Curs 6 - Glaucoame

Download Curs 6 - Glaucoame

Post on 28-Dec-2015

45 views

Category:

Documents

0 download

DESCRIPTION

ihjnvfs

TRANSCRIPT

  • CAPITOLUL XIIGLAUCOAMELEAnatomie funcional1.Corpul ciliar leag segmentul anterior al GO de cel posterior;e ataat de sclera prin pintenele scleral; alctuire: un strat epitelial dublu (extern nepigmentat si intern pigmentat), stroma i muchiul ciliar vascularizaie: arterele ciliare anterioare i ciliare lungi posterioare; venele vorticoase2. Reeaua trabeculo-schlemiana trabeculul uveoscleral e situat n unghiul camerular; prin intermediul su o mare parte din UA parasete GO; e alc. din o serie de lamele de esut conjunctiv,cu numeroase orificii de diametre variabile zona endotelial a reelei trabeculare formeaza peretele intern al canalului Schlemm

  • 3. Canalul lui Schlemme un canal venos,circumferenial;peretele intern e alc din celule endoteliale i esut conjunctivperetele extern conine celule netede i numeroase orificii de deschidere a canalelor colectoare, prin care dreneaza UA n plexurile venoase intrasclerale plexurile progunde scleralevenele apoase episclerale4. Stratul fibrelor nervoase retinieneaxonii celulelor ggl.au traiect intern, apoi paralel cu retina, unde formeaz stratul nervos al fibrelor retiniene5. Capul nervului optic- poriunea intraocular are 3 zone:- e alc. din axonii celulelor ggl. retiniene,vase de sg i astrociteZona prelaminar- are forma de disc cu o zon centrala adncit i mai palid =excavaia fiziologic; prin centrul ei trec vasele centrale ale retineiZona laminar= axonii ce trec prin lamina cribrosaZona retrolaminar: de la lamina cribrosa la vf. orbitei;axonii devin mielinizaiVascularizaie:- poriunea prelaminar i laminar: ramuri ale a ciliare post - suprafaa n.o. : ramuri din artera centrala a retinei/ramuri mici din arterele cilioretiniene

  • Reologia umorii apoase1.Formarea UA 3 mecanisme: secreie activa,ultrafiltrare i difuziune- secreia activa= cea mai important component a formarii UA; se realizeaz pe baza unor pompe metabolice Na-K-ATP-azice- ultrafiltrare= mec. cu importanta redusa; - difuziunea- pe baza gradientului de concentraieRata formrii UA se bazeaz pe complexul adenilat-ciclaza; are activitate mai sczut n timpul somnului. Debitul de secretie a UA=2-3 l/min; scade odata cu varsta; n inflamatii,trumatisme; adm de beta-blocante si ai anhidrazei carbonice

    2. Eliminarea UA- dou ci:- Calea trabeculoschlemiana- drenajul unei cantitati imp. de UA; din CP,UA ajunge n spaiu dintre iris si cristalinprin pupila ajunge in CAunghiul camerular plexurile venoase intrasclerale vasele episclerale- 2 zone de rezisten: spaiul iridocristalinian i zona trabeculoschlemianDrenajul UA prin aceasta cale e dependent de presiune; sensul deplasarii UA e dat de diferenele de presiune ale GO:in CP=20-24 mmHg, in CA=15 mmHg, n venele episclerale = 9 mmHg

  • - Calea uveoscleral= cale accesorie de drenaj UA ; nu depinde de presiune; UA trece din CA n muschiul ciliar spatiul supraciliar i supracoroidian; mioticele scad rata eliminrii UA pe aceasta cale; unii derivati prostaglandinici o mbuntesc

    PIO e rezultatului echilibrului dinamic dintre producia i eliminarea UA; dintre factorii ce influeneaz variatiile pio se numar :- factori ce acioneaz pe termen scurt: variaia diurn a pio; poziia corpului; ex. fizice- factori ce acioneaz pe termen lung: vrsta; anotimpul

    PIO normal variaz de la un individ la altul; studii statistice curba lui GaussValoarea medie a pio = 15,9 mmHg 2,5 (10-22 mm Hg)

