ingrijirea pacientilor cu hemoragii

154

Click here to load reader

Upload: coropetchi-cristina

Post on 27-Sep-2015

288 views

Category:

Documents


11 download

DESCRIPTION

Ingrijirea Pacientilor Cu Hemoragii

TRANSCRIPT

INGRIJIREA PACIENTILOR CU HEMORAGIIDIGESTIVESUPERIOARE

DEORIGINEGASTRICA

1.INTODUCERE:

A. MOTIVATIE

Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita.

Petre Tutea

Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune pe toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia, marinimia un om lipsitdeo singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este cu lacune si eclipse.

Garabet Ibraileanu

Sunt un om sensibil pe care viata il raneste sau il bucura ;n-am sangele rece al observatorului indifferent . ( J. Renard )

Am ales aceasta tema Ingrijirea pacientilor cu HDS in catevasecunde ; nu m-am gandit prea mult .

Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om caresuferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund .

Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati ,avea faciesul scalciat de durere .

N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, maiavea cerea cateva clipe.

Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu potiface nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multedespre hemoragia digestiva.

Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa ( N. Iorga ) .

B. DATE INTRODUCTIVE,ANATOMIA STOMACULUI

Hemoragia digestivasuperioara (HDS) reprezinta pierderea de sange in lumenul tractului gastrointestinal, cu localizare intre esofagul superior si ligamentul lui Treitz (numit simuschisuspensor al duodenului). Debutul si severitatea pot varia intre pierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta - dar cu modificari pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic. O hemoragie digestiva acuta este considerata semnificativa atunci cand valoarea hemoglobinei scade cu minimum 2 g/dl.

Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate si o morbiditate importante.Incidenta lor este de 100 150 la 100000 de locuitori[1](multe nu sunt diagnosticate deoarece se produc la domiciliu).2/3 apar la persoane de peste 60 de ani, segment care prezinta mortalitate prin HDS de 20-25%.[2]

Unii autori considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HDS. Mortalitatea generala pentru HDS este intre 5-12 %[1,3], o contributie importanta la mentinerea acestui nivel apropiat de cel din urma cu 50 de ani avand cresterea duratei vietii si a consumului de AINS la varste inaintate.

La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%.[2,4]Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea procentul celor operati nu scade sub 15- 30%.[4]

Din momentul prezentarii pacientului cu HDS la medic, trebuie avut in vedere urmatorulprotocol de investigare si tratament:

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

f) Etapa dediagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) Etapa de tratament

endoscopic

medical

chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunostinte despre manifestarile clinice ale acesteia, cat si despre entitatile care o pot genera sau mima.

O hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de cunoscut pentru diferentierea HDS gastrice de alte HDS:

A) Leziuni ulceroase, erozive si inflamatorii:

ulcerul esofagian

ulcerul gastric

ulcerul duodenal / inclusiv in sindromul Zollinger -Ellison.

ulcerul de stress

esofagitele / + hernia hiatala

gastroduodenitele eroziv - hemoragice

leziunile caustice

ntre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat:

- agenti infectiosi :- Helicobacter pylori

- Cytomegalovirus

- Herpes simplex

- medicamente:- aspirina si alte AINS

- tetraciclina/ chinidina / clorura de potasiu - ce pot determina pill - induced ulcer

- anticoagulante

B) Leziuni traumatice :

Sindromul Mallory Weiss

Corpii straini

Traumatismele abdominale cu interesarea stomacului

C) Leziuni vasculare :

varice

malformatiile arteriovenoase si sindromul Rendu-Osler

ectazia vasculara gastrica atrala - Watermelon stomach

gastropatia portal hipertensiva

fistula aorto-enterica

telangiectazia indusa de iradiere

D) Tumori :

-benigne :

leiomiomul

lipomul

polipii

-maligne :

adenocarcinomul

limfomul

leiomiosarcomul

sarcomul Kaposi

carcinoidul

melanomul

tumorile metastatice

E) Cauze datorate anexelor tubului digestiv :

hemobilia

hemosucul pancreatic

F) Cauze extradigestive (afectiuni hematologice si sistemice):

Policitemia vera

Leucemii acute

Limfoame maligne

Anemia piernicioasa

Purpura trombocitopenica idiopatica

Purpura Henoch Schnlein

Boala von Willebrand

Trombastenia Glanzman

Hemofilia A si B

Hipotrombinemia

Fibrinogenopenia

Amiloidoza

Mielomul multiplu

Sarcoidoza

Periarterita nodoasa

Insuficienta renala cu uremie

Infectii grave (malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul)

Insuficienta cardiaca

Unele parazitoze.

