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Devem os novos ACO ser utilizados nos doentes com cancro para

prevenir a trombose?Miguel Nobre Menezes

Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, CHULN

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, CAML

CCUL

Devem os NOACs ser utilizados nos doentes com cancro para prevenir a trombose?

NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes

o Trombose Venosa

o Tromboso venosa profunda

o Trombo-embolismo pulmonar

o Fibrilhação auricular

o Trombo-embolismo venoso

o Tromboso venosa profunda

o Trombo-embolismo pulmonar

o Fibrilhação auricular

Devem os NOACS ser utilizados nos doentes com cancro para prevenir a trombose?


O risco de trombo-embolismo venoso no doente oncológico

o O cancro é um dos factores

de risco mais importantes

para trombo-embolismo

venoso

o O risco é em média 4-6x

superior ao da população

geral European Journal of Cancer 49 (2013) 1404–1413



o O risco é modulado pelas características

da neoplasia, doente e terapêutica de

base

o A presença de neoplasia aumenta a

mortalidade de eventos 3-6x

European Journal of Cancer 49 (2013) 1404–1413NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes


o O risco pode ser parcialmente estimado com modelos como o score de Khorana

Blood 2008;111:4902-7NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes

Recorrência e hemorragia no doente oncológico

o O risco de recorrência é mais

elevado nos doentes com

neoplasia

o O risco de hemorragia é mais

elevado nos doentes com

neoplasiaBlood 2002 100:3484-3488NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes

Anticoagulação na TVP/PE no doente oncológico

o Tratamento e prevenção secundária

o Prevenção primária


Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações

ESC: European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080 Chest 2016; 149(2):315-352

ESMO: Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi85–vi92, 2011

J Clin Oncol. 2015 Feb 20;33(6):654-6

ASCO: J Clin Oncol. 2013 Jun 10;31(17):2189-204


Tratamento da TVP/PE no doente oncológico: evidência

ESMO Open 2017;2:e000188.

2003 20032015 2015


NOACs para o tratamento da TVP/PE na população geral


NOACs: subgrupos de doentes oncológicos

4,8% 2,7% 5,2% 9,4%

Minoria com metástases (15-30%) e sob quimioterapia (30%)


NOACs: subgrupos de doentes oncológicos

ESMO Open 2017;2:e000188. NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes

Tratamento da TVP/PE: Edoxabano

N Engl J Med 2018; 378:615-624NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes


N Engl J Med 2018; 378:615-624

Mediana: 211 dias; IQR: 76-357

Mediana 184 dias; IQR: 84-341

P = 0,01



N Engl J Med 2018; 378:615-624

P = 0,09 P = 0,04



N Engl J Med 2018; 378:615-624

o A hemorragia teve origem geralmente gastro-intestinal em doentes com neoplasias do tracto

gastro-intestinal e foi quase sempre manejável


Tratamento da TVP/PE: Rivaroxabano

J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes


J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034

o Estudo multicêntrico open-label - 406 doentes; 59% com doença metastática; 69% sob quimioterapia

o Rivaroxabano vs dalteparina



J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034

o Estudo multicêntrico open-label - 406 doentes; 59% com doença metastática; 69% sob quimioterapia

o A maior parte das hemorragias teve origem no tracto gastro-intestinal

NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre MenezesNOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes

Tratamento da TVP/PE: meta-análise

Thromb Res. 2019 Jan;173:158-163

Recorrência

Hemorragia Major

Mortalidade


Tratamento da TVP/PE: Apixabano


Duração do tratamento no doente oncológico: recomendações

European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080

Chest 2016; 149(2):315-352

Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi85–vi92, 2011J Clin Oncol 31:2189-2204


