curs 17 - hemoragii abdominale

Download Curs 17 - Hemoragii Abdominale

Post on 24-Jul-2015

78 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Traumatisme abdominale (contuzionale sau penetrante) urmate de leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splin) sau ale pediculilor vasculari;

Patologie genital cu potenial evolutiv ctre sngerare (chist ovarian, sarcin extrauterin);Ruperea spontan a unor tumori intraabdominale (hemangiom, metastaze, tumori splenice); Ascita hemoragic (P.A., paraneoplazie); Postoperatorie (hemostaz incomplet, incorect, anticoagulante); Ruptura spontan a anevrismelor arteriale (aortic); Ulcer perforat asociat cu leziune vascular; C.I.D.

Semiologie abdominal

Durere abdominal intens, difuz, brusc instalat Aprare muscular abdominal Dispariia zgomotelor hidro-aerice (ileus dinamic) T.R./T.V. dureroase (iptul Douglasului) Asocierea anamnestic a unei stri patologice ce se poate complica cu hemoperitoneuPolipnee Tahicardie, hipotensiune (iniial ortostatice) Extremiti reci, palide, transpiraii profuze Colaps

Semiologie general tablou oc hemoragic

Laborator

Hemogram Probe coagulare Biochimie hepatic, pancreatic Citologie/biochimie din lichidul de ascitEcografie abdominal Tomografie computerizat Angiografie selectiv

Imagistic

Lavaj peritoneal diagnostic Laparo scopie/tomie

Tratament conservator sub control dinamic biologic i CT

Traumatismele hepatice ce rspund la terapia de reechilibrare; Ascita hemoragic (tratarea bolii de fond); Tulburri de coagulare.

Indicaie chirurgical de urgen

Hemoperitoneul de alte cauze dect cele la care este indicat tratamentul conservator; Decompensare hemodinamic rapid; Obiectiv hemostaza definitiv; Tehnic adaptat patologiei ce induce sngerarea.

Circumstanele apariiei sngerrii percepute de pacient Estimarea cantitativ a pierderilor sanguine (anamnestic) Sincopa simptom serios, factor de gravitate Antecedente patologice semnificative

A mai avut episoade de H.D. ? Patologie inflamatorie G-I sau hepatic cronic n APP Este consumator cronic de alcool sau A.I.N.S. ? Ce ?; Ct ? AHC de neoplasm recto-colonic Patologie inflamatorie recto-colonic cunoscut R-terapie n APP

Surse de sngerare extra-digestive (gur, nas, arbore traheo-bronic) Durerea abdominal

A prezentat durere asociat sngerrii ? Care au fost caracterele ? Tulburrile hemodinamice + deficit transportor perfuzie miocardic slab ischemie 1% - 2% dezvolt I.M.A.

Simptome extra-abdominale

Starea general: tonus, stare mental, inspecia tegumentelor, semne cutanate specifice suferinei hepatice Semnele vitale: T.A., A.V. n orto- i clinostatism, fora pulsului Capul i gtul: surse de hemoragie recent sau activ Examen toracic: ginecomastie, aspirat bronic, aritmii Abdomen: distensie, aprare, contractur, tumori palpabile, hepatospleno-megalie, zgomote intestinale (hiper sau hipoactivitate), tulburri scaun, ascit T.R.: snge proaspt sau melen, hemoroizi, tumori, testul cu H2O2 Aspiraie naso-gastric: estimarea gravitii sngerrii

Permeabilitate ci aeriene: sindrom Mendelson!

Oxigenoterapie: motivat de reducerea capacitii de transport prin pierderea transportorului 4-6 l/min.Cateter i.v.una sau dou ci periferice, 14-16 gauge; administrarea de soluii isotone cristaloide cantitativ funcie de decompensarea hemodinamic manifestat clinic

Monitorizare cardiacapreciere obiectiv indirect a statusul hemodinamic reechilibrarea aritmiilor aprute prin combinarea efectului ocului hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress

Realizarea confortului pacientului i obinerea ncrederii sale9

25.06.2012

Testul postural

Clinostatism 3 minute T.A., A.V., apoi ortostatism 1 minut T.A., A.V. Variaii > 20 bti/min. i/sau > 20 mm Hg presiune sistolic indic decompensare hemodinamic iminent Test + semnific pierderi de 20 - 30% ale volumului circulant

Respiraie eficient Coloraia tegumentar, transpiraii reci

25.06.2012

10

G = 70 kg.

Clasa I

Clasa II 750-1500 15% - 30% > 100

Clasa III 1500-2000 30% - 40% > 120

Clasa IV > 2000 > 40% 140

Pierderi sanguine (ml) < 750 Pierderi sanguine (% din vol. circulant) A.V. bti/min. < 15% < 100

Presiune pulsT.A. (mm Hg.) Rata respiraiei Diurez (ml/h)

N, N 14 20 30

N 20 - 30 20 - 30

30 - 40 5 15

> 40 Neglijabil

Status mentalNecesar fluide (3:1)25.06.2012

Uor anxios

Moderat anxios

Anxios i confuz

Confuz, letargic

Cristaloizi Cristaloizi

Cristaloizi+snge Cristaloizi+snge11

Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul superior al tubului digestiv:Esofag Stomac Duoden (pn la unghiul Treitz),

Exteriorizat prin:Hematemez vrstur cu snge proaspt sau parial digerat (aspect de za de cafea) Melen emisie anal de snge variind de la culoarea rou aprins pn la culoarea neagr, lucioas, pstoas (aspect de pcur), urt mirositoare, n funcie de cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp Hematochezie snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale n sngerrile intestinului subire

HDS acutaRecent instalat Asociat cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesit transfuzie

25.06.2012

13

HDS ACUTA - MODALITATI DE MANIFESTAREv Probabilitatea hematemezei creste cu cresterea distantei leziunii hemoragice proximal fata de unghiul Treitz Melena este cu atat mai probabila cu cat sursa hemoragiei este situata proximal mai la distanta de rect probabilitatea hematocheziei creste cu ct leziunea hemoragica este situata mai aproape de rectHematemeza Melena Hematochezie Esofag

v

v

AnusPeterson WL, Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal Disease 1989

Patologie digestivInflamaii ale mucoasei: gastro-duodenita eroziv 20-30%, esofagit 5-10% Ulcere: duodenal 20-30%, gastric 10-20%, Mallory-Weiss 5-10% Tumori benigne, maligne, GIST Hipertensiune portal (varice 15-20%, gastropatie portal-hipertensiv) Malformaii vasculare: angioame 510%, malformaii arterio-venoase