G) Cauze iatrogene:

Utilizarea AINS (nesupravegheat) in tratamentul bolilor reumatice si cardiace.

Manevrele endoscopice : biopsii, extragere de corpi straini, gastrostomie endoscopica; agentii sclerozanti caustici utilitati in tratamentul varicelor gastro-esofagiene.

Postoperator din transa de rezectie gastrica, dupa vagotomie selectiva, dupa hemostaza in situ a ulcerului, dupa gastrotomie exploratorie, ulcerul acut postoperator.

Dupa banding gastric pentru obezitatea morbida prin eroziunea peretelui gastric de catre proteza din material plastic.

Dintre toate cele enumerate mai sus,cauzele cele mai frecvente de HDS sunt:

1)Ulcerul gastroduodenal55-60%

2)Varicele gastro-esofagiene15%

3)Angioamele AVM(malformatii arterio-venoase)6%

4)SindromulMallory Weiss5%

5)Tumori4%

6)Esogastroduodenita eroziv-hemoragica4%

7)Leziunea Dieulafoy1%

STOMACUL CA SURSA DE HDS

Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau gastritele Menetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory Weiss). Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia:

Vascularizatia arterialaa stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului celiac: artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga. Ramuri ale lor se anastomozeaza si formeza cele doua arcade arteriale dispuse de-a lungul celor doua curburi ale stomacului.

Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect antero-superior de pilor si apoi ascendent pe mica curbura si artera gastro-duodenala ce trece posterior de pilor si emite artera gastro-epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastro-colic si are traiect ascendent pe marea curbura.

Artera splenica da nastere arterei gastro-epiplooice stangi - care abordeaza marea curbura la nivelul jonctiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic in gastrectomia 2/3) - si arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro-lienal si iriga fornixul.

Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand un traiect descendent. Da ramuri pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o ramura pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) artera hepatica stanga.

Se formeaza astfel:

-arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice stanga si dreapta;

-arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro-epiplooice stanga si dreapta. Acest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea curbura, in grosimea ligamentului gastro-colic, trimitand catre aceasta ramuri gastrice.

Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar si ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor.

Ca surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica inferioara cu origine in aorta, artera cardio-tuberozitara (polul superior); artera pancreatico-duodenala inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a arterei hepatice, artera pancreatico-duodenala superioara si artera retro-duodenala ramuri ale arterei gastro-duodenale (regiunea antro-pilorica).

Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand plexurile subseros, intramuscular si submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si catre suprafata mucoasei.

n zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si retelele capilare din mucoasa au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat musculara si submucoasa ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui flux scazut.De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase anastomoze arterio-venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura.

Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa, fiind formata din:

-vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai fluxului intr-o anumita regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de cel la distanta;

-sfincterul precapilar - o sectiune specializata a celor mai mici vase precapilare de rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise periferiei intr-un anumit moment;

-vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se produce intregul schimb important de substanta;

-vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din rezistenta totala la flux intr-un pat vascular, la stomac fiind de importanta majora;

-vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se suprapun anatomic vaselor capilare;

(adaptare dupa F. Netter )

Venele stomaculuicorespund, in general, arterelor. Ele se formeaza din vasele postcapilare din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se varsa apoi in trunchiurile colectoare.Acestea sunt dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele gastrice, dreapta si stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica dreapta se varsa in vena mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica stanga si venele gastrice scurte sunt tributare venei lienale.

n teritoriul jonctiunii eso-gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta clinic, intre vasele esofagiene - teritoriul cav superior - si afluentii gastricei stangi - teritoriul port. La nivelul fetei posterioare a fornixului gastric se realizeaza o alta anastomoza porto-cava (sistemul venelor subperitoneale Retzius ).

