UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-

FASE II, TERCER AÑO, CICLO 2014UNIDAD DIDÁCTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II

ALTERACIONES DEL APARATO AUDITIVO Dra. Marisa Cáceres de Benítez

INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACION Y ANTECEDENTES PERSONALES

EDAD

Es un factor de importancia extraordinaria, pues se ha observado que determinados procesos inciden con mayor frecuencia en una determinada época de la vida.

En niños son comunes los procesos infecciosos del oído medio y del oído externo, así como la presencia de cuerpos extraños. La mastoiditis como complicación de otitis media es más frecuente en niños que en adultos. La sordera congénita puede ser causada por cambios (mutaciones) en los genes, o por agentes que dañaron el oído durante el desarrollo dentro del útero, por ejemplo el virus de la rubéola.

En adultos son frecuentes la otosclerosis (crecimiento óseo anormal en el laberinto y la consecuente anquilosis de la placa del estribo en la ventana oval que causa pérdida de la audición) y lesiones traumáticas del tímpano (buceo, ondas explosivas); así como trastornos de la audición por motivos profesionales (manejo de martillos neumáticos, manipulación de sustancias tóxicas, por ejemplo plomo, causante de neuritis).

En la vejez puede presentarse tumores malignos (neurinoma –tumor beningo que se desarrolla en el nervio que conecta el oído con el cerebro-). 

Es importante tomar en cuenta que un mismo proceso (por ejemplo otitis media) suele seguir un curso clínico distinto según se presente en lactantes, niños, adolescentes,

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adultos o ancianos. En los primeros, representa una enfermedad grave, con manifestaciones sistémicas de gran significación, muy ostensibles clínicamente, que pueden llegar a crear un peligro vital o acompañarse de complicaciones (meningitis), tanto más cuanto menor sea la edad del niño; mientras los signos locales pueden ser escasos.

En el niño, existe un cuadro local manifiesto, presentan manifestaciones generales, como fiebre y postración, que lo obligan a guardar cama o, por lo menos, le restringen las actividades propias de su edad.

En el adulto, la otitis cursa con un acentuado predominio de sintomatología local muy tolerable y puede pasar su enfermedad la mayoría de las veces, en el normal régimen de vida ambulatoria.

Por último, en la edad senil, las manifestaciones generales, incluso las locales, son mínimas, perfectamente soportables y en ocasiones pasarían inadvertidas de no ser por la presencia de la otorrea.

La edad también es un factor digno de considerarse en pacientes con sordera. Si se establece sordera en la edad adulta o en la adolescencia (sordera poslocutiva), cuando ya el lenguaje está totalmente constituido, éste puede conservarse íntegramente, con un mínimo de deformación. Si el niño está en una fase adelantada de la obtención de su vocabulario lingüístico, lo conserva, con determinadas distorsiones

Si el niño se halla en un estado inicial o no ha comenzado la locución (sordera prelocutiva), entonces ésta no se produce o se va deformando y llega a olvidarse por completo, estableciéndose a consecuencia de ella la “anartria cofótica o sordomudez”.

Debemos recordar además que la disminución progresiva y bilateral de la agudeza auditiva (presbiacusia) es una característica del envejecimiento.

SEXO

La otosclerosis está íntimamente ligada al sexo femenino.

La sordera profesional y los procesos cocleares degenerativos afectan con mayor frecuencia al hombre, ya sea por la mayor exposición a las noxas ambientales (traumas acústicos), o por una susceptibilidad especial ligada al sexo masculino.

OCUPACIÓN

Tiene valor especial en el trauma sonoro o sordera profesional, que se manifiesta primordialmente en personas que trabajan en profesiones con ruidos intermitentes y discontinuos, por ejemplo disc jockey; o con aditamentos de vibraciones en alguna de ellas, tales como herreros, remachadores, obreros que trabajan con perforadoras.

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Determinadas condiciones de trabajo (buzos, aviadores) son susceptibles a cambios de presión capaces de perturbar la función auditiva.

