

Revisión retrospectiva del uso de antimicrobianos, gasto en antimicrobianos y tasa de determinadas infecciones nosocomiales antes y después de la implementación de un programa de autorización previa.

RESULTADOS:- Reducción utilización antimicrobianos y costes asociados.- Reducción significativa de las tasas de bacteriemia enterocócica, bacteriémiapara algunos gram negativos, infección o colonitzación por Stenotrophomonas y infección o colonitzación por SARM.

ROTACIÓN ENTRE FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS “cycling”

“ Rotación estructurada de 2 o más clases de antibióticos, con espectrode actividad parecido, durante periodos de tiempo predeterminados, con > 1 ciclo de rotación, para volver en última instancia al régimeninicial ”OBJETIVO: Disminuir la tasa de resistencia.

CeftazidimaCefepime

Ciprofloxacino

Piperacilina/tazobact

ImipenemMeropenem

FUNDAMENTO DEL CYCLING:

La población bacteriana que provoca una infección puedeincluir cepas resistentes a más de una clase de antibióticos.

Por frecuente cambio/alternancia de antibióticos la resistencia a cualquiera de los agentes y la emergencia de resistencia se reducirà o se enlentecerá.

Cycling rotando 2 antibióticos del mismo grupo:

• Puede comportar problemas de resistencia cruzada. • Menos frecuente.


ESTUDIO: “Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit”

Crit Care Med 2001;29:1101-1108

1er año: ninguna rotación2º año: ciclos de rotación ciprofloxacino ± clindamicina

piperacilina-tazobactamcarbapenemscefepime ± clindamicina

RESULTADOS:- Reducción incidencia infecciones por cocos gram positivos R-AB (p< 0.0001)- Reducción incidencia infecciones por bacilos gram negativos R-AB (p< 0.0001)- Reducción mortalidad asociada a infección (p< 0.0001)

PUNTOS DÉBILES DEL ESTUDIO:- Poblaciones significativamente diferentes en periodo basal y de intervención.- Introducción desinfección de manos con soluciones alcohólicas periodo de intervención, no contemplado como posible factor de confusión en el análisisestadístico.

“Publicados diferentes estudios de cycling, la mayoría no eran ensayos clínicos o tenían defectos metodológicos”


ESTUDIO: “Antibiotic cycling o rotation: a systematic review of theevidence of efficacy”

J Anitimicrob Chemother 2005;55:6-9

Revisión sistemática de estudios que evaluan la eficacia del cycling.

CONCLUSIÓN:Evidencia actual demasiado débil para apoyar la utilización

rutinaria de esta intervención como medio para reducir las tasas de resistencia antibiótica.

Aunque 3 de los 4 estudios que cumplían criterios de entrada demostraron beneficios para el cycling:

- los múltiples defectos metodológics y- la falta de estandarización

no permitian recomendar la implementación rutinaria del cycling.


ESTUDIO: “The resistance ratchet: theoretical implications of cyclicselection pressure”

J Anitimicrob Chemother 2005;56:427-430

Modelo matemático de cycling (no evaluado en ensayos clínicos)

CONCLUSIÓN:

Sugiere que bajo determinadas circunstancias el cycling antibióticopuede conduir incluso a aumentar la resistencia.


ESTUDIO: “Ecological theory suggest that antimicrobial cycling will notreduce antimicrobial resistance in hospitals”

Proc Batl Acad Sci U S A 2004;101:13285-13290

Modelo matemático de cycling (no evaluado en ensayos clínicos)

CONCLUSIÓN:

Es poco probable que reduzca la emergencia o propagación de la resistencia a antibiótics.

