PANCREATITELE CRONICE

1

DEFINI IEINFLAMA IE CRONIC A PANCREASULUI NECROZ i CRONIC FIBROZA DISTRUCTIE PERMANENTA SI IREVERSIBILA A GLANDEI INSUFICIEN PANCREATIC EXOCRIN SI EXOCRIN ENDOCRIN PROCES MORFOLOGIC IREVERSIBIL CARE DETERMINA DURERE SI PIERDERE FUNC IONAL (EXOCRINA SAU ENDOCRINA)

2

EPIDEMIOLOGIE INCIDEN PREVALENN CRE TERE

= 10 % = 30 %

GEOGRAFICRAR - JAPONIA, ELVE IA JAPONIA, FRECVENT - DANEMARCA

3 Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

ETIOLOGIESISTEM TIGAR - O

TOXIC METABOLIC (70%, ALCOOLIC ) 70% IDIOPATIC (20%) 20% GENETIC AUTOIMUN RECURENT I SEVER , (PANCREATITA ACUT ) OBSTRUCTIV4

ETIOLOGIEALCOOLIC (70-80%) 70-80% CANTITATE Minim 150 g / zi n minim 5 ani Doar 3 15 % din marii consumatori de alcool fac PCR , sugerand existenta unui factor suplimentar (genetic, dieta, tip de alcool, deficit de antioxidanti, fumatul) Nu exist un prag definit

5

ETIOLOGIEFUMATULFactor de risc independent pt PCr Se asociaza cu un risc crescut de calcificari pancreatice Risc crescut de cancer pancreatic

PANCREATITA TROPICALA SV Indiei, Africa, SE Asiei, Brazilia, varsta medie de debut 24 ani Pancreatita cronica calcifianta Mutatii SPINK1 si gena chymotrypsinogenului6

ETIOLOGIEGENETICAAutosomal dominanta: dominanta: mutatia PRSS1 (protease serine 1 gene = gena PRSS1 tripsinogenului cationic) - la familiile cu PCR ereditara Autosomal recesive: recesive: SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1 gene), SPINK1 CFTR regulatorul conductantei transmembranare = gena fibrozei ghistice (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene) gene)

7

ETIOLOGIEGENETICA

Indica ii pentru efectuarea determinarilor genetice in pancreatita cronica Episoade recurente de pancreatit acut f r etiologie Pancreatit cronic idiopatic Istoric familial de pancreatit la rudele de gradul I (p rin i, copii)

sau gradul II (unchi, m tu i, bunici);

Episod neexplicat de pancreatit documentat , ap rut n

copil rie, care a necesitat spitalizare

8

ETIOLOGIEMETABOLICA Hypercalcemie Hypercalcemie Hyperlipidemie Hyperlipidemie Hypertriglyceridemia Deficitul de lipoprotein lipaza lipaza Deficitul de apolipoproteina C-II apolipoproteina

9

ETIOLOGIEPANCREATITA AUTOIMUNA

Infiltrare a pancreasului si a altor organe cu limfocite si plasmocite care exprima IgG4 pe suprafata lor IgG4 Modificarile apar in multe organe boala sistemica Teste serologice (IgG4 seric crescut, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonic i antinucleari) Anticorpii reactioneaza cu proteina acinara UBR2 (ubiquitin-protein ligase E3 component nUBR2 (ubiquitinrecognin 2) si O proteina a Helicobacter pylori, PBP (plasminogen-binding protein) Imagistic tipic (pancreas m rit sausage-like ngustat difuz, neregulat) i canal pancreatic cronic ) la10

Raspuns promt (regresia modific rilor de pancreatit corticoterapie

ETIOLOGIEPOSTNECROTICA DUPA PANCREATITA ACUTA RECURENTA SAU SEVERA FIBROZA PANCREATICA ASIMPTOMATICA la Alcoolici Varstninici Boala renala cronica Diabet zaharat Radioterapie

PANCREATITA CRONICA IDIOPATICA11

ETIOLOGIE

ductelor pancreatice poate avea cauze benigne sau maligne: maligne: Benigne Benigne Stricturi traumatice Stricturi dupa pancreatite acute severe Stenoze de sfincter Oddi Chist de perete duodenal Pancreas divisum Pseudochiste de pancreas Boala celiaca Maligne cancer de duoden cancer de papila adenocarcinom de pancreas IPMT (Intraductal papillary mucinous neoplasm) (Intraductal neoplasm)

PANCREATITA CRONICA OBSTRUCTIVA - Obstructia

12

HISTOPATOLOGIC Nu se indica de rutina biopsia pancreatica pentru dg PCr. din biopsii EUS sau chirurgicale: chirurgicale: distruc ia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. inflamatorii.

