Delirium

Delirium

Es un síndrome clínico que se clasifica como un trastorno agudo de la atención y la función cognitiva.

Según los criterios de diagnostico del DSM-IV se define como: A. Alteración de la conciencia con disminución de la

capacidad para centrar, mantener o desplazar la atención.

B. Cambio de la cognición o desarrollo de un trastorno perceptual que no se debe a una demencia preexistente, establecida o en desarrollo

C. El trastorno se desarrolla en un periodo corto y tiende a fluctuar a lo largo del día

D. Las pruebas obtenidas a partir de la anamnesis, la exploración física o las pruebas de laboratorio indican que el trastorno

Algoritmo del CAM para el

diagnóstico 1. Curso de aparición aguda y

fluctuante

2. Falta de atención

3. Desorganización del pensamiento

4. Alteración del nivel de conciencia

Los ancianos tienen mayor riesgo depresentar un delirium por distintosfactores(polimedicados, envejecimientocerebral., déficitssensoriales, aislamiento, cambios deentorno habitual).

Algunos estudios revelan que entre el20-40% de los pacientes ancianosingresados, presentan en algúnmomento de su estancia hospitalariaun cuadro confusional transitorio.

Fisiopatología La patogenia básica no esta clara, parece ser mas una lesión

funcional que estructural. Los estudios encefalográficosdemuestran alteraciones funcionales globales en los pacientes, caracterizados por enlentecimiento generalizado de la actividad de fondo cortical con aparición de actividad delta y theta.

La hipótesis mas destacada sobre la patogenia se centra en las funciones de la neurotransmisión y la inflamación, el mecanismo mejor aceptado es el fracaso en la transmisión colinérgica. Aunque también se ha implicado a la dopamina, GABA y serotonina.

En circunstancias especiales como en las infecciones o el cáncer el delirio puede estar mediado por citocinas, como la IL-2 y el factor de necrosis tumoral ( esto esta mediado por la inhibición de endógenos neuro-protectores)

Etiología

Desequilibrio metabólico: hipoxia,

hipercapnia, hipoglucemia,

enfermedad renal, enfermedad

hepática, alteraciones equilibrio

ácido-base, electrolíticas, etc.

Endocrinopatías: hipotiroidismo,

hipertiroidismo, hiperfunción

suprarrenal

Estados febriles

Déficit vitamínicos: vitamina B12,

folatos y tiamina

Estado postoperatorio

Procesos cardiovasculares:

hipotensión, crisis HTA, insuficiencia

cardiaca.

Lesiones del SNC: EVC,

aneurismas, convulsiones , TCE etc.

Infecciones

Privación sensorial o sobre estimulación: sordera, defectos de refracción.

Fármacos: anticolinérgicos, anticonvulsivos, antihipertensivosantiparkinsonianos, glucósidoscardacos, cimetidina, clonidina, disulfiram, insulina, opiáceos, fenciclidina, fenitoína, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnóticos, esteroides.

Tóxicos y drogas: alcohol, monóxido de carbono, etc.

Sindrome de abstinencia: alcohol, drogas, opiáceos, sedantes, hipnóticos etc.

Factores determinados por hospitalización: deprivacion del sueño, inmovilización, cambios de rutina, deshidratación, desnutrición, estreñimiento, retención urinaria etc.

Manifestaciones clínicas

Aparición aguda y falta de atención

Dificultad para mantener una conversación y

seguir instrucciones, dificultades para hacer tareas

repetitivas

Desorganización del proceso de pensamiento

Alteración del nivel de conciencia, típicamente es

letárgico con disminución de la claridad de

percepción del entorno

Pueden aparecer diversos trastornos como

alucinaciones e ilusiones, confusiones paranoides

e inversión del ciclo sueño-vigilia

Diagnóstico Historia clínica. Los datos son recogidos de informadores próximos al

paciente. Debe ir dirigida a conocer la forma de comienzo y duración del

cuadro, las circunstancias que preceden a su desarrollo y que pueden poner

de manifiesto potenciales factores precipitantes, la situación basal del

paciente, tanto física como mental, así como a hacer una cuidadosa revisión

de la medicación.

Exploración física. Estará enfocada a detectar signos que sugieran

factores etiológicos específicos, mediante examen físico y neurológico

completos.

Nivel de conciencia. Se define como el grado de alerta que permite

reaccionar a estímulos externos. Puede ser normal o estar alterado, y varía

desde la somnolencia a la hiperactividad. Es fluctuante a lo largo del día y

también durante la evolución del cuadro.

Atención. Es la alteración más característica, Se afecta la capacidad para

responder a estímulos de una forma continua. El paciente está distraído, es

incapaz de filtrar estímulos insignificantes, de seguir instrucciones o

contestar a preguntas.

Memoria. Está siempre alterada como consecuencia de los trastornos de

atención. Principalmente se perturban la memoria inmediata y reciente con

incapacidad para procesar nueva información.

Orientación. Es otra alteración básica. Inicialmente se afecta la esfera

temporal, seguida de la espacial y personal.

Pensamiento y lenguaje. El pensamiento está alterado en su estructura y

contenido. Esto queda reflejado en el leguaje, que es de curso irrelevante y

repetitivo. El contenido del pensamiento está dominado por preocupaciones

e ideas delirantes fugaces y poco estructuradas, de contenido persecutorio u

ocupacional.

Percepción. La información sensorial está distorsionada en forma de

ilusiones (interpretación errónea de un objeto real) o de alucinaciones

(percepción alterada sin objeto). Las alteraciones perceptivas son

habitualmente visuales y muy variables en cuanto a su significado.

