DIAGNOSTICO DIFERENCIAL YDIAGNOSTICO DIFERENCIAL YTRATAMIENTO EMPÍRICOTRATAMIENTO EMPÍRICO

Alberto MartinAlberto Martin –– R1 MFYCR1 MFYC

DEFINICIONESDEFINICIONES

Meningitis agudaMeningitis aguda: inflamación en las: inflamación en lasmeninges y el espacio subaracnoideomeninges y el espacio subaracnoideocomo consecuencia de una infección, quecomo consecuencia de una infección, quese desarrolla clínicamente por unse desarrolla clínicamente por unsíndrome meníngeo en menos de 48síndrome meníngeo en menos de 48––7272síndrome meníngeo en menos de 48síndrome meníngeo en menos de 48––7272horas.horas.

Encefalitis infecciosaEncefalitis infecciosa: inflamación del: inflamación delencéfalo, difusa o focal, de causaencéfalo, difusa o focal, de causainfecciosa. Generalmente producida porinfecciosa. Generalmente producida porvirus.virus.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Varón de 68 años que es traído por suVarón de 68 años que es traído por sufamilia a puerta de urgencias por presentarfamilia a puerta de urgencias por presentarcuadro de fiebre, cefalea, desorientación ycuadro de fiebre, cefalea, desorientación yalteración del comportamiento fluctuante,alteración del comportamiento fluctuante,alteración del comportamiento fluctuante,alteración del comportamiento fluctuante,de 3 días de evolución. No toma antibióticos.de 3 días de evolución. No toma antibióticos.No hay datos de focalidad infecciosa en laNo hay datos de focalidad infecciosa en laanamnesis por aparatos.anamnesis por aparatos.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

No tiene alergias conocidas. No padeceNo tiene alergias conocidas. No padeceHTA ni DM. Sin antecedentes patológicos niHTA ni DM. Sin antecedentes patológicos niepidemiológicos destacables (no consta viajes,epidemiológicos destacables (no consta viajes,epidemiológicos destacables (no consta viajes,epidemiológicos destacables (no consta viajes,contacto con ganado, caza y niega picaduras decontacto con ganado, caza y niega picaduras deinsectos o garrapatas recientes).insectos o garrapatas recientes).

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

A su llegada a PU se encuentra estableA su llegada a PU se encuentra establehemodinámicamente. Tª 38,2 ºC.hemodinámicamente. Tª 38,2 ºC.

A laA la exploración neurológicaexploración neurológica destacadestacadesorientación temporoespacial, dificultad paradesorientación temporoespacial, dificultad paradesorientación temporoespacial, dificultad paradesorientación temporoespacial, dificultad parala marcha y movimientos coordinados. Signosla marcha y movimientos coordinados. Signosmeníngeos negativos. Sin otras focalidades en lameníngeos negativos. Sin otras focalidades en laexploración neurológica sistemática.exploración neurológica sistemática.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

ACAC rítmica, sin soplos.rítmica, sin soplos. APAP dentro de ladentro de lanormalidad.normalidad.

AbdomenAbdomen sin hallazgos patológicos a lasin hallazgos patológicos a laexploración.exploración.exploración.exploración.

Sin edemas periféricos. No presentabaSin edemas periféricos. No presentabalesiones en mucosa bucal. Discretos signos delesiones en mucosa bucal. Discretos signos deconjuntivitis.conjuntivitis.

EXPLORACIONESEXPLORACIONESCOMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Bioquímica completaBioquímica completa: función renal, iones,: función renal, iones,perfil hepático, glucosa, lípidos y proteínas, conperfil hepático, glucosa, lípidos y proteínas, conparámetros dentro de la normalidad.parámetros dentro de la normalidad.

HemogramaHemograma: 6600 L con fórmula normal. Hb: 6600 L con fórmula normal. Hb HemogramaHemograma: 6600 L con fórmula normal. Hb: 6600 L con fórmula normal. Hb14,1. Plaquetas 169000.14,1. Plaquetas 169000. HemostasiaHemostasia normal.normal.

Sedimento de orinaSedimento de orina normal.normal.

Rx tóraxRx tórax: sin hallazgos patológicos.: sin hallazgos patológicos.

TAC cranealTAC craneal sin contraste: sin hallazgos.sin contraste: sin hallazgos.

