UNIVERSITATEA SPIRU HARET

ELENA LUMINIŢA SIDENCO

KINETOLOGIE

FUNDAŢIA ROMÂNIA DE MÂINE

CUPRINS I. Obiectivele de bază în kinetoterapie - relaxarea II. Corectarea posturii şi aliniamentului corpului III. Creşterea mobilităţii articulare

IV. Creşterea forţei musculare V. Creşterea rezistenţei musculare

VI. Creşterea coordonării, controlului şi echilibrul VII. Corectarea deficitului respirator VIII. Antrenamentul la efort IX. Reeducarea sensibilităţii

Bibliografie

CAPITOLUL 1. OBIECTIVELE DE BAZĂ ÎN KINETOTERAPIE - RELAXAREA

După Sbenghe, acestea sunt : - Relaxarea - Corectarea posturii şi a aliniamentului corpului - Creşterea mobilităţii articulare - Creşterea forţei musculare - Creşterea rezistenţei musculare - Coordonarea, controlul şi echilibrul - Antrenarea la efort - Reeducarea respiratorie - Reeducarea sensibilităţii

După Teleki, obiectivele sunt :

- Refacerea forţei de contracţie - Refacerea mobilităţii articulaţiei afectate - Refacerea rezistenţei musculare - Refacerea coordonării musculare

Are dublu sens, fiind reprezentată de inversul activităţii musculare şi inversul stării de

tensiune nervoasă. Este un proces prin care un sistem scos din starea iniţială revine la aceasta sau la o altă stare. Este un proces psihosomatic terapeutic foarte important. Se indică în tensiunea musculară crescută dar şi în starea psihică tensionată. Este un proces autonom prin care se realizează o reglare tonico-emoţională optimală.

În kinetoterapie se poate face o relaxare generală sau parţială (pentru un segment/grup muscular/muşchi ). Relaxarea parţială se face prin încercări de decontracturare, prin scuturare sau balansare, prin poziţionare în pendul. Mişcările sunt ample, lente, ritmate de respiraţie.

Relaxarea generală se face din exterior iar subiectul este pasiv. Uneori se face cu aparate (fotoliu, masă vibratorie ). Alteori se apelează la masajul miorelaxant însoţit sau nu de medicaţia miorelaxantă (sedative, miorelaxante, neuroleptice), sau la căldură sau electroterapie.

Relaxarea poate fi extrinsecă, când pacientul devine dependent de aceste mijloace, sau intrinsecă, când pacientul îşi induce singur, activ, relaxarea.

Există trei curente metodologice : o Curentul oriental utilizat în scop profilactic o Curentul fiziologic

Curentul fiziologic a fost introdus de Jacobson. Constă în relaxarea progresivă prin identificarea kinestezică a stării de tensiune ( contracţie ) musculară în antiteză cu lipsa de contracţie ( relaxarea ). Relaxarea se realizează din decubit dorsal.

Din acest curent s-au desprins mai multe variante : - Tehnica Jacobson inversată – faza de contracţie este izometrică - Tehnica pentru membre – relaxare pendulară ( membrul superior din şezând,

membrul inferior din decubit dorsal ) - Metoda Jareau-Klotz, varianta separată de relaxare – mişcări pendulare ale

segmentelor/corpului întreg. Este indicată în paratonia musculaturii striate voluntare ( nu şi viscerale ). Din păcate, este o metodă periferică, deci impactul muşchi-psihic este redus.

- Metoda Gindler-Stolze – se fac mişcări absolut libere, din diverse poziţii (“dezordine” de mişcări mai mult sau mai puţin bruşte). Scopul este conştientizarea musculară şi a posturii.

- Metoda Parow – în decubit dorsal nemişcat complet timp de 20 de minute (concentrare pe ritmul respirator liber, neforţat, cu expir şuierător)

- Metoda Maccagno – în decubit dorsal, bolnavul se “întinde” la maxim, se relaxează, din nou se întinde.

- Metoda Winterbert ( pentru copii şi marii traumatizaţi ) – se execută mişcări pasive, pentru câte un segment, rapid, apoi mai lent.

- Bio-feed-back – se pun electrozi pe musculatură, conectaţi la un electromiograf şi se vizualizează sau se obţine un semnal acustic. Pacientul îşi induce treptat relaxarea. Încordarea psihică este controlată similar pe un ecran EEG. Primii care au indus această metodă au fost Marinacci şi Horande. Indicaţiile sunt reprezentate de tonifierea musculaturii slăbite, sub control voliţional şi sub control EMG.

o Curentul psihologic Determină o relaxare de tip central. Autocontrolul mental imaginativ determină

relaxarea periferică. Este influenţată şi paratonia viscerală. Cel mai util este autotraining-ul Schultz. Alte terapii aparţin terapiei comportamentale.

CAPITOLUL II

CORECTAREA POSTURII ŞI ALINIAMENTULUI CORPULUI Defectele posturale ale copilăriei/adolescenţei la adult determină degradarea

degenerativă a aparatului locomotor.Afecţiunile aparatului locomotor sau ale altor aparate determină deposturări, dezalinieri care în timp pot rămâne fixate funcţional sau organic. Recuperarea oricărui deficit funcţional se face doar în cadrul restabilirii raporturilor fixiologice ale corpului care să asigure desfăşurarea lanţurilor kinetice corporale normale.

Deposturarea şi dezalinierea vor determina dezechilibre funcţionale, mişcări viciate, încărcări neadecvate, scăderea randamentului, oboseală precoce.

Mecanismele dezechilibrului muscular : - Prin substituţie (înlocuire funcţioanlă) – stabilirea unui agonist, antrenarea

sinergiştilor, noi stereotipii defavorabile. - Prin “înstrăinare” (pareză funcţională) – exemple: contractura puternică

prelungită/spasticitatea antagonistului şi nu poţi utiliza agonistul deşi este funcţional.

- Prin compensare ( deosebit de primul mecanism ) – când un întreg grup muscular este slab, necesită contracţia altor grupe musculare, rezultând o caricatură a mişcării.

- Prin incoordonare – cauzele sunt : dereglarea de forţă musculară sau dereglare în derularea cronologică a activităţilor muşchilor; stereotipurile dinamice vor dispărea repede.

Problema deposturărilor se cere rezolvată concomitent, chiar înaintea celorlalte obiective. Tehnici pentru corectarea posturii şi a aliniamentului :

o Postură corectată/hipercorectată menţinută pe diverse metode de fixare

o Mişcări pasive, active, asistate o Contracţii izometrice o Tehnici de facilitare proprioceptivă

Înainte de aceste exerciţii este necesară o prealabilă relaxare. Corectarea posturii şi a aliniamentului structurată pe zone :

� Alinierea coloanei cervicale Dezalinierile constau în poziţie avansată a capului şi cap pe spate şi în jos. Din şezând

sau decubit ventral se trage capul în jos. � Alinierea coloanei toracice şi a centurii scapulare

Se face tonifierea muşchilor trapez superior şi mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund şi întinderea muşchilor mare rotund, mare dorsal, subscapular, mare şi mic pectoral.

Se face delordozare cervicală, lombară, adducţia scapulei şi se tracţionează caudal. Exerciţiile se fac din decubit dorsal, şezând în poziţie mahomedană sau ortostatism. Se mai pot face exerciţii cu bastonul la nivelul trenului superior posterior.

� Alinierea coloanei lombare şi a pelvisului Se realizează tonifierea flexorilor trunchiului (musculatura abdominală, fesierul mare)

Şi a extensorilor şoldului (fesierul mare, ischiogambierii), precum şi întinderea extensorilor lombari (erectorii coloanei, pătratul lombar) şi a flexorilor şoldului ( psoas iliac). Pentru flexia trunchiului exerciţiile se fac din decubit dorsal +/- MI doar cu genunghii flectaţi, altfel, antrenăm psoasiliacul. Se fac tracţiuni pe CL şi joncţiunea lombosacrată, cu fixarea pelvisului. Se evită efectul Valsalva şi este necesar un expir zgomotos, şuierător.

� Alinierea extremităţii inferioare Se realizează tonifierea rotatorilor laterali ai şoldului, abductorilor şi extensorilor

şoldului, precum şi a extensorilor genunchiului şi a tibialului posterior (inversorul piciorului). Se realizează întinderea muşchilor: adductori şold , ischiogambieri, rotatori interni şi externi, flexori genunchi şi flexori plantă.

CAPITOLUL III

CREŞTEREA MOBILITĂŢII ARTICULARE Obiectivele sunt obţinerea unghiurilor funcţionale şi redobândirea întregii amplitudini

de mişcare.

Exemple de calcul al deficitelor :

o Caz I : flexie de şold între 0° - 50° iar coeficientul funcţional este 50 × 0,6 = 30

o Caz II : flexie de şold de 35°, face flexie de 50° de la femur în sus iar coeficientul funcţional este 50 × 0,4 = 20. Deci, 20 reprezintă 66% din 30 deci există deficit funcţional de 33% ( diferenţă de 10 ).

o Caz III : evaluarea globală procentuală Un şold prezintă 30°F, 20°Abd, 10°RI, 5°E, 0°Add, 15°RE. [ 30° × 0,6 ] + [( 15° × 0,6) + ( 5° × 0,4)] + [ 10°× 0,2 ] + [ 5 × 0,2 ] + [ 15° ×0,3 ] = 18 + 11 + 2 + 1 + 4,5 = 36,5 %

• ARTICULAŢIA

Cauzele care generează deficit de mobilitate : � Redorile :

- Leziuni tegumentare : infiltraţii edematoase, sângerări, inflamaţii, cicatrici, scleroză ( recuperare )

- Leziuni aponevrotice : retracturi din boala Dupuytren ( chirurgie, apoi recuperare )

- Leziuni musculotendinoase : rupturi, hematom, calcifieri, scleroză, inflamaţie; generează contractură/retractură

- Leziuni capsuloligamentare : traume directe, inflamaţii. Apar cicatrici retractile, calcifieri, osificări ( osteofite, sindesmofite ). Kinetoterapia va determina secreţie endocrină, fenomene vasculotrofice, reflexe locale.

- Leziuni sinoviale : inflamaţie - Leziuni cartilaginoase/osoase – sunt cele mai severe şi sunt

ireversibile. Fragmentarea cartilajului determină căderea fragmentelor în articulaţie. Atrofia şi fisurarea cartilajului determină durere. Osul suferă şi apar fenomene ca exostoze şi osteoliză. Apar durerea şi deformările, redoarea, ankiloza.

