curs 12 - pancreas curs 2

1

PATOLOGIA CHIRURGICALPATOLOGIA CHIRURGICALĂ AĂ APANCREASULUIPANCREASULUI

CURS 2CURS 2

2

CHISTURI CHISTURI PANCREATICEPANCREATICE

3

CHISTURI PANCREATICECHISTURI PANCREATICE

DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:

Colecţii lichidiene pancreatice Colecţii lichidiene pancreatice delimitate de undelimitate de un

perete propriu. Pot fi congenitale sau perete propriu. Pot fi congenitale sau dobândite.dobândite.

4


CHISTURI CONGENITALE:CHISTURI CONGENITALE:► ► CHISTUL SOLITAR:CHISTUL SOLITAR:

- stenoză sau obstrucţie canalară - stenoză sau obstrucţie canalară → chist→ chist

- contine suc panceatic- contine suc panceatic

- poate atinge dimensiuni mari- poate atinge dimensiuni mari

- masă palpabilă- masă palpabilă

- fenomene datorate compresiei organelor vecine- fenomene datorate compresiei organelor vecine

►► CHISTURILE DINCHISTURILE DIN MUCOVISCIDOZĂ:MUCOVISCIDOZĂ:

- maladie cu transmisie autosomal recesiv- maladie cu transmisie autosomal recesiv

- mici dilataţii canalare şi acinare- mici dilataţii canalare şi acinare

- se asociază cu: ulcer g.d., bronhopatie, - se asociază cu: ulcer g.d., bronhopatie,

malabsorbţie malabsorbţie

5


CHISTURI CONGENITALE:CHISTURI CONGENITALE:► ► PANCREAS POLICHISTIC:PANCREAS POLICHISTIC:

- în cadrul bolii polichistice- în cadrul bolii polichistice

- coexistă cu chisturi renale,hepatice, splenice- coexistă cu chisturi renale,hepatice, splenice

► ► CHISTURI EMBRIONARE:CHISTURI EMBRIONARE:

- Chisturi ectodermice: incluziune embrionară în - Chisturi ectodermice: incluziune embrionară în

parenchimul pancreatic, poate conţine fire deparenchimul pancreatic, poate conţine fire de

părpăr

- Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai - Chisturi endodermice: mai mari, cu perete mai

subţiresubţire

- Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixtă - Chisturi mixte: teratoame chistice cu origine mixtă

( ecto şi endodermică)( ecto şi endodermică)

6


CHISTURI DOBÂNDITE:CHISTURI DOBÂNDITE:

► ► CHISTE DE RETENŢIE:CHISTE DE RETENŢIE:

- apar după: inflamaţii, traumatisme, neoplazii- apar după: inflamaţii, traumatisme, neoplazii

► ► CHISTADENOM:CHISTADENOM:

- tumoră chistică benignă a pancreasului- tumoră chistică benignă a pancreasului

- mai frecvent la femei- mai frecvent la femei

- tapetat în interior de un epiteliu cilindric sau cubic- tapetat în interior de un epiteliu cilindric sau cubic

- conţine lichid serocitrin uneori mucos- conţine lichid serocitrin uneori mucos

- dacă este superficial atinge dimensiuni mari- dacă este superficial atinge dimensiuni mari→ T.pediculate→ T.pediculate

- dacă este profund este multilocular- dacă este profund este multilocular

- conţine proliferări papilifere cu potenţial malign- conţine proliferări papilifere cu potenţial malign

- fenmene de compresiune- fenmene de compresiune

- dacă se infectează apar aderenţe - dacă se infectează apar aderenţe → exereză dificilă→ exereză dificilă

7


CHISTURI DOBÂNDITE:CHISTURI DOBÂNDITE:

► ► CHISTADENOCARCINOM:CHISTADENOCARCINOM:

- - tumoră chistică malignă pancreaticătumoră chistică malignă pancreatică

- evoluţie lentă, metastazează rar- evoluţie lentă, metastazează rar

► ► SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI:SARCOMUL CHISTIC AL PANCREASULUI:

- atinge uneori dimensiuni mari- atinge uneori dimensiuni mari

- metastazează pe cale sanguină- metastazează pe cale sanguină

► ► CHIST HIDATIC PANCREATIC:CHIST HIDATIC PANCREATIC:

- foarte rar- foarte rar

- dacă se rupe veziculele obturează papila- dacă se rupe veziculele obturează papila

8


PARACLINIC:PARACLINIC: - ecografie- ecografie

- ecoendoscopieecoendoscopie - CT- CT - RMN- RMN TRATAMENT:TRATAMENT: - extirpare chirurgicală simplă: chist solitar,- extirpare chirurgicală simplă: chist solitar, chisturi embrionare, chisturi de retenţiechisturi embrionare, chisturi de retenţie - exereză oncologică ( DPC, pancreatectomie- exereză oncologică ( DPC, pancreatectomie corporeocaudală): chistadenoame cu corporeocaudală): chistadenoame cu proliferări papilifere, chistadenocarcinoame,proliferări papilifere, chistadenocarcinoame, sarcoame chisticesarcoame chistice