13

HISTOLOGIE

14 Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., Saunders, 2010

FIZIOPATOLOGIE Multifactoriala 2 mecanisme mai importante:

Scaderea secretiei ductale de bicarbonat de cauza: genetica sau obstructiva Activarea intraparenchimatoasa a enzimelor digestive; pot fi determinate genetic modificarile genetice predispun la injurii ale unor toxice, cum ar fi alcoolul15

FIZIOPATOLOGIETEORIII. A OBSTRUC IEI DUCTALE Hipersecretie de proteine precipitare proteine n tubi calcificarea coagulilor proteici calculi Deficit al unor mecanisme care previn obstruc ia scaderea secretiei ductale de bicarbonat Secre ia ntr-un duct nchis cre te presiunea n amonte i ntrproduce leziuni II. TOXIC METABOLIC Injurie direct asupra parenchimului III. NECROZ FIBROZ Injuria parenchimului determin inflama ie i necroz , reparate reparate prin fibroz16

TEORII

FIZIOPATOLOGIEIV. ISCHEMIA Cresterea presiunii in ducte determina cresterea rezistentei la fluxul sanguin in pancreas scade perfuzia vasculara In PCr presiunea creste si mai mult datorita pierderii elasticitatii glandei cu un grad de fibroza decompresia ductala are rol favorabil in PCr V. DEFICIT DE ANTIOXIDANTI: seleniu, vitamina C si E, si methionina vitamina methionina O scadere a acestora in celulele stresate cu cresterea formarii de radicali liberi peroxidarea lipidelor alterari celulare VI AUTOIMUNA PCR asociata cu alte boli autoimune: sdr. Sjgren's, ciroza biliara Sjgren's, primitiva, acidoza tubulara renala Autoanticorpi serici pt antigen pancreatic in PCr dar si in alte boli autoimune Ex. Pancreatita autoimuna 17

FIZIOPATOLOGIE LITOSTATINA

Proteina eliberata din celulele acinare pancreatice inhib precipitarea CaCO3 si formarea calculilor in sucul pancreatic precipitarea = deficitar (2 forme de litostatin ?), precipit CaCO3 ?), PROTEINA GP2 GP2

COMPONENTA MAJORA A COAGULULUI PROTEIC situat n mebrana granulei de zymogen de unde se elibereaza si se secreta in sucul pancreatic similar cu proteina Tamm-Horsfall (n urin in cilindri hialini) Tamm(n hialini) men inut solubil n sucul pancreatic de bicarbonatul de Na sucul pancreatic n PCr.- bicarbonatul de Na i precipit proteina GP2 GP2

18

FIZIOPATOLOGIE ALCOOLUL ALCOOLUL

secr. pancr. secr. pancr. bogat n proteine i saraca in bicarbonat va precipita precipita n ducte Alcoolul si metaboli ii sai sunt toxici asupra celuleor acinilor metaboli ii pancreatici PANCREATIT

necroza

ACU ACUT RECURENT episoade repetate de PAC fibroza ischemie celulara

19

CLINICDUREREASimptom dominant Epigastrica cu iradiere in spate Uneori insotita de greturi si varsaturi Apare sau se agraveaza la 15-30 15masa limiteaza ingestia de alimente G Intensitatea poate fi mare, uneori nocturna calitatea vietii Durerea e simptomul ce determina prezentarea la medic, adm de narcotice si Intervetii chirurgicale in PCr In unele cazuri durerea poate lipsi

min

dupa

Influenteaza

20

CLINICDUREREA Cauzele durerii Episoade de PAC suprapus PAC Presiune crescut la nivel canalicular ischemie Tulbur ri nervoase locale si centrale Durerea determina: determina: Reducerea alimenta iei malnutri ie iei Sc derea calitatii vie ii derea calitatii Evolutia durerii: durerii: Episodic Continu Continu Se poate atenua in timp21

CLINICA Insuficienta exocrinapacientii cu PCr apare la 50 80% din 80%

Se manifesta cand destructia perenchimului cu reducerea secretiei enzimatice ajunge la 10% 10% Se manifesta intai deficitul de lipaza cu maldigestia grasimilor, abia apoi scade secretia de proteaze si aparitia azotoreei (maldigestie proteine). proteine). Absorbtia de carbohidrati e mai bine prezervata si nr de scaune in 24 h nu e f mare22