Los grandes cambios ambientales de temperatura que se producen en determinados medios industriales pueden favorecer las afecciones de la rinofaringe y, secundariamente, del oído medio. Se ha observado que existe relación entre exostosis (crecimiento óseo) del conducto auditivo externo y el hábito de bañarse en aguas muy frías.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Las afecciones rinofaríngeas son el punto de partida de un buen número de estados patológicos óticos. Debe tomarse en cuenta el empleo de fármacos tóxicos para el VIII par craneal tales como los aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, amikacina, etc.); los salicilatos, la quinina, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Las familias que propenden a procesos rinofaríngeos proporcionan un alto porcentaje de otopatías rinógenas. Se ha observado además cierta predisposición familiar a la otosclerosis y cocleopatías degenerativas.

VICIOS Y MANÍAS

El abuso de alcohol y tabaco, favorece la alteración, más o menos acentuada, del laberinto (laberintitis tóxicas).

SINTOMATOLOGÍA DE LOS PROCESOS ÓTICOS

Los procesos óticos se manifiestan por uno o varios síntomas integrantes de los síndromes dolorosos (origen ótico, otalgia refleja y nerviosa o histérica), secretorios (otorrea, otorragia, otorraquia) y funcionales (auditivo, vestibular).

DOLOR

El dolor de oído u otalgia puede ser de origen ótico, reflejo (otalgia refleja) y nervioso. El primero se origina en las lesiones del oído externo (forunculosis, otitis externa difusa, cerumen, cuerpos extraños, micosis, etc.) y medio; y falta en las del oído interno. Es más o menos intenso, paroxístico, y se irradia al hemicráneo y cuello.

En la otalgia refleja (el conducto auditivo externo y tímpano son normales) la causa radica muchas veces en el maxilar inferior (cordales o muelas careadas, puentes mal ajustados), articulación temporomaxilar,

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amigdalitis aguda o crónica, procesos tumorales malignos o inflamatorios de lengua, faringe y laringe, etc.

En la otalgia nerviosa o histérica no hay lesión del oído ni de los órganos vecinos. El dolor es superficial, extenso, impreciso, variable. No aumenta con la presión sobre las zonas dolorosas, suele irradiarse a la apófisis mastoides. Ocurre la mayoría de veces en mujeres psicópatas.

OTORREA

Es la salida de flujo no hemorrágico por el meato auditivo externo; puede ser, según su aspecto, mucosa, serosa, fibrinosa, purulenta, y según su cantidad, escasa o abundante.

La motivada por afecciones del oído externo (eccema del conducto, forúnculo, cuerpos extraños) es escasa, espesa, cremosa, no fétida; si es fétida, se trata de una otitis externa debida a Pseudomona aeruginosa.

Si es mucosa, corresponde a otitis media con perforación timpánica. Si la otitis media no es tratada adecuadamente, la secreción se torna purulenta, fétida, con muestras de sangre, significativo todo ello de lesión del elemento óseo del oído.

OTORRAGIA

Se denomina así a la salida de sangre por el oído. Puede presentarse en ocasión de otitis externa o media aguda en fase inicial de la otorrea; en estos casos suele ser escasa, no así cuando es motivada por una causa traumática, ya sea en las paredes del conducto (rascado, cuerpo extraño, heridas), por rotura timpánica (onda expansiva por un bofetón, estallido, etc.); o fractura de la base del cráneo que interesa el peñasco. En éste último caso, la hemorragia es copiosa y suele

acompañarse de la salida de líquido cefalorraquídeo (otorraquia) en un 50% de los casos.

OTORRAQUIA

Es la salida de líquido cefalorraquídeo a través del conducto auditivo externo.

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Puede ser provocado por ejemplo por una fístula en el peñasco o traumatismo de la base del cráneo que interesa el mismo.

