curs 3-curs hemoragii obscure

Hemoragia diges,va obscura

Ofelia Moșteanu

Defini,a HGIO

•  Hemoragie GI cu e.ologie nedecelata, care persista sau recidiveaza

•  OGIB clinic manifesta = hematochezia, melena, hematemeza, rectoragia

•  OGIB oculta = FOB + absenta de semne clinice de sangerare, anemia feripriva

•  EDS si EDI normale

Abordarea diagnos,ca in hemoragia diges,va obscura

•  Documenteaza obiec.v existenta hemoragiei GI – Exclude cauze hematologice ale anemiei – Exclude malabsorb.a

•  Exclude o sursa de sangerare la nivelul tractului GI superior sau inferior – “Second look endoscopy”

•  Examineaza apoi intes.nul sub.re

Epidemiologie

�  300,000 pts spitaliza./an in US ... 5% cu EDS si EDI normale

�  Durata medie pana la diagnos.c este de 2 ani

�  Cost mediu /pacient $33,630

�  In medie 7,3 teste per pacient

�  Schimbare de paradigma de la introducerea VCE si enteroscopiei

E,ologia Hemoragiei GI Obscure

�  5% din pacien.i care se prezinta pentru hemoragie GI nu prezinta o sursa de sangerare la EDS si colonoscopie.

�  Dintre aces.a, 75% se datoreaza leziunilor de la nivelul intes.nului sub.re

�  Dintre acestea, 30-‐60% angiectazii

Am J Surg 1992;163:90–92 Br Med J (Clin Res Ed)1984;288:1663–1665.

E.ologia Hemoragiei GI obscure

Vasculare Inflamatorii Tumori

Angiectazia Boli inflamatorii intes.nale

Carcinoid

hemangioame Enteropa.a NSAID GIST

Leziune Dieulafoy Boala celiaca Limfom

Enteropa.a HTP Enteropa.a autoimuna Adenocarcinom

Varice Metastaze

Enterita post iradiere

Cauze obscure in adevaratul sens: �hemobilia �hemosuccus pancrea,cus �vasculite

E.ologia HGIO intes.n sub.re

Vasculare Inflamatorii Tumori

Angiectazia Boli inflamatorii intes.nale

Carcinoid

hemangioame Enteropa.a NSAID GIST

Leziune Dieulafoy Boala celiaca Limfom

Enteropa.a HTP Enteropa.a autoimuna Adenocarcinom

Varice Metastaze

Enterita post iradiere

Cauze obscure in adevaratul sens: �hemobilia �hemosuccus pancrea,cus �vasculite

Hemoragia diges.va medie

History and Physical Examina,on

�  The nature of the exact presen.ng symptom is important in deciding a prac.cal, efficient, and cost-‐effec.ve evalua.on plan �  Hematemesis indicate upper GI bleed �  Melena can be anywhere from the nose to the right

colon �  Hematochezia can be a lower GI bleed or a fast upper

GI bleed �  History of medica.ons (mainly OTC) �  Family history �  Skin signs

Inves,ga,i

I.  Repeta G & C

II.  CT-‐E

III.  Capsula endoscopica

IV.  Enteroscopia V.  Angiografia

VI.  Hema.i marcate

Management HGIO Zilele de aur – circa 2000 d.C.

•  HGIO •  Repeta EDS si EDI •  Enteroscopie push, fluoroscopie intes.n sub.re

•  Angiograma, enteroscopie intraoperatorie




Capsula endoscopica 2

001




Capsula endoscopica 2

001

Enteroscopia 2004

Inves,ga,i �  Repeta endoscopia standard, mai ales daca exista anemie si

sangerare GI clinic manifesta: o  Leziuni ratate: fundus

por.unea proximala mica curbura antru

bucla duodenului, peretele posterior al bulbului duodenal

�  Biopsii randomizate de intes.n sub.re pot fi + pentru boala celiaca in pana la 12% din cazuri

�  Dg creste la repetarea colonoscopiei cu 6%, si cu 29% la repetarea EDS (ASGE)

Am J Gastroenterol 1996;91:2099–2102

Leziuni ratate la examinarea endoscopica

•  EDS: ulcere Cameron, varice gastrice, ulcer pep.c, angiectazii, leziunea Dieulafoy, GAVE

•  Colonoscopie: angiectazii, neoplasme

Entero-‐CT:

o  Sec.uni fine si substanta de contrast enterica in can.ta. mari pentru eviden.erea lumenului si peretelui intes.nului sub.re

o  Contrast enteric + IV

o  1.5 – 2 L de PEG sau barium cu concentra.e scazuta

Entero-‐CT:

o  Avantaje: evaluarea intregului perete intes.nal examinarea anselor ileale distale grasimea mezenterica & perienterica

nu e necesara inser.a de NGT

Enteroscopia Push:

�  Lungime 150 cm �  Diagnos.c in pana la 70% din cazuri

�  Angiectazii in pana la 60%

�  Exista voci care sus.n alegerea enteroscopiei push in secventa “second look”

Capsula endoscopica

o  Marime 11x26 mm o  Imaginile captate sunt transmise via radiofrecventa intr-‐un

dispozi.v de inregistrare o  Unica folosinta o  Examinarea dureaza in medie 8 ore (57.600 imagini) o  Ci.rea capsulei 60 – 120 minute o  Obstruc.a de intes.n sub.re cons.tuie contraindica.e

Capsula endoscopica

•  Rata de diagnos.c intre 45-‐83%

•  Sensibilitate 89 -‐ 95%; Specificitate 75 – 95% –  +ve predic.ve value 97% –  -‐ve predic.ve value 86%

•  Poate iden.fica o leziune cu hemoragie ac.va si poate orienta interven.ile terapeu.ce ulterioare si/sau interven.a chirurgicala

Enteroscopia asistata de balon sau spirala

o  Prima descriere in 2001 o  200-‐cm enteroscop o  140-‐cm overtub

Canalul operator permite biopsierea si terapia leziunilor

Enteroscopia

o  Abord antegrad: –  Distanta medie à 240 +/-‐ 100 cm –  Timp mediu de examinare à 72.5 +/-‐ 23 min

•  Abord retrograd: •  Distanta medie à 140 +/-‐ 90 cm •  Timp mediu de examinare à 75 +/-‐ 28 min

•  Enteroscopia totala este posibila in 60-‐80% din cazuri •  Complica.i 1-‐3%: perfora.i, hemoragie, pancrea.ta

acuta

Metanaliza CE vs Enteroscopie 8 studii

•  Nu au existat diferente semnifictaive in rata de diagnos.c (OR 1,21 [95%CI:0,64-‐2,29)

•  CE – rata mai mare de diagnos.c– abordare unica:anterograda sau retrograda (OR 1,61 [95%CI:1,07-‐2,43])

•  CE – rata mai mica de diagnos.c– abordare combinata (OR 0,12 [95%CI:0,03-‐0,52])

•  Enteroscopia totala Chen X, 2007

Enteroscopie cu abord anterograd

•  ulcer Dieulafoy la nivelul jejunului distal, se monteaza 5 clipuri cu oprirea sangerarii; la retragere se deceleaza o leziune Dieulafoy la nivelul jejunului proximal, se monteaza 2 clipuri cu oprirea sangerarii.

Enteroscopie cu abord retrograd

ileonul terminal -‐ la aprox. 140 cm, unde se deceleaza o forma.une polipoda, cu sangerare laminara, cu diametrul de aproxima.v 5cm, cu baza larga de implantare.

1. 2.

4.

5.

Histopatologie

3.

•  Examinare histopatologica (colora.e hematoxilina-‐eozina), care a aratat o popula.e celulara (5.), incorpoata intr-‐un vas limfa.c (4.) si care eviden.aza nuclei celulari hipercromi, mari. de volum, cu contur neregulat, dispusi intr-‐o citoplasma eozinofilica.

•  Examinare imunohistochimica, pozi.va pentru markerul endothelial CD31 (3.).

Management chirurgical in HGIO

•  In prezent poate fi evitata cu excep.a rezecarii forma.unilor tumorale

•  Principala indica.e o cons.tuie pacien.i care con.nua sa sangereze cu inves.ga.i endoscopice si radiologice nega.ve

•  Laparoscopia combinata cu enteroscopia poate decela e.ologia in anumite cazuri

De re.nut in HGIO/HD medie

•  Abordarea trebuie individualizata in func.e de prezentare –  Intermitenta oculta CE – Ac.va Enteroscopia – Simptome de obstruc.e CT-‐E/MR-‐E

•  CE si enteroscopia sunt complementare in evaluarea pacientului cu HGIO

•  Evaluarea pacientului cu HGIO trebuie realizata cat mai aproape de episodul de hemoragie

Oculta Clinica Risc de sangerare

masiva

Sangerare GI

Nuclear scan si/sau angiogra9ie pentru localizarea sangerarii

Enteroscopie, chirurgie, EIO

Observatie, Supplimentare cu

9ier

Repeta EDS/EDI si/sau Meckel CT, chirurgie, EIO

Tratament Repeta EDS/EDI

enteroCT / RMN

Evaluare IS

Capsula endoscopica

Further evaluation warranted

+

-‐

+ +

-‐ -‐

-‐

DA NU

Ocluzie Fara Ocluzie

+

Fara Ocluzie

GI – gastrointestinala; EDS / EDI – endoscopie digestiva superioara / inferioara; IS – intestin subtire; EIO – enteroscopie intraoperatorie

curs 3-curs hemoragii obscure

Documents