DefiniieAfeciune inflamatorie acut ce afecteaz pancreasul dar i esuturile peripancreatice, cu posibila afectare a altor organe

EpidemiologieIncidenDificil de evaluat, 5-73/100.000/ann cretere n ultimii 20 ani2% - 3% din patologia acut abdominalMortalitate:general aprox. 5%formele uoare 3%formele severe pn la 17% (30% n formele cu necroz suprainfectat)Majoritatea sunt forme uoare (20% necrotico-hemoragice)

EtiologieEtanolic (30-45%)Biliar (30-45%)Calcul coledocian ce blocheaz complet sau tranzitor evacuarea fluxului pancreaticHipertrigliceridemia Tgl > 1000 mg%Iatrogen:Post ERCP (5-8%)PostchirurgicalViral (v. urlian)} 80%

EtiologiePostmedicamentoas Asociere sigur: furosemid, metronidazol, tetraciclina, azathioprina, 6-mercaptopurina, salicilai, estrogeni, sulfonamideAsociere probabil: amiodaron, ampicilin, eritromicin, paracetamol, piroxicam, ketoprofen, carbamazepin, etc. Ereditar (< 20 ani, agregare familial)Cauze structurale (pancreas divisum, pancreas inelar, disfuncie de sfincter Oddi)

PatogenieActivarea prematur, intracelular, a tripsinogenului lezarea celulelor pancreatice (autodigestia pancreasului) eliberarea de chemochine i citochine atragerea neutrofilelor i macrofagelorDeterminat de:PA etanolic metabolizarea neoxidativ a alcoolului acumularea de esteri etanolici de acizi graiPA biliar - litiaza coledocian determin:Blocarea ductului WirsungReflux biliar n ductul Wirsung

Tablou clinicDurere n bar cu iradiere post. (poate fi ocogen) esenial pt. dg.Grea, vrsturi (85% din cazuri)Subfebriliti secundare necrozeiFebr mare 38C - suspiciune de suprainfecieDurere la palpare n etajul abdominal superiorDefens muscular pn la aprare

Tablou clinic forme severeSemne de oc:Tahipnee insuficien respiratorieTahicardie, hipotensiuneTranspiraii profuzeAlterarea strii de contienOligurie anurieIleus dinamicSemnul Cullen echimoze paraombilicaleSemnul Grey-Turner echimoze n flancuri

Tablou biologicLipaza seric 3xVN criteriu de dg. + Amilazemie, amilazurie (nu att de specifice)LeucocitozHematocrit: - hemoconcentraie - hemoliz sau hemoragieCitoliz, colestazHiperglicemie - indicator de severitateHipocalcemie indicator de severitateRetenie azotat indicator de severitate

Diagnostic imagistic ecografia Nu foarte util pt. vizualizarea pancreasuluiMetod ieftin, neiradiant, repetitiv, accesibil, uor de folosit pentru urmrireElemente sugestive pt. etiologie (LB, coledoc larg, elemente sugestive pt. PC)Elemente de severitateDe efectuat iniial (de prim linie) la toi pacienii suspectai de a avea PA

Diagnostic imagistic ecografia Forme uoareCretere n dimensiuni a pancreasuluiAspect hipoecogen, +/- inomogen

Forme severeaspect inomogenHiperreflectogenitatea bursei omentalisColecii pancreatice i peripancreaticeDoppler complicaii vasculare (tromboz splenic)

Diagnostic imagistic ecografia

Diagnostic imagistic - CTCea mai bun metod de dg. imagistic n PA, obligatoriu cu SDC.Evideniaz:Zonele de necrozPosibilele complicaii (coleciile peripancreatice, pseudochiste, afectarea vascular)Aprecierea severitii - scorul Balthazar

CT - scorul BalthazarPancreas normal0 puncte(Stadiul A)Edem pancreatic1 punct (Stadiul B)Inflamaie peripancreatic2 puncte (Stadiul C)O singur colecie3 puncte (Stadiul D)Mai multe colecii4 puncte (Stadiul E)Necroz 30%2 puncteNecroz 30-50%4 puncteNecroz 50%6 punctePA uoar: 0-3 punctePA moderat: 4-6 punctePA sever: 7-10 puncte

CT cnd?IniialFormele apreciate clinic ca severe ce nu se amelioreaz dup 72 de ore de tratament conservatorPacieni cu evoluie iniial bun dar care prezint ulterior semen de evoluie nefavorabil (febr, intoleran digestiv, hTA).n evoluieAgravare a evoluieiLa 7-10 zile de la CT iniial la cei cu necroz

Alte metode imagisticeRadiografie abdominal pe gol: Normal n majoritatea cazurilorIleus intestin subire ansa santinelRMN - neiradiantRuptur de duct pancreatic Litiaz coledocian (colangio-RMN)Ecoendoscopia de elecie pentru evaluarea coledocului