Sugiere que el “mixing” es un método más efectivo para enlentecer la propagación de la resistencia porque permite más heterogeneidadantibiótica (principal variable ambiental que conduce a disminuir la emergencia de la resistencia)

ROTACIÓN DE ANTIBIÓTICOS “mixing”

“Tratar a cada paciente consecutivo con un AB diferente de espectro similar de los disponibles en el hospital”

Preestablecer un orden de los AB a utilizar

Distribución homogenea de los AB utilizados

INFECCIONES POR P. aeruginosa: alternar ceftazidima o cefepime con

ciprofloxacino, imipenem i piperacilina/tazobactam

REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN ANTIBIÓTICA REDUCCIÓN RESISTENCIAS

DESESCALADO TERAPÉUTICO “streamlining”

TRATAMIENTO EMPÍRICO

CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS

DETERMINACIÓN SENSIBILIDADES

ADAPTACIÓN/SUSPENSIÓN TRATAMIENTO

Reduce la utilización de AB de amplio espectro y la emergencia de resistencias.

Tendencia a completar el tratamiento inicial aunque el antibiograma presentealternativas más racionales cuando la evolución del paciente es satisfactoria.

MICROBIOLOGíA: informar antibiograma solo sobre AB incluídos en la GFT.

Si no evidencia de infección bacteriana, interrumpir el tratamiento.

SEGUIMIENTO RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS DE MICROBIOLOGÍA Y ADECUACIÓN CONTÍNUA DE LA

PRESCRIPCIÓN A LAS SENSIBILIDADES DEL CENTRO

• Muchos tratamientos AB se instauran/completan empíricamente (infecciones respiratorias).

• La práctica habitual es cursar muestras para estudios microbiológicos.

•MÁXIMA IMPORTÁNCIA: Información/difusión por Microbiología de las sensibilidades a los AB

-orienta a las Comisiones sobre situaciones particulares de resistencias (adaptación guías y protocolos de tratamiento)

- orienta a les Comisiones sobre necesidad valorar otras alternativas.


Programas informáticos para mejorar la utilización de los antibióticos:

proporcionan a los clínicos información adecuada, asesoramientoy feedback sobre los pacientes, los fármacos y efectos secundariosrelacionados con los fármacos.

Normalmente incluyen 3 tipos de BASES de DATOS:

Historia farmacológica del paciente.

Información científica del fármac y directrices de referencia.

Datos específicos del paciente (resultados del laboratorio, signos vitales,..).


PRESCRIPCIÓN INFORMATIZADA

Herramienta útil para:mejorar selección del fármaco, dosis, esquema de dosificación.

monitorización y documentación de efectos adversos.

reducir interacciones relacionadas con el fármaco (fármaco-fármaco, fármaco-laboratorio, fármaco-patología).

proporcionan enlaces (links) entre el laboratorio y la farmacia.

mejoran la coordinación entre el equipo de miembros encargados de la educación al paciente.

seguimiento post-comercialización del resultado de los tratamientos.


PROGRAMA PRESCRIPCIÓN AB DEL Latter-Day Saints Hospital

Información epidemiológica con recomendaciones sobre los tratamientos AB.Información de alergias del paciente y posibles interacciones entre los

fármacos que toma.Ajusta dosis en función del grado de IR o IH.Permite la incorporación de los protocolos y guías del hospital.Recoge los efectos adversos detectados con los AB. Facilita la vigilancia de la infección nosocomial.

Mostraron mejorar la utilización de los antibióticos.

Impacto sobre la resistencia antibiótica no del todo claro.

Estudios hechos sobre este programa:1. Mejora documentada en la utilización de los antibióticos, efectos adversos

asociados.

2. Contención del gasto.

COLABORACIÓN CLÍNICA

Médico(Diagnóstico y tratamiento)

Paciente

Microbiólogo Farmacéutico(Diagnóstico) (Tratamiento)

La colaboración interactiva es enriquecedora para todos los profesionales y para el paciente.

PROGRAMA GLOBAL DE CONTROL

Combinación de un número de estrategias individualespara crear un programa global para el control de la resistencia y el tratamiento antimicrobiano.

Colaboración entre diferentes grupos dentro y, a veces, fuera de la institución.“PROGRAMAS POLIFACÉTICOS Y MULTIDISCIPLINARES”

Programas informáticos juegan un papel clave.

