curs pancreatita cronica

5/20/2018 Curs Pancreatita Cronica

1/78

1

PANCREATITELECRONICE

Prof. Dr.Mircea DICULESCUCentrul de Gastroenterologie i

Hepatologie

Fundeni, Bucureti


2/78

2

DEFINIIE

INFLAMAIE CRONIC- NECROZ i SCLEROZcu INSUFICIENPANCREATIC- EXOCRINiENDOCRIN

PROCES MORFOLOGIC IREVERSIBILCARACTERIZAT PRIN DURERE i / sauPIERDEREFUNCIONAL

CLASIFICRI

MARSILIA 1963(!)

REVIZUITA 1984,1988

CAMBRIDGE 1984


3/78

3

Adresabilitatea pacientului cupatologie pancreatica

Pancreatita acuta

urgenta

garda

Chirurg sau Internist

Pancreatita cronica

durere abdominala trenanta

Medic de familie !

Eventual internist din policlinica


4/78

4

Diagnosticul pancreatitelor cronice

Necesita explorari

Uneori sofisticate

Necesara internare

De obicei gastroenterolog


5/78

5

Tratamentul pancreatitelor cronice

ABORD MULTIDISCIPLINAR !

Gastroenterolog Endoscopist

Chirurg

ImagistInterventional

(radiolog, ecografist)


6/78

6

MSupravegherea pancreatitelorcronice

GASTROENTEROLOG

INTERNIST

MEDIC DE FAMILIE


7/78

7

EPIDEMIOLOGIE

INCIDEN= 10 %

PREVALEN= 30 %

N CRETERE

GEOGRAFIC

RAR- JAPONIA, ELVEIAFRECVENT - DANEMARCA


8/78

8

SISTEM TIGAR - O

TOXICMETABOLIC(70%,ALCOOLIC)

IDIOPATIC(20%)GENETIC

AUTOIMUN

RECURENTI SEVER,(PANCREATITAACUT)OBSTRUCTIV

ETIOLOGIE


9/78

9

ALCOOLIC

CANTITATE

Minim 150 g / zi n minim 5 ani Doar 510 % din cei care consumacestcantitate

Si consumul socialminim, obisnuit

Nu existun prag definit

ETIOLOGIE


10/78

10

FIZIOPATOLOGIE

TEORII

I.A OBSTRUCIEI DUCTALE

Prin: precipitare proteine n tubi, deficit al unormecanisme care previn obstrucia

Secreia ntr-un duct nchis crete presiunea n amontei produce leziuni

II.TOXIC METABOLIC

Injurie direct asupra parenchimului

III.NECROZ FIBROZ Injuria parenchimului determin inflamaie i necroz,

repararea prin fibroz


11/78

11

LITOSTATINA (I)

proteincare inhibprecipitarea CaCO3 = deficitar (2 forme de litostatin?), precipitCaCO3

PROTEINA GP2 (I)

situatn mebrana granulei de zymogen similarcu proteina Tamm-Horsfall (n urincilindri hialini)

meninutsolubiln sucul pancreatic de Na2CO3

n PC - Na2CO3 iprecipitproteina GP2

ALCOOL

secr pancr bogatn proteine iva precipita n ducte (I)

formeazmetaboliitoxici n pancreas (II)

PANCREATITACUTRECURENT(III)

FIZIOPATOLOGIE


12/78

12

CLINIC

DUREREA

5090%

CAUZA

Episoade de PAC suprapus Presiune crescutla nivel canalicular

Tulburrinervoase locale

DETERMIN Scderealimentaiemalnutriie

Scderecalitatea vieii

EVOLUIE Episodiccontinuatenuare*

*Lankish PG, Lohr Happe A, Otto J, et al. Natural course in chronic pancreatitis. Digestion, 54: 148, 1993.


13/78

13

CLINIC

STEATOREEA 5080% CAUZA

Digestia de lipide este cea mai afectat fade digestia

de glucide sau proteine Lipaza gastricpoate acoperi doar 20% din necesar Lipaza pancreatic scade mai devreme dect ale enzime

pancreatice

Lipaza pancreaticeste mai sensibilla inactivarea acid Lipaza pancreatic este mai sensibil la digestia de ctre

proteaze Scderea bicarbonatului determin precipitatea srurilor

biliare ideci scdereaformriide chilomicroni

APARIIE Cnd parenchimul / secreiade lipazajunge la 10%*

*Di Magno EP, Go VLW, Summerskill WHJ: Relations between pancreatic enzyme outputs andmalabsorbtion in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 288: 813, 1973.