9

PSEODOCHISTE PSEODOCHISTE PANCREATICEPANCREATICE

10

PSEUDOCHISTURI PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPANCREATICE

DEFINIŢIE:DEFINIŢIE:

Pseudochisturile pancreatice reprezintăPseudochisturile pancreatice reprezintă

colecţii localizate de suc pancreatic, fără un colecţii localizate de suc pancreatic, fără un

perete propriu şi alimentată de cel puţin un perete propriu şi alimentată de cel puţin un

canal pancreatic.canal pancreatic.

11

PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPSEUDOCHISTURI PANCREATICE

EEPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGIE:: - 75% din totalul leziunilor pancreatice- 75% din totalul leziunilor pancreatice ETIOLOGIE:ETIOLOGIE: ►► pancreatită acută necroticohemoragică: pancreatită acută necroticohemoragică: - episoade recurente de PA alcoolică- episoade recurente de PA alcoolică - 10% din cei cu PA fac pseudochiste- 10% din cei cu PA fac pseudochiste ► ► pancreatită cronică:pancreatită cronică: - 15% din cei cu PC fac pseudochiste- 15% din cei cu PC fac pseudochiste ► ► traumatisme contuze abdominale:traumatisme contuze abdominale: - de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr. ► ► neoplasme pancreticeneoplasme pancretice

12


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:

• • P.A, traumatism P.A, traumatism → cavitate intrapancreatică în care se → cavitate intrapancreatică în care se

deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează:deschid canale şi acini pancreatici → în cavitate se acumulează:

suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑, suc pancreatic, ţesut necrozat, sânge, limfă → p intrachistică ↑,

enzimele pancreatice erodează structurile din jur → rupereaenzimele pancreatice erodează structurile din jur → ruperea

capsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachisticcapsulei pancreatice şi a peritoneului → lichidul intrachistic

ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală → ajunge în bursa omentală → Wislow → cav. peritneală →

peritonită enzimatică peritonită enzimatică

13


FIZIOPATOLOGIE:FIZIOPATOLOGIE:

• • obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri obliterare Winslow prin aderenţe inflamatorii sau colmatare prin sfaceluri

→ bursa omentală devine cav. închisă → erodare→ bursa omentală devine cav. închisă → erodare

ţesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre:ţesuturi adiacente → dezvoltare pseudochist spre:

marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post.,marele epiploon, bază mezocolon transvers, mediastin post.,

loje renale, bază mezenterloje renale, bază mezenter

• • proces inflamator intens (câteva zile) → perete format dinproces inflamator intens (câteva zile) → perete format din

organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase → organele învecinate unite prin adezuni fibrinoase →

→ → organizare fibroasă (4-5 saptămâni) → organizare fibroasă (4-5 saptămâni) →

→ → perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical) perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)

14


CLINICĂ:CLINICĂ: • • chistele mici sunt asimptomaticechistele mici sunt asimptomatice

• • Anamneză:Anamneză:

- - episod de PA alcoolică, traumatismepisod de PA alcoolică, traumatism • • Simptome:Simptome: - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post - greaţă, vărsături, anorexie, astenie- greaţă, vărsături, anorexie, astenie • • Semne:Semne: - hematemeză, melenă: HT portală sectorială- hematemeză, melenă: HT portală sectorială - semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie)- semne de obstrucţie gastroduodenală (compresie) - semne sepsis: febră, frisoane- semne sepsis: febră, frisoane - semne de peritonită- semne de peritonită

15


CLINICĂ:CLINICĂ:

• • Inspecţie:Inspecţie:

- icter : compresie CBP- icter : compresie CBP

- ascită- ascită

- meteorism- meteorism

- formaţiune abdominală vizibilă- formaţiune abdominală vizibilă

• • Percuţie:Percuţie:

- matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism- matitate ( pseudochist) înconjurată de timpanism

( stomac, colon)( stomac, colon)

• • Palpare:Palpare:

-masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii -masă abdominală: dimensiuni variabile ( variaţii

proces inflamator, fistulizare în organe cavitare)proces inflamator, fistulizare în organe cavitare)

16


EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Examene laborator:Examene laborator:

- - amilazemie : crescutăamilazemie : crescută

- VSH, CRP: crescute: inflamaţie- VSH, CRP: crescute: inflamaţie - leucocitoză: sd. infecţios- leucocitoză: sd. infecţios - bilirubină: crescută comp. directă : icter- bilirubină: crescută comp. directă : icter - tulburări de cuagulare: insuf. hepatică- tulburări de cuagulare: insuf. hepatică - disproteinemie: insuf. hepatică- disproteinemie: insuf. hepatică