- Retracţie – adaptare. Apar după imobilizări prelungite. Se constată scăderea elasticităţii ( retractură pe partea scurtată ), scăderea numărului de celule corespunzătoare noilor dimensiuni, fenomene vascultrofice ( organizarea edemului difuz ).

� Ankilozele – reprezintă stadiul final al unor procese iniţial de redoare. Ankilozele pot fi fibroase sau osoase, iar kinetoterapia nu are rost.

� Mobilizări articulare exagerate - reprezintă inversul redorilor. Apar după relaxări/rupturi ligamentare, elongaţii tendinoase, hipotonii musculare. Chirurgia reface stabilitatea pasivă, iar kinetoterapia reface stabilitatea activă deoarece acţionează pe elemntele musculare pe care le tonifiază.

• MUŞCHIUL � Atrofie musculară de imobilizare

Are inervarea păstrată spre deosebire de atrofia de denervare.

Muşchiul care nu este funcţional pierde 3% din volum şi forţă pe zi. Muşchiul atrofic pierde 50 – 60% din greutate şi diamterul fibrelor scade. Din punct de vedere biochimic, se constată scăderea ARN şi AND, precum şi scăderea consumului de oxigen. Cauzele atrofiei de imobilizare sunt : reflexele inhibitorii de la articulaţia suferindă ( durere articulară ) şi dispariţia reflexului miostatic ( nu se mai produce ).

� Retractură musculară Tonusul muscular este reprezentat de rezistenţa muşchiului la mişcarea pasivă/starea

de uşoară tensiune contractilă a oricărui muşchi striat în repaus. Retractura, contractura, spasticitatea sunt stările de tonus crescut muscular.

Contracturile pot fi : - Antalgică ( de apărare ) este secundară unei cauze patologice de

vecinătate. Apare blocarea articulaţiei dureroase şi prin căi exteroceptive se obţine reflexul nociceptiv şi răspunsul motoneuronilor alfa.

- Algică – apare tot un reflex nociceptiv dar este autoîntreţinut prin feed-back pozitiv. Punctul de plecare este muşchiul. Fenomenul Vulpian reprezintă apariţia unei contracturi lente şi dureroase după stimularea senzitivă intensă a unui muşchi izolat.

- Analgică – există trei tipuri de contractură : o Miostatică : un segment imobilizat în scurtare musculară

generează contractură reversibilă sau ireversibilă (câteva săptămâni).

o Miotatică – suportul spasticităţii o Congenitală – în artrogripoză (mecanism central şi

periferic) Retractura reprezintă contractura pe cale de organizare/ireversibilă prin scăderea

sarcomerelor şi dezvoltării de ţesut conjunctiv fără elasticitate. Retracturile vechi nu beneficiază de kinetoterapie şi necesită chirurgie. Doar retracturile în curs de constituire pot fi ameliorate.

� Distrofie musculară Distrofia musculară are un aspect atrofic şi unul hipertrofic. Poate apare în : boli

degenerative ale musculaturii striate, boli condiţionate genetic, boli cu evoluţie lent progresivă, boli cu etiologie incomplet cunoscută. Kinetoterapia trebuie începută precoce, înaintea instalării atrofiei. Se face dozarea efortului până la limita capacităţii metabolice musculare.

� Oboseală musculară Apare după contracţii intense, prelungite şi este inversul rezistenţei musculare.

Cauzele sunt scăderea ATP de rezervă şi scăderea forţei.

• COMPLEXUL NERV – MUŞCHI � Spasticitatea

Spasticitatea este de tip piramidal şi membrul cedează “ în lamă de briceag “. Condiţia de bază este reprezentată de rezistenţa excesivă a membrului datorită hiperactivării reflexului de întindere ( descărcări excesive ale motoneuronilor de întindere). Cauza este neurologică, centrală. În sindromul de neuron motor central există 5 fenomene :

� Scade dexteritatea � Scade forţa � Reflexele osteotendinoase sunt exagerate � Creşte rezistenţa la întinderea pasivă a muşchiului � Hiperactivarea reflexelor de flexie

Spasticitatea afectează calitatea mişcărilor voluntare, încetineşte iniţierea, scade performanţa şi forţa contracţiei. Afectează musculatura voluntară mai puţin musculatura posturală a trunchiului. La nivelul sistemului piramidal sunt inhibate reflexele medulare miotatice prin bucla gama. Scăparea de sub control determină hiperactivitatea buclei gama,

creşte excitabilitatea motoneuronilor alfa tonici ( exagerarea reflexului miotatic ) şi apare excitabilitatea.

� Rigiditatea Este de tip extrapiramidal. Repartiţia este mai uniformă, fiin afectaţi musculatura

flexoare, extensoare, proximală şi posturală. Apare şi la întindere lentă. Ca mecanism recunoaşte tot o exagerare a reflexului miotatic, cu exagerarea activităţii buclei gama ( facilitarea motoneuronilor alfa tonici ), dar prin SR activatoare.

� Hipotonii musculare Ca şi cauză este recunoscută deprimarea arcului reflex miotatic, care poate fi de două

feluri : local sau prin interesarea centrilor superiori ( în mod normal blochează descendent buclele gama/motoneuronii alfa tonici ).

� Atrofii de denervare Cauza atrofiei este lipsa influxului nervos trofic. Se va produce o degradare

structurală musculară din săptămânile 2 – 3 de la leziune, caracterizată prin scăderea volumului şi a elementelor contractile. Va apare fibroza şi infiltraţia grasă.

Aceste atrofii de denervare apar în leziunile de neuron motor periferic. Obiectivul kinetoterapiei precoce este menţinerea funcţiei şi structurii muşchiului până la reinervare.

• NERVUL � Sindroame hipokinetice – produse în leziunile de neuron motor central şi

periferic. � Sindroame hiperkinetice

Kinetoterapia este mai puţin utilă. Aceste sindroame apar deoarece funcţia sistemului extrapiramidal este egală cu 0, se pierde inhibiţia motorie şi apar mişcări involuntare (hiperkinezii): convulsii, tremurături, fasciculaţii musculare, mişcări coreice, atetozice, mioclonii, crampe, ticuri.

� Sindroame diskinetice Aceste sindroame au tot mişcări involuntare şi apar prin alterarea mecanismului

reglării motilităţii voluntare. Cauza este o contracţie tonică tracătoare a unui grup muscular implicat într-un anumit act motor (crampa scriitorului). Aceste contracţii apar prin reflexe condiţionate patologice, prin implicarea activităţii nervoase superioare, ceea ce poate fi influenţat de kinetoterapie.

� Afectarea coordonării mişcărilor voluntare - Apraxia

Reprezintă o tulburare la nivelul organizării schemelor motorii : apraxii globale, localizate (mimică, bucolinguali), specifice (mers, îmbrăcat). Pacientul ştie şi ar putea face mişcarea. El nu o execută la comandă, dar spontan poate face mişcarea.

- Ataxia Reprezintă o tulburare motorie de controlare a direcţiei, intenţiei,

preciziei, vitezei, limitelor mişcării voluntare. Este o mişcare inadecvată scopului propus şi apare în unele tipuri de leziuni ale sistemului nervos central.

- Discoordonarea Este un sindrom polimorf produs de leziuni ale sistemului senzitiv,

motor, de reglare. Apare incoordonare în mişcări, dissinergii agonişti-sinergici-antagonişti, tremurături, diverse forme de ataxie. � Afectarea sensibilităţii pure

Apare prin afectarea propriocepţiei (articulaţii, ligamente, tendoane, musculatura) şi a exterocepţiei. Este afectat simţul kinestezic.

CREŞTEREA MOBILITĂŢII ARTICULARE Redorile articulare de recuperat pot fi :

- Redori care necesită “întinderea” ţesuturilor retracturate - Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare

- Redori care necesită realizarea ambelor obiective - Trebuie avute în vedere şi hipotoniile musculare (atoniile)

Observaţii : - Redoarea strânsă post-imobilizare se poate produce prin scurtarea

adaptativă a flexorilor sau alungirea adaptativă a extensorilor şi se cer rezolvate prin kinetoterapie. Nelucrând o perioadă extensorii, reflexul miotatic este scăzut la poziţie normală şi apare doar la poziţie patologică. Necesită recâştigarea răspunsului la întindere.

- Rezistenţa izometrică determină stimularea motoneuronilor gama statici şi declanşează aferenţe la nivelul fusului muscular. Cu cât rezistenţa este mai prelungită ( nu contează intensitatea ei ) cu atât activează mai mulţi neuroni gama.

- Exerciţiul se va executa la cel mai amplu nivel posibil al muşchilor şi se va reface sensibilitatea buclei gama. Apoi, timpul ( durata ) scade paralel cu creşterea intensităţii rezistenţei opuse pentru creşterea forţei prin hipertofia fibrei musculare.

- Extensorii au punct optim de tonifiere în zona scurtată iar flexorii au punct optim de tonifiere în zona mijlocie.

Redori care necesită “întindere” Fiecare ţesut are propriul său grad de elasticitate /rezistenţă la întindere. Complianţa

este uşurinţa cu care un ţesut se lasă destins. Complianţa muşchiului este mult mai mare decât a tendonului ( complianţa muşchiului retracturat este foarte scăzută ). Complianţa pielii este mai mare decât a capsulei, care este mai mare decât a ligamentului. Aplicarea prelungită de căldură determină creşterea complianţei; întinderea este paralelă cu căldura şi trebuie să se menţină şi după oprirea căldurii.

Tehnici : � Întindere prin posturi corective ( libere, liber-asistate, fixate ). Cel mai

bine este să folosim poziţii seriate fixe în orteze amovibile. Sunt indicate pentru noapte şi perioadele dintre exerciţii. Obiectivul este să nu permită revenirea la poziţiile anterioare. Întinderea continuă este mai bună decât cea intermitentă. Este indicată în profilaxia retracţiilor după traumatisme sau intervenţii ortopedice chirurgicale : două aparate gipsate bivalve în poziţie maximă de flexie şi extensie articulară care se schimbă la 6 ore ( metoda Judet).