14/78

14

CLINIC

SCDEREN GREUTATE CAUZA

Alimentaiaprovoacdurere

Dacalimentaianu provoacdurere atunci nu se

produce compenseaz prin hiperfagiehipercaloric

DIABET ZAHARAT 4070%

La 15 ani ALTE - rar

Osteoporozdeficit de vitamina DAnemiedeficit de vitamina B12


15/78

15

EVOLUIE

ACTIV= 5 ani

DURERE

INTERMEDIAR= 10 ani

SECHELE= 15 ani STEATOREEA, DIABET


16/78

16

PARACLINIC

NU EXIST GOLD STANDARD

histologia nu se face uzual, parenchimul nu euniform

TOATE TESTELE SUNT PRECISE N BOALAAVANSAT I IMPRECISE N BOALA PRECOCE


17/78

17

PARACLINIC

MORFOLOGICIMAGISTIC

RX

ECO

CT ERCP

EUS

FUNCIONAL

EXOCRIN ENZIMEENDOCRIN - INSULIN

ALTE EXPLORRI


18/78

18

PARACLINIC

MORFOLOGIC MODIFICRI

DUCTEPRINCIPAL, RAMURI Dilatri, stricturi, neregulariti, calculi

PARENCHIM Cretere, scdere, neomogenitate

PATTERNURI

BIG DUCTS - DUCTE MARI Alcool, paraclinic +, tratament prin decompresie ducte

SMALL DUCTSDUCTE MICI Idiopatic, paraclinic -, tratament medical


19/78

19

IMAGISTIC

RX ABDOMINALPE GOL

calcificridifuze (nu focale) n aria pancreatic

ECOGRAFIE

ssb 5080% / spec 8090%

CT ssb = ECO + 20 % / spec 8090%, la fel


20/78

20

IMAGISTIC

GRADING ECO iCT* NORMAL

vizualizare complet,de buncalitate, toatglanda

ECHIVOC-unul din :

hipertrofie 1-2 X, Wirsung 2 - 4 mm

MEDIU / MODERAT- un precedent + unul din : heterogenitate, neregularitate cap/ corp, chist < 10 mm, PAC

focal,

hiperecogenitate ducte, iregularitati ductale

SEVER - un precedent + unul din:

chist >10 mm, invazie organe de vecinatate

calcificari, stricturi, dilatari ductale; defecte de umplereintraductale

* Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 25: 756, 1984.


21/78

21

IMAGISTIC

ERCP Cel mai bun test imagistic, la fel de bun ca testele

directe, dar cu cel mai mare risc

ssb 7090% / spec 80100%

Terapeutic

COLANGIOPANCREATOGRAFIA IRM

Nu vede bine modificrileductelor mici

ECOGRAFIA ENDOSCOPICn curs de evaluare

Terapeutic


22/78

22

IMAGISTIC

GRADING CAMBRIDGE ERCP* NORMAL

ECHIVOC Wirsung N, < 3 ramuri anormale

UOAR Wirsung N, >3 ramuri anormale

MEDIE - MODERAT Wirsung anormal, > 3 ramuri anormale

SEVER Wirsung anormal, > 3 ram anormale, ichist > 10 mm; calculi; obstructii; dilatari severe

*Axon ATR, Classen M, Cotton PB, et al. Pancreatography in chronic pancreatitis: International definitions.Gut 25: 1107, 1984.


23/78

23

DIRECTEENZIME N INTESTIN

LA STIMULARE CU SECRETIN - CCK Cel mai bun, dar nu 100%

Nu e disponibil

INDIRECTEENZIME N SNGE

TRIPSINOGEN N SER

Ieftin, destul de sensibil Disponibil Romnia ?

FUNCIONAL EXOCRIN


24/78

24

INDIRECTEENZIME N SCAUN

CHEMOTRIPSINA FECAL Nu e disponibil

ELASTAZA FECAL Ieftin, destul de sensibil Disponibil Romnia ?