(adaptare dupa F. Netter )

Limfaticeleprezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu predominenta pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind neglijata nici difuzarea pe cale sanguina.Ele iau nastere din doua retele larg anastomozate: una mucoasa, alta musculara. Reteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica direct cu cea a esofagului, fapt care explica extinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii mediastinali.

Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente. Acestea se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea mai mare valoare chirurgicala.

Se disting patru zone de drenaj limfatic:

Zona I regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei gastrice stangi

Zona II regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii suprapilorici

Zona III portiunea proximala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei gastro-epiploice stangi

Zona IV regiunea antrala a marii curburi care dreneazalimfa in ganglionii gastro-epiploici drepti si cei subpilorici.

Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de Societatea Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente :

-ganglionii marii si micii curburi (statiile 1-6)

-ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile 7-11)

-ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile 12-16) afectarea acestora indica un prognostic slab deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice.

(adaptare dupa F. Netter )

Inervatia stomacului.Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla : simpatica si parasimpatica. Inervatia simpatica provine in principal din plexul celiac prin ramurile sale din jurul arterelor gastrica si gastro-epiploica. Unele ramuri din plexul hepatic au traiect catre mica curbura intre foitele ligamentului hepatogastric. Ramuri din plexul frenic stang inerveaza cardia. Inconstant exista si ramuri din nervii splanhnici toracici stangi si din trunchiurile simpatice toracice si lombare.

Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi. La nivelul esofagului abdominal acestia se prezinta ca trunchiuri nervoase aici se executa vagotomia tronculara. Nervii vagi incep sa trimita ramuri incepand de la nivelul jonctiunii eso-gastrice.

Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept. Nervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii superioare a micii curburi inramuri:

-o ramura hepatica cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre arborele biliar aceasta se pastreaza in cazul vagotomiei selective

-gastrice numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si fornixului. Acestea sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Ajunge in final sub forma nervului antral anterior Latarjet in regiunea antrala.

-la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si pilorica sunt denumite in laba de gasca.

Nervul posterior da ramuri gastrice si celiace:

-ramura pentru plexul celiac - este pastrata in vagotomia selectiva

-6-7 ramuri gastrice pentru suprafata posterioara a corpului si fornixului. Sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Nervul se termina pe fata posterioara a antrului gastric sub forma nervului antral posterior Latarjet.Nu ajunge sa dea ramuri pentru pilor.

Nervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in secretia de pepsina si in motilitate. Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe vasele gastrice si rol senzorial visceral perceptia durerii gastrice. La nivelul suprafetelor gastrice, nervii vagi nu genereaza plexuri, ci acestea se gasesc in submucoasa (Meissner) si intre straturile muscularei externe (Auerbach cu un numar mai mare de neuroni) componenta intrinseca a inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor motorie si secretorie dupa indepartarea componentei extrinseci.

C. CAUZE DE HDS GASTRICE

ULCERUL PEPTIC

1. Baza ulcerului

2. Marginea ulcerului

Termenul de ulcer peptic include pe langa ulcerul gastric clasic, tipic, si ulcerele asociate cu stress-ul sau cu consunul de medicamente (aspirina si alte AINS), si ulcerul asociat sindromului Zollinger Ellison, determinat de tumori secretante de gastrina localizate in pancreas sau duoden. Hemoragia digestiva in cadrul bolii ulceroasereprezinta cca. 60% din HDS (alte date intre 30-50%) si apare la cca 25% din cazuri (mai frecvent decat perforatia gastrica). Rata mortalitatii este de 10- 30%. n patogeneza ulcerului hemoragic aspirina si AINS au un rol foarte important; de asemenea infectia cu H. Pylori este implicata atat pentru puseul recent cat si pentru recidiva hemoragica (HP este un factor de risc important si pentru cancerul gastric si anumite tipuri de limfom gastric).