� Întindere prin mobilizare pasivă. Cea mai valoroasă este mobilizarea asistată de kinetoterapeut. Când se poate, este preferată tehnica pasiv-activă : contracţia voluntară a agoniştilor dă relaxarea reflexă a antagoniştilor ( care generează redoarea). Se face până la durere şi încă câteva grade, până la punctul de maximă întindere unde se menţine cât se poate. Trebuie să se facă cel puţin o întindere pe şedinţă până la acest punct. Este bine să se facă sub antialgice dar să nu se facă infiltraţii locale înaintea exerciţiilor.

Artificii de tehnică : - Pentru umăr – telescoparea ( compresiunea )

capului humeral în glenă cu întindere concomitentă

- Pentru pumn, degete, articulaţiile membrului inferior – tracţiunea în ax ( scade durerea ) şi întinderi

- Se fac aplicaţii de căldură înainte şi în itmpul exerciţiilor.

Întinderea lentă nu este bună deoarece apare reacţia de apărare a ţesuturilor şi există riscul de rupturi. Se fac mai multe şedinţe pe zi iar pauzele nu trebuie să depăşească 24 de ore.

Alte tehnici folosite sunt : scripetoterapia, întinderea prin autoîncărcare/greutăţi ataşate de extremităţi.

� Întinderea prin mobilizare activă şi activă asistată. Se obţine contracţia musculaturii antagoniste direcţiei de retractură. Pacientul controlează voluntar forţa, direcţia, viteza, intensitatea întinderii până la durere. Se face kinetoterapie, scripetoterapie şi terapie ocupaţională.

Observaţii : - În cazul în care există ţesuturi inflamate, exerciţiile se fac doar

după scăderea inflamaţiei ( atenţie la inflamaţia articulară ). Există risc de rupere ( inflamarea determină scăderea rezistenţei) şi de durere (reflex creşte contractura ).

- Atenţie la cei după imobilizări care au risc de fracturi parcelare datorită osteoporozei

- Edemul de imobilizare determină coalescenţa fibrelor care nu mai alunecă, apare aderenţa şi există risc de rupere

Redori care necesită scăderea hipertoniei musculare Hipertonia musculară poate fi cauzată de contracturi sau spasticitate-rigiditate. Există

mai multe metode prin care se poate realiza scăderea hipertoniei musculare : - Metoda Bobath : scade activitatea neuronală care dă spasticitate - Tehnice kinetice neuroproprioceptive cu rol de scădere a tonusului muscular

şi creşterea amplitudinii de mişcare: iniţiere ritmică, relaxare-opunere, relaxare-contracţie, stabilizare ritmică, rotaţie ritmică.

- Stimulări senzitive care scad tonusul muscular general: balansarea/rostogolirea ritmică, stimul termal, tapotarea uşoară paravertebrală, poziţia capului sub nivelul trunchiului, semnal vizual, comandă verbală.

- Stimulări senzitive care scad tonusul muscular local: vibraţie antagonist, întindere prelungită, presiune pe tendoane, stimul termal, atingere uşoară, semnal vizual, comandă verbală.

Redori care necesită “întindere” şi scăderea hipertoniei Redoarea caracterizează un muşchi contractat-retracturat şi prezenţa de

scurtări/aderenţe ale capsulei, ligamentelor, ţesuturilor. Se vor face exerciţiile sumate de la primele două categorii de situaţii, de cât mai multe ori.

CAPITOLUL IV

CREŞTEREA FORŢEI MUSCULARE Din punct de vedere mecanic, forţa este un parametru şi o condiţie a mişcării iar din

punct de vedere biologic este o calitate fizică care permite deplasarea în spaţiu , mobilizarea unui segment în raport cu altul, învingerea unei rezistenţe externe, stabilizarea pârghiilor corpului.

Parametrii de care depinde forţa sunt : � Diametrul de secţiune al muşchiului

Prin exerciţii adecvate se obţine hipertrofia musculară. Tensiunea maximă a unui muşchi este 3,6-4 kg/cm² suprafaţă de secţiune. În hipertrofie nu creşte numărul fibrelor ci creşte numărul elementelor sarcoplasmatice, cresc proteinele contractile, cresc ADN şi ARN muscular. Activitatea musculară de mare intensitate şi alimentaţia hiperproteică produc hipertrofie musculară. Excitantul biologic este efortul aproape maximal cu frecvente repetiţii. Este stimulată sinteza proteică în perioada de “supracompensare” post-efort. Se fac exerciţii cu încărcare, repetabile doar de 7-8 ori pe şedinţă. Excitantul biologic necesar creşterii forţei care trebuie să determine oboseală musculară va produce stress metabolic.

� Numărul de unităţii motorii active În repaus sunt active 2-5% din unităţile motorii. Într-o contracţie uşoară sunt active

10-30% iar într-o contracţie cu forţă maximă sunt active 75% din unităţile motorii ( în condiţii

speciale de pericol sau apărare acest procent poate creşte ). La nivelul sistemului nervos central impulsurile sunt mai frecvente şi mai bine concentrate. Exerciţiul repetat creşte capacitatea de concentrare a centrilor corticali şi creşte recrutarea spaţială.

� Frecvenţa impulsurilor nervoase Recrutarea creşte paralel cu creşterea frecvenţei impulsurilor; creşte descărcarea

unităţilor motorii active şi excitabilitatea centrilor. Sumaţia temporală se referă la faptul că frecvenţa impulsurilor este de 5-50 impulsuri/sec şi creşte paralel cu forţa contracţiei. La o frecvenţă de 40-50 impulsuri/sec se produce o contracţie aproape de contracţia tetanică completă. Musculatura posturală în contracţie tonică posturală primeşte 5-25 impulsuri/sec. “Concentrarea nervoasă” determină creşterea excitabilităţii focarului cortical şi creşterea frecvenţei impulsurilor.

� Sincronizarea activităţii unităţilor motorii active La început se fac recrutări difazate, la frecvenţe diferite. Activitatea asincronă

determină o contracţie lină, lent crescândă, de forţă scăzută. Sincronizarea determină o contracţie tetanică puternică. Sincronizarea este progresivă, paralel cu creşterea frecvenţei ( la circa 40-45 impulsuri/sec ). Sincronizarea este paralelă cu antrenamentul ( la un antrenat este 80%, iar la un neantrenat 20% ).

Numărul unităţilor motorii active, frecvenţa impulsurilor nervoase şi sincronizarea activităţii motorii active reprezintă factorii neuronali ( Moritani – Vries ). Aceşti factori reprezintă complexul cauzal al creşterii forţei în primele două săptămâni de la începerea antrenamentului ( nu se pune problema hipertrofiei ).

� Mărimea unităţii motorii Parametrii unităţii motorii sunt :

o Dimensiunea somei (celulei) neuronale o Diametrul axonului o Raportul inervaţie/număr fibre musculare inervate o Mărimea potenţialului de acţiune al unităţii motorii o Forţa generală

Observaţii : - Unităţile motorii mici au praguri de excitabilitate mici, sunt recrutate

primele şi generează tensiuni musculare slabe - În timp, recrutarea unităţilor motorii este tot mai mare, creşte paralel

cu stimulul şi forţa este tot mai mare - În determinismul forţei musculare Henneman a introdus noţiunea de

“ principiul mărimii “. � Raportul forţă/velocitate

Viteza de scurtare/alungire a muşchiului generează forţa : scurtarea rapidă determină scăderea forţei (tensiunii) dezvoltate iar alungirea rapidă determină creşterea forţei. Rapiditatea de contracţie a unui muşchi este de 1/20 sec. Aplicând o încărcare, velocitatea scade paralel cu creşterea greutăţii. Forţa maximală determină contracţie izometrică.

� Raportul forţă/lungime Orice muşhci scheletic are o “lungime de repaus” şi în fibrele lui există o “tensiune de

repaus”. Dacă muşchiul este alungit peste valorile de repaus apare “tensiunea de alungire” şi activarea se face de la acest nivel generând contracţia. Dacă este alungit peste lungimea tisulară normală, tensiunea activă ( forţa ) scade şi se produce alungire de trei ori a lungimii de echilibru şi muşchiul se rupe. Dacă muşchiul este scurtat, contracţia de la acest nivel este scăzută. La scurtarea a 60-70% din lungimea maximă tensiunea de contracţie este 0. Forţa de contracţie creşte paralel cu creşterea lungimii iniţiale.

Contracţia musculară Reprezintă modalitatea de exprimare a forţei şi singura modalitate a acesteia de a se

menţine/a creşte. Este de două tipuri : izometrică şi izotonică. 1. Contracţia izometrică

În acest tip de contracţie tensiunea internă este crescută fără a se modifica lungimea fibrei musculare. ( Müller-Hettinger ) În acest timp circulaţia musculară este suspendată, apare “datorie de oxigen” şi se acumulează cataboliţi direct proporţional cu tensiunea dezvoltată. Proporţional cu creşterea forţei, creşte hipertrofia. Este necesar minim 35% din contracţia maximală şi la 2/3 din forţa maximală apare hipertrofia. În intervalul 20-35% se menţine forţa care există iar sub 20% această forţă scade. Contracţia izometrică de 2/3 din forţa maximală determină deficit de oxigen şi acumulare de cataboliţi. La oprirea ei se produce un fenomen de rebound şi creşte mai mult de 40% din concentraţia de repaus. Stimularea metabolică produce creşterea sintezei proteice şi de ARN şi AND; se produce hipertrofia musculară.

Factorul intrinsec este reprezentat de lanţul de reacţii metabolice care duc la creşterea forţei şi a hipertrofiei musculare. Declanşarea lui se face peste pragul de 60-70% din forţa maximală ( Liberson ).

“Timpul de utilizare a muşchiului” reprezintă durata menţinerii unei tensiuni maxime posibile. La antrenaţi nu poate să fie mai mare de 12 secunde şi pentru bolnavi este de 3-6 secunde/contracţie.

Exerciţiile unice izometrice zilnice (EUZIS dezvoltă peste 60-70% din forţa maximă (prag pentru apariţia factorului intrinsec). Nu durează peste 6 secunde ( nu creşte forţa şi riscă afectarea circulaţiei generale ).

Exerciţiile repetitive izometrice zilnice ( ERSIZ ) repetă de 20 de ori contracţiile izometrice scurte cu pauze de 20 secunde între ele. Rezultatele sunt mult mai bune decât în cazul EUZIS; repetiţia este un factor sigur de a atinge pragul.