INDIRECTEACIUNEA ENZIMELORGRSIME FECAL

Disponibil

FUNCIONAL EXOCRIN


25/78

25

INDIRECTEMETABOLII N URIN

BENTIROMIDA

PANCREOLAURIL

Istorice

INDIRECTERESPIRATORII

OLEIN

Ssb redus Nu sunt recomandate

FUNCIONAL EXOCRIN


26/78

26

EVOLUIE

100 %

30 % teste

indirecte +

10 %

manifestriclinice

0

50 % testedirecte +

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

timp

funcie

pancreatic%


27/78

27

EVALUARE PENTRU DIABET ZAHARAT

GLICEMIE

TTGO Hb A1c

INSULINA

FUNCIONAL ENDOCRIN


28/78

28

NU SUNT UTILE PENTRU DIAGNOSTIC

LEUCOCITOZ

puseu acut ANEMIE

malabsorbie

COLESTAZ

etiologie (ALCOOLIC- fara icter=patognomonic) complicaie

ALTE EXPLORRI


29/78

29

ALGORITM

CLINICA

TRIPSINOGEN SERICELASTAZA FECALRX ABDOMINAL

ECOGRAFIE

CT

ERCP


30/78

30

COMPLICAII

PSEUDOCHISTDEFINIIE - colecie de suc pancratic n exteriorul

ductelor, nconjuratde esut fibros;

CLINIC- durere;

EVOLUIE > 6 cm - NU se resoarbe spontanCOMPLICAII

ruptur= abdomen acut, oc

sngerare (intrachistic/ intraperitoneal) infecieabces; necesitdrenaj

compresie (duoden, CBP, V.splenic HTP segmentar)


31/78

31

COMPLICAII

FISTULE Interne / Externe TRATAMENT

Octreotid

GASTROPAREZ CANCER PANCREATIC RISC - 4%, mai ales cea ereditar,la fumtori DIAGNOSTICnu existun test care sfac100%

diagnostic diferenial CA 199 crescut la 7080% LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARB -

nu, foarte, foarte rar


32/78

32

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE

MEDICAL

INTERVENIONAL

CHIRURGICAL TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE


33/78

33

INDICAIE DETRATAMENT

NUMAI

PANCREATITA CRONICCU

MANIFESTRI CLINICE


34/78

34

OBIECTIVE TRATAMENT

DUREREA

SCDERE, DISPARIIE

MALDIGESTIA

PREVENIRE, CORECTARE COMPLICAIILE

PREVENIRE, TRATAMENT


35/78

35

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE

MEDICAL

INTERVENIONAL



36/78

36

MSURI GENERALE

DIETA

LA FEL CA LA NORMALatt ct pot

GRSIMI

LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD N GREUTATE STEATOREEA ESTE EVITAT PRIN TRATAMENTMEDICAL - SUBSTITUIEENZIMATIC

SE REDUC DOAR DACACCENTUEAZDURERILE ,

N PANCREATITA CRONICSEVER SAU SE ADMINISTREAZ ACIZI GRAI CU LAN

SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)


37/78

37

MASURI GENERALE

SEVRAJ

Doar 50 % din pacienti pot sa intrerupa consumul !*

Poate sa incetineasca evolutia

Nu opreste, nu retrocedeaza nu vindeca ! Poate sa reduca durerea.

TUTUN

80 % din pacientii cu PCR alcoolica fumeaza

Oprirea fumatului incetineste evolutia

M. BarthetJournees Francophones de PathologieDigestiveParis2 .04.2003


38/78

38

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE

MEDICAL

INTERVENIONAL



39/78

39

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC

ANALGETIC

DE SUBTITUIE

PATOGENIC ALTE OPIUNI

COMPLICAII

AL PUSEULUI ACUT


40/78

40

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC

ANALGETIC

DE SUBTITUIE


COMPLICAII

AL PUSEULUI ACUT


41/78

41

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC

(TIGARO)

NU ESTE POSIBILDOAR PREVENIRE SECUNDAR (PREVENIREA

AGRAVRII DUP CE PROCESUL DEPANCREATIT A APRUT)