  • Clinica glaucoamelorDefinitie: grup de boli ce determin pierderea fibrelor nervoase retiniene, excavaia glaucomatoas a DO i alterri ale CV.Clasificare:a) Criteriu etiologic: glaucoame primitive i secundareb) Criteriu gonioscopic: glaucoame cu unghi deschis; i cu unghi nchisc) Combinarea celor 2 criterii:- Glaucom cu unghi deschis primitivb( hipertensiv sau normotensiv) - secundar- Glaucom cu unghi nchis primitiv ( blocaj pupilar) - secundar ( blocaj pupilar)- Glacom cu mecanism combinat- Glaucom congenital: - primitiv - precoce/infantil - secundar

  • I. A. Glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD)Def.:afectarea n.o. asociat cu defecte caracteristice de CV, modificri ale papilei care pot fi ncetinite/stopate prin reducerea PIOEpidemiologie- una din cauzele majore de cecitate- factori majori de risc:1)creterea PIO- val.pio e un indicator al prediciei i progresiei glaucomului 2) excavaia mare a DO 3) rasa- mai frecvent rasa neagra 4) vrsta 5) istoricul familial- rudele de gradul I 6) boli sistemice- DZ, HTA, hTA 7) boli oculare- ex: miopie- factori de susceptibilitate- vascularizaia individual, colagen, configuraia anatomic a n.o.

  • Patogenie Teoria mecanic- PIO crescut determin compresiunea mecanica a fibrelor axonale prin deformarea arpantei colagenogliale a poriunii sclerale a n.o.excavaia glaucomatoas ar rezulta din compresiunea axonilor n regiunea prelaminar i a celulelor gliale n capul n.o. Teoria ischemic - presiunea de perfuzie sczut a n.o. determin ischemia i moartea fibrelor axonaleDiagnostic-maj. pac. cu GPUD sunt asimptomatici; primele simptome apar tardiv,cand se dezv defecte importante de CV sau cnd fixatia central e afectatSemne obiective1) Modificri ale D.O.: excavaie profund,cu margini abrupte; vizualizarea laminei cribrosa; notch ( excavaia se lrgete focal spre superior); deflexia nazal a vaselor retiniene; hemoragii n achie pe marginea discului; prezena atrofiei peripapilare Raportul dintre diametrul excavaiei i cel al discului optic (C/D)= cea mai comun evaluare cantitativ n detecia i urmrirea bolii.2) Evaluarea stratului nervos al fibrelor retiniene(SNFR)- atrofie difuza sau partiala3) Deficite perimetrice- sunt dispuse in aria de 30;cele mai frectenve aspecte:scotomul paracentral, scotomul arcuat ,treapta nazala; perimetria computerizata e metoda de elecie de detecie a modificrilor precoce

  • 4) Determinarea PIO- se realizeaz cu ajutorul tonometrelor; cel mai utilizat este aplanotonometru Goldmann i implic contactul acestuia cu corneea anesteziat; cele mai importante informaii sunt: diferena pio ntre cei 2 ochi de 6-8 mmHg i variaia diurn a pio>8 mmHg5) gonioscopia- se evidentiaz un unghi camerular deschis,fr modificri patologice6) Alte teste: simul cromatic(modificri pe axul albastru-galben), sensibilitatea la contrast, determinarea pERG Diagnostic diferenial- Hipertensiunea intraoculara: nu se obs. modificari papiloperimetrice; maj HTIO ramn staionare; HTIO poate trece n glaucom dac: pio e crescuta,vrsta e avansata, C/D e crescut, cornee subire- Glaucomul secundar cu unghi deschis( prin recesus angular,glaucom pigmentar, pseudoexfoliativ, cortizonic) ;dgn- anamneza,exam biomicroscopic, gonioscopie- Glaucom cu unghi inchis intermitent:eroarea frecventa (pio e uor ridicata,unghi camerular moderat deschis)- Neuropatii optice ischemice- pot cauza deficite perimetrice asemanatoare cu cele din glaucomEvoluia GPUD fr tratament: insula de vedere temporala i una centrala ultima dispare insula temporala cecitate- sub tratament corect: evoluia e ntarziata/stopata; se ncearca scaderea pio;target pressure= pio
  • Tratament- scaderea pio; medicamente, laser, interventii chirurgicale antiglaucomatoase1) Medicamente prostaglandine- scad pio prin ameliorarea drenajului pe calea uveo-sclerala - sunt cei mai puternici agenti hipotensori oculari administrati topic - se adm odata pe zi, toleran ocular bun - ex: Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost agenti adrenergici antagonisti: Beta-blocantele inhiba receptorii de la niv. corpului ciliar reducerea cu 30% a secretiei UA n timpul starii de veghe- cel mai folosit -blocant neselectiv este Maleatul de Timolol(solutie/gel); are reactii adverse oculare minore,nsa cele sistemice sunt importante(cardio, respiratorii, nervoase)- cel mai folosit 1 blocant selectiv este Betaxololul inhibitori ai anhidrazei carbonice - reduc rata de secretie a UA cu 40-50%- adm sistemic (Acetazolamida): reactii adv.sistemice(acidoza metabolica,calculi renali etc.)- administrate topic( Dorzolamida, Brinzolamida)- eficienta comparabila cu cea a blocantelor; rata scazuta a reactiilor adverse oculare agenti adrenergici agonisti - receptorii 2 adrenergici; ex: Brimonidina - scad secretia de UA si imbunatatesc drenajul uveoscleral parasimpaticomimetice - faciliteaz scurgerea UA ; ex: Pilocarpina - se utilizeaz foarte rar