17


EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Examene radiologice:Examene radiologice: • • radiografie simplă: radiografie simplă: ascensionare diafragm, calcificăriascensionare diafragm, calcificări

• • tranzit baritat:tranzit baritat: impingere stomac, duoden impingere stomac, duoden • • irigografie, colangiografie, urografie: irigografie, colangiografie, urografie: compresiicompresii

Scintigrafie pancreatică: Scintigrafie pancreatică: - seleniu- metionină- seleniu- metionină

- lipsa captării pe aria chistului- lipsa captării pe aria chistului

Endoscopie:Endoscopie: •• Endoscopie dig.sup: Endoscopie dig.sup: varice esofagiene, amprentevarice esofagiene, amprente

• • Cpre: Cpre: chistografiechistografie

18


EXAMENE PARACLINICE:EXAMENE PARACLINICE: Tomografie computerizată:Tomografie computerizată: - localizare- localizare

- dimensiuni- dimensiuni - raporturi- raporturi

Ecografie:Ecografie:

- cel mai util examen - cel mai util examen

- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis- neinvaziv, ieftin, repetabil, precis

- prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi- prezenţă chist, localizare, dimensiuni,raporturi

19


FORME CLINICE:FORME CLINICE: ►►Etiologice:Etiologice: • • Pc. post traumatic: Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir. contuzii abd, iatrogene ( chir.

gastrică,pancreatică, biopsii pancreatice)gastrică,pancreatică, biopsii pancreatice) • • Pc. postnecroză: Pc. postnecroză: cel mai frecventcel mai frecvent

►►Topografice:Topografice: • • localizare pancreatică: localizare pancreatică: cefalice,istmice, corporeale,cefalice,istmice, corporeale,

caudalecaudale • • sediu: sediu: intrapancreatice (intracapsulare), intrapancreatice (intracapsulare), extracapsulare: pre., retropancreaticeextracapsulare: pre., retropancreatice

20


FORME CLINICE:FORME CLINICE: ►►Simptomatice:Simptomatice: • • asimptomaticeasimptomatice

• • dureroasedureroase • • febrilăfebrilă • • compresivă : compresivă : icter, ocluzie înaltă, etcicter, ocluzie înaltă, etc

►►Evolutive:Evolutive: • • staţionarestaţionare

• • evolutive: evolutive: maturizare, creşterematurizare, creştere • • complicate: complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice compresive, infectate, rupte, hemoragice

21


COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: ► ► Recidiva pancreatiteiacute:Recidiva pancreatiteiacute:

- stază pancreatică prin compresie - stază pancreatică prin compresie → agravarea → agravarea condiţiilor care au generat alte episoade de PAcondiţiilor care au generat alte episoade de PA ► ► Hemoragii:Hemoragii: - ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară- ruptură varice esofagiene dat. HTportală segmentară - erodare enzimatică reţea vasculară perichistică- erodare enzimatică reţea vasculară perichistică - hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă)- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenică,portă) ► ► Ruptura chistului:Ruptura chistului: - ascită pancreatică: cantitate mică - ascită pancreatică: cantitate mică → peritonism→ peritonism - peritonită enzimatică: cantitate mare- peritonită enzimatică: cantitate mare→ şoc→ şoc ► ► Perforare organe cavitare:Perforare organe cavitare: - stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice- stomac, duoden, intestin, colon → peritonite specifice

22


COMPLICAŢII:COMPLICAŢII: ► ► Infectarea pseudochist:Infectarea pseudochist:

- cale retrogradă entero-wirsungiană- cale retrogradă entero-wirsungiană - perforare viscere cavitare - perforare viscere cavitare - abces pancreatic - abces pancreatic → febră, frisoane, stare septică→ febră, frisoane, stare septică ►► Complicaţii prin compresie:Complicaţii prin compresie: - durere: compresie plex solar- durere: compresie plex solar - icter: compresie CBP- icter: compresie CBP - ocluzie înaltă: stomac, duoden- ocluzie înaltă: stomac, duoden ► ► PleureziiPleurezii ► ► DiabetDiabet ► ► CaşexieCaşexie

23


TRATAMENT:TRATAMENT: ►►Tratamentul bolii de bazăTratamentul bolii de bază:: - PA, PC, traumatisme etc- PA, PC, traumatisme etc

► ► Tratament conservator: Tratament conservator: - doar la chisturi- doar la chisturi < < 6 cm, asimptomatice, necomplicate 6 cm, asimptomatice, necomplicate - SNG, antiacide, nutriţie parenterală- SNG, antiacide, nutriţie parenterală ► ► Tratament chirurgical:Tratament chirurgical: • • Indicaţii: Indicaţii: - chiste simptomatice- chiste simptomatice - chiste complicate- chiste complicate - chiste refeactere la trat. conservator- chiste refeactere la trat. conservator - urgenţe: hemoragii, peritonite etc- urgenţe: hemoragii, peritonite etc

• • Condiţii: Condiţii: >> 6cm 6cm, , chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt)chist matur ( mai vechi de 6-8 săpt)

24

PSEUDOCHISTURI PSEUDOCHISTURI PANCREATICEPANCREATICE

TRATAMENT:TRATAMENT: ► ► Tratament chirurgical:Tratament chirurgical:

• • Tipuri de intervenţii:Tipuri de intervenţii:

- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast

pe ansă în y, chistodudenoanast.pe ansă în y, chistodudenoanast.