SÍNDROME MENÍNGEOSÍNDROME MENÍNGEO

FiebreFiebre

CefaleaCefalea

Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos

Alteración del nivel de concienciaAlteración del nivel de conciencia

Rigidez de nucaRigidez de nuca

Signos meníngeosSignos meníngeos

SIGNOS MENINGEOSSIGNOS MENINGEOS

Signo de KernigSigno de Kernig: flexión: flexióninvencible de las rodillas ante lainvencible de las rodillas ante laelevación progresiva deelevación progresiva demiembros inferiores.miembros inferiores.

Signo de BrudzinskiSigno de Brudzinski: flexión: flexiónde las rodillas por la flexiónde las rodillas por la flexiónpasiva del cuello o nuca.pasiva del cuello o nuca.

PUNCIÓN LUMBARPUNCIÓN LUMBAR

La punción lumbar (PL) esLa punción lumbar (PL) esimperativa ante cualquier pacienteimperativa ante cualquier pacientecon fiebre y signos de irritacióncon fiebre y signos de irritaciónmeníngea, e incluso si no existenmeníngea, e incluso si no existenestos, ante un cuadro de fiebre deestos, ante un cuadro de fiebre deorigen desconocido.origen desconocido.

Sigue siendo útil el aforismo “unaSigue siendo útil el aforismo “unavez pensada punción lumbar,vez pensada punción lumbar,realizarla”.realizarla”.

TÉCNICA DE LA PLTÉCNICA DE LA PL

Informar al pacienteInformar al paciente

Posición: tumbado/sentadoPosición: tumbado/sentado

Lugar de la PL: entre L3 yLugar de la PL: entre L3 yL4L4L4L4

Anestésico localAnestésico local

Introducir trocar paralelo alIntroducir trocar paralelo aleje de la cama con ángulo deeje de la cama con ángulo de1515--30º30º

INDICACIONES DE TAC PREVIOINDICACIONES DE TAC PREVIOA LA PUNCION LUMBARA LA PUNCION LUMBAR

Signos de hipertensión intracraneal o herniaciónSignos de hipertensión intracraneal o herniaciónprogresivaprogresiva

Signos de focalidad neurológicaSignos de focalidad neurológica

Deterioro evidente del nivel de concienciaDeterioro evidente del nivel de conciencia Deterioro evidente del nivel de concienciaDeterioro evidente del nivel de conciencia

Crisis comicialesCrisis comiciales

Foco parameníngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis)Foco parameníngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis)

Fondo de ojo no concluyenteFondo de ojo no concluyente

Sospecha de meningitis subaguda, encefalitis oSospecha de meningitis subaguda, encefalitis ohemorragia subaracnoideahemorragia subaracnoidea

INDICACIONES DE PUNCIÓNINDICACIONES DE PUNCIÓNLUMBARLUMBAR

Siempre que se piense en ellaSiempre que se piense en ella

Sospecha de infección del SNCSospecha de infección del SNC

Sospecha de hemorragia subaracnoideaSospecha de hemorragia subaracnoidea Sospecha de hemorragia subaracnoideaSospecha de hemorragia subaracnoidea

Síndrome de GuillainSíndrome de Guillain--BarréBarré

Hipertensión intracraneal benignaHipertensión intracraneal benigna

Carcinomatosis meníngeaCarcinomatosis meníngea

CONTRAINDICACIONES DECONTRAINDICACIONES DEPUNCION LUMBARPUNCION LUMBAR

Alteraciones graves de la coagulaciónAlteraciones graves de la coagulación

(I.Quick < 60%; Plaquetas < 50.000)(I.Quick < 60%; Plaquetas < 50.000)

Infección en piel y tejido celular subcutáneo en la zonaInfección en piel y tejido celular subcutáneo en la zonade la punciónde la punciónde la punciónde la punción

Y tener precaución en:Y tener precaución en:

Hipertensión intracraneal (o sospecha)Hipertensión intracraneal (o sospecha)

Déficit neurológico focal, especialmente de instauraciónDéficit neurológico focal, especialmente de instauraciónprogresivaprogresiva

Sospecha de compresión medular espinalSospecha de compresión medular espinal

CUIDADOS POSTCUIDADOS POST--PUNCIÓNPUNCIÓN

Reposo durante al menos dos horasReposo durante al menos dos horas

Hidratación adecuadaHidratación adecuada

Vigilancia de complicacionesVigilancia de complicaciones

COMPLICACIONES DE LACOMPLICACIONES DE LAP.L.P.L.

