Nama :

Alamat :

Usia :

Jenis Kelamin :

Agam :

Status :

Pekerjaan :

Tanggal masuk RS :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

When, Where, How, Since

Sesak ( ) : When, Since ( ) Where: ( ) How: ( )

Batuk ( ) : berdahak ( ), warna :

Demam ( ): naik-turun ( ), menggigil ( )

Tidur: nyenyak ( ), keringatan ( )

Terapi: obat ( ), infus ( ), transfusi ( ), lain-lain:

Mual ( ), Muntah ( ), Pusing ( ), Nafsu makan ( ), diare ( ), BAK ( )

Merokok ( ), alkohol ( ), paparan debu ( ), lingkungan rumah ( )

Lain-lain:

Riwayat penyakit dahulu:

Pernah mengalami gejala yang sama ( ) When, Since ( ) Where: ( ) How: ( )

DM ( ), Hipertensi ( ), Asma ( ), Alergi ( )

Riwayat keluarga:

Sama ( ), DM ( ), Hipertensi ( ), Asma ( ), Alergi ( )

Riwayat pengobatan :

Riwayat sosial ekonomi :

Nama : Rianti MuharromiTanggal :

NO BED

Pemeriksaan fisik :

HR: RR: TD: T:

Konjungtiva: anemis ( ), sklera ( ) kesadaran: GCS:

Mulut : kering ( ), stomatitis aptosa ( )

Paru:

Inspeksi:

Statis bentuk: kulit: warna:

Dinamis simetris: jenis: irama:

Palpasi: KGB ( ): ekspansi paru: fremitus taktil: kanan ( ) kiri,

Perkusi: nyeri ( ) sonor: hipersonor: redup:

batas hepar: jantung: lambung:

Auskultasi:

Bronkial:, vesicular, crackles, wheeze, stridor, pleural rub, gargling, ronkhi

Pemeriksaan yang telah dilakukan:

1. Darah hasil GDS: as. Urat: kolesterol: HB: RBC: WBC: HIV: HBsAg: Lain-lain:

2. _____________ hasil:3. _____________ hasil:4. _____________ hasil:5. _____________ hasil:

Terapi yang telah diberikan:

1. __________________2. __________________3. __________________4. __________________