  • Strategia tratamentului medicamentos- de cele mai multe ori tratamentul ncepe cu derivati prostaglandinici sau cu blocante- eficiena: atingerea target pressure: pio
  • a) Chirurgia filtranta se creeaza o fistula ntre CA i spatiul subconjuctival- procedeul cel mai folosit: trabeculectomia ( ndepartarea unui bloc alcatuit din reeaua trabeculara si peretele scleral) ameliorare drenaj prin marginea suturata a voletului scleral nspre spatiul subconjunctival- indicatii: cnd tratamentul mdm maxim tolerat si trabeculoplastia laser nu asigura piob) Sistemele artificiale de drenaj - prin care UA e drenata n spatiul subconjunctival- tuburi biocompatibile; un capat este in CA,iar celalalt e conectat la un explant episcleral situat posterior- se recomanda dupa esecul chirurgiei filtrante asociata cu antimetabolitic) Procedee ciclodistructive - scad productia de UA in urma distructiei partiale a proceselor ciliare: ciclocrioterapia, ciclofotocoagularea cu laserul, ciclodistructie ultrasonica.- indicatii:in glaucoamele refractare ce au suportat tratament chirurgical,iar pio se mentine - efecte adverse: lipsa de predictibilitate, rata crescuta a complicatiilor Strategia generala a tratamentului GPUD- se determin target pressure- se ncepe tratamentul mdm(care sa scada pio sub acest nivel;se fol. un medicament eficient progresia boliiasocirea de medicamente(max. 3) trabeculoplastia laser trabeculectomia repetare trabeculectomie,insa se adauga antimetaboliti sisteme artificiale de drenaj procedee ciclodistructive (ciclofototcoagularea)- n fiecare etapa, se adauga medicatie antiglaucomatoasa

  • Glaucomul cu tensiune normala(GTN)Definitie = e o forma de GPUD n care se observa excavatia patologica+defecte de CV, nsa pio nu depeste 21 mm HgEpidemiologie- 20-65% din totalul GPUD; btrni; sexul femininPatogenie- hTA e ntlnit frecvent la bolnavii cu GTN(scade presiunea de perfuzie; apare vasospasmul)Diagnostic - investigatii:- examinarea D.O. si al SNFR- examenul CV- nu permine insa deosebirea GTN de GPUD- pio determinata pe durata nictemerului nu depaseste 21 mmHgDiagnostic diferential-afectiuni glaucomatoase:-GPUD hipertensiv nedetectat -cresterea intermitenta a pio(GPUI intermitent,glaucom pigmentar)Tratament: - scaderea pio:medicamente, lasertrabeculoplastie, tratament chirurgical - tratamentul hTA,combaterea vasospasmului(Mg,inhibitori canalelor de Ca)

  • I.B. Glaucoamele secundare cu unghi deschisGlaucomul pseudoexfoliativ- este cel mai frecvent glaucom cu unghi descgis- pseudoexfolierea se caracterizeaza prin depunerea unui material fibrilar in segmentul anterior al ochiului ( pe cristalin, marginea pupilara a irisului, unghiul camerular)- clinic: sdr. de pseudoexfoliere capsulara, un camerular descgis cu pigmentare trabeculara si depozite de material exfoliativ, hipertensiune intraoculara ,modificari ale papilei si de CV- evolueaza cu pio mai ridicta decat GPUD- raspunde mai slab la trat. mdm antiglaucomatos;chir. filtranta are rata de succes similara cu GPUD Glaucomul pigmentar- apare n contextul unui sdr. de dispersie pigmentara- se caract. prin formarea unor unor depozite de pigment pe endoteliul corneean,n unghiul camerular, periferia cristalinului- materialul pigmentar apare din frecarea continua dintre epiteliul pigmentar irian i faa anterioara a fibrelor zonulare- reteaua trabeculara este obstruata creste pio- tratamentul e similar cu GPUD