În legătură cu lungimea muşchiului la care se execută izometria, la lungime maximă muşchiul dezvoltă tensiuni maxime. La o anumită poziţie nu toate fibrele sunt activate la aceeaşi tensiune. De exemplu, în cazul muşchiului cvadriceps, la 60° dezvoltă 35-45% din forţa maximă în timp ce la 25° dezvoltă circa 80% din forţa maximă. Antrenând succesiv un muşchi la lungime scurtă-mediu-lungă şi apoi invers forţa la prima poziţie este de 3-4 ori mai mare faţă de celelalte. Cauza este “factorul de coordonare” ( factorul neuronal ); are un grad mare de concentrare voliţională ( coordonare, recrutare, sincronizare). Totuşi, antrenarea la poziţia funcţională este cea mai bună şi prezintă avantajul mecanic de contracţie la acel unghi al segmentului dat.

Avantajele contracţiei izometrice : - Eficienţă bună pentru creşterea forţei şi hipertrofie (superioară altor

tehnici) - Creşte rezistenţa musculară - Tehnică simplă - Durată scurtă de tratament - Nu solicită articulaţia - Mai puţin obositoare - 50% din forţa maximă determină creşterea cu 3-5% a forţei

săptămânal - Este bine să se sumeze cu contracţia dinamică pentru a se obţine

coordonarea nervoasă - Să fie precedată de efort dinamic/doar încălzire prin mişcări libere.

Dezavantajele contracţiei izometrice: - Creşte munca ventriculului stâng, creşte alura ventriculară şi

tensiunea arterială (diastolică); creşte perioada de preejecţie (riscuri mari la bătrâni)

- Exerciţii cu respiraţia blocată pentru 8-12 secunde cu pauze scurte între exerciţii determină creşterea presiunii intratoracice şi intracraniene.

- Nu influenţează supleţea articulară - Tonifică fibrele antrenate la unghiul dat - Antrenează pentru contracţii lente ca răspuns întârziat

- Nu antrenează coordonarea pentru activităţii motorii complementare 2. Contracţia izotonică Este o contracţie dinamică, cu diferenţă între lungimile muşchiului, cu dezvoltarea

unei tensiuni musculare constante pe parcursul mişcării. Caracteristic, pe măsură ce muşchiul se scurtează, forţa scade. Contracţia izotonică simplă, fără încărcare, nu creşte forţa. La forţă 2 contracţia se face fără gravitaţie iar la forţă 2-3 se face sub influenţa gravitaţiei. Forţa creşte prin contrarezistenţa reprezentată de segmentul de membru mobilizat. Contracţia izotonică nu se face la forţă 4-5 deoarece în acest caz este necesară o contrarezistenţă proporţională, să nu blocheze mişcarea.

Modificarea lungimii muşchiului se poate face prin apropierea capetelor ( scurtare ), realizându-se o contracţie dinamică concentrică, sau prin îndepărtarea capetelor ( alungire ) cauzată de o forţă exterioară care învinge rezistenţa muşchiului, realizându-se o contracţie dinamică excentrică. Ambele tipuri determină creşterea forţei dacă raportul capacitate muşchi/valoarea rezistenţei este adecvată. Contracţia izotonică cu rezistenţă este cea mai utilizată pentru creşterea forţei şi hipertrofie.

Comparaţii : o Capacitatea de a genera forţă: contracţia excentrică > izometrică >

concentrică o Randamentul ( efect/consum energie ): izometric > excentric > concentric o Creşterea presiunilor intraarticulare: excentric > concentric > izometric

Avantajele contracţiei izotonice : - Mai bună coordonare nervoasă - Antrenare egală la suma unghiurilor de mişcare - Păstrarea/recâştigarea imaginii motorii - După rezistenţă, antrenarea fixatorilor, sinergiştilor, alături

de agonişti - Cresc forţa şi rezistenţa musculară - Creşte forţa utilă în viteza de mişcare - Să se lucreze mult cu multe contracţii repetate

Rezistenţa are mai multe variante : o Rezistenţă maximală ( se poate repeta doar de 2-3 ori deoarece apare

stare de oboseală sau concentrare scăzută ). Efortul se va face pe toată amplitudinea mişcării. Se face la sportivi.

o Rezistenţă moderată ( 30-40% din forţa maximă care creşte treptat la 60-70% ) cu repetări până la oboseală. Ultimele ridicări se fac cu oboseală, stress metabolic care este excitantul biologic pentru creşterea forţei şi hipertrofiei ( apar procese anabolice ). Se fac repetări multe cu frecvenţă mare şi sincronizare mare treptată.

o Rezistenţă moderată şi creşterea treptată a vitezei. Exerciţiile au amplitudine completă. Sunt puţin utilizate în recuperare şi sunt utile în gimnastica aerobică. Sunt foarte indicate în profilaxie.

3. Contracţia izokinetică Este o contracţie dinamică în care viteza este reglată ca rezistenţa să fie proporţională

cu forţa permanent. Deci, rezistenţa trebuie să fie adaptată. Este foarte valoroasă dar nu pentru uz curent.

TEHNICI ŞI EXERCIŢII DE CREŞTERE A FORŢEI:

• Exerciţii izometrice : - EUSIZ – 6 secunde/zi - ERSIZ – 20 × 6 secunde/zi cu pauze de 20 secunde între ele; o

şedinţă/zi. - 3 contracţii × 6 secunde/zi cu pauze de 30-60 secunde între ele; 2-3

şedinţe/zi. Primele două tipuri de exerciţii au condiţie de 60-70% forţă maximă.

• Exerciţii dinamice cu rezistenţă : - Exerciţiul maximal scurt ( EMS )

1 RM – greutate maximă ridicată o dată şi susţinută 5 secunde ( Rose & co ). Se poate face o dată/zi sau de 3 ori/zi cu pauze de 1-2 minute între ele.

- Exerciţiul maximal cu repetiţie ( EMR ) Se cresc progresiv greutăţile până se testează 10 RM ( 10 repetiţii maxime ); la 5-7

zile (o şedinţă/zi ) se face retestarea. McQueen propune 4 seturi de 10 RM/zi, de 3 ori pe săptămână.

- Tehnica fracţionată DeLorme-Watkins ( exerciţiu cu rezistenţă progresivă )

Principiul metodologic este de creştere a forţei şi a rezistenţei musculare, fiind o metodă prea rigidă. Set I – 10 cu 50% 10 RM Set II – 10 cu 75% 10 RM Set III – 10 cu 100% 10 RM

Între seturi se face pauză de 2-4 minute. Exerciţiile se fac o dată/zi, de 4 ori pe săptămână şi în a 5-a zi se face testare pentru 10 RM.

Principiul progresiei rezistenţei reprezintă adaptarea la fiecare pacient. Dacă se depăşeşte în timp 10RM, se creşte numărul de ridicări

- Exerciţii rezistive repetitive ( tehnica Oxford-Zinovieff ) Set I – 10 cu 10RM Set II – 10 cu 90% 10 RM Set III – 10 cu 80% 10 RM Set IV – 10 cu 70% 10 RM

În general se fac 4 seturi, dar se pot face şi 10 seturi până la 10% 10 RM. Cauză : muşchiul oboseşte treptat, deci fiecare set reprezintă o performanţă aproape maximală. La 5-7 zile se face retestarea 10 RM.

- Exerciţiile cu 10 Rm ( repetiţii minime ) Sunt indicate în cazul muşchilor slabi ( nu poate ridica de 10 ori nici chiar segmentul

propriu ). Testarea agonistului ( asistare minimă necesară ) se face pentru 10 Rm ( exerciţii cu scripete cu contragreutate ). Exxistă diverse variante, dar clasic se folosesc trei serii : Seria I – 10 cu 2 × Rm Seria II – 10 cu 1,5 × 10 Rm Seria III – 10 cu 10 Rm

- Exerciţii culturiste ( body-building ) Sunt exerciţii analitice cu încărcare progresivă, cu număr de repetări şi viteză de

execuţie crescute, şi exerciţii izometrice şi exerciţii dinamice cu rezistenţă. Se face ridicare de greutăţi :

o Mici – 30-50% 1 RM, peste 15 repetări o Mijlocii – 50-70% 1 RM, peste 6-9 repetări o Mari – 70-100% 1 RM, 1-3 repetări

Treptat creşte numărul reprizelor/grup muscular. Se fac 3-7 antrenamente/săptămână, a 50-120 minute, pentru toate grupele musculare. Se fac pauze de 1-3 minute între reprize.

Exerciţiile dinamice cu rezistenţă se fac cele mai utile în hipertrofie, creşterea mobilităţii articulare şi creşterea rezistenţei musculare. Exerciţiile izometrice singure cresc cel mai rapid forţa până la un prag şi pot produce hipertrofie dar mai scăzută.

Exerciţiile dinamice cu rezistenţă pot determina instalarea oboselii musculare şi dacă aceasta este depăşită, scade forţa ( risc la muşchii slabi ) şi se impune testarea forţei şi la grupul simetric. Este importantă viteza de execuţie şi durata.

• Alte tipuri de exerciţii indicate în deficite mari de forţă, de cauză neurologică : � Posturi declanşatoare de reflexe tonice (reflexe tonice

cervicale/labirintice ) � Tehnici de facilitare pentru întărirea musculaturii :

- Inversarea lentă cu opunere - Iniţierea ritmică - Contracţii repetate - Izometrie alternantă - Stabilizare ritmică

� Elemente facilitatore a răspunsului motor : - Întindere rapidă - Tracţiune - Telescopare - Vibraţie - Periaj

Pentru o forţă sub 3se face suma mişcărilor active şi mişcare pasivă. Pentru o forţă 0-1 se face prezentarea amplitudinii de mişcare şi reeducarea mişcării prin reflexe tonice articulare (reflex de întindere). Pentru forţă -2 şi -3 se face mişcare activă asistată. Susţinere de către kinetoterapeut , suspendare cu contragreutate, orteză dinamică. Pentru forţă 2 şi 3 se face mişcare activă iar pentru forţă 2+, 3+, -4, 4 se face mişcare activă cu rezistenţă.