STEATOREEACAUZ Digestia de lipide este cea mai afectat fa de digestia de glucide sau proteine Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din necesar 20% Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte enzime pancreatice Lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea acid Lipaza pancreatic este mai sensibil la digestia de c tre proteaze Sc derea bicarbonatului determin precipitatea s rurilor biliare i deci sc derea form rii de chilomicroni23

CLINIC

CLINIC GREUTATE SC DERE NCAUZA Maldigestia datorata insuficientei pancreatice Alimenta ia provoac durere Dac alimenta ia nu provoac durere atunci nu se produce G compenseaz prin hiperfagie hipercaloric O scadere foarte mare in greutate trebuie sa cautam si alte cauze, eventual complicatii ale PCr (cancer pancreatic, etc)

24

CLINIC endocrina B. InsuficientaDIABET ZAHARAT 40 80% Apare tarziu in evolutia bolii, in medie la 15 ani la Cetoacidoza si nefropatia diabetica sunt rare Neuropatia si retinopatia apar mai frecvent

ALTE rar Osteopenie (50-70%) si osteoporoz (20%) deficit de (50osteoporoz (20%) vitamina D la pacientii cu steatoree si deficit de absorbtie de vit liposolubile Anemie deficit de vitamina B12 Tulburari vedere nocturna (vit A)25

EVOLU IEACTIV = 5 aniDURERE

INTERMEDIAR = 10 ani

SECHELE = 15 aniSTEATOREEA, DIABET26

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA NU EXIST GOLD STANDARDhistologia nu se face uzual, parenchimul nu e uniform afectat

TRIADA CLASICA: CALCIFICARI PANCREATICE +

STEATOREE + DIABET ZAHARAT = APARE TARDIV TOATE TESTELE SUNT PRECISE N BOALA

AVANSAT

I IMPRECISE N BOALA PRECOCE27

PARACLINIC - PUNE IN EVIDENTA:1. ANOMALII STRUCTURALEIMAGISTIC RX ECO CT RMN ERCP EUS !!!!

2. ANOMALII FUNC IONALE IONALEEXOCRIN ENZIME ENDOCRIN - INSULIN

ALTE EXPLOR RI28

PARACLINICMORFOLOGIC MODIFIC RI STRUCTURA:DUCTE PRINCIPAL, RAMURI Dilatatii, stricturi, neregularit i, calculi Dilatatii, PARENCHIM Cre tere, sc dere, atrofie, neomogenitate, lobularitate, calcificari, neomogenitate, pseudochiste COMPLICATII stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze, neoplazii

PATTERNURIBIG DUCTS - DUCTE MARI dilatarea ductului pancreatic pp, Alcool, paraclinic (+), tratament prin decompresie de ducte SMALL DUCTS DUCTE MICI-normal sau modificari minime MICIparaclinice Idiopatic, paraclinic (-), tratament medical29

IMAGISTIC RX ABDOMINAL PE GOL calcific ri difuze (nu focale) n aria pancreatic 30%din pacienti. 30% pacienti. ECOGRAFIE ECOGRAFIE ssb 60-70% / spec 80 90% 60-70% 90% CT: cea mai sensibil pentru diagnosticul calcific rilor n lipsa tumorilor CT: Util n suspiciunea de neoplazie ssb 75-90 % / spec 85%, 7585% RMN : eviden iaz modific rile ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung; nu evideniaz calculii Wirsung; eviden de preferat pt ca nu iradiaza, este neinvaziva si nu prezinta risc pt pacient Pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) cu adm de secretina permite evaluarea functiei secretorii si o buna vizualizare a ductelor nu se vad f. bine ductele mici ECOENDOSCOPIE utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realiz rii EUS-FNA EUSEvidentiaza f bine atat modific rile parenchimatoase cat i pe cele ductale30

RX ABDOMINAL PE GOL

CT

calcific ri difuze n aria pancreatic31

IMAGISTICGRADING ECO i CT* CT*NORMAL vizualizare complet , de bun calitate, toat glanda calitate,

ECHIVOC -unul din : unul hipertrofie 1-2 XN, Wirsung 2 - 4 mm XN,

MEDIU / MODERAT- un precedent + unul din : MODERAT heterogenitate, neregularitate cap/ corp, chist < 10 mm, heterogenitate, corp, chist mm, P.ac. focal , ac. hiperecogenitate ducte, iregularita i ductale ducte,