TRASTORNOS DE LA AUDICIÓN (DISACUSIAS)

Son modificaciones cuantitativas o cualitativas de la audición siendo las más comunes las siguientes:

HIPOACUSIA Y SORDERA

Representan una disminución de la captación sonora. Cuando esta disminución es compatible con el lenguaje, se denomina hipoacusia y si es incompatible se denomina sordera. La causa puede radicar en los elementos de captación, acomodación (en estos casos se habla de hipoacusia o sordera de conducción), y transmisión, en el órgano periférico sensorial o en las vías y centros de la audición (hipoacusia y sordera de transmisión).

PRESBIACUSIA

Es la pérdida de la audición que ocurre gradualmente debido a cambios en el oído interno o medio. Usualmente es bilateral.

La pérdida de la audición asociada generalmente es mayor para los sonidos de tono alto. Comúnmente surge de los cambios en el oído interno de una persona según envejece. Otra de sus causas es la exposición excesiva a los ruidos fuertes y la utilización de medicamentos ototóxicos.

PARACUSIA

Es una alteración en la percepción de los sonidos; tanto la intensidad, el tono o la localización de los sonidos se perciben incorrectamente. Entre los diferentes tipos de paracusias tenemos:

Autofonía: es cuando el paciente nota resonancia de su propia voz, típica en algunas hipoacusias de conducción (otitis serosa, tapón de cerumen).

Hiperacusia dolorosa: los sonidos de cierta intensidad (usualmente los de tono alto) son percibidos con molestias (usualmente dolor), debido a un problema en el centro del procesamiento auditivo a nivel cerebral. Entre las causas más comunes podemos enumerar los traumatismos craneales y el daño auditivo debido a fármacos ototóxicos.

Diploacusia, es la percepción del sonido en dos tonalidades distintas, puede presentarse por ejemplo en otitis media, externa, trauma local.

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Paracusia de lugar, es la falta de orientación en la determinación de la fuente sonora, debida a alteración de la cadena de huesecillos del oído medio.

Paracusia de Willis: término utilizado cuando la percepción sonora es mejor en ambientes ruidosos que en silenciosos; suele presentarse en personas con otosclerosis.

ZUMBIDOS, ACÚFENOS O TINNITUS:

Términos médicos utilizados en pacientes que refieren “escuchar” ruidos cuando no hay una fuente sonora en el exterior. Pueden adoptar diferentes formas tales como continua, discontinua, recurrente en forma de crisis o exacerbaciones, y presentarse bajo los aspectos sibilante, zumbador, campanilleo, crepitante, murmullos, susurros, etc.

Estos pueden clasificarse en:

1. Intrínsecos: Son los producidos por causas endógenas, por ejemplo vasculares (fístulas, aneurisma de la carótida), contracturas musculares, roces y chasquidos de la articulación temporomaxilar; tapones de cerumen, otitis externa, otitis media aguda o crónica, otosclerosis y psicógenos (esquizofrénicos).

2. Extrínsecos: Son los producidos por causas exógenas (traumatismos, explosiones, trauma sonoro, tóxicos, infecciones).

VÉRTIGO

El vértigo es una alteración del sentido del equilibrio caracterizada por una sensación de inestabilidad y de movimiento rotatorio del cuerpo o los objetos. El paciente siente que los objetos dan vueltas a su alrededor (vértigo objetivo) o que es él quien gira alrededor de las cosas (vértigo subjetivo), se puede acompañar de manifestaciones vegetativas (náuseas, vómitos, sudoración), desequilibrio y nistagmo.

Se hablará de mareo ante sensaciones de aturdimiento, “cabeza vacía”, “flotación”, incertidumbre y vahído, que no presentan ilusión de movimiento.

Vale la pena hacer esta diferenciación pues muy a menudo los pacientes consultan por sensaciones diversas de falta de equilibrio que refieren como “mareo” cuando realmente el síntoma corresponde a vértigo y la etiología de cada uno de estos síntomas no siempre corresponde a la misma, lo cual obliga al médico a realizar un interrogatorio detallado para determinar la naturaleza del síntoma referido por el paciente.