CAPITOLUL V CREŞTEREA REZISTENŢEI MUSCULARE

Rezistenţa este capacitatea de a susţine un efort, adică o activitate musculară pe o

perioadă lungă de timp, dar şi capacitatea de a susţine o contracţie. Factorii care realizează rezistenţa musculară sunt :

- Forţa musculară - Rezistenţă musculară - Metabolismul muscular - Complexul factorilor neuronali : concentrare, excitaţie/inhibiţie corticală - Starea generală ( boală/sănătate, dezechilibru neurovegetativ, endocrin)

Rezistenţa musculară este o proprietate de bază în procesul muncii, mai importantă ca forţa propriu zisă. Se fac testări :

o Capacitatea de a menţine o contracţie : 15% din forţa maximă menţinută nelimitat, 50% din forţa maximă menţinută pentru 1 minut, 100% din forţa maximă menţinută pentru 6 secunde.

o Testare cu 15-40% din forţa maximă sau numărul repetărilor posibile fără încărcare şi ritmul (viteza) duc la oboseală compensată (ranspiraţii, mimică) şi apoi decompensată (scade ritmul, scade amplitudinea).

Există mai multe tipuri de rezistenţă : - Rezistenţa generală a organismului de a face un anumit lucru

mecanic (peste 2/3 din masa musculară în acţiune - Rezistenţă specială ( la sportivi ) - Rezistenţă locală – un segment ( 1/3 din masa musculară a

corpului) - Rezistenţa neuropsihică - Rezistenţa emoţională

Creşterea rezistenţie se obţine prin creşterea duratei exerciţiului : intensităţi de efort mic dar duartă mare. Se fac exerciţii dinamice cu rezistenţă 15-40% 10 RM/1 RM cu durată mai mare până la oboseală. Se utilizează orice exerciţii active cu rezistenţă.

Creşterea rezistenţei musculare se foloseşte în cadrul terapiei ocupaţionale şi a sportului terapeutic.

CAPITOLUL VI

CREŞTEREA COORDONĂRII, CONTROLULUI ŞI ECHILIBRULUI Controlul motor are 4 etape de bază :

1. reeducarea mobilităţii 2. reeducarea stabilităţii 3. reeducarea mobilităţii controlate 4. reeducarea abilităţii

Ultimele două etape constituie obiectivul VI al kinetoterapiei. Coordonarea presupune combinarea activităţii unui număr de muşchi într-o schemă de mişcare continuă, lină, executată de în condiţii normale. Coordonarea presupune şi control; este automată, nepercepută conştient deşi poate fi făcută şi conştient. Monitorizarea se face prin proprioceptori şi centrii subcorticali, parţial suplinit de control vizual şi centrii corticali ( nu va fi la fel de fină ). Coordonarea presupune foarte multe repetări ( paralel cu creşterea ). Necesită antrenament, creşte precizia cu economie maximă de efort muscular, ceea ce presupune inhibiţia oricărei iradieri inutile a excitaţiei în cortex.

Stereotipurile (pattern-urile, modelele) motorii : mişcare voliţională ce presupune selectarea, modificarea, combinarea schemelor fixate subcortical.

Legile antrenamentului pentru coordonare ( Kottke ) : - exerciţii de câteva ori pe zi fără întrerupere până la

coordonare - orice contracţie inutilă trebuie evitată (să nu apară iradierea

excitaţiei care poate compromite coordonarea) - întărirea percepţiei senzoriale corecte (explicaţii verbale,

înregistrări cinematice, desene) - concentrarea pacientului (dacă apre oboseală sau plictiseală

se opreşte) - nu se foloseşte forţă maximă : cu cât rezistenţa opusă

mişcării va fi mai mică, cu atât iradierea excitaţiei în SNC va fi mai mică şi creşte coordonarea (chiar sub 10% din forţa maximă).

Mobilitatea controlată se realizează într-o postură cu încărcare corporală şi extremitatea distală fixată. De exemplu, se fac mobilizări ale genunchiului sau şoldului cu piciorul fixat pe sol (“patrupedie”, “stând în mâini”). Abilitatea sau dibăcia (skill) se realizează cu extremitatea distală liberă, nefixată. Se fac mişcări ( inclusiv mers) în afara unei posturi; mobilizarea extremităţilor în mediu cu trunchiul menţinut drept.

Şcoala franceză defineşte mişcarea coordonată ca un echilibru între lanţul articular şi lanţul muscular kinetic. Există două tipuri de lanţ kinetic :

o Lanţ kinetic închis (extremitatea fixată) ce realizează mişcarea în articulaţiile proximale şi presupune mobilitate controlată şi mişcare în postură.

o Lanţ kinetic deschis (extremitatea liberă) ce presupune abilitatea şi mişcarea în afara posturii.

Apar diferenţe mari dacă lanţul implică mai multe unităţi kinetice (articulaţii). În lanţul deschis – flexorii genunchiului (ischiogambieri şi gemeni) iar în lanţul închis – extensorii genunchiului ( agonişti cvadriceps ). Ischiogambierii trag posterior platourile tibiale şi gemenii trag posterior condilii femurali. Antrenarea mobilităţii în lanţul kinetic închis determină mobilitate controlată, iar în cel deschis abilitate.

Tehnici globale pentru lanţurile kinetice ( închis/deschis): - Mobilizări poliarticulare

Sunt tehnici analitice dar pe mai multe grupe de muşchi şi articulaţii. Grupa 1 sau “muşchi-trăgaci” şi grupa 2 sau “muşchi-ţintă” se lucrează cu/fără rezistenţă manuală/scripete cu contragreutăţi. În exerciţiul Frenkel se realizează coordonarea M. inferioară decubit-şezând-ortostatism şi creşte controlul proprioceptiv al MS inferioare în tulburări neurologice.

- Tehnici neuroproprioceptive de facilitare Metoda Kabat utilizează principiul gesticii umane şi permite antrenarea “muşchi-

trăgaci” şi “muşchi-ţintă”. - Reflexe de echilibrare şi stabilizare

Reflex de echilibrare – depărtarea unui segment (linia gravitaţională să cadă tot în poligonul de susţinere ).

Reflex de stabilizare – căutarea unui punct fix exterior. Metoda constă în coordonarea dezechilibrării. Posturile detremină reacţii de

reechilibrare şi restabilizare ( dezechilibrarea e treptată şi apar reflexele . - Gestualitate coordonată

Determină o activitate musculară optimală, armonioasă, individualizată. Elaborarea gestului se poate realiza prin cumpănă pe un picior pentru a culege ceva de pe podea (program Williams pentru lombosacralgii ) sau în cazul sportivilor de performanţă în diverse sporturi.

- Coordonări paleative Se realizează prin adaptarea la mers cu ajutorul cârjelor sau a bastonului; alteori prin

adaptări la disfuncţii ireversibile ( pareze cu mişcări trucate, ankiloze articulare). Coordonările paleative se utilizează doar când o coordonare fiziologică este imposibilă.

- Terapia ocupaţională Necesită cea mai complexă coordonare. Avantajele terapiei ocupaţionale sunt:

dezvoltă coordonarea pe gesturi fixate anterior bolii şi antrenează direct gestica cotidiană. Tehnica dezvoltă abilităţi în lanţ kinetic deschis, pentru membrele superioare şi prehensiune (toate tipurile) .

Recuperarea obiectuvului VI este cu atât mai grea cu cât imoblizarea este mai lungă şi se face doar după obţinerea stabilităţii, a forţei şi mobilităţii suficiente. Orice exerciţiu se va executa tot mai repede ca dovadă de precizie.

CAPITOLUL VII

CORECTAREA DEFICITULUI RESPIRATOR Cuprinde :

� Posturarea în kinetoterapie respiratorie: - Posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei - Posturi de drenaj bronşic

� Reeducarea respiratorie : - Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare - Reeducarea respiraţiei costale - Reeducarea respiraţiei diafragmatice - Controlul şi coordonarea respiraţiei :

o Frecvenţa o Raportul între timpii respiratori o Viteza fluxului de aer o Controlul respiraţiei în mişcare şi efort

� Gimnastica de corectare : - Corectarea curburilor patologice ale gâtului şi poziţia capului - Corectarea poziţiei umerilor şi scapulei - Corectarea curburilor patologice ale coloanei dorsale - Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare - Corectarea poziţiei şi mobilităţii bazinului - Tonifierea diafragmului şi a musculaturii respiratorii toracice

pasive

CAPITOLUL VIII ANTRENAMENTUL LA EFORT

Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a unui

bolnav. Scăderea toleranţei la efort determină dependenţă. Lipsa efortului fizic determină deficite funcţionale ale întregului organism şi dezadaptări cardiorespiratorii, metabolice, musculare.

Antrenamentul la efort este important în orice etapă şi este o adaptare specifică a întregului organism la complexul excitant reprezentat de “efortul fizic”.

Sechelele severe după un reumatism se pot clasifica în : o Sechele locale disfuncţionale – reprezentate de hipotonie şi hipotrofie

musculară, redoare articulară, paralizii. Se face kinetoterapie, urmărind obiectivele I – VI.

o Sechele generale – inerţie fizică şi psihică prelungită. Se face kinetoterapie şi se urmăreşte atingerea obiectivului VIII.

Antrenamentul la efort se indică următoarelor categorii : - Bolnavi cardiovasculari coronarieni după infarct miocardic - Bolnavi respiratori cu BPOC, sindrom post TBC, sechele

toraco-pleurale - Sechelari locomotori cu perimetru de mişcare net limitat - Sedentarii

Efortul fizic la care trebuie să antrenăm bolnavul este nivelul activităţii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid şi corespunzător.

Efortul fizic reprezintă un stress complex pentru organismul care nu se poate adapta la el. Depinde de nivelul de la care pornim, unde se poate ajunge ( în funcţie de starea bolnavului ) şi ce mijloace de antrenament are acel pacient. Tipurile de antrenament pot fi : ridicarea din pat şi aşezarea pe fotoliu, mersul pe jos, alergatul pe distanţe tot mai mari.

Testarea capacităţii de efort se face la persoanele sănătoase ( mai rar ) în sala de kinetoterapie, dar cel mai frecvent se face în laboratorul de explorări funcţionale. Testarea capacităţii de efort se exprimă astfel : puterea efortului în Watt-i, consum de oxigen, kgm/minut sau kgm/secundă.

Se face testul de efort la scăriţă al lui Master ( util şi pentru antrenament ). Clasic, se utilizează 3 trepte cu o înălţime de 23 cm.

Valoarea efortului performat se poate : o Exprima în Watt-i

W = 4/3 × ( greutate bolnav × 0,23 × f × 9,81 )/60 o Exprima în kgm/min

Kgm/min = greutate bolnav × 0,23 × f 0,23 se referă la înălţimea scăriţei şi este exprimată în metri. 9,81 este cifră de conversie a kgm în W : 1 kgm = 9,81 W. f reprezintă numărul de urcări pe minut. Se vor stabili: nivelul iniţial de efort, obiectivele intermediare şi obiectivul final.