Se recomienda la creación de un “COMITÉ MULTIDISCIPLINAR DE UTILITZACIÓN DE ANTIMICROBIANOS”

ComitComitéé multidisciplinarmultidisciplinar de de utilitzaciutilitzacióónn de de antimicrobianosantimicrobianos

MedicinaMedicinaPreventivaPreventiva

U. E. U. E. InfecciosasInfecciosas

Miembros Grupo Miembros Grupo Control InfecciControl Infeccióónn

MicrobiologMicrobiologííaa FarmaciaFarmacia

DIRECCIDIRECCIÓÓN N MMÉÉDICADICA

PROGRAMA GLOBAL DE CONTROLPROGRAMA GLOBAL DE CONTROLEstrategiesEstrategies para el control y mejora del uso para el control y mejora del uso antimicrobianosantimicrobianos

Programa de control Hospital de la Universidad de Pensilvania

Equipo multisciplinar.

Componentes del programa: Evaluación de agentes para inclusión o eliminación de la GFT.

Directrices para la utilitzación de antibióticos y los tratamientos empíricos

Establecimiento dosis e intervalos de dosificación apropiados, segúnel estado de la patología y los principios farmacocinéticos.

Programa de restricción antibiótica incluyendo autoritzación previa o uso restringido para determinados antibióticos.

Programa de desescalado de tratamiento.

Puesta en marcha de iniciativas educacionales.

Monitorización continua de los patrones de utilización de antibióticos.

Programa de control Hospital de la Universidad de Pensilvania

ESTUDIOS EVALUACIÓN: PC de H.U.P. vs Práctica clínica estándar

Utilitzación más adecuada de los antibióticos y aumento de la tasa de curación.

Tendencia a disminuir la emergencia de resistencia.- tamaño de muestra y periodo de seguimiento demasiado pequeñopara extraer conclusiones significativas.

Significativas ventajas económicas.

Pera asegurar un uso apropiado de los antibióticos y obtener unimpacto real sobre la emergencia de resistencia sería necesario

promover un uso apropiado en todos los ámbitos (hospitales, centros larga estancia, comunidad en general y uso no humano).

Pueden limitar la emergencia de la resistencia los programas para promover el uso racional de los antimicrobianos?

Pocos estudios, de ellos, algunos con defectos metodológicos (sesgos de selección, insuficiente poder estadístico, inadecuada observación, ...).

Los programas se implementan en tiempos de crisis. (ej. en respuesta a la emergencia de resistencia en una institución o unidadde hospitalización).

Se implementan múltiples intervenciones simultáneamente y es difícil determinar que condujo a la disminución de la emergencia de la resistencia.

Difícil hacer generalizaciones:

- los estudios tienden a centrarse sobre combinaciones de fármacos para un único germen o

- los estudios se centran en una única área dentro del hospital.

Pueden limitar la emergencia de la resistencia los programas para promover el uso racional de los antimicrobianos?

EVIDENCIA CLARA Y FUERTE:disminución de la incidencia de diarrea asociada a

Clostridium difficile.

EVIDENCIA CRECIENTE QUE SUGIERE:disminución de la incidencia de bacilos gram negativos

resistentes y enterococo resistente a vancomicina.

ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases)

ESGAP (Study Group for Antibiotic Policies)www.escmid.org

El establecimiento de una política de AB es clave para combatir la R a los AB y para mejorar la atención a los pacientes.

Requiere un trabajo coordinado entre las autoridades sanitarias,las instituciones y el personal sanitario implicado.

Implica también la restricción de la utilización NO humana de AB.

Concienciación de la sociedad sobre las repercusiones de un mal uso de los AB.

Lo ideal sería .......

Que sobre la base de una Que sobre la base de una estricta estricta indicaciindicacióónn terapterapééutica, todos los pacientes utica, todos los pacientes fueran tratados con el antibifueran tratados con el antibióótico mtico máás s eficaz, menos teficaz, menos tóóxico, de menor coste y xico, de menor coste y durante el tiempo necesario para curar o durante el tiempo necesario para curar o prevenir una infecciprevenir una infeccióón.n.

“Cada prescripción de antibióticos innecesaria esta comprometiendo el éxito de tratamientos futuros ”

Fraser GL, 2005.

polÍtica antibiÓtica: justificación, definición ... · (terapéutica y profilaxis humana,...

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