SEVER - un precedent + unul din:: din chist >10 mm, dezv. spre organe de vecin tate chist mm, dezv. calcific ri, stricturi, dilat ri ductale; defecte de umplere ri, stricturi, ductale; intraductale

32

IMAGISTICClasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluat prin US i CT Normal - Duct pancreatic principal 2 mm, pancreas de dimensiuni i form normale, parenchim omogen Echivoc - Unul din modific rile urm toare:Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm 2M rire u oar a pancreasului (pn la 2x fa Parenchim heterogen Cavit i mici 10 mm Ducte neregulate Pancreatita acut focal Cre terea ecogenit ii pere ilor ductului pancreatic principal Neregularitatea conturului capului/corpului de normal)

Modific ri u oare : 2 din modific rile de mai sus Modific ri moderate la fel ca la modific ri uoare u Modific ri severe- La fel ca anterior , plus 1 modificare dintre urm toarele: severeCavit i mari 10 mm M rirea pancreasului 2x fa de normal Defecte de umplere intraductal sau calculi Obstruc ie ductal , stenoze sau neregularit i Invazia organelor vecine33

IMAGISTIC ERCPNu se mai foloseste in scop diagnostic de cand MRCP cu secretina si eventual ecoendoscopia au devenit disponibile Ofera o buna imagine a ductelor pancreatice dar cu cel mai mare risc (pancreatita acuta, iradiere, injectare de substanta de contrast iodata, este o metoda invaziva, etc) Nu ofera informatii despre parenchim decat in mod indirect Se foloseste doar in scop terapeutic!!! erapeutic!!!

34

IMAGISTIC ERCP: criterii de pancreatita cronic : ERCP:1. Pancreatograma normal . 2. Echivoc - mai pu in de 3 ramuri laterale anormale 3.U or - mai mult de 3 ramuri laterale anormale. 4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate 5. Sever - Oricare dintre modific rile anterioare + unul sau mai multe dintre urm toarele: - cavit i >10 mm - defecte de umplere intraductal - calculi - stenoze - neregularit i importante ale Wirsungului - interesare organe adiacente.

Cnd afectarea intereseaz < 1/3 din pancreas, modific rile sunt considerate focale35

ERCPClasificarea Cambridge 3 categorii in functie de modificarile ductale pancreatice: pancreatice: Cambridge I modificari echivoce;

Cambridge II modificari usoareII usoaremoderate; moderate; considerabile

Cambridge III- modificari III-

DUCT NORMALPacientii cu ducte normale la ERCP nu au modificari functionale pancreatice 50% din pacientii cu Cambridge II au insuficienta pancreatica ERCP normal nu exclude o pancreatita cronica STENOZE DE 36 DUCTE PANCREATICE

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)Criteriile EUS de pancreatit cronic Modific ri ductale : 1.M rimea Wirsungului > 3 mm 2.Canal pancreatic neregulat 3.Imagini hiperecogene intracanalare 4.Pere i canalari hiperecogeni 5.Dilatare ramuri secundare canalare Modific ri parenchimatoase: parenchimatoase: 1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm; puncte 1- mm; puncte hiperecogene mari 2.Linii hiperecogene 3. Cavit i >5 mm transonice 4.Pseudolobularitate

37

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)Dg. EUS de pancreatit cronic 0-3 criterii: dg improbabil sau form u oar 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau form moderat 6 criterii: dg cert (chiar n absen a altor teste negative)

38

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)Clasificarea Rosemount Rosemou1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

(2007) criterii de consens pentru 2007)

pancreatita cronica la EUS Criterii majore: focare hiperecogene cu con de umbra posterior calculi de duct pancreatic principal; principal; Lobularitate Lobularitate continua (> de 3 lobuli) cu aspect in fagure de miere Criterii minore: minore: Chiste Duct pancreatic principal dilatat 3,5 mm in corp si 1,5 mm in coada, 3, coada, Contur neregulat al ductului pancreatic principal, principal, Ducte secundare dilatate1 mm, dilatate1 Perete ductal hiperecogen Focare (puncte) hiperecogene 2 in ambele dimensiuni, fara con de umbra posterior

10. Linii hiperecogene 3 mm lungime, in cel putin 2 directii 11. Lobularitate necontinua39

IMAGISTIC - ECOGRAFIA ENDOSCOPIC (EUS)EUS permite o buna vizualizare atat a ductelor cat si a parenchimului