Obiectivele pot fi exprimate în : nivel de efort ( W sau kgm/minut ) sau prin activităţi ( număr metri parcurşi/număr minute, anumită muncă ).

Metode de antrenament : o Mersul

Se poate indica şi pulmonarilor cu administrare de oxigen ( treptat suspendată ). Avantajele mersului sunt : exerciţiu fiziologic cu automatism prestabilit, este simplu şi pune în acţiune grupe musculare mari. Dozarea este relativă, în funcţie de ritm, distanţă, durată şi pantă. O variantă a mersului este “cura de teren” în staţiunile balneare.

o Autoîngrijire şi activităţi casnice Sunt indicate în deficienţele cardiopulmonare şi locomotorii severe. La început,

autoîngrijirea şi activităţile casnice reprezintă scopul şi metoda reeducării la efort. o Urcat scări şi pante

Progresia se exprimă prin numărul de trepte şi durata urcării. Pentru pantă sunt importante înclinarea, distanţa şi ritmul de mers.

o Bicicletă ergonomică /covor rulant Avantajele sunt reprezentate de dozarea efortului şi urmărirea parametrilor

cardiorespiratori la efort. o Alergare

Este cea mai utilizată şi este indicată sedentarilor şi bolnavilor cardiopulmonari la un anumit nivel de antrenament. Dozarea ţine cont de ritm şi nivelul de ridicare al genunchiului (distanţă, durată). Ca variante se desprind alergarea pe loc, în casă, săritul cu coarda, etc.

o Înot Avantajele înotului sunt efectele benefice ale apei calde şi ale presiunii hidrostatice pe

muşchi, articulaţii şi circulaţie periferică. Este greu de dozat. o Terapia ocupaţională

Trebuie să se aleagă bine formula. Este indicată pentru bolnavii cardiorespiratori şi locomotori.

o Sportul terapeutic Este indicat sedentarilor şi reprezintă obiectivul final pentru pacienţii cu afecţiuni

cardiopulmonare şi locomotorii. o Munca

Trebuie să atingă capacitatea de efort cerută de munca sa fizică. Cea mai modernă exprimare a intensităţii unui efort este “echivalentul metabolic”

(EM ). 1 EM reprezintă energia necesară acoperirii nevoilor bazale, de repaus. 1 EM = 3,5-4 ml O2/kg/minut = 1,2 kcal/minut. Efortul se exprimă prin multiplii de EM, exprimat în ml O2/kg/minut sau kcal/minut.

Suportabilitatea efortului se urmăreşte prin : o Semne clinice: tahicardie (aritmii), dureri precordiale, dispnee,

oboseală accentuată, paloare, transpiraţii reci, ameţeli, dureri claudicante sau simple dureri muscloarticulare.

o Semne paraclinice : modificări ale tensiunii articulare şi pe EKG. Se urmăreşte alura ventriculară ( nu arată rezerva cronotropă a cordului ). Se

stabileşte AV maxim admisă ( P max ): P max = 220 – vârsta ( în ani ) sau P max = 215 – [vârsta ( în ani ) × 0,66 ].

“Deficitul cronotrop” determinat de o boală cardiacă se calculează astfel : P max teoretic – P max înregistrat ( e tot max ) D cr % = × 100 P max teoretic Pacienţii se împart în două categorii :

- Pacienţi care suportă “bine” efortul fizic de antrenament şi vor obţine beneficii

- Pacienţii care suportă “rău” şi renunţă ( nu suportă eforturi mai mari de 2 EM ); apar repede semne clinice.

Eficienţa efortului fizic de antrenament este dat de intensitate, durată, frecvenţă şi cu cât acestea sunt mai mari, cu atât eficienţa antrenamentului este mai mare. Eforturile cu intensitate sub 50% din consumul de O2, durată sub 10 minute şi o frecvenţă sub 2 şedinţe/săptămână nu cresc condiţia fizică la sănătoşii sedentari.

Intensitatea de efort la bolnavii cardiaci sau pulmonari este de 60-70% din capacitatea funcţională testată. Se va începe cu 25-50% şi va creşte treptat. Se va ajunge treptat la 60-70% din consumul maxim de O2. Efortul mare este periculos. Durata efortului este de 10-20 minute ( la început eforturile sunt scurte, de 3 minute, cu pauze de 30-180 secunde şi ciclul se repetă 30-60 minute ). Frecvenţa şedinţelor este de 2-3/săptămână pentru cei care performează eforturi de intensitate şi durată mari. Şedinţele pot fi zilnice sau mai multe pe zi pentru cei care performează eforturi mici ( mobilizare din pat, mers prin cameră ).

Metodica şedinţelor de antrenament la efort (Haskell) :

1. 6-15 minute de încălzire, adaptare, cu exerciţii lente fără efort mare 2. Exerciţiile propriu zise 3. Trecerea la starea de repaus în 5-10 minute. Se fac mişcări uşoare de membre,

mers relaxat, mişcări respiratorii. Vasodilataţia mare produsă la efort nu

dispare la oprirea acestuia şi a contracţiei musculare, existând riscul de hipotensiune, lipotimie şi tulburări de ritm. Rolurile acestei etape sunt : scăderea tahicardiei, stabilizarea tensiunii arteriale, disiparea căldurii acumulate prin efort, “spălarea” metaboliţilor acizi din muşchi.

Efectele antrenamentului la efort sunt : - Creşte condiţia psihică ( încrederea în sine ) - Scade alura ventriculară, scade tensiunea arterială sistolică şi este

ameliorată funcţia ventriculului stâng. - Creşte suprafaţa alveolocapilară de schimb, este ameliorat raportul

V/Q şi difuziunea oxigenului - Scade rezistenţa vasculară periferică - Creşte extracţia de oxigen din sânge şi respiraţia tisulară - Scade denivelarea ST la efort - Scad catecolaminele şi lipidele sanguine la efort iar HDL colesterol

creşte faţă de colesterolul total - Scade ţesutul adipos şi creşte masa musculară - Creşte capacitatea sexuală - Efecte favorabile asupra proceselor de coagulare-fibrinoliză

Este încă controversat dacă antrenamentul la efort creşte circulaţia coronariană şi dacă are capacitatea de supleere efectivă ( se pare că da, dar încă există semne de întrebare ). La cardiaci, cel puţin în primele faze, antrenamentul se face sub controlul cardiologului.

Obiectivul VIII nu trebuie să lipsească din orice program de kinetoterapie.

CAPITOLUL IX REEDUCAREA SENSIBILITĂŢII

Este indicată în afecţiuni ale SNC/SNP produse de afectarea recepţiei şi întreruperea

transmisiei. Întreruperea transmisiei se poate produce la orice nivel : o leziuni ale pielii care afectează receptorii o leziuni ale nervului periferic care produce deficit senzitiv o leziuni de măduvă care detremină tulburări senzitive dermatomiale o leziuni ale ariilor senzitive corticale ce produc afectarea discriminării

senzitive şi a analizei conştiente senzitive Puţini kinetoterapeuţi se preocupă de obiectivul IX, iar recuperarea deficitului

senzitiv este dependentă de cel motor. Evaluarea deficitului senzitiv cunoaşte mai multe etape:

- atingere uşoară cu vată (bolnavul stă cu ochii închişi şi este întrebat dacă simte)

- presiune cu un obiect bont ce stimulează receptorii profunzi; se mai utilizează diapazonul care produce vibraţii de 256 Hz.

- Temperatură, senzaţie cald-rece - Durere ( înţepare cu un obiect ascuţit ); azi înlocuită cu diapazonul (vibraţie

de 30 Hz ). - Simţul poziţiei ( propriocepţie ) se apreciază prin modificări succesive de

poziţie ale unor segmente. - Simţul mişcării ( kinezie ) se apreciază prin mişcarea unui segment într-un

sens şi în celălalt şi se întreabă care este direcţia mişcărilor. - Stereognozia ( identificarea prin palpare a unui obiect ) suportă diverse

aprecieri : formă, dimensiuni, greutate, consistenţă, textură ( neted/rugos), tip de material ( lemn, metal, plastic ).

- Discriminarea tactilă a două puncte se realizează prin înţepare simultană, la o anumită distanţă; treptat distanţa scade, până simte doar un punct.

Evaluarea deficitului senzitiv este un proces greu şi suportă participarea totală a bolnavului, subiectivism şi efort de concentrare ( oboseşte repede ).

După Maynard se începe reeducarea senzorială doar dacă pacientul percepe vibraţia diapazonului la 30 Hz sau 256 Hz. Metodologia cunoaşte anumite reguli :

o Stimularea se face întâi sub privirea pacientului, apoi cu ochii închişi o Şedinţa durează maxim 5-10 minute dar se poate repeta în cursul

aceleiaşi zi; obiectul trebuie recunoscut în maxim 60 secunde, apoi se schimbă.

o Progresie de la stimul intens, grosolan, greu la unul fin, mic, uşor; pentru propriocepţie progresia se face de la articulaţiile mari la cele mici.

o Deficit senzitiv unilateral – stimulare identică simultană simetrică; foarte utilă pentru refacerea stereognoziei

o Ordinea reeducării : presiune – durere, propriocepţie, kinestezie, sensibilitate termică ( întâi rece, apoi cald )

În timp, Mountcastle a încorporat funcţia motorie în contextul antrenamentului senzitiv : apucarea unui obiect, scoaterea obiectelor dintr-un sertar sau cutie, învârtire robinete, răsfoire cărţi.

Este importantă refacerea “hărţii sensibilităţii” corpului, pentru teritoriul afectat, prin exerciţii repetate : excitare cu vizualizare, apoi fără şi repetat de 3-4 ori.

EXERCIŢIUL FIZIC TERAPEUTIC Tehnicile sunt elemente constitutive ale unui exerciţiu fizic care au structură completă

şi sens terapeutic. Exerciţiul fizic este baza metodelor de kinetoterapie. Deci, tehnici → exerciţii → metode.