42/78

42

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC

ANALGETIC

DE SUBTITUIE


COMPLICAII

AL PUSEULUI ACUT


43/78

43

TRATAMENT MEDICAL

MECANISMELE DE ACTIUNE ALE TRATAMENTULUIMEDICAL

HT INTRACANALICULARA ENZIME PANCREATICE PSEUDOCHIST OCTREOTID

ANALGETICE

INFLAMATIE AINS


44/78

44

TRATAMENT MEDICAL DURERE

ANALGETIC

ACETAMINOFEN, ALGOCALMIN, TRAMADOL,NARCOTICE

Dependende narcotice 1030 % PARACETAMOL OPIOID - transdermal (FENTANYL)*

CODEINA FOSFORICA

OPIOID - efecte ipe tulburrilemotorii**

*NIEMAN T, et al; INTERN. J. PANCREATOL ; 2000; 27 (3)

**WILDER-SMITH C, et al;DIG DIS SCI,1999; 44 (6)


45/78

45

TRATAMENT MEDICAL DURERE

ENZIME PANCREATICE (KREON)

Exista un peptid de activare al CCK

Enzimele pancreatice (proteaze) il cliveaza

Administrarea exogena oreste activarea

AINS

optiune patogenica interesanta pe durere

Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)

M. BarthetJournees Francophones de PathologieDigestiveParis2 .04.2003


46/78

46

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC

ANALGETIC

DE SUBTITUIE


COMPLICAII

AL PUSEULUI ACUT


47/78

47

DE SUBSTITUIE

INSUFICIENEXOCRIN

INSUFICIENENOCRIN

TRATAMENT MEDICAL


48/78

48

DE SUBSTITUIE- INSUFICIENEXOCRIN

ENZIME PANCREATICE

LIPAZPROTEAZ

AMILAZ

MOD N STOMAC SEAMESTECCU ALIMENTELE

TREC MPREUN N INTESTINUL SUBIRE UNDEARE LOC DIGESTIA

TRATAMENT MEDICAL


49/78

49


PROBLEME INACTIVARE DATORITACIDITATIIGASTRICE

pH >5 DIGESTIA LIPAZEI DE CTREPROTEAZEAMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE NECESAR OPTIM DE LIPAZMINIM 10.000 ui

ALT EFECTANTIALGIC

TRATAMENT MEDICAL


50/78

50


PROBLEME

INACTIVARE DATORITACIDITATIIGASTRICE

SEASOCIAZUN ANTISECRETOR GASTRIC BLOCANT H2

INHIBITOR DE POMPDE PROTONI

NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPIT SE CONDIIONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL,

REZISTENT LA PH-UL ACID

TRATAMENT MEDICAL


51/78

51


PROBLEME

MAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DECATAZOTOREEA

DIGESTIA LIPAZEI DE CTREPROTEAZE(PROTEAZELE ENDOGENE)

SE CONDIIONEAZNNVELIENTEROSOLUBIL

TRATAMENT MEDICAL


52/78

52


PROBLEME

AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE

ADMINISTRARE N TIMPUL MESELOR

MESE MICI IREPETATE 6 / ZI

INVELIULN MICROSFERE NU ESTE EFICACE

TREBUIE CONDIIONATEN MINI-MICROSFERE

TRATAMENT MEDICAL


53/78

53


PROBLEME

NECESAR OPTIM DE LIPAZ

MINIM 30.000 UI LIPAZ/ MAS

(FIZIOLOGIC 140.000 UI / LIPAZMAS)

DOZMARE DE PREPARAT ENZIMATIC

(MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UILIPAZ,DECI TREBUIE 8 CP / MAS)

TRATAMENT MEDICAL


54/78

54


ALT EFECT

ANTIALGIC AL PREPARATELOR NONENTEROSOUBILE EFICACITATE DOAR LA 2025 %

PROTEAZELE AJUNSE N DUODEN SCAD SECREIAPANCREATICPRIN FEED-BACK NEGATIV

(DIGER UN ACTIVATOR AL SECREIEI DE CCK, DECISCAD SECREIA DE CCK I CONSECTIV SECREIAPANCREATIC; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTAL,DECI SCAD DUREREA)

TRATAMENT MEDICAL

*GREENBERGER N. GASTRO CL N AM;1999 ;28 ( 3 )


55/78

55

TRATAMENT MEDICAL


POSOLOGIE = 25.000.ui la inceputul mesei

+ 25.000.ui desfacuta cps la mijlocul mesei pentru a

se evacua din stomac cu alimentele, in functie de continutul calorical mesei

ARE IMPORTANREZOLVAREA PROBLEMELOR ?

