INSUFICIENA RENAL CRONICcursClinica Nefrologie UMF Gr. T. Popa

Definiie pierderea progresiv i ireversibil a funciei renale (FR) afectarea funciilor de: reglare a homeostaziei interne excretorie endocrin

Filtrarea glomerular Funcia renal este apreciat prin filtrarea glomerular Msurarea RFG: clearance - ul unei substane care: - se filtreaz prin glomerul - nu sufer modificri tubulare - are o concentraie plasmatic stabil.

filtrarea glomerular FG diminu fiziologic cu vrsta 1ml /min /an > 30 ani Scderea FG cu vrsta este corelat cu: - nivelul TA medii i - prezena anatomic a unei arterioscleroze sistemice. vrstnicul veritabil insuficient renal - necesitatea de a adapta posologia medicamentelor cu eliminare renal

Filtrarea glomerular IRC = reducerea nr de nefroni (leziuni glomerulare, interstiiale sau vasculare) Diminuarea RFG este apreciat n practic prin Cl.Cr.

ClCr poate fi estimat:1. ClCr calculat dup formula Cockcroft i Gault 2. O formula de calcul mai precisa este formula MDRD, utilizabila cu un calculator de buzunar relativ performant. 3. Cystatin C 4. inulina, Cr 51 EDTA, Tc DTPA sau iohexol

Filtrarea glomerular Pentru exprimarea acestor parametri n moli se folosesc formule de conversie: Creatinina n moli = creatinina mg/dl x 88,4 Ureea n moli = ureea mg/dl /5 Valori normale : uree = 10 40 mg/dl (2 8 moli) creatinin la adult : brbat : 0,8 1,3 mg/dl (70 114moli ) femeie : 0,6 1,0 mg/dl (53 88moli )

Filtrarea glomerular Valoarea ureii plasmatice este un indicator mai puin fidel al funciei renale Ureea poate varia, n timp ce FG este puin modificat : - fie prin reabsorbia pasiv de uree care difuzeaz n medular, n caz de debit urinar redus, la subiecii care consum puine lichide sau n caz de deshidratare; - fie, prin hiperproducie de uree n caz de alimentaie hiperproteic sau stri hipercatabolice (traumatisme musculare, infecii, hemoragie digestiv, corticoizi).

Boala cronica renalaDefinitie Criterii 1. leziune renala 3 luni, definita prin anomaliistructurale sau functionale cu sau fara reducerea RFG, manifestata fie prin: anomalii morfopatologice markeri ai lezarii renale, inclusiv anomalii ale compozitiei singelui sau urinii sau anomalii imagistice

2. RFG < 60 ml/min/1,73 mp 3 luni, cu sau fara leziuni renale evidente

Incidena i prevalena IRC dificil de apreciat IRC uoar sau moderat asimptomatic Screeningul ar trebui s se bazeze pe:

examenul clinic (detectarea HTA sistemice) determinri biochimice (creatinina seric) examenul de urin (hematurie i/sau proteinurie) Este posibil acest lucru?

Incidena i prevalena IRC screeningul la intreaga populaie este extrem de dificil

cercetarea grupelor de populaie cu risc mare : vrstnicii, diabeticii, hipertensivii comunitile de americani-africani sau americani nativi. persoanele cu istoric familial de boli renale, cei cu dezordini imunologice, istoric de infecii ale tractului urinar.

Incidena i prevalena IRC Screeningul iniial ar trebui s conin: msurarea TA examenul de urin (bandelete pentru albuminurie/proteinurie i hematurie) ultrasonografia

Diagnosticul insuficienei renale Diagnosticul IR cuprinde cinci etape: 1. afirmarea diagnosticului 2. afirmarea caracterului cronic 3. precizarea stadiului i ritmului evolutiv 4. diagnosticul etiologic 5. cercetarea eventualilior factori agravani

Circumstanele de descoperire a IRC nefropatie cunoscut i identificat supraveghere biologic alterare progresiv a funciei renale nefropatia este necunoscut, IRC poate fi descoperit: examen sistematic semne care sugereaz nefropatia: proteinurie, hematurie, edeme IR trebuie cercetat n cazul unei HTA, anemii, tulburri digestive, ITU sau decalcificri osoase, tulburri de cretere manifestri viscerale sau endocrine ale uremiei cronice debut aparent acut; diagnosticul este reevaluat: cercetarea antecedentelor, hipotrofie renal bilateral, anemie i hipocalcemie

II. Afirmarea caracterului cronic al insuficienei renale- Criterii anamnestice: antecedente de boal renal, valori crescute ale cr s n antecedente - Criterii morfologice: diminuarea taliei rinichilor (eco: axul mare 10 cm sau trei vertebre pe un clieu abdominal pe gol) - Criterii biologice: - anemie normocrom normocitar aregenerativ (deficit de eritropoietin) - hipocalcemie (caren de vitamina D activ)