Cefalea y meningismo postCefalea y meningismo post--punciónpunción

Hematoma o hemorragia localHematoma o hemorragia local

Dolor lumbar o radicular. Parestesias en MMIIDolor lumbar o radicular. Parestesias en MMII Dolor lumbar o radicular. Parestesias en MMIIDolor lumbar o radicular. Parestesias en MMII

Herniación cerebral o enclavamiento amigdalarHerniación cerebral o enclavamiento amigdalar

Infección del trayecto de la agujaInfección del trayecto de la aguja

ESTUDIO DEL LCRESTUDIO DEL LCR

Análisis citobioquímico de LCR:Análisis citobioquímico de LCR:

células 585 por mmcélulas 585 por mm33 (90% mononucleares)(90% mononucleares)

proteínas totales 225 mg/dl (2,25 g/l)proteínas totales 225 mg/dl (2,25 g/l)

glucosa 35 mg/dlglucosa 35 mg/dl glucosa 35 mg/dlglucosa 35 mg/dl

PERFIL NORMAL DEL LCRPERFIL NORMAL DEL LCR

El LCR normal es claro, transparente (“agua deEl LCR normal es claro, transparente (“agua deroca”).roca”).

Presión de apertura: 5Presión de apertura: 5--20 cm de H20 cm de H22OO

Máximo de 5 cél/mmMáximo de 5 cél/mm33 que habitualmente sonque habitualmente son Máximo de 5 cél/mmMáximo de 5 cél/mm33 que habitualmente sonque habitualmente sonM.N. La presencia de 5M.N. La presencia de 5--10 cél/mm10 cél/mm33 obliga aobliga aconsiderarlo patológico.considerarlo patológico.

La proporción de glucorraquia respecto aLa proporción de glucorraquia respecto aglucemia capilar ha de ser del 60glucemia capilar ha de ser del 60--80%80%

Proteínas: 15Proteínas: 15--45 mgr/dl45 mgr/dl

PERFILES PATOLÓGICOS DEL LCRPERFILES PATOLÓGICOS DEL LCR

Características Etiología

Perfil purulento obacteriano

Pleocitosis con aumento declas de predominio P.M.N.Glucorraquia disminuida.Aumento de proteínas.

Lo más probable es unaMeningitis Aguda

Bacteriana.

Otras: M.viral aguda oM.tuberculosa en fase precoz.

La mayoría corresponde a

Perfil linfocitario conglucorraquia normal

Aumento de clas depredominio M.N; Glucorraquia

normal y aumento deproteínas.

La mayoría corresponde aMeningitis viral, pero hay

que considerar también unameningitis decapitada

bacteriana.

Perfil linfocitario conglucorraquia baja

Aumento de clas conpredominio M.N; Glucorraquia

disminuida y aumento deproteínas.

La más características es laM.Tuberculosa. ConsiderarM.baceriana decapitada y

meningitis omeningoencefalitis viral.

Perfil mixto oindeterminado

Perfil de LCR que no se puede encuadrar en los anteriores.Actitud diagnóstica y terapéutica cauta, englobando todas lasposibilidades consideradas. Estrecha vigilancia y nueva PL.

INTERPRETACIÓN DEL LCRINTERPRETACIÓN DEL LCR

LCR Presión Aspecto Cél/mm3 Prot(mgr/dl)

Glu(mgr/dl)

LCR Normal5-20 cm de

H2OClaro < 5 M.N 15 – 45

> 50 mgr/dl60-80%

Meningitisbacteriana

Alta Turbio1000-2000

P.M.N100 – 1000 Muy baja

Meningitis víricaNormal o

Claro < 300 M.N 40 – 100 NormalMeningitis víricaNormal o

AltaClaro < 300 M.N 40 – 100 Normal

Meningitistuberculosa

Alta Opalescente 50-300 M.N 60 – 700 Baja

Meningitisfúngica

Alta Opalescente 60-500 M.N 100 – 700 Baja

Meningitiscarcinomatosa

Alta Claro o turbio20-300 M.N y

atípicas60 – 200 Baja

Hemorragiasubaracnoidea

AltaHematico

xantocrómicoHematíes 50 – 1000 Normal/baja

ESTUDIO DEL LCRESTUDIO DEL LCR

Análisis citobioquímico de LCRAnálisis citobioquímico de LCR: células 585: células 585por mmpor mm33 (90% mononucleares); proteínas(90% mononucleares); proteínastotales 225 mg/dl (2,25 g/l); glucosa 35 mg/dl.totales 225 mg/dl (2,25 g/l); glucosa 35 mg/dl.