  • Glaucoame de origine cristaliniana- glaucomul facolitic apare in contextul unei cataracte mature sau hipermature; - capsula cristaliniana devine permeabila pentru proteinele cristaliniene ajung in unghiul camerular blocarea retelei trabeculare sdr. iritativ + pio- poate apare si dupa traumatisme penetrante sau dupa extractia incompleta a cristalinului- tratament: extractia cristalinului cataractatGlaucomul secundar inflamator- inflamatii ale segmentului anteriorblocarea retelei trabeculare de macrofage, celule, material exfoliativ pio- tratament:mdm antiinflamatoare+ hipotonizante oculare( blocante, anhidraza carbonica)Glaucomul secundar posttraumatic- apare imediat dupa traumatisme blocarea retelei trabeculare cu eritrocite- apare tardiv datorita distructiei trabeculare posttraumatism( recessus angular)- tratament:- in formele precoce:mdm ce pio, paracenteza CA pt. evacuarea sangelui - recessus angular: tratament similar cu GPUDGlaucomul cortizonic- dupa folosirea indelungata a corticosteroizilor(topic,rar sistemic); rezistenta la scurgere a UA;evolueaza ca GPUD; ex: Dexametazona- tratament: oprirea tratamentului cortizonic

  • II. A. Glaucomul primitiv cu unghi inchis (GPUI)Definitie: creterea pio se dat. asocierii unor factori amatomici predispozanti, factori fiziologici(var. parametrilor reologici,a cristalinului fct. de varsta),modif,dinamicii pupilei

    Clasificare: criteriu etiologic: primare,secundare sediul mec. de inchidere(in rap. cu irisul):anterior,posterior criteriu evolutiv:acut, subacut, cronic natura obstacolului pretabecular: inchiderea unghiului prin apozitie sau prin sinechii periferice anterioare

    Epidemiologie : - Europa: mai rar decat GPUD; Asia:e cea mai frecventa forma de glaucom; riscul creste odata cu varsta,predilectie pentru sexul feminin

    Patogenie: - CA e mica si unghiul camerular e ingust periferia irisului va determina o nchidere brusca/progresiva a unghiului camerular- factori anatomici predispozanti:corneea si CA mici,lungimea mica axului ant-post - dilatatia medie a pupilei(expunerea la lumina slaba/intuneric,stress,medicamente simpaticomimetice sau anticolinergice -

  • Diagnostic1.GPUI- forma acuta: debut brusc cu durere unilaterala intensa sau care iradiaza in teritoriul n. trigemen, AV, greata, varsaturi, bradicardie- exam. obiectiv: congestie imp. a conjunctivei, edem corneean epitelial,cute in Descemet, CA mica mai ales n periferie unde se obs. contact iridocorneean, Tyndall pozitiv, pupila n midriaza medie areflexa, atrofie iriana sectoriala, glaukomaflecken( pe suprafata anterioara a capsulei anterioara cristaliniene apar opacitati alb-laptoase )- pio e (>40 mmHg); gonioscopie:inchiderea unghiului camerular- ochiul congener: CA mica,unghi camerular ingust- dgn pozitiv:ochi rosu dureros, CA mica, pupila in midriaza medie areflexa, pio crescuta- dgn. diferential:a) al ochiului rosu: conjunctivite acute,uveite acute, boli inflamatorii sau traumatice ale corneei b) al cresterii acute a pio: glaucomul facolitic,inflamator, neovascular c) cefaleea si durerea oculara din cursul migrenelor d) afectiuni gastro-intestinale2.GPUI- forma subacuta: episoade de incetosare,halouri colorate n jurul unei surse luminoase,durere oculara medie- exam. obiectiv:edem epitelial usor, CA mica, pupila midriatica, pio(>30 mmHg)- aceste episoade dispar spontan prin expunerea la lumina sau prin mioza indusa de somn- atacurile repetate apar sinechiile periferice anterioare si pio se permanentizeaza