Helicobacter Pylori si actiunea sa asupra mucoasei gastrice:

Helicobacter Pylori este un bacil Gram negativ, spiralat, microaerofilic ce cauzeaza invariabil gastrita cronica activa. Acesta nu invadeaza mucoasa gastrica ci isi exercita efectele plasandu-se catre suprafata apicala a celulelor epiteliale. Ureaza produsa de acesta catalizeaza hidroliza ureei in amoniac si dioxid de carbon. Ureaza este necesara pentru colonizarea gastrica, putand proteja bacteria de efectul acidului gastric, ce previne in general colonizarea stomacului cu microorganisme. Lezarea mucoasei epiteliale poate fi indusa de catre ionii de hidroxid rezultati din reactia apei cu amoniacul. HP are si un efect proinflamator prin atragerea locala de polimorfonucleare si monocite si stimularea acestora si prin secretia factorului activator al trombocitelor. HP produce si superoxizi, IL 1, TNF, proteaze si fosfolipaze ce degradeaza stratul de mucus, si o adezina cu ajutorul careia se fixeaza de celulele epiteliale gastrice.

Efectele proteolitice ale pepsinei si proprietatile corozive ale acidului gastric contribuie si ele la alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrica si cei protectori (secretia de mucus si bicarbonat, turn - over -ul crescut al celulelor, microcirculatia gastrica toate acestea influentate de prostaglandine), desi s-a constatat ca pacientii cu ulcer gastric tind sa aiba o secretie acida normala sau usor diminuata fata de subiectii sanatosi.

Ca localizare, ulcerul gastric se gaseste cu predilectie pe mica curbura si imediat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa secretanta de acid a corpului gastric. Apare foarte rar la nivelul fundului stomacului. Ulcerele sunt de obicei acompaniate de gastrita atrofica antrala, dar aceasta este absenta in ulcerele asociate ingestiei de aspirina sau alte AINS.

Hemoragia este o complicatie comuna a ulcerului gastric si apare in circa 25 % din cazuri, fiind mai frecventa decat perforatia gastrica.

Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste 0.1 mm. Ulcere cu cel mai mare potential hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbura (datorita proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga). Vasele implicate pot fi localizate in mucoasa, submucoasasau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se poate solda cu perforatii).

n ceea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au antecedente ulceroase. Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala silentios mai ales in ceea ce priveste durerea (terapia cu AINS poate combate eficace durerea).

ULCERUL DE STRESSare mecanisme de producere incomplet elucidate; ca si in celelalte ulcere efectul hipercortizolemiei nu este dovedit; sunt implicate hipersecretia acida, ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus. Se pare ca lipsa alimentatiei enterale la pacientii tarati este un factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de mucus (modalitatea cea mai eficienta de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala). Se diagnosticheaza atunci cand apare hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si cand exista afectari grave sistemice insuficienta multipla de organ, sepsis, trauma (inclusiv trauma operatorie), arsuri intinse, intubatie prelungita. Fiind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot relata simptome. Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii generale si scaderea hematocritului. Singura metoda care pune diagnosticulde certitudine este endoscopia digestiva superioara.

ULCERELE INDUSE DE MEDICAMENTE-frecvent la pacientii cu stricturi sau tulburari de motilitate - ex. scleroderma, stenoze de alte cauze etc.

AINS/ aspirina

Steroizii (efect controversat; se considera ca ar scadea capacitatea de aparare a mucoasei la factori agresivi)

Anticoagulantele -determina sangerare in special pe leziuni preexistente nesangerande.

pill induced ulcers- prin efect mecanic.

GASTRITA HEMORAGICA

Este caracterizata de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot adauga eroziuni ale mucoasei, cel mai frecvent cauzate de etanol si acidul acetil-salicilic.Statisticile atribuie o letalitate de 27 - 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.

MALADIA HIPERTROFICA MENETRIER

Maladia Menetrier este o forma de gastrita hipertrofica caracterizata prin hipertrofia giganta a pliurilor gastrice asociata cu aciditate crescuta, normala sau scazuta si cu pierdere excesiva de proteine dinspre mucoasa ingrosata catre lumen, cu hipoproteinemie consecutiva. Etiologia ar putea implica o expresie alterata a TGFa.Manifestarile clinice includ: edeme, diaree, anorexie, pierdere in greutate si eritem cutanat.Poate apare pierdere cronica de sange. Pliurile hipertrofice se prezinta pe radiografii ca defecte de umplere, si pot fi confundate cu carcinomul. Unele cazuri evolueaza natural catre gastrita atrofica. La copii afectiunea este tipic autolimitata si benigna. La adulti exista riscul aparitiei adenocarcinomului.