Particulariti diagnosticeIRC fr diminuarea taliei rinichilor: - diabet - amiloidoz - hidronefroz bilateral - polichistoz renal autosomal dominant IRC fr hipocalcemie: - mielom - IRC + cauz supraadugat de hipercalcemie

Clasificarea IRC (K/DOQI)Stadiul Afectarea renala RFG normal sau crescut, dar sunt dovezi de afectare renal: anomalii urinare sau modificri histologice IRC uoar IRC moderat IRC sever IRCT necesit supleere renal RFG ml/min/1.73 m2 > 90 ml % populaie SUA 3.3

1

2 3 4 5

60 89 ml 30 - 59 15 - 29 < 15 ml

3.0 4.3 0.2 0.2

Clasificarea modern a bolii cronice de rinichi n 5 stadii.Stadiul Descriere RFG (ml/min/1,73m2) 90 Termeni similari

1

Leziuni renale cu RFG Leziuni renale cu RFG uor RFG moderat

albuminurie, proteinurie, hematurie albuminurie, proteinurie, hematurie boal cronic de rinichi moderat boal cronic de rinichi severuremie, boal renal cronica terminal

60 - 89

2

30 - 59

3 RFG sever 4 15 - 29

Insuficien renal

90 ml 60 89 ml

30 - 59

4

15 - 29

Diagnosticul i tabloul clinic al BCR Tabloul clinic al BCR n stadiile 1-3 (parial i n stadiul 4) : semnele i simptomele bolii renale sau sistemice care a determinat afectarea renal cronic. Cu excepia stadiului (5) de BCR, diagnosticul se bazeaz pe: suspiciunea clinic, confirmat apoi printr-un diagnostic paraclinic: evaluarea proteinuriei i hematuriei, deteminarea produilor de retenie azotat i estimarea prin calcul a RFG.

Diagnosticul i tabloul clinic al BCR Odat cu reducerea RFG 1 g/24 ore.

Tratamentul complicaiilor n IRC antihipertensive: IEC sau ARAT precauii: vrstnici diabetici pacienti cu leziuni ateromatoase evidente cercetarea sistematic a unei SAR este o msur de pruden (risc de agravare rapid a IR)

pentru normalizarea PA frecvent, sunt necesare asocieri: IEC i diuretice plus antagonisti calcici (verapamil); Se prefer asocierea de antihipertensive cu aciune sinergic, n doze moderate n loc de un singur produs n doz important, pentru a evita efectele secundare.

Tratamentul complicaiilor n IRC Controlul incrcrii hidrosodate: restricie sodat < 6-4 g Na/zi, asociat cu diuretice tiazidele nu sunt eficace la cl de cr < 30ml/min se utilizeaz diureticele de ans, cu creterea dozelor n paralel cu progresia IR Hiperkaliemia: economisitoarele de potasiu sunt contraindicate ; dieta < 1500 mg/zi; atentie AINS, IEC, BB neselective

Tratamentul complicaiilor n IRC Acidoza metabolica retentia de ioni de hidrogen; bicarb :12-20 mEq7l Tratamentul acidemiei motivat de: - aport de bicarb ar incetini progresia bolii renale - excesul de H+ este asociat cu eliberarea de calciu si fosfat care inrautatesc boala osoasa - Acidoza uremica poate diminua sinteza de albumina cu pierderea masei musculare si slabiciune - Se recom bicarbonatul >23 mEq/l ; adm de bicarbonat 0,5-1 mEq/kg/zi

Tratamentul complicaiilor n IRC Pacientii cu BCR au un risc crescut pentru o mare varietate de boli: infectii, malignitate Masuri preventive: imunizare anti gripala, anti pneumococica; screening adecvat varstei pentru malignitate

Anemia renala Determinata in principal de reducerea produciei de eritropoetina de catre rinichi Anemia renala este de regula normocroma normocitara, hiporegenerativa, cu exceptia cazurilor cu deficit de fier Anemia este prezenta la peste 90% din pacientii cu BCR stadiul 5 cu exceptia celor cu rinichi polichistic Investigatia anemiei: nr de GR, GA, Pl, indici eritrocitari, reticulocite, aspectul hematiilor pe frotiu, feritina, saturatia transferinei, hemocult

Anemia renala Alte cauze ale anemiei: Scurtarea duratei de viata a hematiilor Inhibitia eritropoezei de citochine inflamatorii si toxine uremice Deficienta in fier Hipotiroidismul Pierderi sangvine active Hemoliza Hiperparatiroidismul Deficit de acid folic si vit B12 Supraincarcarea cu Al

Consecinele anemiei Creterea morbiditaii i mortalitatii generale Calitatea vietii Capacitatea de efort Functia cognitiva Toleranta la effort Functia sexuala Raspunsul imun Nutritia Somnul Statusul cardiac (reducerea dilatatiei si HVS, imbunatateste DC, reduce angorul)