  • 3. GPUI- forma cronica: deriva din evolutia recurenta a atacurilor subacute sau prin nchiderea progresiva a unghiului camerular( creeping glaucoma)- evolutia clinica e asem. cu GPUD: lipsa simptomelor, moderata a pio,modificari papilare- dgn: gonioscopie( gr. de nchidere a unghiului,caracterul reversibil/ireversibil al inchiderii) Irisul in platou- forma de glaucom rara; apare la persoanele cu iris intens pigmentat- exam.obiectiv: CA profunda central si mica in periferie, irisul are aspect de sul

    Tratamentul GPUI a) Atacul acut de glaucom: rapida a pio prin mdm si anularea blocajului pupilar (iridotomie)-tratamentul medicamentos initial: Acetazolamida (i.v./oral) 500 mg: secreia UA atacul nu e controlat:se continu adm. de Acetazolamida sau se adaug agenti osmotici: Glicerina 50% sau isosorbid 45%(p.o. 1-2 g/fgc), Manitol 20%(p.i.v. lent n 30 min,2g/kgc) inducerea miozei ( ruperea blocajului pupilar): instilatii de Pilocarpina- anularea blocajului pupilar: - iridotomie laser ; iridectomie chirurgicala - atitudinea fa de ochiul congener: 70% vor dezv atac de glaucom n 5-10 ani b) Forma subacut- se fol. iridotomia cu laserul, mdm atiglaucomatoase, trabeculectomiec) Forma cronic- iridotomie laser; mdm antiglaucomatoase; trat chirurgical

  • II.B. Glaucoamele secundare cu unghi nchisGlaucoamele secundare cu blocaj pupilar- de cauza cristaliniana: cristalin intumescent,cristalin luxat in CA/subluxat, microsferofakia- de cauza inflamatorie: uveitele ( se formeaza sinechii iriene posterioare)- la pseudofak:irisul formeaza aderente la implant de CP; mai frecv. la cristalin de CA Tratament: ndepartarea cristalinului intumescent sau luxat iridectomie periferic

    Glaucoame secundare fara blocaj pupilar se dezvolt cnd:- apare contractia unei membrane,benzi sau exudat in unghiul camerularapar sinchii periferice anterioare; ex:glaucomul neovascular; tratament:fotocoagulare panretiniana+ interventii chirurgicale filtrante- alte cauze: sdr. iridocorneoendotelia, invazia epiteliala si fibroasa dupa traumatisme- mpingerea spre anterior a diafragmului iridocristalinian( tumori de segment posterior), secundar chirurgiei dezlipirii de retina sau panfotocoagularii retinine

  • III. Glaucoame mixte- grup de glaucoame n care cresterea rezistentei la scurgere se realizeaza prin mecanism dublu: blocaj trabecular(caracteristic GUD) si blocaj pretrabecular(caracteristic GUI)- ex: Glaucoame cu unghi nchis intermitent netratat Glaucoame cu unghi deschis,dar ngust prin: volumui cristalinian, exces de miotice Glaucoame secundare prin blocaj pretrabecular- tratament: - medicamentos e rareori eficient - chirurgical: vizeaza ambele mecanisme de producere a glaucomului: iridectomie periferica asociata cu trabeculectomie cu antimetabolii

  • IV. Glaucoamele congenitaleGlaucoamele congenitale primareGlaucomul congenital precoce- forma cea mai frecvent- dgn.: megalocorneea, epifora, fotofobia- piocreterea in volum a GO= buftalmie; corneea are crescut(>13 mmHg),fara luciu, edematoasa, rupturi in Descemet ; sclera e subire si albstruie- investigatii: determinare pio sub anestezie generala;exam. DO (excavatie glaucomatoasa); biometrien(alungirea axului anterio-posterior);gonioscopien( insertia inalta a irisului, hipoplazia iriana, trabeculodisgenezii)- dgn. diferential: epifora,megalocorneea, edemul corneean cauzat de trauma de la nastere- prognostic:- fara tratament cecitate - tratament precoce si adecvat succes in 60 % din cazuri- tratament: cat mai rapid; chirurgical: cornee clara goniotomie; cornee incetosata trabeculotomie sau trabeculectomieGlaucom infantil- apare in primul an de viata; cu cat debutul e mai tardiv cu atat se aseamana cu GPUDGlaucomul juvenil- apare dupa varsta de 10 ani;dgn pe baza gonioscopieiGlaucoamele congenitale secundare inflamatii,traumatisme,retinopatia prematuritatii,retinoblastom,xantogranulom juvenil etc.- se asoc cu anomalii congenitale(aniridie, microcornee, sdr. Marfan,sdr. Weill-Marchesani, disgenezii iridocorneene