Diagnostic diferenialColica biliarUlcerul perforatApendicit acutPeritonit, Diverticulit abcedatColica renalOcluzie intestinal naltInfarct miocardic inferiorAngor abdominalInfarct entero-mezentericAnevrism de aortPneumonie bazal

Evoluie, prognosticAproximativ 80% din cazuri - forme uoare (clinica se va mbunti n 48-72h) evoluie clinic favorabil - restitutio ad integrum.Aproximativ 20% din cazuri - forme severe (complicaii frecvente) Forme asociate cu insuficien de organ i/sau complicaii locale: necroz, abces, pseudochisteStratificarea severitii ar trebui s fie fcut la toi pacienii n termen de 48 de ore de la diagnostic

Aprecierea severitiiScorul RANSON 11 criterii (5 la internare; 6 la 48 de ore)

La internareDup 48 oreVrst> 55 aniScderea Ht > 10%Leucocite > 16000/mm3 uree cu > 5 mg%Glicemie > 200 mg%Calcemie < 8 mg%LDH > 350 U/lPaO2 < 60 mmHgASAT > 250 U/lDeficit de Baze > 4 mEq/lSechestrare lichide > 6l

Aprecierea severitiiScorul APACHE II: 12 variabile + vrsta + antecedente patologice Mai precis dar complicat de calculatScorul Atlanta criterii de severitate:Insuficien de organ (TAs < 90 mmHg; PaO2 < 60 mmHg; Creatinin > 2 mg%; HDS > 500 ml/24 h)Complicaii locale (pseudochist, abces, necroz)3 sau mai multe criterii Ranson8 sau mai multe criterii APACHE IIPCR > 150 mg% la 48 de ore de la debut gold standard

ComplicaiiLocale:Necroz, pseudochist, abcesColecii peritoneale suprainfectateTromboza vaselor de vecintateIleus paralitic, infarct intestinalSistemice:ocPulmonare: pleurezie, pneumonie, abces mediastinal,IRASNC: encefalopatie, retinopatieNecroza esutului grsos

TratamentMsuri suportive:Monitorizarea funciilor vitaleResuscitarea hidro-electrolitic agresiv (250-300 ml/h) n primele 24-48 oreTerapia dureriiCorectarea tulburrilor electrolitice i metaboliceTratament dietetic:Repaus alimentar Reluarea alimentaiei- 24 de ore dup dispariia dureriiAlimentaie strict fr lipide, n funcie de tolerann formele severe, fr toleran digestiv - parenteral

TratamentPA biliar cu icter obstructiv angiocolit ERCP n primele 72 orePseudochiste pancreaticeAsimptomatice conservatorSimptomatice (> 6 cm n general) - drenaj percutan sau endoscopicNecroza pancreatic steril conservatorNecroza pancreatic suprainfectat evacuare endoscopic, percutan sau chirurgical (cea chirurgical de preferat dup min 2 spt)

Definiieafeciune inflamatorie cronic a pancreasului, cu evoluie progresiv ctre distrucie pancreatic exocrin i endocrin, mergnd spre insuficien pancreaticPC pancreatita acut (PA) i nu e o consecin a acesteia ( PA evolueaz fie spre vindecare, fie spre complicaii)

Etiologie Alcoolismul cronic - cea mai important cauz a PC (> 90% din cazuri) necroptic > 45% din alcoolici - modificari morfologice de PC, n absena semnelor clinice doza toxica de alcool pur peste 60-70 g alcool pur/zi la brbat peste 40 g alcool pur/zi la femeie. durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking unii pacieni pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau chiar ciroz hepatic etilic).

Alte etiologiiHipercalcemia n hiperparatiroidismObstrucii ductale date de: traumatisme pancreatice tumori pancreatice stenoze oddiene anomalii congenitale de tip pancreas divisum (insuficienta fuzionare a ductelor embrionare)

Pancreatita cronic ereditar, familial transmitere ADPancreatita cronic autoimun (biologic-creterea gama-globulinelor)Hemocromatoza diabetul bronzatLitiaza biliar factor cert pentru PA, nu genereaz PCNu se justific o colecistectomie la pacienii cu LB asimptomatic pentru a preveni apariia PC

Alte etiologii

PatogenieAlcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine precipit dopuri proteice obstrucia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograd a enzimelor pancreatice prin impregnare cu carbonat de calciu calculiAlcoolism alterarea secreiei de litostatin (care mpiedic nucleerea i precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreatic)Obstrucii rupturi, dilatri ductale activarea enzimelor fibroze periductale noi stenoze distrucii tisulare calcificri

Anatomie patologicMacroscopic: pancreas mic, dur rar hipertrofic, pseudotumoralMicroscopic: fibroz, infiltrat limfoplasmocitar n jurul acinilor ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice eventual calculi wirsungieni