- extirpare, enucleere: chiste caudale- extirpare, enucleere: chiste caudale

- drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă- drenaj extern: chiste infectate la taraţi, fistulă

pancreaticocutanatăpancreaticocutanată

► ► Tratament endoscopic:Tratament endoscopic:

- rar folosit- rar folosit

- gastrochistostomie- gastrochistostomie

25

TUMORI PANCREATICETUMORI PANCREATICE

26

TUMORI TUMORI PANCREATICEPANCREATICE

CLASIFICARE:CLASIFICARE:

T.P.T.P. →→ T. EXOCRINE: - T. Benigene T. EXOCRINE: - T. Benigene

- T. Maligne: ADK pancreatic- T. Maligne: ADK pancreatic

→→ T. ENDOCRINE: - insulinomT. ENDOCRINE: - insulinom

- gastrinom- gastrinom - VIP-om- VIP-om - Gluconom- Gluconom - Somatostatinom- Somatostatinom → → T. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretanteT. NESECRETANTE: - T. insulare nesecretante - Limfom pancreatic- Limfom pancreatic

27

TUMORI TUMORI PANCREATICEPANCREATICE

TUMORI EXOCRINE BENIGNETUMORI EXOCRINE BENIGNE

►► ChistadenomChistadenom

- a fost prezentat- a fost prezentat

► ► Neoplazii solide şi papilare:Neoplazii solide şi papilare:

- - foarte rarefoarte rare

- - mai frecvent la femei tineremai frecvent la femei tinere

- t. mari ale corpului şi cozii pancreasului- t. mari ale corpului şi cozii pancreasului

28

TUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI MALIGNE EXOCRINE

CANCERUL DE PANCREASCANCERUL DE PANCREAS EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:EPIDEMIOLOGIE, FACTORI DE RISC:

- de 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femei- de 2x mai frecvent la bărbaţi ca la femei

- a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati- a 4-a cauză de deces prin cancer la bărbati

- a 5-a cauză de deces prin cancer la femei- a 5-a cauză de deces prin cancer la femei

- frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani- frecvenţa creşte după 40 ani, maxim : 70-80 ani

- fumat: nitrozamine- fumat: nitrozamine

- exces de lipide: - exces de lipide: ↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel.↑sinteză colecistokinină →↑ prolif. cel.

- diabet: frecv. de 2x mai mare- diabet: frecv. de 2x mai mare

- AHC: tumori pancreatice- AHC: tumori pancreatice

- sd. Gardner, MEA- sd. Gardner, MEA

- alcool, cafea- alcool, cafea

29


CLINICĂ:CLINICĂ:

-- T. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtorT. mici sunt asimptomatice: dg. întâmplâtor

- debut insidios , lung, nespecific- debut insidios , lung, nespecific

- manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,- manifestări de debut: anorexie, astenie,sd. dispeptic,

tromboflebite migratorii (semn tromboflebite migratorii (semn TroussauTroussau))

- - perioada de stareperioada de stare: : • • semne generale comunesemne generale comune

• • semne determinate de localizare:semne determinate de localizare:

- cancer cap pancreas- cancer cap pancreas

- cancer corp de pancreas- cancer corp de pancreas

30


CLINICĂ:CLINICĂ:

► ► MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:

- comune tuturor formelor de cancer pancreatic- comune tuturor formelor de cancer pancreatic

- tardive pentru un tratament oncologic radical- tardive pentru un tratament oncologic radical

- semne de impregnare neoplazică- semne de impregnare neoplazică

- astenie marcată- astenie marcată

- fatigabilitate- fatigabilitate

- anorexie- anorexie

- emaciere- emaciere

- steatoree- steatoree

- durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală - durere de etaj abd. sup cu iradiere dorsală

31


CLINICĂ:CLINICĂ: ► ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CAP PANCREAS:

- dat. compresiei: coledoc, duoden- dat. compresiei: coledoc, duoden - triadă: icter, durere, scădere ponderală- triadă: icter, durere, scădere ponderală • • IcterIcter: : - mecanic- mecanic - - precedat de precedat de prurit:prurit: intens,progrsiv, intens,progrsiv,lez.gratajlez.grataj indolor.(săruri bil.în derm)indolor.(săruri bil.în derm) • • Durere:Durere: -- surdă, continuă,irad.postsurdă, continuă,irad.post - prin dilatare Wirsung- prin dilatare Wirsung • • Sd.Ocluzie înaltă: Sd.Ocluzie înaltă: - tardiv, invazie duoden- tardiv, invazie duoden - palpare: - palpare: • • colecist destins: semn colecist destins: semn Couevoisier- TerrierCouevoisier- Terrier • • hepatomegaliehepatomegalie

32


CLINICĂ:CLINICĂ: ► ► MANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREASMANIFESTĂRI CLINICE- CANCER CORP PANCREAS

- tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p.- tablou clinic specific mai tardiv decât la c. cap p. - diagnostic tardiv- diagnostic tardiv • • Starea generală: Starea generală: foarte alterată în momentul dg.foarte alterată în momentul dg. • • Durerea: Durerea: - domină tabloul clinic- domină tabloul clinic - invazie plexuri nervoase posterioare- invazie plexuri nervoase posterioare - epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală- epigastrică, apăsătoare, intensă, irad.dorsală - nu cedeză la analetice uzuale- nu cedeză la analetice uzuale • • Examen obiectiv:Examen obiectiv: carateristic pt. stadii avansate de cancere dig.carateristic pt. stadii avansate de cancere dig. - T. palpabilă- T. palpabilă - Semn - Semn BlumerBlumer: : împăstare tumorală fund sac Douglasîmpăstare tumorală fund sac Douglas - Semn - Semn Sister Mary JosefSister Mary Josef: : metastază ombilicalămetastază ombilicală - Semn - Semn Wichoff- TroisierWichoff- Troisier: : ganglion palpabil supraclavicular stângganglion palpabil supraclavicular stâng

33


EXAMENE DE LABORATOR:EXAMENE DE LABORATOR:

- bilirubină, FA: - bilirubină, FA: ictericter

- hemogobină: - hemogobină: anemieanemie

- glicemie: - glicemie: scade toleranţa la glucozăscade toleranţa la glucoză

- probe digestie: - probe digestie: insuficienţă pancreatică exocrinăinsuficienţă pancreatică exocrină

- markeri tumorali:- markeri tumorali:

- CA 19-9, - CA 19-9, αα fetoproteina fetoproteina

- recidive, eficienţă exereză- recidive, eficienţă exereză

34


EXAMENE IMAGISTICE:EXAMENE IMAGISTICE:

►►Ecografia:Ecografia:

■ ■ Standard:Standard:

- T. cap pancreas: dimensiuni- T. cap pancreas: dimensiuni

- metastaze hepatice, ascită, stază gd- metastaze hepatice, ascită, stază gd

- gazele din duoden, colon maschează cap pancr.- gazele din duoden, colon maschează cap pancr.

■ ■ Ecoendoscopia:Ecoendoscopia:

- accurateţe mult mai mare ca metoda standard- accurateţe mult mai mare ca metoda standard

- biopsie ghidată- biopsie ghidată

■ ■ Ecografia intraoperatorie:Ecografia intraoperatorie:

- - accurateţe maximă accurateţe maximă → T. foarte mici, invazie→ T. foarte mici, invazie

- metastaze hepatice mici- metastaze hepatice mici

35



►►Tomografie computerizată:Tomografie computerizată:

- investigaţia cea mai utilă- investigaţia cea mai utilă

- acurateţe mult mai bună ca eco. standard- acurateţe mult mai bună ca eco. standard

- relaţie T. cu structurile anatomice învecinate:- relaţie T. cu structurile anatomice învecinate:

portă, vase mezenterice sup.portă, vase mezenterice sup.

- metastaze hepatice- metastaze hepatice

► ► RMN:RMN:

- detalii mai fine ca la CT- detalii mai fine ca la CT

- preţ ridicat- preţ ridicat

- Colangiografia RMN: - Colangiografia RMN: decalibrări, stenoze CBP, decalibrări, stenoze CBP,

neinvazivăneinvazivă

36



►►Radiologie:Radiologie:

• • Colangiografie i.v.: Colangiografie i.v.:

- anicterici, Bt - anicterici, Bt << 2mg 2mg

- efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic- efilări, decalibrări coledoc intrapancreatic

- calibru CBP, cai intrahepatice- calibru CBP, cai intrahepatice

• • Colangiografie transparietohpatică:Colangiografie transparietohpatică:

- icterici- icterici

• • Tranzit baritat:Tranzit baritat:

- lărgire cadru duodenal- lărgire cadru duodenal

• • Urografie, irigografie:Urografie, irigografie:

- deplasare rinichi drept, colon transvers- deplasare rinichi drept, colon transvers

• • Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS:Angiografie selectivă de trunchi celiac, AMS:

- evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate- evaluarea T. cu vasele mari, apreciere rezecabilitate