40

FUNC IONAL EXOCRIN DIRECTE determinare ENZIME N INTESTIN DIRECTE LA STIMULARE CU SECRETIN - CCK Cel mai bun, dar nu 100% dar Nu e disponibil in practica, complicat dpdv tehnic

INDIRECTE determinare ENZIME N SNGE INDIRECTE TRIPSINOGEN N SER Specific pt PCr si sensibil pt insuficienta exocrina avansata cand nivelele 200 mcg/g fecale normal x 100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru insuficien a 100pancreatic dac exist i alte criterii

Ambele sunt mai sensibile in boala avansata!!!

42

FUNC IONAL EXOCRIN

INDIRECTE evidentierea AC IUNII IUNII ENZIMELOR PANCREATICEdupa ingestia unor mese cu cantitati cunoscute de grasime (100g/zi timp de 72 h); Normal in scaun 6 cm - NU se resoarbe spontan resoarbe COMPLICA II ruptur = abdomen acut, oc acut, sngerare (intrachistic / intraperitoneal ) infec ie abces; necesit drenaj abces; compresie (duoden, CBP, V.splenic duoden, CBP, HTP segmentar )

46

COMPLICA IIFISTULEInterne / Externe TRATAMENT Octreotid

GASTROPAREZ CANCER PANCREATICRISC - 4%, la 20 de ani, mai ales cea ereditar , la fum tori DIAGNOSTIC nu exist un test care s fac 100% 100% diagnostic diferen ial CA 19 9 crescut la 70 80%, tardiv 80% LAPAROTOMIE, PANCREATECTOMIE OARB - nu se folosesc, folosesc, foarte, foarte rar47

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

DIAGNOSTIC PANCREATITA CRONICAClasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice :Pancreatita cronic definit se bazeaz pe unul sau mai multe dintre urm toarele criterii: 1. Calcific ri pancreatice; 2.Dilat ri ductale moderate sau severe (conform clasific rii Cambridge); 3.Insuficien exocrin moderat sau sever definit ca steatoree pancreatic redus de suplimentarea de enzime pancreatice; 4. Histologie tipic dintr-un specimen tisular adecvat. Pancreatita cronic probabil se bazeaz pe unul sau mai multe dintre criteriile adi ionale: 1.Modific ri ductale u oare (conform clasific rii Cambridge); 2.Pseudochist recurent sau persistent; 3.teste de insuficien pancreatic exocrin patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimin ); 4.Insuficien endocrin (terstul de toleran la glucoz anormal). Pancreatita cronic borderline se define te ca istoric clinic tipic de pancreatit cronic , dar f r criterii adi ionale de pancreatit cronic definit sau probabil . Aceast form se consider primul episod de pancreatit acut cu sau f r 1. istoric familial de boal pancreatic (pancreatit acut sau cancer pancreatic) sau 2. factori de risc.

OP IUNI TERAPEUTICE

M SURI GENERALE MEDICAL INTERVENTIONALINTERVENTIONAL- ENDOSCOPIC CHIRURGICAL CHIRURGICAL TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

50

INDICA IE DE TRATAMENT NUMAI IN PANCREATITA CRONIC CU MANIFEST RI CLINICE

51

OBIECTIVE TRATAMENT

DUREREA

SC DERE, DISPARI IEDe urmarit daca apar modificari in caracteristicile durerii complicatii sau alte boli asociate

INSUFICIENTA PANCREATICA EXOCRINA: EXOCRINA: MALDIGESTIA

PREVENIRE, CORECTARE

COMPLICA IILEPREVENIRE, TRATAMENT52

M SURI GENERALE DIETALA FEL CA LA NORMAL att ct pot Uneori mesele mici si repetate ajuta GR SIMI LA FEL CA LA NORMAL, ALTFEL SCAD N GREUTATE STEATOREEA ESTE EVITAT PRIN TRATAMENT MEDICAL SUBSTITU IE ENZIMATIC SE REDUC DOAR DAC ACCENTUEAZ DURERILE N PANCREATITA CRONIC SEVER 20g/zi sunt suficiente 20g/zi SAU SE ADMINISTREAZ ACIZI GRA I CU LAN SCURT SAU MEDIU (SE ABSORB DIRECT)

53

M SURI GENERALE RENUNTAREA LA ALCOOLDoar 50 % din pacien i pot s ntrerup consumul ! Poate s ncetineasc evolu ia Nu opre te, nu retrocedeaz nu vindec ! Singura abstinenta poate s reduc durerea!!!