Tratamentul anemiei Calitatea dializei Examenul complet al pacientului pentru decelarea altor cauze de anemie Tratamentul se incepe cand Hb este sub 11g%, in functie de context, varsta, activitate fizica, comorboditati Corectarea carentei martiale (Fe per os sau iv) administrarea iv se face in functie de nivelul feritinei: Tratament adjuvant vit B, acid folic, vit C

Tratamentul anemiei Administrarea de EPO recombinanta (epoietina ,,) sau un agent derivat de eritropoietina dar cu structura modificata si durata de viata mai mare (darbepoietina, epoietina pegylate) Epo: 50ui /kgc de 3 x sapt sau darbepoietin 0,45 g /kg/sapt Tinta DOQI , Hb 11-12g/dl (n predializ 10-12 g/dl) Raspunsul initial se verific la fiecare 1-2 saptmani, se ajusteaz doza conform protocolului si daca se atinge inta controlul va fi lunar Indicatia de transfuzie este rara si se refera la situatii de urgenta

Reacii adverse Accentuarea HTA Convulsii Cheaguri in dializor sau trombozarea FAV Efect asupra Kt/V Balanta Ph hiperkaliemie

Hiperfosfatemia Apare precoce prin reducerea FG Scade prod de vit D activa Creste PTH care tinde la normalizarea Ca si Ph Dieta cu reducerea fosfatilor (Ph- 3,5-5,5 mg/%) Agenti fixatori de Ph: saruri de calciu (carbonat, acetat), noncalcici (sevelamer) Osteodistrofia renala: calcitriol, activatori ai receptorilor vit D (paricalcitol) sau calcimimeticele

OSTEODISTROFIA RENALA HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR AMILOIDOZA DE DIALIZA

OSTEOMALACIA NONALUMINICA BOALA ADINAMICA OSOASA NONALUMINICA OSTEOPATIA ALUMINICA

Osteodistrofia renala Rinichiul hidroxilarea vitaminei D In BCR este deficit relativ de vit D Hipocalcemie cronica Retentia de fosfati + hipocalcemia cronica stimularea glandelor paratiroide Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml) determina mobilizarea calciului din oase

HPT Osteodistrofia renala (osteitis fibroza, os hiperdinamic): dureri osoase si periarticulare, prurit Calcificari vasculare Morbiditate si mortalitate cardio vasculara crescuta

Aortic Dilatation, Calcification Wall thickening

Boala osoasa adinamica Metabolism osos anormal de redus Consecintele clinice similare cu HPT Osul adinamic este incapabil sa absoarba calciu si fosforul din sange care precipita si determina calcificari vasculare si ale tesuturilor moi Cauza necunoscuta, posibil acumulare de Al, tratament excesiv cu vit D

Receptori vitamina D

Rezistenta schelet Fosfati

Calcitriol

HPTH

Calciu

Toxine uremice Acidoza Hiperplazie nodulara

Senzor Ca

Cunningham KI, 1999

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDARNORMALIZAREA BALANTEI Ca 1(OH)D3 DE ELECTIE SINTEZA SI SECRETIA PTH

CONDITIE SINE QUA NON:

Corectarea prealabila a Ca si P: DIETA: fosfati < 800mg/zi CHELATORI DE FOSFATI:Ca; Al; non-Ca, non-Al (Renagel) PROCEDURA DIALITICA: eficienta, Ca in solutie

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR PTH OPTIM

Clearance creat. > 30 ml/min.

PTH = N

Clearance creat. 30 - 10 ml/min.

PTH = 1,5-2 x N

Clearance creat. > 10 ml/min.

PTH = 2-3 x N

BOALA ADINAMICA OSOASA= turnover osos scazut: mineralizarea si formarea osteoidului PTH suboptimal, Ca , P

APORT EXCESIV DE CALCIU doza chelatori cu Ca dieta

1(OH)D3 POSIBILA CAUZA

CALCIU CRESCUT IN DIALIZAT procedura dialitica EXCES DE PREPARATE DE 1 (OH)D3 oprirea terapiei GRANULOMATOZA: sarcoidoza, tbc, micoza DIABET ZAHARAT

Posibilitati terapeutice in osteodistrofia renala Reducerea fosforului seric (the silent killer) dieta (excluderea alimentelor conservate, evitarea alimentatiei hiperproteice)

dializa adecvata (fistula, nr. de ore de dializa) administrarea adecvata a fixatorului de fosfor (carbonat de calciu 1,5-6 g/zi), in timpul meselor fixatori de fosfor non-calcici (sevelamer, lanthanum carbonate)

monitorizarea tratamentului cu calcitriol (STOP cind P>1,7 mmol/l)

Concluzii calcificarile vasculare reprezinta o problema clinica serioasa la pacientii renali, speranta de viata fiind redusa la acesti pacienti principalii determinanti ai calcificarilor vasculare sunt reprezentati de hiperparatiroidismul sever si de boala osoasa renala adinamica (componente ale osteodistrofiei renale) controlul adecvat al fosforului seric, supresia moderata a parathormonului la pacientul renal sunt obligatorii