37



►►ENDOSCOPIE:ENDOSCOPIE:

• • Endoscopie digestivă superioară:Endoscopie digestivă superioară:

- aprente pe marea curbură, faţa posterioară- aprente pe marea curbură, faţa posterioară

- zone invazie de la T pancreatice- zone invazie de la T pancreatice

- biopsii- biopsii

►►CPRE:CPRE:

- stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung- stenoze, efilări,decalibrări CBP, Wirsung

- biopsii periampulare, periaj canalar- biopsii periampulare, periaj canalar

- amplasare stent-uri- amplasare stent-uri

- drenaj biliopancreatic- drenaj biliopancreatic

38


ANATOMOPATOLOGIE:ANATOMOPATOLOGIE:

►►TUMORI PRIMITIVE:TUMORI PRIMITIVE:

■ ■ ADK cu celule ductale: 90%ADK cu celule ductale: 90%

- caracteristic: prezenţa mucinei- caracteristic: prezenţa mucinei

■ ■ ADK cu celule acinare: 1%ADK cu celule acinare: 1%

■ ■ ALTE TIPURI: 9%ALTE TIPURI: 9%

- kistadenocarcnom, t. anaplazice- kistadenocarcnom, t. anaplazice

►►TUMORI METASTATICE:TUMORI METASTATICE:

- de la T din:- de la T din: plămân, stomac, piele etcplămân, stomac, piele etc

39


CĂI DE DISEMINARE:CĂI DE DISEMINARE:

agresivitate mare, metastazare pe căi multipleagresivitate mare, metastazare pe căi multiple

- din aproape în aproape- din aproape în aproape

- cale perineurală- cale perineurală

- cale limfatică- cale limfatică

- cale venoasă: metastaze hepatice- cale venoasă: metastaze hepatice

- cale peritoneală- cale peritoneală

40


CLASIFICARE TNM:CLASIFICARE TNM:

► ► TT: : T1- limitată la pancreasT1- limitată la pancreas

T2 – invazie duoden, coledocT2 – invazie duoden, coledoc

T3 – invazie stomac,colon,splină,vase mariT3 – invazie stomac,colon,splină,vase mari

Tx - neprecizatTx - neprecizat

►►N: N: N0 – fără invazie ggN0 – fără invazie gg

N1 - cu invazieN1 - cu invazie

Nx - neprecizatNx - neprecizat

► ► M: M: M0 – fără metastazeM0 – fără metastaze

M1- cu metastazeM1- cu metastaze

Mx - neprecizatMx - neprecizat

41


CLASIFICARE TNM:CLASIFICARE TNM:

St I T1-T2 N0 M0St I T1-T2 N0 M0

St II T3 N0 M0St II T3 N0 M0

St III T1- T3 N1 M0St III T1- T3 N1 M0

St IV T1-T3 N0-N1 M1St IV T1-T3 N0-N1 M1

42


TRATAMENT:TRATAMENT: - Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,- Complex: chirurgie, chimioterapie, radioterapie,

imunologicimunologic - Obiective: - oncologic: - Obiective: - oncologic: îndepărtarea totală a ţesutîndepărtarea totală a ţesut tumoral, absenţa recidivelortumoral, absenţa recidivelor - funcţional: - funcţional: restabilirea permeabilităţiirestabilirea permeabilităţii digestive, biliare, pancreaticedigestive, biliare, pancreatice - Tratament paletiv:- Tratament paletiv: - - fără viză oncologicăfără viză oncologică - urmăreşte rezolvarea complicaţiilor- urmăreşte rezolvarea complicaţiilor - cel mai frecvent tip de tratament aplicat- cel mai frecvent tip de tratament aplicat - indicaţii: - indicaţii: • t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg• t. nerezecabile • metastaze hepatice, gg • • stare biologică degradată( vârstă, tare)stare biologică degradată( vârstă, tare)

43


TRATAMENT:TRATAMENT:

TRATAMENT CHIRURGICAL:TRATAMENT CHIRURGICAL:

■ ■ Tratament chirurgical oncologic:Tratament chirurgical oncologic: - pancreatectomie totală- pancreatectomie totală

- duodenopancreatectomia cefalică (- duodenopancreatectomia cefalică (WippleWipple)) - pancreatectomie corporeocaudală- pancreatectomie corporeocaudală

■ ■ Tratament chirurgical paleativ:Tratament chirurgical paleativ: - colecistostomă- colecistostomă

- colecistogastro anastomoză- colecistogastro anastomoză - coledocojejuno pe ansă y sau - coledocojejuno pe ansă y sau ΩΩ - - gastroentero anastomozegastroentero anastomoze - splahnicectomie- splahnicectomie

44



TRATAMENT ENDOSCOPIC:TRATAMENT ENDOSCOPIC:

- paleativ- paleativ

- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice- amplasarea de endoproteze biliare, pancreatice