RENUNTAREA LA FUMAT80 % din pacien ii cu Pcr. alcoolic fumeaz Pcr. Oprirea fumatului ncetine te evolu ia PCr

54

OP IUNI TERAPEUTICE M SURI GENERALE MEDICAL INTERVEN IONAL CHIRURGICAL CHIRURGICAL TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

55

TRATAMENT MEDICAL ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITU IE PATOGENIC COMPLICA II AL PUSEULUI ACUT

56

TRATAMENT MEDICALETIOLOGIC(TIGAR O) NU ESTE POSIBIL DOAR PREVENIRE SECUNDAR (PREVENIREA AGRAV RII DUP CE PROCESUL DE PANCREATIT A AP RUT RUT) Controlul HIPERCALCEMIEI si HIPERTRIGLICERIDEMIEI57

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITU IE PATOGENIC COMPLICA II AL PUSEULUI ACUT

58

TRATAMENT MEDICAL DURERETratamentul n trepte al durerii: 1. Masuri generale: eliminarea injuriei (ex. Alcool i fumat), administrarea de mese mici

2. Analgezice: paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol antidepresiv

3.Tratament decompresiv canalar i al complica iilor 4.Simpatectomia- eficiena redus n pancreatita cronic Neuroliza plex celiac

5.Rezec ie chirurgical pancreatic indicatie in durere fara dilatare de duct Wirsung , dup euarea treptelor anterioare de tratament59

TRATAMENT MEDICAL DUREREANALGETIC PARACETAMOL (ACETAMINOFEN), ALGOCALMIN,

TRAMADOL, NARCOTICE Dependen de narcotice 10 30 %

ASPIRINA OPIOID transdermal (FENTANYL)* CODEINA FOSFORICA OPIOID - efecte i pe tulbur rile motorii

ANTIDEPRESIVE TRICICLICE - AMITRIPTILINA in dozemici, alaturi de analgetice opioide, etc60

TRATAMENT MEDICAL DURERE ENZIME PANCREATICE (KREON)Eliberarea proteazelor in dd sau jejunul proximal inhiba secretia pancreatica Activeaza sistemul de control prin feedbak al secretiei pancreatice Exista un factor de eliberare a CCK intestinal (un peptid), mult crescut in PCr dat lipsei enzimelor pancreatice care sa il denatureze Enzimele pancreatice (proteaze) cliveaz acest factor Adm. exogen de enzime denatureaza factorul de eliberare a CCK intestinal opre te activarea secretiei pancreatice op durerea Atentie, pot fi inactivate de sucul gastric!

AINS

Op iune patogenic interesant pe durere Nu sunt suficiente studii (COX2 selective?)

61

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITU IE PATOGENIC COMPLICA II AL PUSEULUI ACUT

62

TRATAMENT MEDICAL

DE SUBSTITU IEINSUFICIEN INSUFICIEN EXOCRIN ENDOCRIN

63

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN ENZIME PANCREATICELIPAZ PROTEAZ AMILAZ MOD N STOMAC SE AMESTEC CU ALIMENTELE TREC MPREUN N INTESTINUL SUB IRE UNDE ARE LOC DIGESTIA

EXOCRIN

64

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN PROBLEMEINACTIVARE DATORIT ACIDITAT II GASTRICE pH >5 DIGESTIA LIPAZEI DE C TRE PROTEAZE AMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE NECESAR OPTIM DE LIPAZ MINIM 10.000 ui 10.

EXOCRIN

ALT EFECTANTIALGIC

65

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN PROBLEMEINACTIVARE DATORIT ACIDITAT II GASTRICE SE ASOCIAZ UN ANTISECRETOR GASTRIC BLOCANT H2 INHIBITOR DE POMP DE PROTONI NU ANTIACIDE CU Mg, Ca - PRECIPIT

EXOCRIN

SE CONDI IONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL, REZISTENT LA PH-UL ACID PH66

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEMEMAI GREU DE TRATAT STEATOREEA DECT DEC AZOTOREEA DIGESTIA LIPAZEI DE C TRE PROTEAZE(PROTEA (PROTEAZELE ENDOGENE)