LEZIUNEAMALLORY -WEISS

Reprezinta fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esofagului inferior la jonctiunea gastro-esofagiana care apar clasic ca hematemeza dupa un efort de voma, mai frecvent la barbatii adulti care au baut alcool - desi uneori acest antecedent lipseste (in 50% din cazuri anamneza este atipica). Se remarca absenta altor simptome sau semne. Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial. Pacientii cu HTP dezvolta Mallory Weiss mai severe decat ceilalti. Apare mai frecvent dupa consumul de alcool, chimioterapie, ingestie de medicamente. Sunt responsabile de 15% din totalul HDS. O complicatie o poate reprezenta sindromul Boerhaave (ruptura esofagiana). Exista riscul de resangerare.

LEZIUNEA DIEULAFOY(LD)

LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si ajunge la suprafata; cauza este necunoscuta dar este implicata ischemia cu subtierea mucoasei; poate apare nu numai la nivelul stomacului ci oriunde in tubul digestiv; are ca element definitoriu HDS masiva cu multe endoscopii efectuate fara diagnostic.La endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu. Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic. Hemoragia din LD este uneori autolimitata desi uzual este recurenta si masiva.Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr-un punct fara ulcer. Leziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura. De multe ori leziunea este subdiagnosticata, fapt care creste evident mortalitatea; bolnavul poate ajunge pe masa de operatie fara un diagnostic corect; si intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil de pus; chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie 2/3 a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului, situatie in care mortalitatea creste vertiginos.

VARICELE GASTRICE

Factorii care precipita sangerarea nu sunt cunoscuti. Ea se oprestespontan la peste 50%. La cei la care continua sangerarea, mortalitatea este de 80%; chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult ameliorata. Trebuie avut in vedere ca la o ciroza exista multe cauze ce pot produce o HDS; ca urmare EDS diagnostica este decisiva. Varicele apar ca urmare a prezentei hipertensiunii portale definita ca o presiune peste 10 mmHg sau 14 cm apa; cand presiunea depaseste 12 mmHg pacientii dezvolta risc de de sangerare variceala dar relatia presiune - sangerare nu este lineara. Dilatatiile varicoase gastrice sunt dispuse in stomacul superior, la nivel subcardial si fornix unde varicele apar dispuse longitudinal, situate intre lamina propria si submucoasa, cu drenaj in vena gastrica stanga; coexista frecvent cu cele din esofagul inferior (varice pot apare oriunde in tubul digestiv). Cea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi implicate de exemplu tromboza de splenica sau porta, care in mod specific dau varice gastrice izolate. Varice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene. Riscul de sangerare al varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa CHILD a cirozei (a se vedea tabelul de mai jos), prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.

Clasificarea CHILDa cirozei hepatice:

Clasa

A

B

C

Prognostic

Bun

Moderat

Prost

Bilirubina serica( mg/100 ml )

Sub 2

2-3

Peste 3

Albumina serica( g/100 ml )

Peste 3,5

3-3,5

Sub 3

Ascita

Absenta

Usor controlabila

Greu controlabila

Encefalopatie

Absenta

Minima

Avansata, coma

Starea de nutritie

Excelenta

Buna

Slaba

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

Numita si gastropatia congestiva, are un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular fin care delimiteaza arii violacei-roz de mucoasa; histologic este un edem cu o dilatatie importanta veno-capilara; mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor ectatice; Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS gastrice. Ea apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea sunt importante de cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului:

Boli obstructive intrahepatice

Ciroza (alcoolica, posthepatitica), ciroza biliara (primara si secundara), ciroza toxica (medicamentoasa, hepatotoxica), ciroza metabolica (genetica), boala Wilson, hemocromatoza, galactozemia, ciroza dupa by-pass intestinal, alte forme de ciroza (criptogenetica, congestiva), hepatita alcoolica, neoplasmul hepatic, schistosomiaza, boli venoocluzive, fibroza hepatica congenitala, scleroza hepatoporta.