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En los casos de vértigo, la forma de presentación es un dato importante del interrogatorio, ya que por lo general es de tipo episódico y se asocia con factores desencadenantes o que lo exacerban (cambios de posición, ruidos, ejercicio, viajes en barco o avión, ansiedad, estrés, etc.). Otros antecedentes importantes son los otológicos (hipoacusias, tinnitus), el consumo de fármacos ototóxicos, los antihipertensores y anticonvulsivantes; enfermedad vascular, enfermedades neurológicas (ataque isquémico transitorio, migraña) y diabetes.

Si el paciente presenta dificultades para describir su trastorno, pueden ser útiles las siguientes preguntas:

¿Cuáles fueron las causas desencadenantes o agravantes, los factores atenuantes y la forma de inicio de la crisis?

¿Existen síntomas auditivos concomitantes?

¿Hay otras manifestaciones que guíen hacia una patología de base? (pérdidas de conocimiento, convulsiones, alteración de la coordinación de los movimientos de las extremidades).

La causa más común de vértigo de origen ótico es la laberintitis. Entre otras causas podemos destacar infecciones el oído medio, traumatismo en la cabeza, falta de riego sanguíneo, tumores del nervio acústico.

Laberinto normal Laberintitis

SIGNOS

Otoscopía normal

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A TRAVÉS DE LA INSPECCIÓN DEL OÍDO Y DURANTE LA OTOSCOPÍA SE PUEDEN OBSERVAR ENTRE OTRAS LAS SIGUIENTES ALTERACIONES:

* Malformaciones del pabellón, pericondritis, oreja en coliflor

* Otorrea, otorraquia, otorragia

* Cuerpos extraños, cerumen

* Abombamiento de la membrana timpánica con disminución del reflejo luminoso

* Nivel hidroaéreo en el caso de acumulación de trasudado o pus

* Signos de inflamación como enrojecimiento y edema a su alrededor

* Lesiones primarias y secundarias

* Ruptura de la membrana timpánica (en el caso de perforación) a través de la cual se pueden ver los huecesillos del oído medio (yunque, martillo y estribo)

**En ocasiones, es difícil poder visualizar la membrana timpánica por la presencia de pus o sangre.

ENTRE LAS PRINCIPALES CAUSAS QUE ALTERAN SU ESTRUCTURA Y FUNCIÓN PUEDE ENUMERARSE LAS SIGUIENTES:

PATOLOGIAS DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

TAPÓN DE CERUMEN

Un hallazgo bastante frecuente es la oclusión total o parcial del conducto auditivo externo por un tapón de cerumen, cuando ocluye totalmente el conducto puede producir hipoacusia de conducción y tinnitus.La fotografía muestra un tapón de cerumen oclusivo en el conducto auditivo externo.

 CUERPOS EXTRAÑOS

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Se observan más frecuentemente en el conducto auditivo externo de niños, pero también en ocasiones se encuentran en adultos.

  Mota de algodón Perla

  Insecto alojado en conducto auditivo externo

 OTITIS EXTERNA BACTERIANA

La otitis externa bacteriana corresponde a un espectro de cambios inflamatorios secundarios a infección del conducto auditivo externo.

La otoscopía revela edema del conducto y otorrea con las características ya descritas en este documento.

EXOSTOSIS

La exostosis del conducto auditivo externo corresponde a un crecimiento óseo benigno.

La fotografía muestra la imagen de exostosis con distintos grados de obstrucción del conducto auditivo externo.

LAS PRINCIPALES AFECCIONES DEL OIDO MEDIO E INTERNO SON:

*Otitis media aguda *Otitis media serosa

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*Otitis media crónica*Perforación de tímpano*Colesteatoma (acúmulo anormal de epitelio escamoso queratinizado) *Otosclerosis *Disfuncion tubárica*Miringoesclerosis

Describiremos las más comunes.

OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Puede ser supurada o no supurada, ambos casos se caracterizan por la presencia de otalgia, fiebre y compromiso del estado general de acuerdo a la edad del paciente.

En la otitis media no supurada durante la visualización por otoscopia, el tímpano está enrojecido, abombado y con franca alteración de la movilidad. Además, usualmente hay pérdida del triángulo luminoso.