SE CONDI IONEAZ N NVELI ENTEROSOLUBIL67

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN EXOCRIN

PROBLEMEAMESTEC INEFICIENT CU ALIMENTELE ADMINISTRARE N TIMPUL MESELOR MESE MICI I REPETATE 6 / ZI INVELI UL N MICROSFERE NU ESTE EFICACE TREBUIE CONDI IONATE N MINI-MICROSFERE MINI68

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN PROBLEMENECESAR OPTIM DE LIPAZ MINIM

EXOCRIN

30.000 UI LIPAZ

/ MAS

se creste doza progresiv MAS )

(FIZIOLOGIC

140.000 UI / LIPAZ

DOZ MARE DE PREPARAT ENZIMATIC (MAJORITATEA PREPARATELOR AU DOAR 3500 UI LIPAZ , DECI TREBUIE 8 CP / MAS )69

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN ALT EFECTANTIALGIC AL PREPARATELOR NONENTEROSOUBILE NONENTEROSOUBILE EFICACITATE DOAR LA 20 25 % PROTEAZELE AJUNSE N DUODEN SCAD SECRE IA PANCREATIC PRIN FEED-BACK NEGATIV FEED(DIGER UN ACTIVATOR AL SECRE IEI DE CCK, DECI SCAD SECRE IA DE CCK I CONSECTIV SECRE IA PANCREATIC ; SCAD ASTFEL PRESIUNEA DUCTAL , DECI SCAD DUREREA)

EXOCRIN

70

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN POSOLOGIE = 25.000.ui la nceputul mesei 25.000. nceputul

EXOCRIN

+ 25.000.ui desfacut cps. la mijlocul mesei pentru a cps. se evacua din stomac cu alimentele, n func ie de con inutul caloric al mesei REZOLVAREA PROBLEMELOR ? DA! MALNUTRI IE DIABET PROST CONTROLAT (NTRERUPEREA (NTRERUPEREA TRATAMENTULUI TRATAMENTULUI DEZECHILIBRUL ENDOCRIN) DEZECHILIBRUL ENDOCRIN) DURERE

ARE IMPORTAN

ENZIMATIC

FAVORIZ

71

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE - INSUFICIEN KREONPREPARAT CARE ACOPER TOATE PROBLEMELE ARE I EFECT ANTIALGICNU NECESIT ASOCIERE ENTEROSOLUBIL, ANTISECRETOR MINI- MICROSFERE (1,4 MICRONI ) MINI LIPAZA / PREPARAT 10.000 UI SAU 25.000 UI 10. 25. PROTEAZ CU EFECT DE FEED-BACK FEED(SE DIZOLV RAPID N DUODEN) DE

EXOCRIN

72

TRATAMENTUL STEATOREEI IN PANCREATITA CRONICA

Cleveland Clinic: Current Clinical Medicine 2009, 1st ed

TRATAMENT MEDICALDE SUBSTITU IE INSUFICIEN ENDOCRIN

INSULINA INSULINA e de cele mai multe ori necesaraUnii pacienti raspund si la medicatie hipoglicemianta orala (sulfonyluree, thiazolidinedione sau metformin) (sulfonyluree metformin) Atentie la riscul de hipoglicemie (au rezerve reduse de glucagon)74

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITU IE PATOGENIC COMPLICA II AL PUSEULUI ACUT

75

TRATAMENT MEDICALPATOGENIC PCr. AUTOIMUNA - CORTICOTERAPIE 40

mg/zi prednison timp de 4 saptamani dupa care se doza initial cu 5 mg/sapt, apoi mai putin, in 12 sapt. Raspuns rapid, in 1-2 saptamani 1 Azatioprina daca nu raspund

76

TRATAMENT MEDICALPATOGENIC In special la alcoolici: mixtura de antioxidanti mixtura antioxidanti (SELENIUM , BETA-CAROTEN, METIONINA, BETAVITAMINA E, C ) Efectul nu e spectaculos dar e fara risc

VIZ GENIC ?