Duração da anticoagulação e risco de TVP/PE


Tratamento da TVP/PE: Custos


Tratamento da TVP/PE: Custos

Custo Diário

(Utente)Posologia PVP Utente Isento

Edoxabano 60 mg

28 comprimidos€ 0,715 1id € 64,58 € 20,02 € 10,33

Rivaroxabano 20

mg

28 comprimidos

€ 0,811 1id € 73,27 € 22,71 € 11,72

Enoxaparina 60 mg

6 unidades€ 3,32 2id € 32,12 € 9,96 € 5,14

Enoxaparina 120

mg

6 unidades

€ 2,69 1id € 52,06 € 16,14 € 8,33

Dalteparina 12500

U

5 unidades

€ 2,922 1id € 47,12 € 14,61 € 7,54

Tinzaparina 10000

U

6 unidades

€ 2,658 1id 51,46 15,95 8,23


Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações

J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes

Anticoagulação na TVP/PE no doente oncológico

o Tratamento e prevenção secundária

o Prevenção primária


Profilaxia primária: HBPM

Thromb Res. 2017 Mar;151:89-95NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre MenezesNOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes

Profilaxia primária: apixabano

N Engl J Med. 2018 Dec 4. doi: 10.1056/NEJMoa1814468

o 563 doentes com risco intermédio a elevado de TVP/PE e sob QT





HR 0,41 P < 0,001 HR 2,0 P 0 =

0,046






1

2.1

7.3

1.1

0

2

4

6

8

10

12

14

TEV Hemorragia Major

Apixaban (n=288) Placebo (n=275)

On-treatment*

HR 0.14 (0.05-0.42)

HR 1.89 (0.39-9.24)



o Nenhuma hemorragia fatal


Profilaxia primária: rivaroxabano

ASH 2018: RivaroxabanThromboprophylaxis in High-RiskAmbulatory Cancer Patients ReceivingSystemic Therapy: Results of a Randomized Clinical Trial (CASSINI)


38,7% dos eventos no

grupo rivaroxabano

ocorreram em doentes que

descontinuaram o fármaco

NNT 35

Profilaxia primária: rivaroxabano

ASH 2018: RivaroxabanThromboprophylaxis in High-RiskAmbulatory Cancer Patients ReceivingSystemic Therapy: Results of a Randomized Clinical Trial (CASSINI)


0.99

1.981.982.72

0

2

4

6

8

10

Hemorragia major Hemorragia non-major clinicamenterelevante

Inci

dê

nci

a(%

)

Placebo Rivaroxabano 10 mg od

HR=1.96 (95% CI 0.59–6.49)

p=0.265 NNH=101

HR=1.34 (95% CI 0.54–3.32)

p=0.53 NNH=135

Outros desafios no doente oncológico

o Via oral nem sempre presente

o Trombocitopénia ou coagulopatia

o Disfunção renal e/ou hepática

o Interações medicamentosas


Outros desafios no doente oncológico


Take-home messages

o O risco de eventos trombóticos e sua recorrência é muito elevado

o Em termos absolutos o risco de eventos trombóticos é genericamente francamente superior ao

risco de hemorragia, que raramente é fatal

o A profilaxia primária deve ser efectuada caso-a-caso – grande peso do oncologista

o O tratamento da TVP/PE deve durar pelo menos 3-6 meses

o Existe evidência crescente, particularmente na era dos NOACs, de que provalmente o doente

oncológico deverá ser anticoagulado indefinidamente

o Se doença activa/remissão (?) ou se ausência de hemorragia não tratável


Take-home messages

o Existe evidência major crescente, a favor do uso de NOACs, em particular edoxabano e

rivaroxabano, no doente oncológico – começam também a surgir dados para apixabano

o A preferência por HBPM é pouco prática e dispendiosa

o A decisão de como anticoagular deve ser individualizada


Take-home messages

o Os NOACs, particularmente o edoxabano e o rivaroxabano devem ser considerados em

primeira linha sempre que se verifique a ausência de contra-indicações, nomeadamente a

presença de risco hemorrágico GI significativo, para o tratamento e prevenção secundária

da TVP/PE

o Os NOACs, particularmente o apixabano e o rivaroxabano, estão a contribuir para a mudança

de paradigma na prevenção primária, clarificando a melhor abordagem neste contexto, e

potencialmente abrindo uma nova janela de intervenção


devem os novos aco ser utilizados nos doentes com cancro para … · 2019-02-16 · o...

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