Conducta. Se pueden alternar diferentes patrones de comportamiento a lo

largo del día. El paciente puede presentar una actividad psicomotora

disminuida con apatía e inmovilidad, o bien inquietud y agitación.

Estado afectivo. Es frecuente encontrar estados de euforia o ansiedad que

alternan con otros de indiferencia, apatía y depresión.

Ciclo sueño-vigilia. Suele existir insomnio con empeoramiento de la

confusión durante la noche e hipersomnia diurna.

Sistema neurovegetativo. Es frecuente evidenciar una hiperactividad

vegetativa.

Electroencefalograma. Puede ser de gran ayuda en la evaluación del

cuadro. En general se observa una desestructuración de los ritmos

normales, con enlentecimiento

Estudios de neuroimagen. La TAC o la RMN permiten la detección de

causas como ictus o lesiones intracraneales ocupantes de espacio.

Examen del LCR. Suele realizarse cuando hay una alta sospecha de

encefalitis o meningitis.

Tratamiento no farmacológico

Medidas preventivas dirigidas a evitar

los factores de riesgo

Identificación y tratamiento de causas

subyacentes

Cuidados de soporte y rehabilitadores.

Control de síntomas

Tratamiento farmacológico Neurolépticos; de elección para síntomas psicóticos.

◦ Haloperidol es el de elección (0.5 a 1 mg por vía oral o parenteral, dosis repetidas cada 30 min hasta causar sedación (3 a 5 mg/24hr como máximo).

Los de última generación o atípicos, como la risperidona, la olanzapina y la clozapina, provocan menos efectos extrapiramidales y han demostrado similar eficacia que el haloperidol.

Otros neurolépticos clásicos de menor potencia son la tioridacina, levomepromazina y clorpromazina, los cuales también tienen menos efectos extrapiramidales, pero más efecto sedante más efectos anticolinérgicos y más efectos cardiovasculares,

Las benzodiacepinas constituyen la medicación indicada en situaciones específicas, como los cuadros de delirium secundarios a síndrome de abstinencia por sedantes o alcohol, y el control del insomnio.

◦ Pueden resultar eficaces como coadyuvantes del haloperidolpara aumentar la sedación y reducir los efectos extrapiramidales.

Alucinaciones

Una alucinación es …

Se puede definir como una percepción

en ausencia de un objeto o estímulo

externo. El individuo está totalmente

convencido de la realidad de dicha

percepción. Al igual que ocurre con el

delirio, la alucinación es un síntoma

psicótico característico, aunque puede

aparecer en situaciones de estrés, de

déficit sensorial o por causas externas

en sujetos sin patología mental.

Tipos de alucinaciones

◦ Auditivas: son las más frecuentes. Se presentas de forma característica en los trastornos esquizofrénicos.

◦ Visuales: Característico de los trastornos orgánicos cerebrales y del consumo de tóxicos.

◦ Somáticas: percepción de sensación corporal extraña como de electricidad, quemadura, etc.

◦ Olfativas y gustativas: típicas de las crisis uncinadas del lóbulo temporal.

◦ Hipnagógica: percepción sensorial falsa al inicio del sueño. No se considera patológica

◦ Hipnopómpica: percepción sensorial falsa al salir del sueño. Como la anterior no se considera patológica.

Etiología

Lesión de receptores-vías sensitivas: provocan fundamentalmente fenómenos de Alucinosis.

Afectación del SNC: Alucinosis epiléptica. Se aumenta la actividad cerebral correspondiente a una zona determinada. La trombosis también puede producir fenómenos alucinósicos.

Alteraciones del nivel de conciencia:a) ilusiones al dormir / despertarb) síndrome confuso-onírico: el sujeto alucina, ve imágenes con sonido y sensibilidad, cargadas de colores y movimiento. El sujeto puede ser consciente de la irrealidad de lo que percibe (depende del grado de confusión-conciencia).

Trastornos psicóticos:

Dos tipos:a) Alucinosis: visuales y auditivas;b) seudoalucinaciones.

Aislamiento senso-social : Esta situación genera todo tipo de alteraciones psíquicas, produce alucinaciones de tipo amnésico, visuales, etc.

Consecuencia de otras enfermedades.; Fiebre, epilepsia, narcolepsia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, VIH, tumores cerebrales

Diagnóstico

1. Confirmar que existe en realidad una

alucinación y que no se trata de alguna

situación anterior.

2. Buscar causa médica o efecto de alguna

sustancia

3. ¿Cambios de estado de ánimo?:

4. Duración de la alucinación:

Tratamiento

Tratar la causa orgánica o enfermedad medica

Apoyo a la familia Medidas de rehabilitación psicosocial y

ocupacionales que favorezcan la independencia del enfermo.

Estrategias psicoeducativas Antipsicóticos:

◦ Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los antipsicóticos: síntomas extrapiramidales, síntomas anticolinérgicos, hipotensión ortostática

Antipsicóticos

Risperidona : 6-18 mg/día

Olanzapina10-25 mg/día

Perfenazina: 15-40 mg/día

Quetiapina: 300-1.200 mg/día

Zuclopentixol: 50-200 mg/día

Aripiprazol: 10-30 mg/día

Paliperidona: 3-12 mg/día

Amisulpride: 400-900 mg/día

Ziprasidona: 40-160 mg/ día

Clotiapina y Levomepromazina son antipsicóticos con un buen efecto sedante, y útiles por ejemplo para aliviar el insomnio en estos pacientes.

Bibliografía

http://www.fisterra.com/guias2/PDF/D

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http://www.tdr.cesca.es/TESIS_UB/AV

AILABLE/TDX-0121104-

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http://www.medicinageneral.org/revist

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http://www.intramed.net/sitios/librovirtu

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Cecil tratado de medicina interna