Boliobstructive extrahepatice

Blocajprehepatic

forma splenica - stenoza si tromboza vaselor splenice

forma portala:

-tronculara- stenoza venei porte sau sindromul Cruveilhier - Baumgarten, care reprezinta tromboza intrahepatica a venei porte

-radiculara- obstacol la nivelul venelor mezenterice

Blocaj posthepatic: sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice), cu splenomegalie, circulatie colaterala toraco-abdominala si ascita. Varicele esofagiene sunt mai accentuate in blocajele prehepatice forma splenica, portala tronculara cat si in blocajele intrahepatice.n ciroza se adauga tulburarile de coagulare.

Flux portal excesiv

fistula arterio-venoasa intre artera hepatica si vena porta

fistula arterio-venoasa intre artera si vena splenica

n cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa existenta varicelor sau a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de o parte scaderii concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei vitaminei K si pe de alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului. (deprimarea coagularii celulare si umorale). HDS din cadrul cirozei reprezinta un factor precipitant al encefalopatiei hepatice.

ANGIODISPLAZIA

n contrast cu angioamele colonice a caror provenienta pare sa fie prin mecanism obstructiv venos,cauzaangiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este cunoscuta.

Sinonime AVM (arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia.

AVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HDS.

Elemente esentiale de diagnostic:

- HDS acute sau recurente

- istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie.

- multe endoscopii nondiagnostice facute anterior.

- anemie prin deficit de fier si teste pozitive de sangerare in scaun

- boli asociate - insuficienta renala cronica / boala von Willebrand, stenoza aortica, ciroza, boli pulmonare

Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea testelor pentru sangerare oculta.

WATERMELONSTOMACH(ectazia vasculara gastrica antrala )

Reprezinta benzi longitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre pilor; benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculate; aspectul endoscopic este tipic dar trebuie confirmat bioptic; sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva.

POLIPII GASTRICI

Polipii gastrici reprezinta tumori benigne singulare sau multiple care apar mai ales odata cu inaintarea in varsta. Cei localizati in stomacul distal cauzeaza mai frecvent simptome. Oricare ar fi circumstantele descoperirii polipilor, trebuie exclusa malignitatea. Polipii gastrici se clasifica histologic in hiperplastici, adenomatosi si inflamatori. Cei adenomatosi sunt mai importanti deoarece au potential malign. Acestia prezinta un ax mai lung si au tendinta de aparitie la nivelul mucoasei atrofice, la pacientii cu anemie piernicioasa. Exista corelatie intre dimensiuni si incidenta cancerului. Pacientii pot prezenta anemie datorita atat pierderilor (cronice) de sange cat si datorita malabsorbtiei fierului. Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala.

DIVERTICULII GASTRICI

Diverticulii gastrici sunt rari si de obicei asimptomatici. Majoritatea sunt diverticuli de pulsiune formati doar din mucoasa si submucoasa, localizati pe mica curbura in apropierea jonctiunii esofago-gastrice. Cei din regiunea prepilorica de obicei poseda toate straturile si dau mai des simptome. Complicatiile sunt rare, dar pacientii pot prezenta hemoragie sau diverticulita. Pot fi descoperiti accidental pe radiografii gastro-intestinale, unde pot fi confundati cu un ulcer gastric.

BEZOARII

Bezoarii reprezinta concretiuni de materiale nedigerabile care se acumuleaza in stomac. Pot fitricobezoari - compusi din fire de par, fitobezoari compusi din materii vegetale, etc. Ei sunt de obicei asociati cu simptome de obstructie la evacuarea gastrica, dar ocazional, datorita presiunii exercitate de catre masa lor, pot crea ulceratii care pot sangera (la acestia mortalitatea este de 20 %) sau perfora. Statusul post-gastrectomie predispune la aparitia bezoarilor datorita scaderii secretiei de pepsina si de acid, dar si disparitiei functiei de triturare a antrului; citricele (continut crescut de celuloza) sunt implicate cel mai adesea dar si exista si bezoari de Candida Albicans. Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

LEIOMIOMUL GASTRIC

Reprezinta tumori ale musculaturii netede care sunt de obicei asimptomatice. Cand ating un diametru mai mare de 4 cm incep sa compromita vascularizatia epiteliului de la suprafata lor. Aceasta duce la ulceratia si digestia proteolitica in interiorul tumorii, proces care poate sa culmineze cu o hemoragie digestiva superioara masiva, care poate sa necesite rezectia gastrica de urgenta pentru controlarea ei.