DA! MALNUTRIIE

DIABET PROST CONTROLAT(NTRERUPEREA TRAT ENZIMATIC FAVORIZ DEZECHILIBRUL

ENDOCRIN)*

DURERE

*OKEEFE S.,CARIEM A., LEVY M.; J.CLIN.GASTRO 2001;32(4)


56/78

56

TRATAMENT MEDICAL


KREON SINGURUL PREPARAT DIN ROMNIA CARE

REZOLVTOATE PROBLEMELEARE IEFECT ANTIALGIC

ENTEROSOLUBIL, NU NECESIT ASOCIERE DEANTISECRETOR

MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI ) LIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UI PROTEAZCU EFECT DE FEED-BACK(SE DIZOLVRAPID N DUODEN)


57/78

57

TRATAMENT MEDICAL

DE SUBSTITUIE INSUFICIEN ENDOCRIN

INSULIN


58/78

58

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC

DE SUBTITUIE


COMPLICAII

AL PUSEULUI ACUT


59/78

59

TRATAMENT MEDICAL

PATOGENIC

TIAZOLIDINEDIONA

Model experimental la oareceACIUNE*

ligand de - Peroxizome Proliferator Activated Receptor (PPAR ) (hormon nuclear)

EFECT - Previne aparitia inflamaiei inhibitia IL-8, TNF-a, Inhiba macrofagele peritoneale

*SHIMIZU K, et alPANCREAS 2002 mar 24 (2)


60/78

60

TRATAMENT MEDICAL

PATOGENIC

DERIVAT DE CARBOXAMIDA IS-741

ACIUNE*inhibiie citokine proinflamatorii IL-6 CINC ( Chemoatractantul Neutrofil Citokin Indus )

EFECTmodificri histologice

La 12 s reducere hemoragie, edem, infiltrat inflamator La 16 s reducere fibroza si degenerare acinara

*XIE M , et alDig Dis Sci 2002 jan 47 (1);139-47


61/78

61

TRATAMENT MEDICAL

PATOGENIC

SELENIUM , BETA CAROTEN, METIONINA,VITAMINA E, C( extract de proantocianid )*

HIDROXIANISOL BUTILAT( antioxidant )**

ACIUNE - inhibIL6, IL8 n culturi celulare de ADKductal pancreatic ( CAPAN)

* BANERJEE B., BAGCHI D. Digestion 2001;63 (3);203-6

**BLANCHARD J, et al Dig Dis Sci 2001, dec 46 (12);2768-7


62/78

62

TRATAMENT MEDICAL

PATOGENIC

VIZGENIC?

CAMOSTAT MESILATACIUNE*inhibitor proteazic, supreseaz

genele PAP, p8, Citokine

TACROLIMUSACIUNE**supresor de limfocite T CD4, CD8

* SU S., et alPancreas 2001aug 23(2); 13440

**YAMADA T., et alAm J Physiol Gastrointest Liver 2001 dec 281 (6) 1397-1404


63/78

63

ETIOLOGIC ANALGETIC

DE SUBTITUIE


COMPLICAII

AL PUSEULUI ACUT

TRATAMENT MEDICAL


64/78

64

TRATAMENT MEDICAL

ALTE OPIUNI

IL 10- REDUCE INCIDENA PANCREATITEIACUTE POST ERCP ( 4 UG / KK IV LA 30 minNAINTE )*

SELENIUM - SCADE DUREREA I FRECVENAPUSELOR DE PANCREATIT ACUT( DEFICIT

DE ANTIOXIDANI ?)**

*DEVIERE J; GASTROENTEROLOGY 2001 ;120 (2 )**BOWREYD., et al ; SURGERY ;1999;11 (4)


65/78

65

TRATAMENT MEDICAL

ALTE OPIUNI

Na / K CITRAT

DIZOLVARE CALCULI PANCREATICI 20 g / zi


66/78

66

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC

DE SUBTITUIE


COMPLICAII

AL PUSEULUI ACUT


67/78

67

TRATAMENT MEDICAL

COMPLICAII

PSEUDOCHISTE

FISTULE

ASCIT

OCTREOTID(SANDOSTATIN)

derivat de somatostatin

100 - 250 ug sc / 4 h

EFECTscad e secreia pancreatic

NU este efect dovedit pe durere * M. BarthetJournees Francophones de Pathologie Digestive