77

TRATAMENT MEDICAL

ETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITU IE PATOGENIC COMPLICA II AL PUSEULUI ACUT

78

TRATAMENT MEDICALETIOLOGIC ANALGETIC DE SUBTITU IE PATOGENIC COMPLICA II AL PUSEULUI ACUT

79

TRATAMENT MEDICALCOMPLICA II PCr PSEUDOCHISTE HDS OBSTRUCTII DE COLEDOC DISTAL, DUODEN, FISTULE PANCREATICE EXT SI INTERNE ASCIT MALIGNITATE TULB. DE MOTILITATE (GASTROPAREZA) TULB. OCTREOTID (SANDOSTATIN) (SANDOSTATIN)

derivat de somatostatin 100 - 250 ug sc / 4 h EFECT scade scade secre ia pancreatic NU este efect dovedit pe durere80

TRATAMENT MEDICALCOMPLICA II DIAREE

Daca nu cedeaz la KREON se asociaz antibacteriene (fluorchinolone) c ci exist i poluare bacterian exist MALNUTRITIE

1% necesit NTP 4% necesita NTE NU regim f r lipide caren vitamine liposolubile (A,D,E) La nevoie supliment de vitamine liposolubile Glucide crescute dac nu are i diabet ! Fibre sc zute c ci interfer cu enzimele

81

OP IUNI TERAPEUTICE M SURI GENERALE MEDICAL INTERVEN IONAL CHIRURGICAL CHIRURGICAL TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

82

INTERVEN IONAL RADIOLOGIE US-EUS USpunc ie, drenaj pseudochist ghidat CT sau EUS Blocarea plexului celiac cu steroizi+bupivacaina sau cu alcool sub control CT/EUSCT/EUSDURERE dar efect de scurta durata; posibile complicatii durata;

ENDOSCOPIEERCP - sfincterotomie, proteze, extrac ie de calculi, litotri ie, punc ie chist, dilatare stenoze, drenaj dilatare

LITOTRITIE EXTRACORPOREAL

(ESWL) - dup

sfincterotomie + cateter nazogastric ESWL cu 3.0000005000 unde de oc urmata de ERCP pentru extragerea fragmentelor de calculi - DURERE, QOL83

OP IUNI TERAPEUTICE

M SURI GENERALE MEDICAL INTERVEN IONAL CHIRURGICAL CHIRURGICAL TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

84

CHIRURGICALINDICA IIdurere, pseudochist, complica ii urere, seudochist,

METODE - in general proceduri de drenaj rezectii

proceduri de denervare

wirsungojejunostomie - latero-lateral pe ans n Y ( doar pe W laterodilatat > 8 mm) = opera ia FREY deriva ie biliar gastrojejunostomie drenaj pseudochist n jejun (nu stomac, intr alimentele n chist ) stomac, splenectomie pentru HTP segmentar Rezectia WHIPPLE reduce durerea la 65-95% din pacienti dar 65-95% mortalitate 3% Rezectie de cap de pancreas cu prezervare de duoden ( BEGER )

NB: NB: ct mai rar, doar n cazuri severe rar,85

OP IUNI TERAPEUTICE

M SURI GENERALE MEDICAL INTERVEN IONAL CHIRURGICAL CHIRURGICAL PANCREATECTOMIE + TRANSPLANT DE CELULE PANCREATICE

86

TRANSPLANTUL DE CELULE PANCREATICE PANCREATECTOMIE + AUTOTRANSPLANT

INSULARpancreatit cronic END STAGE insule izolate prin digestie semiautomat cu colagenaz

AUTOTRANSPLANT SEGMENTALdup rezec ii extensive rezultat bun pe componenta endocrin

87

PROGNOSTIC Depinde de: Varsta la stab dg Continuarea fumatului si a consumului de alcool, Prezenta comorbiditatilor, ex ciroza hepatica la momentul dg PCr. Mortalitatea in PCr: La 10 ani: 30% La 20 ani: 55% Riscul de cancer pancreatic: 4% la 20 ani88

CONCLUZII

DIAGNOSTICUL TREBUIE SUSPECTAT LA ORICE DURERE ABDOMINAL NEEXPLICAT

E IMPORTANT DEFINIREA AFECT RII DE DUCTE PANCREATICE MARI SAU MICI89

CONCLUZII AFECTAREA DE DUCTE MICI SE PRETEAZ LA TRATAMENT MEDICAL

AFECTAREA DE DUCTE MARI SE PRETEAZ LA SOLU II INTERVEN IONALE( ENDOSCOPICE SAU CHIRURGICALE) CHIRURGICALE)90

CONCLUZII TRATAMENT MEDICAL CU ENZIME N TRATAMENT

MINIMICROSFERE CARE S SE DIZOLVE RAPID N DUODEN PENTRU DURERE

TRAT MEDICAL CU ENZIME ENTEROSOLUBILE

N DOZE MARI ( SUFICIENTE ) PENTRU STEATOREE PENTRU

91