CHIMIOTERAPIE:CHIMIOTERAPIE:

-- tratament adjuvanttratament adjuvant

- 5FU- 5FU

- 5Fu- 5Fu + Adriamicina + Mitomicina + Adriamicina + Mitomicina

- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina- 5Fu + Streptozocina + Mitomicina

- administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa- administrarea în a.gastroduodenală: creşte eficienţa

45



RADIOTERAPIE:RADIOTERAPIE:

- tratament adjuvanttratament adjuvant

- pre, intra sau postoperator- pre, intra sau postoperator

- reconvertirea tumorii la rezecabilitate- reconvertirea tumorii la rezecabilitate

- teleradioterapia - teleradioterapia == iradiere externă iradiere externă

• • cobaltcobalt

• • acelerator de particoleacelerator de particole

• • fascicol de neutroni, ioni greifascicol de neutroni, ioni grei

- brahiterapie - brahiterapie == iradiere internă de contact iradiere internă de contact

46

TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINETUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINE

TUMORI ENDOCRINE:TUMORI ENDOCRINE:

- rare- rare

- celulele au origine în crestele neurale- celulele au origine în crestele neurale

- sunt APUD – oame (amine precursor uptake and- sunt APUD – oame (amine precursor uptake and

decarboxilation)decarboxilation)

- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine- pot genera un sindrom MEN (multiple endocrine

neoplasia)neoplasia)

- pot fi secretante (75%) sau nesecretante- pot fi secretante (75%) sau nesecretante

- caractere HP comune: - caractere HP comune:

• • nu poate fi precizat caracter benignnu poate fi precizat caracter benign//malignmalign

• • nu poate fi precizat caracter secretornu poate fi precizat caracter secretor//nesecretornesecretor

• • uneori pot da metastaze şi invazie localăuneori pot da metastaze şi invazie locală

47


TUMORI ENDOCRINE:TUMORI ENDOCRINE: ALGORITM DIAGNOSTIC:ALGORITM DIAGNOSTIC:

- recunoaşterea clinică a sindromului endocrin- recunoaşterea clinică a sindromului endocrin

- detectarea hormonilor în ser (radioimunologic)- detectarea hormonilor în ser (radioimunologic)

- localizarea tumorii- localizarea tumorii

• • CTCT / / RMNRMN

• angiografie: tumori• angiografie: tumori > 1cm > 1cm

• • ecografie intraoperatorieecografie intraoperatorie

• • ecoendoscopieecoendoscopie

• • scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111scintigrafie cu octreotid marcat cu Ir 111

48


INSULINOMINSULINOM::

- cea mai frecventă tumoră endocrină pancreatică- cea mai frecventă tumoră endocrină pancreatică

- sintetizează şi secretă insulină- sintetizează şi secretă insulină

- funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei- funcţionează autonom: indifent de niv. glicemiei

► ► Clinic:Clinic:

•• triada triada WippleWipple: :

- sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate, - sd. hipoglicemic: tremor, iritabilitate,

transpiraţii, confuzie, obnubilare, comătranspiraţii, confuzie, obnubilare, comă

- glicemie - glicemie << 50 mg 50 mg/ dl/ dl

- dispariţia tabloului la administrarea de glucoză- dispariţia tabloului la administrarea de glucoză

49


INSULINOMINSULINOM:: ► ► Laborator: Laborator:

• • Glicemie şi Insulină plasmatică:Glicemie şi Insulină plasmatică:

- masurate din 4 în 4 ore- masurate din 4 în 4 ore// 3 zile de post 3 zile de post

- se înregistrează valori crescute ale insulinei- se înregistrează valori crescute ale insulinei

în contrast cu valorile scăzută a glicemieiîn contrast cu valorile scăzută a glicemiei

• • Peptid C:Peptid C:

- eliberat odată cu activarea insulinei- eliberat odată cu activarea insulinei

- marker al activitaţii celulelor insulare - marker al activitaţii celulelor insulare ββ

- valori crescute în insulinom- valori crescute în insulinom

• • Teste de stimulare Teste de stimulare ββ insulare insulare::

glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie → glucagon, Tolbutamid → hipoglicemie →

→ ↑ → ↑exagerată insulinăexagerată insulină

50


INSULINOMINSULINOM::

► ► AnatomopatologieAnatomopatologie::

- majoritatea sunt benigne (90%)- majoritatea sunt benigne (90%)

- mici, solitare- mici, solitare

► ► TratamentTratament: :

Chirurgical:Chirurgical:

- benigne: enucleere- benigne: enucleere

- maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală - maligne: DPC, pancreatectomie corporeocaudală

51


GASTRINOM Sd GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISONZOLLINGER- ELLISON::