OTITIS MEDIA CON DERRAME

Es la anormalidad más frecuente del oído en niños. Se caracteriza por la presencia de líquido o pus en el oído medio. El aspecto de la membrana timpánica puede ser opaco o con mayor coloración, a veces, ambarina y con aumento de la vascularización. El triángulo luminoso puede estar ausente y en ocasiones se pueden observar burbujas en el

oído medio. La membrana timpánica puede estar levemente abombada hacia el conducto auditivo externo o, a veces, puede estar retraída hacia el oído medio. La movilidad del tímpano está disminuida. Al romperse el tímpano se presenta otorrea.

PERFORACIÓN TIMPÁNICA

Las perforaciones traumáticas del tímpano son secundarias a un traumatismo directo sobre el tímpano o al aumento brusco de presión en el conducto

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auditivo externo. Una de las causas más frecuentes de perforación por traumatismo directo es la utilización de hisopos para limpieza del conducto auditivo externo, práctica que debe ser desaconsejada por el médico. El segundo mecanismo de perforación se observa frecuentemente secundario a golpes con la palma de la mano abierta sobre el pabellón auricular.

DISFUNCIÓN TUBARIA

Cuando la ventilación del oído medio no funciona bien, ya sea por obstrucción inflamatoria o mecánica de la trompa auditiva (trompa de Eustaquio), es posible observar grados leves de retracción de la membrana timpánica que revierten luego de una maniobra de Valsalva, dando el aspecto de una membrana hiperinsuflada.

MIRINGOESCLEROSIS

En algunos tímpanos es posible reconocer placas blancas sobre la superficie de la membrana timpánica, como secuelas de otitis media, usualmente no tiene significado patológico

OTOSCLEROSIS

Crecimiento óseo anormal en el laberinto y la consecuente anquilosis de la placa del estribo en la ventana oval que causa pérdida de la audición.

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COMPLICACIONES DEL APARATO AUDITIVO (describiremos solamente la más común)

MASTOIDITIS

Es una infección de la apófisis mastoides o hueso mastoideo del cráneo.

La mastoiditis generalmente es causada por una infección del oído medio (otitis media aguda). La infección se puede diseminar desde el oído hasta el hueso mastoideo del cráneo. Este hueso se llena de materiales infectados y su estructura en forma de panal se puede deteriorar.

Síntomas y signos: Otorrea, otorragia Otalgia Fiebre que puede ser alta o incrementarse súbitamente Cefalea Eritema Edema detrás del oído que puede hacer que éste sobresalga Dolor a la palpación a nivel de la región preauricular

SIGNOS PARA DETERMINAR LA AFECCION DEL OIDO EXTERNO (PUNTOS DOLOROSOS)

La palpación muestra la existencia de puntos dolorosos, variables según la edad y afección. En la otitis externa es dolorosa la presión sobre el cartílago trago (signo del trago) y las maniobras de tirar del pabellón al intentar conducir el conducto hacia arriba, y,

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abrir y cerrar la boca. En lactantes la presión dolorosa del trago puede indicar otitis media aguda.

Además, si al solicitar al paciente que ejecute movimientos masticatorios o de deglusión refiere dolor en el oído se debe considerar la posibilidad de afección del oido externo.

EXPLORACION DE LA TROMPA AUDITIVA

MANIOBRA DE VALSALVA

Esta maniobra se utiliza para comprobar la permeabilidad de la trompa de auditiva.

Se solicita al paciente que realice una espiración forzada teniendo bloqueadas la boca y fosas nasales (boca y nariz firmemente cerradas), mientras el explorador realiza otoscopía.

Si la trompa está abierta entra aire en las cavidades del oído medio y la espiración forzada produce paso del aire a presión a través de la trompa, lo cual se traduce como una protrusión del tímpano visualizado a través de otoscopía. Incluso tanto el paciente como el explorador pueden oír un chasquido, lo cual comprueba la permeabilidad de la trompa auditiva.

Cuando existe obstrucción al paso de la corriente de aire, no se producen dichos cambios.

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BIBLIOGRAFÍA

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