Paris2 .04.2003


68/78

68

TRATAMENT MEDICAL

COMPLICATII

DIAREE

Daca nu cedeaza la KREON se asociaza antibacteriene

(fluorchinolone) caci este si poluare bacteriana

MALNUTRITIE

1% necesita NTP 4% necesita NTE

NU regim fara lipidecarenta vitamine liposolubile (A,D,E)

Glucide crescute daca nu are si diabet ! Fibre scazute caci interfera cu enzimele

M. BarthetJournees Francophones de Pathologie DigestiveParis2 .04.2003


69/78

69

OPIUNI TERAPEUTICE

MSURI GENERALE MEDICAL

INTERVENIONAL



70/78

70

INTERVENIONAL

RADIOLOGIE puncie, drenaj pseudochist ghidat CT sau ECO

alcoolizare Tr. Celiac sub CT - DURERE

ENDOSCOPIE

ERCP - sfincterotomie, proteze, extracie de calculi,litotritie, puncie chist, dilatare stenoze, drenaj

LITOTRITIE EXTRACORPOREAL (ESWL) -LITHOSAR - dupa sfincterotomie + cateter nazogastric

3.000 unde de oc - DURERE*, QOL**

*ADAMEK H.,et al; GUT 1999;45 (3 )

**BRAND B, et al; AM J. GASTRO;2000; 95 ( 12)


71/78

71

OPIUNI TERAPEUTICE


INTERVENIONAL



72/78

72

CHIRURGICAL

INDICAII durere, pseudochist, complicatii

METODE wirsungojejunostomie -- laterolaterala pe ansa n Y

( doar pe W dilatat > 8 mm) = operaia FREY derivaie biliar gastrojejunostomie drenaj pseudochist n jejun (nu stomac, intr

alimentele n chist )

splenectomie pentru HTP segmentar exereze subtotale , segmentare ( BERGER )

NB cat mai rar, doar in cazuri severe


73/78

73

OPIUNI TERAPEUTICE


INTERVENIONAL

CHIRURGICAL

TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

TRANSPLANT DE CELULE


74/78

74

TRANSPLANT DE CELULEPANCREATICE

REZECTIE PANCREAS + AUTOTRANSPLANTINSULAR

pancreatit cronic END STAGE

insule izolate prin digestie semiautomat cucolagenaz*,**

AUTOTRANSPLANT SEGMENTAL

dup rezecii extensive

rezultat bun pe componenta endocrin***

*WHITE Set al ;ANNALS OF SURG ;2001;233(3)

**ROBERTSON R, et al; DIABETES;2001 ;50 (1 )

***ROSSI Ret al ;AM.J.SURG.1990 ;159 ( 1 )


75/78

75

TRATAMENT DURERE

DIAGNOSTIC CORECT

TRATAMENT SPECIFIC AL COMPLICAIILORPSEUDOCHIST, COMPRESII, GASTROPAREZ, CANCER

STOP ALCOOLANALGEZICE

BIG DUCTSMALL DUCT CT

ENZIMEOCTREOTID

BLOC NERVOS

DECOMPRESIEEDS / CHIRURGICAL


76/78

76

CONCLUZII

DIAGNOSTICUL TREBUIE SUSPECTAT LA ORICEDURERE ABDOMINALA NEEXPLICAT

E IMPORTANTA DEFINIREA AFECTARII DE DUCTEPANCREATICE MARI SAU MICI


77/78

77

AFECTAREA DE DUCTE MICISE PRETEAZLATRATAMENT MEDICAL

AFECTAREA DE DUCTE MARISE PRETEAZLASOLUII INTERVENIONALE( ENDOSCOPICESAU CHIRURGICAL)

CONCLUZII


78/78

TRATAMENT MEDICAL CU ENZIME NMINIMICROSFERECARE SA SE DIZOLVE RAPIDIN DUODEN PENTRU DURERE

TRAT MEDICAL CU ENZIME ENTEROSOLUBILENDOZE MARI ( SUFICIENTE ) PENTRU STEATOREE

CONCLUZII

curs pancreatita cronica

Documents