- tumori rare- tumori rare

- solitare: 75%- solitare: 75%

- majoritatea sunt maligne: 60%- majoritatea sunt maligne: 60%

- secretă în principal gastrină- secretă în principal gastrină

- mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină- mai pot secreta: insulină, glucagon, somatoatatină

ACTH, polipeptid pancreaticACTH, polipeptid pancreatic

52


GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:GASTRINOM Sd ZOLLINGER- ELLISON:

► ► CLINICĂ:CLINICĂ:

- ulcere peptice: - ulcere peptice: ••multiplemultiple

• • cu localizări atipice: esofag, jejun,cu localizări atipice: esofag, jejun,

postbulbarepostbulbare

• • răspund greu la tratament medicalrăspund greu la tratament medical

- diaree abundentă: • specific: cedează la SNG- diaree abundentă: • specific: cedează la SNG

- vărsături- vărsături

53

TUMORI PANCREATICE- TUMORI TUMORI PANCREATICE- TUMORI ENDOCRINEENDOCRINE


► ► LABORATOR:LABORATOR:

• • Gastrinemie: Gastrinemie:

- valori de 1000 x mai mari ca normalul- valori de 1000 x mai mari ca normalul

• • Test de stimulare cu secretină:Test de stimulare cu secretină:

- creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial- creşte nivelul de gastrină min. 200 pg faţă de niv. iniţial

• • Testul prânzului:Testul prânzului:

- la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia- la Z-E gastrinemia nu creşte postprandial ( secreţia

este deja maximă)este deja maximă)

• • Studiul secreţiei gastrice:Studiul secreţiei gastrice:

- hipersecreţie - hipersecreţie

- hiperaciditate- hiperaciditate

54



► ► ENDOSCOPIE DIG. SUP.:ENDOSCOPIE DIG. SUP.:

- ulcere multiple, localizări atipice- ulcere multiple, localizări atipice

► ► TRATAMENT:TRATAMENT:

••Medical:Medical:

- blocanţi de pompă de protoni- blocanţi de pompă de protoni

••Chirurgical:Chirurgical:

- extirparea tumorii- extirparea tumorii

- reducerea masi tumorale - reducerea masi tumorale

- gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament- gastrectomie totală: la cazuri refractare la tratament

când nu a fost localizată când nu a fost localizată tumoratumora

55


VIP-oame Sd VIP-oame Sd VERNER - MORRISONVERNER - MORRISON::

- vasoactive intestinal peptide- vasoactive intestinal peptide

- triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG- triadă clasică: - diaree apoasă: nu cedează la SNG

= holera pancreatic= holera pancreaticăă

- hipokaliemie- hipokaliemie

- aclorhidrie- aclorhidrie

- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic- t. solitare de obicei cu sediu pancreatic

- de obicei maligne- de obicei maligne

- diagnostic: clinic, dozare VIP- diagnostic: clinic, dozare VIP

- tratament chirurgical- tratament chirurgical

56


GLUCAGONOM:GLUCAGONOM:

- mai frecvent în corp şi coada pancreasului- mai frecvent în corp şi coada pancreasului

- peste 80% maligne- peste 80% maligne

- binom clasic: diabet zaharat- binom clasic: diabet zaharat + dermatit + dermatită ( rash ă ( rash

perioral, abdomen, picioare)perioral, abdomen, picioare)

- glucagon plasmatic crescut- glucagon plasmatic crescut

- imagistic: CT, arteriografie- imagistic: CT, arteriografie

- tratament: chirurgical- tratament: chirurgical

57


SOMATOSTATINOM:SOMATOSTATINOM:

- t. rară de dimensiuni mari, cefalopancreatică- t. rară de dimensiuni mari, cefalopancreatică

- somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici, - somatostatina inhibă secreţia hh pancreatici,

intestinali, secreţie pancreatică exocrină, intestinali, secreţie pancreatică exocrină,

motilitate intestin, colecistmotilitate intestin, colecist

- tablou clinic nespecific- tablou clinic nespecific

- mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat, - mai frecvent: litiază biliară, diabet zaharat,

steatoree, aclorhidrie gastricăsteatoree, aclorhidrie gastrică

- nivel crescut de somatostatină- nivel crescut de somatostatină

- tratament chirurgical: DPC- tratament chirurgical: DPC

58


TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE:TUMORI ENDOCRINE NEFUNCŢIONALE:

- 25% din tumorile pancreaice endocrine- 25% din tumorile pancreaice endocrine

- nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale- nu pot fi deosebite HP de cele funcţionale

- solitare, mari, cefalopancreatice- solitare, mari, cefalopancreatice

- maligne de obicei: invazie, metastaze- maligne de obicei: invazie, metastaze

- dau compresii pe organele învecinate: - dau compresii pe organele învecinate:

icter, stenoză duodenală, durereicter, stenoză duodenală, durere

- tratament chirurgical- tratament chirurgical

curs 12 - pancreas curs 2

Documents