Juicio ClínicoJuicio Clínico: Meningoencefalitis con líquido: Meningoencefalitis con líquidoclaro e hipoglucorraquia.claro e hipoglucorraquia.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

SeSe ingresaingresa alal pacientepaciente enen lala salasala dede MIMI enen ttotto..concon acicloviraciclovir iv,iv, ampicilinaampicilina iviv yy doxiciclinadoxiciclinavíavía oraloral.. AA laslas 2424 horas,horas, quedaqueda afebrilafebril yydesaparecedesaparece elel cuadrocuadro confusional,confusional, quedandoquedandodesaparecedesaparece elel cuadrocuadro confusional,confusional, quedandoquedandodiscretadiscreta bradipsiquiabradipsiquia queque mejoramejora lentamentelentamente..RMNRMN dede controlcontrol sinsin cambioscambios..

SeSe completancompletan 1212 díasdías dede ttotto concon acicloviraciclovir iviv..TomaToma doxiciclinadoxiciclina oraloral durantedurante 1515 díasdías..

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LASTRATAMIENTO EMPÍRICO DE LASMENINGITIS AGUDAS BACTERIANASMENINGITIS AGUDAS BACTERIANAS

EdadMicroorganismos

más frecuentesTratamiento empírico

Jóvenes/Adultos

< 50 años

S. Pneumoniae

N. Meningitidis

Ceftriaxona (2 gr/12h) óCefotaxima (2 gr/4h) Alternativa:

Vancomicina< 50 añosH. Influenzae

Vancomicina

(1-2 gr/12h)

Adultos > 50 años

S. Pneumoniae

N. Meningitidis

H. Influenzae

L. Monocytogenes

Gram negativos

Ceftriaxona (2 gr/12h) óCefotaxima (2 gr/4h) (Alternativa:Vancomicina) con Ampicilina (2

gr/4h) y Gentamicina (5mgr/kg/día repartidos en 3 dosis) ó

Trimetoprim-sulfametoxazol

(5 mgr/kg/6h)

Se recomienda asociar dexametasonaSe recomienda asociar dexametasona

0,4 mg/Kg/12 horas durante dos días.0,4 mg/Kg/12 horas durante dos días.

La primera dosis de dexametasona debeLa primera dosis de dexametasona debe La primera dosis de dexametasona debeLa primera dosis de dexametasona debeadministrarse junto con la primera deadministrarse junto con la primera deantibióticos o 15 minutos antes.antibióticos o 15 minutos antes.

TTO MENINGITIS AGUDATTO MENINGITIS AGUDAVÍRICAVÍRICA

EnEn casocaso dede dudaduda entreentre unauna MAVMAV oo lalaposibilidadposibilidad dede estarestar anteante unauna meningoencefalitismeningoencefalitisviral,viral, sobretodosobretodo porpor VHS,VHS, sese tratarátratará tambiéntambién conconviral,viral, sobretodosobretodo porpor VHS,VHS, sese tratarátratará tambiéntambién conconAciclovirAciclovir aa dosisdosis dede 1010 mg/Kg/mg/Kg/88hh diluidodiluido enen250250 mlml dede suerosuero aa pasarpasar enen 6060 minutos,minutos, hastahastaestablecerestablecer unun diagnósticodiagnóstico definitivodefinitivo..

TRATAMIENTO DETRATAMIENTO DESOPORTESOPORTE

Estrecha vigilancia hemodinámica.Estrecha vigilancia hemodinámica.

Adecuado aporte hidroelectrolítico.Adecuado aporte hidroelectrolítico.

Medidas físicas para la fiebre y analgesia siMedidas físicas para la fiebre y analgesia si Medidas físicas para la fiebre y analgesia siMedidas físicas para la fiebre y analgesia siprecisa.precisa.

Si deterioro clínico, avisar a UCI.Si deterioro clínico, avisar a UCI.

EXPLORACIONESEXPLORACIONESCOMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

HemocultivosHemocultivos extraídos durante pico febril: negativos.extraídos durante pico febril: negativos.

Serología de VEB negativa.Serología de VEB negativa.

TIPHY y PARATIPHY negativas.TIPHY y PARATIPHY negativas.

Estudio de Brucelosis negativo.Estudio de Brucelosis negativo. Estudio de Brucelosis negativo.Estudio de Brucelosis negativo.

Tinción de BAAR de LCR negativa.Tinción de BAAR de LCR negativa.

Cultivo bacteriano del LCR negativo.Cultivo bacteriano del LCR negativo.

DIAGNOSTICO PRINCIPALDIAGNOSTICO PRINCIPAL

MENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITISMENINGOENCEFALITIS

PROBABLEMENTE VÍRICAPROBABLEMENTE VÍRICA

¡¡ Muchas gracias !!¡¡ Muchas gracias !!