Tablou clinicDurerea abdominal simptomul dominant epigastric, periombilical, uneori n bar declanat de mese abundente sau consum de alcooltrenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea intens, cvasipermanent, invalidant n 10-20% din cazuri, durerea lipseteSteatoreea semn tardiv, cnd apare malabsorbia scaune voluminoase, pstoase, cu miros rnced ntotdeauna nsoit de deficit ponderalAnamnez i tablou clinic de alcoolism cronic recunoscut sau nu (anamneza colateral, la aparintori)

Tablou clinic

Tablou clinicIcter obstructiv prin compresia capului pancreatic pe CBP

Diabet zaharat secundar 50-70% din PC calcifiante

Examen obiectiv de obicei nerelevant durere la palpare n abdomenul superior eventual se poate palpa un pseudochist mare revrsat pleural sau peritoneal

BiologieCreterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice uoar sau moderat, < dect n PA cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut pancreatic restant)Steatoree test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ coloraia scaunului cu rou de SudanCreatoree - > 2,5 g/ziHiperglicemie sau TTG alterat

Evaluare imagisticRadiologia Rgr abdominal pe gol, centrat pe pancreas calcificri pancreatice (n 30% din PC calcifiante)

Ecografia cea mai uzual metod de dg n PC avansate calcificri pancreatice difuze heterogenitate pancreatic (aspect inomogen) dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm 10-15 mm calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbr post.) pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)

Evaluare imagisticTomografia computerizat metod exact i fidel de diagnostic i urmrire a PC indicat pt. evaluarea iniial sau acolo unde ecografia nu este tranant vizualizeaz chiar calcificri minore, la pacieni obezi sau meteorizai superioar ecografiei (dar la un pre >)

Evaluare imagisticPancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) util i n cazurile precoce de PC Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatriNumai i n scop terapeutic protezare de Wirsung

Ecoendoscopia util i fidel n dg de PC, inclusiv n formele incipiente

Teste secretorii pancreaticeTestul Lundth dozarea enzimelor pancretice n sucul pancretic obinut prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza), dup stimulare alimentarTestul cu secretin stimularea secreiei pancreatice cu secretin, sau secretin-cerulein la N volumul secretor i secreia de bicarbonat n PC, ambele sunt sczute

Teste secretorii pancreaticeTestul PABA administrarea unui polipeptid ataat la PABA (acid paraaminobenzoic). Sub influena chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe i de elimin prin urin scderea eliminrii PABA semn indirect de suferin pancreticTestul pancreolauril substrat lipidic, marcat cu fluorescein sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfcut i se elimin urinar unde poate fi dozatTestul elastazei 1 fecale test funcional pancreatic modern - pune n eviden insuficiena pancreatic precoce

ClasificareForme clinice:PC cu durere (intermitent sau continu)PC asimptomaticForme anatomopatologice:PC obstructiv cu dilatare important de duct WirsungPC calcifiant predomin calcificrile din parenchimPC mixt cu calcificri i dilatri ductale

EvoluieCronic, cu pusee de exacerbareLa nceput, uneori asimptomatic, n timp simptomatic, cu cel mai important semn durereaOprirea total a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu totdeaunan timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu denutriie secundar

ComplicaiiPseudochistul pancreatic uneori compresiv

Abcesul pancreatic prin suprainfectarea pseudochistului

Ascita recidivant bogat n amilaze nu foarte abundent serocitrin sau hemoragic

ComplicaiiIcterul obstructiv prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic (dg. diferenial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)

Tromboza venei splenice sau a venei porte prin inflamaia de vecintate

Tratament dietetic

suprimarea complet i definitiv a consumului de alcool evitarea meselor abundente, bogate n lipide i proteine n episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaie parenteral, sond nazo-gastric

Tratament medicamentos analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) substitueni enzimatici pancreaticiamelioreaz simptomele prin reducerea secreiei pancreaticepreparate cu coninut mare de lipaz (Creon, Panyztrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal) chiar n absena malabsorbieicnd exist malabsorbie, minimum 20.000 U lipaz/masdac preparatul nu e gastroprotejat, nainte de mas cu 30 de minute se administreaz un antisecretor trigliceride cu lan mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dac maldigestia nu poate fi coectat numai cu substitueni enzimatici

TratamentEndoscopic - papilotomie urmat de:Protezare (n caz de icter obstructiv)Extracie de calculi din ductul WirsungEchoendoscopic- drenare a pseudochistelor prin stomac sau duoden, blocarea plexului celiacChirurgical:Blocarea plexului celiac n formele hiperalgicePancreatectomie subtotal sau totalTehnici de derivaie sau decomprimare (pancreatojejunostomie lateral)

*