Structura exerciţiului fizic terapeutic este următoarea : 1. Poziţie de start şi mişcările efectuate în cadrul acestei posturi 2. Tipul de contracţie : concentrică, excentrică, izometrică 3. Elemente de facilitare/inhibare a răspunsului contractil (stimuli

senzoriali). După şcoala din Boston, 1 = “activitate”= A, 2 = “tehnică” = T, 3 = “elemente”= E. Exerciţii propuse :

• A : şezând, extensia genunchiului T : contracţie concentrică +/- excentrică E : rezistenţa gravitaţiei şi presiunea mâinii kinetoterapeutului pentru

tonifierea cvadricepsului • A : ortostatism, abducţie umăr

T : contracţie concentrică E : RE braţ pentru mobilizarea umărului

• A : decubit lateral, flexie şold homolateral T : contracţie concentrică E : placă talcată, fără gravitaţie ( pentru tonifierea psoasiliacului forţă 2 )

Scopurile exerciţiului fizic sunt :

o Creşte forţa musculară o Mobilizare articulară o Coordonare neuromotori/abilitate

Principiile de bază ale exerciţiului fizic sunt : - Execuţie lentă, ritmică - Poziţii de start stabile, solide, care să faciliteze travaliul

muscular. Poziţia de start trebuie să aibă bază de susţinere cât mai largă; baza este mică dacă urmărim antrenarea coordonării şi echilibrului.

- Progresivitate lentă – să nu se sară etapele

- Exerciţii de tonifiere pentru toată amplitudinea de mişcare posibilă

- Pauzele sunt proporţionale cu intensitatea contracţiei efectuate;se stabileşte corect ritmul exerciţiului.

- Exerciţiile se fac în limitele maxime ale unghiurilor de mişcare a segmentului; se antrenează toate fibrele musculare şi amplitudinea va redeveni normală.

Principiul progresivităţii : ���� Progresivitate pentru tonifiere musculară :

- Creşterea progresivă a lungimii şi braţului pârghiei. De exemplu, în cazul tonifierii abdominalilor există 3 trepte de progresivitate : cu

braţele înainte, cu braţele pe lângă corp, cu braţele la ceafă. Exerciţii simple cu rezistenţă : rezistenţa se aplică tot mai distal de articulaţia în

mişcare (pentru extensia cotului rezistenţa se aplică pe antebraţ ). Rezistenţa este egală cu produsul dintre greutatea aplicată şi distanţa de centrul de mişcare.

- Scoaterea treptată a ajutorului dat de musculatura accesorie - Creşterea amplitudinii unei mişcări executate contra

gravitaţiei/cu o greutate adăugată. De exemplu, pentru tonifierea abdominalilor, din decubit dorsal se face forfecare pe verticală a membrelor inferioare, iar amplitudinea de forfecare creşte treptat.

- Asocierea unor mişcări la un exerciţiu care antrenează grupul muscular principal. De exemplu, pentru tonifierea regiunii dorsolombare, pacientul stă în decubit ventral, ridică trunchiul, ridică un membru inferior, apoi ambele – etape de solicitare tot mai mari pentru musculatura paravertebrală.

- Modificarea ritmului : la contracţiile excentrice ritmul lent este solicitat mai mult iar la contracţiile concentrice orice tip de ritm este mai mult sau mai puţin solicitat faţă de ritmul optim respirator.

- Succesiunea contracţiilor statice determină contracţie dinamică. De exemplu, pentru cvadriceps – din semiculcat : izometrie, apoi ( cu sul sub genunchi, unghi de 30° ) extensia gambei.

- Succesiune mişcări fără gravitaţie, cu gravitaţie; indicat pentru forţă 2-3.

- Creşterea sarcinii care reprezintă rezistenţa aplicată (exerciţii de tip DeLorme).

- Prelungirea duratei exerciţiilor paralel cu adaptarea la effort ���� Progresivitate pentru amplitudine :

- creşterea ritmului mişcărilor executate pe toată amplitudinea posibilă

- o serie de exerciţii mici şi ritmice la limita sectorului de mobilitate posibilă

- tensiuni prelungite pe direcţia de recuperat (forţarea nu trebuie să fie dureroasă )

���� Progresivitate pentru coordonare: - Progresiv, de la exerciţii pentru articulaţii mari spre mişcări

pentru articulaţii mici (control coordonator mai mare). - Creşterea preciziei în execuţie (la hemiplegici flexia este

necoordonată şi face flexia cu mâna la gură ) - Combinarea mişcărilor în diverse articulaţii şi segmente (mişcări

asimetrice – genuflexiune cu ridicarea unui braţ); pentru coordonarea membrelor inferioare şi trunchi.

- Scade treptat poligonul de susţinere - Creşterea dificultăţii de a menţine în echilibru o poziţie

���� Progresivitatea în timp ( creşte durata )

Exerciţiul fizic antrenează un segment/parte a corpului, pentru refacerea funcţiei motorii la acel nivel (exerciţiu local specific), sau poate antrena întreg corpul, antrenând astfel funcţiile generale ale organismului (cardiovasculare, metabolism, reechilibrare endocrină şi psihică, dezvoltare armonioasă). Exerciţiile sunt individualizate pentru a servi unor scopuri anume.

Bazele procedurale ale exerciţiului fizic :

• Poziţie şi mişcare � Poziţii de pornire

Există 5 poziţii fundamentale din care se pot desprinde poziţii derivate : 1. Poziţie ortostatică

Din poziţia ortostatică fundamentală se pot desprinde poziţiile derivate : - Schimbând poziţia braţelor - Schimbând poziţia trunchiului (înclinări

anterior, lateral) - Schimbând poziţia picioarelor (depărtate, pe

linie, fandat, ghemuit) 2. Poziţie şezând

Din poziţia şezând mai există variantele : - Schimbând poziţia picioarelor - Schimbând poziţia braţelor

3. Poziţia în genunchi Poziţiile derivate sunt :

- Patrupedie - Schimbând poziţia picioarelor

4. Poziţia culcat Ca variantă, se pot schimba poziţiile picioarelor.

5. Poziţia “atârnat” Poziţiile derivate din această poziţie fundamentală sunt :

- Schimbând poziţia picioarelor - Schimbând poziţia mâinilor : în pronaţie, în

supinaţie, apucând cu palmele faţă în faţă Pentru deficienţele motorii determinate de SNC (dar nu numai atunci) există posturile

speciale : 1. decubit lateral şi rostogolire ( marii handicapaţi ) 2. poziţia şezând; antrenează funcţiile vitale (circulatorii, respiratorii) şi

ameliorează activităţile zilnice 3. decubit ventral cu sprijin pe coate; solicită reflexele de postură cap, gât,

umeri (tonifierea musculaturii scapulare şi a umerilor) şi controlează forţa genunchilor.

4. patrupedie; antrenează articulaţiile membrelor şi trunchiului, solicită reflexele de echilibru şi eliberează coloana care poate fi uşor mobilizată.

5. ortostatism; antrenează musculatura posturală şi reflexele posturale, creşte amplitudinea de mişcare a membrelor superioare prin mişcări izotonice, iar membrele inferioare execută mişcări izometrice

6. alte posturi de lucru : o semi-îngenuncherea o decubit dorsal cu rotaţia pelvisului o “podul” o mersul

� Promovarea mişcărilor sau controlul motor Se realizează pentru refacerea funcţiei motorii pierdute prin leziuni ale SNC. Suita

completă a etapelor controlului motor este : 1. mobilitatea

Reprezintă abilitatea de a iniţia şi executa mişcarea pe toată amplitudinea fiziologică. Mobilitatea poate fi afectată prin: hipertonie, hipotenie, dezechilibru tonic, redoare articulară/periarticulară. Reeducarea mobilităţii implică: creşterea amplitudinii, creşterea forţei sau creşterea ambelor.

2. stabilitatea Reprezintă capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale, antigravitaţionale şi

mediane ale corpului. Stabilitatea dă posibilitatea de contracţii normale simultane a muşchilor din jurul unei articulaţii ( co-contracţie ). În cadrul stabilităţii se delimitează 2 procese:

o integritatea reflexelor tonice posturale o co-contracţia – stabilitatea în posturile cu încărcare

3. mobilitatea controlată Reprezintă abilitatea de a face mişcări în posturi de încărcare ( prin greutatea

corpului/segmentului distal fixat ) sau de a rota capul şi trunchiul în timpul acestori posturi. Stadiul intermediar, de activitate “ static-dinamică”, presupune că porţiunea proximală se rotează şi porţiunea distală este fixată prin greutatea corpului.

Mobilitatea controlată reclamă forţă musculară ( pentru mişcare ), reacţii de echilibru în balans şi abilitate de utilizare a amplitudinilor funcţionale ( proximal şi distal ).

4. abilitatea Se poate caracteriza ca posibilitate de a “manipula şi explora mediul înconjurător”.

Reprezintă capacitatea de a mişca segmentele în afara posturii/locomoţiei.

• Contracţiile musculare

Se folosesc tehnicile de facilitare neuromusculară proprioceptivă ( FNP ) – Knott şi Voss. Tehnicile FNP sunt :

• Tehnici FNP fundamentale

Tehnicile fundamentale se utilizează la orice pacient, cu sau fără cooperarea acestuia.

Aceste tehnici sunt : � Priza mâinilor

Contactul manual cu muşchii, tendoanele şi articulaţiile trebuie să îndeplinească condiţiile : să fie fermă dar nedureroasă, să fie pe elementele care fac mişcarea şi să nu jeneze amplitudinea completă de mişcare.

� Comenzile şi comunicarea Stabilesc o relaţie senzorială între pacient şi kinetoterapeut. Comenzile trebuie să fie

scurte, clare, ferme sau blânde ( după caz ). Pacientul trebuie să îşi urmărească dirijarea mişcării.

� Întinderea Muşchiul răspunde mai bine după ce a fost întins (Kabat poziţionează la întindere

maximă). Este implicată componenta de rotaţie a segmentelor, ceea ce determină o întindere mai mare a muşchilor din schemă. Din punct de vedere al tehnicii, kinetoterapeutul execută tracţiunea (alungirea), apare “stretch-reflex”-ul, contracţia reflexă şi exact în acest moment pacientul începe contracţia ( mişcarea ).

� Tracţiunea şi compresiunea Tracţiunea se face la comanda “împinge !” şi stimulează mişcarea în timp ce

compresiunea se face la comanda “trage !” si stimulează stabilitatea. � Rezistenţa maximală

Permite totuşi executarea mişcării şi creşterea forţei. Mişcarea este lentă, fără sacade. “Maximul” se raportează la forţa actuală. Iradierea se face de la grupele musculare puternice din schemă la cele slabe.

� Secvenţialitatea normală a mişcării Controlul muscular este iniţial proximal şi apoi distal. După dezvoltarea acestui

control, mişcarea se face dinspre distal spre proximal. Secvenţialitatea normală este următoarea : începutul mişcării îl face rotaţia în cadrul schemei – mişcarea segmentului distal

– apoi mişcarea segmentului proximal. Dacă rotaţia nu se poate face, nici restul mişcării nu se poate face. Refacerea controlului apare întâi proximal şi apoi distal.

� Întărirea ( creşterea forţei musculare ) se face prin : - “Iradierea” influxului nervos de la muşchii puternici la cei

slabi (în general, musculatura proximală este mai puternică decât cea distală)

Aplicând contrarezistenţă pe musculatura puternică, este generată mişcarea doar a musculaturii slabe, de antrenat. Contrarezistenţa se aplică treptat, pentru a permite iradierea. - “Iradiere “ de la membrul sănătos la cel bolnav (rezistenţă

pe grupele mai puternice, apoi pe cele slabe) - Reflexe tonice (ale gâtului şi labirintice), reflexe de

flexie/extensie, reflexe de postură şi echilibru - Vizualizarea mişcării - Reciprocitate între două scheme - Mişcările de decompensare : diminuează sau evită

oboseala. Prin trecerea de la o tehnică FNP la alta/combinaţii între ele se poate prelungi antrenamentul.

• Tehnici FNP speciale cu caracter general

Tehnicile specifice depind de cooperarea şi efortul voluntar al pacientului. Aceste tehnici sunt :

� Inversarea lentă ( IL ) şi inversarea lentă cu opunere ( ILO ) Acestea presupun contracţii ritmice ale agoniştilor-antagoniştilor dintr-o schemă, fără

pauze. Treptat, creşte rezistenţa aplicată mişcărilor, dar mişcarea trebuie să se facă pe toată amplitudinea şi să fie suficient de intensă. În jurul unei articulaţii, rezistenţa se pune întâi pe muşchii puternici, apoi pe cei slabi.

ILO reprezintă o variantă de IL cu contracţie izometrică la amplitudine maximă. Baza este “inducţia succesivă” ( Sherrington ). Contracţia concentrică duce la

scăderea “stretch-reflex”-ului şi apoi scad aferenţele de la fusul neuromuscular. Rezistenţa inhibă reflexul Golgi asupra motoneuronului agonistului şi agonistul se contractă. Celulele Renshaw au acţiune inhibitorie pe motoneuronul alfa agonist. Întinderea muşchiului determină reflex miotatic, stimularea antagoniştilor şi contracţie. ILO, prin izometrie, determină şi recrutarea de motoneuroni gama.

În concluzie, IL inhibă agonistul spre sfârşitul mişcării , dar pregăteşte antagonistul, în timp ce ILO creşte forţa agonistului. Repetarea IL – ILO determină facilitare în ambele direcţii.

� Contracţii repetate ( CR ) Contracţiile repetate sunt indicate pe musculatura unei direcţii de mişcare slabă.

Înainte se făceau contracţii izotonice pe antagonişti, inducţie succesivă pe agoniştii slabi şi apoi CR.

Contracţiile repetate se aplică în trei situaţii : - Forţă 0, 1

Nu se iniţiază mişcarea voluntară. CR se fac la lungime maximă (pasiv ) şi se declanşează reflex miotatic extern. De asemeni se spun comenzi verbale ferme. Amplitudinea întinderilor este cât mai mare. Dacă începe mişcarea, rezistenţa este direct proporţională cu contracţia, care, la sfârşit, este izometrică şi stimulează circuitul gama şi fusul neuromuscular.

- Forţă 2,3 (slăbiciune pe tot parcursul) : în timpul mişcării, în diverse puncte întinderi rapide

- Activi pe toată schema dar cu forţă inegală Se fac CR în punctele cu forţă scăzută. Întâi izometrie, apoi întinderi manuale şi

contracţie izotonică cu rezistenţă până la capătul cursei. Bazele sunt :

o Stretch-reflex ce stimulează sistemul gama (prin izometrie acţionează pe gama statici )

o Comenzile verbale ferme : SR � Secvenţialitate pentru întărire ( SI ) – când doar un segment din schemă

este slab ( vezi anterior ) � Inversarea agonistă ( IA )

Reprezintă o secvenţă de contracţie concentrică, apoi excentrică pe o anumită schemă de mişcare. De exemplu, pentru flexorii coapsei pacientul stă în decubit dorsal, ridică coapsa contra rezistenţă ( contracţie concentrică ), la maxim se solicită să o ţină acolo şi kinetoterapeutul o împinge în jos ( contracţie excentrică ). Se repetă cu creşterea amplitudinii contracţiilor concentrice – excentrice.

• Tehnici FNP specifice :

� Tehnici pentru promovarea mobilităţii (combaterea hipertoniei/hipotoniei

musculare ): o Iniţierea ritmică ( IR )

Este indicată în hipertonii musculare, scopul fiind relaxarea şi după ce aceasta se obţine, se iniţiază mişcarea, întâi pasiv, pasiv-activ, activ şi la final cu uşoară rezistenţă se trece spre IL. Comenzile sunt ferme, insistente iar mişcările lente şi ritmice. Se va evita declanşarea stretch-reflex-ului. Comenzile verbale au rol inhibitor cortical.

o Mişcarea activă de relaxare – opunere ( MARO ) Este indicată în hipotonii. Contracţia izotonică se face cât poate pacientul, apoi este

contracţie izometrică, relaxare bruscă la comandă iar kinetoterapeutul face rapide întinderi pasive – comandă contracţia cât poate cu uşoară rezistenţă. Baza este reprezentată de coactivarea neuronilor alfa şi gama.

o Relaxare – opunere ( RO ) Este o tehnică izometrică indicată în limitarea mişcării prin contracturi musculare

dureroase ( exemplu : ischiogambieri ). Se mai numeşte şi tehnica “ ţine-relaxează”. În punctul de limitare a mişcării se face izometrie – relaxare lentă ( este involuntară şi contracţia izotonică este a antagonistului). Se merge din treaptă în treaptă pe toată amplitudinea. dacă forţa este mică după izometrie, se face mişcare pasivă.

Acest tip de tehnică este de două tipuri : - RO antagonistă – izometrie muşchi retracturat. De exemplu, dacă

extensia cotului este limitată, se face flexie, “ţine!” ( izometrie ) şi relaxează, deci face extensie activă.

- RO agonistă – izometrie agonist. De exemplu, în cazul tricepsului se face izometrie la extensie maxim posibilă = “împinge” – relaxare – extensie .

RO +/- ILO o Relaxare – contracţie ( RC )

Este indicată dacă există mobilitate redusă pe una din părţile articulaţiei şi este contraindicată la durere. Relaxarea se face doar pe antagonistul ce limitează mişcarea.

RC se face la punctul de limitare. Pacientului îi sunt date comenzi să tragă şi să roteze sau să împingă şi să roteze, în timp ce kinetoterapeutul se opune împingerii/tracţiunii. Tracţiunea/împingerea sunt izometrice în timp ce rotaţia este izotonică.

o Stabilizare ritmică ( SR ) Este indicată în reducerea antalgică a mobilităţii sau redori post-imobilizare gipsată.

Se face simultan ( apoi alternativ ) contracţia izometrică agonişti-antagonişti ( co-contracţie ). De exemplu, pentru şold se face flexie – abducţie – rotaţie externă la amplitudine

maximă în etapele : - Kinetoterapeutul comandă “ţine” şi se obţine izometria schemei - Se împiedică orice mişcare şi se obţine izometria antagoniştilor

(extensie – adducţie – rotaţie internă ) - În “ţine”

- Repetiţie de 2 – 3 ori - La final se fac contracţii izotonice repetate o Rotaţia ritmică ( RR )

Este indicată în hipertonii. Se face mişcare pasivă până la obţinerea relaxării, apoi pasiv/activ face mişcarea limitată.

� Tehnici pentru promovarea stabilităţii Stabilitatea este dată de tonus postural bun şi de co-contracţie eficientă. Acestea sunt

antrenate în descărcare ( ex. decubit ). o Contracţia izometrică în zona scurtată ( CIS ) o Izometria alternantă ( Iz A )

Sunt contracţii izometrice alternative agonişti – antagonişti, din aceeaşi poziţie. Pentru recâştigarea co-contracţiei, în poziţii neîncărcate, ordinea dificultăţii este : IL – ILO – CIS – Iz A. După recâştigarea co-contracţiei în segmentul proximal (din postura neîncărcată) se trece la încărcare.

- Din “patrupedie” – SR (uneori este necesară ILO apoi SR): succesiunea din patrupedie ILO – Iz A – SR; pentru toată musculatura flexie – extensie – abducţie – adducţie .

- Din genunchi – aşezat – ortostatic � Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate

Obiectivele sunt : o Tonifiere pe parcursul disponibil o Amplitudinea funcţională o Antrenarea de posturi variate

Sunt folosite toate tehnicile cu toate poziţiile, în succesiune. Creşte stabilitatea proximală a corpului.

� Tehnici pentru promovarea abilităţii Se fac în poziţii cu eliberarea extremităţilor : şezând, în genunchi, ortostatism, decubit

dorsal. o Inversarea agonistă

Este cea mai utilizată şi determină controlul excentric. Următoarele două tehnici sunt specifice.

o Progresia cu rezistenţă ( PR ) Se caracterizează prin opoziţie făcută de kinetoterapeut locomoţiei pacientului

(controlează deplasarea înaintea bazinului) sau contrează mişcarea unui segment sau a unui membru.

o Secvenţialitatea normală ( SN ) Se face de la distal la proximal. Se pot utiliza CR şi SI apoi SN care se repetă, ceea ce

determină creşterea coordonării şi a abilităţii. În timp apare automatismul.

BIBLIOGRAFIE 1. Sbenghe T. – “Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei”, Ed. Medicală, Buc. 2000 2. Sbenghe T. – “Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare”, Ed. Medicală, Buc.

1987, reeditată 2002 3. Sidenco E.L. – “Ghid practic de evaluare articulară şi funcţională – aplicaţii în

kinetoterapie şi medicina sportivă”, Editura Fundaţiei România de Mâine, Buc. 2005 4. Sidenco E.L. - “Evaluarea articulară şi musculară a membrului superior – aplicaţii în

kinetoterapie şi medicina sportivă”, Editura Fundaţiei România de Mâine, Buc. 2003