HERNIA HIATALA

Hernia hiatala poate fi cauza unor HDS exteriorizate prin hematemeze si/sau melene, avand cel mai frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita consecutive refluxului gastroesofagian cronic benign. Alteori insa, ulceratia responsabila de HDS poate fi situata pe stomac la nivelul coletului herniar, fapt pentru care am considerat enumerarea intre cauzele de HDS gastrice. Acest tip de complicatii se intalneste la 11-13% din cazuri, fiind mai frecvent la herniile hiatale paraesofagiene, unde aparitia hemoragiei si a anemiei secundare variaza intre 55-60%.

TUMORILE MALIGNE GASTRICE:

ADENOCARCINOMULGASTRIC

Reprezinta 95% din tumorile maligne gastrice, cu o repartitie pe sexe de 2:1 barbati : femei; apare rar sub varsta de 40 de ani. Varsta medie la care este descoperit este de 63 de ani. Alimentatia saraca este un factor de risc, iar aportul de fructe si legume proaspete este protector. Vitamina C si alti antioxidanti inhiba conversia nitritilor in compusi mutageni. Exista o crestere de 6 ori a riscului de cancer gastric in populatia 100% infectata cu Helicobacter Pylori. Gastrita cronica atrofica indusa de HP este recunoscuta ca precursor al adenocarcinomului, dar nu influenteaza tipul histologic. Riscul este proportional cu nivelurile serice ale anticorpilor anti-HP.Prognosticul este mult influentat de gradul invaziei in perete si de prezenta si extinderea interesarii ganglionilor limfatici.

Exista patru subdiviziuni ale cancerului gastric:

1.Carcinomul cu localizare superficiala sau cancerul gastric precoce(15%) este limitat la mucoasa si submucoasa. Metastaze sunt prezente in doar 30% din cazuri; dar chiar si atunci cand sunt prezente, prognosticul dupa gastrectomie este mult mai bun decat pentru formele mai invazive.n Japonia, programele de screening au avut un atat de mare succes incat cancerul gastric precoce reprezinta 30% din cazurile chirurgicale, iar ratele de supravietuire s-au imbunatatit corespunzator.

2.Carcinomul polipoid(25%) - mase relativ voluminoase protruzive in lumen, care tind sa metastazeze tardiv. Din punct de vedere histologic sunt bine diferentiate.

3.Carcinomul ulcerativ(25%) - cuprinde toate straturile stomacului, prezinta margini prost delimitate in contrast cu ulcerul benign. Poate afecta si organe din vecinatate.

4.Linita plastica sau schirul gastric(10%) cuprinde toate straturile peretelui cu o afectare importanta a tesutului conjunctiv incat stomacul nu se mai destinde nici macar atunci cand se introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi neconcludent la biopsie, afectiunea fiind denumita stomac in tub de sticla. Din punct de vedere histologic este intotdeauna nediferentiat. Se extinde rapid si are un prognostic foarte rezervat.

Adenocarcinoamele gastrice pot fi clasificate si in functie de gradul de diferentiere al celulelor; in general, invazivitatea se coreleaza cu lipsa diferentierii. Unele tumori la examenul histo-patologic prezinta in jur o reactie celulara inflamatorie, ceea ce indica un prognostic bun.

Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva mai bun decat cele de tip difuz, care frecvent asociaza o componenta stromala importanta.Tipul celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul cancerelor gastrice, este determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai frecvent pe stomacul distal, si este asociat cu linita plastica.

Extensia cancerului gastric se produce pe cale directa, si pe cai limfatice, sanguine si peritoneale. Trei sferturi din pacienti au deja metastaze in momentul diagnosticului. Extensia locala se realizeaza mai ales proximal.

Este foarte importanta depistarea in stadiul decancer gastric precoce,definit ca leziune primara limitata la mucoasa sau submucoasa, de tip protruziv (tip I), elevat (II A), plat (II B), subdenivelat (II C), excavat (III); cu sau fara metastaze ganglionare limfatice, care este asociat cu un prognostic foarte bun dupa rezectie. (99% la 5 ani cand este limitat la mucoasa, 90% cand este limitat la submucoasa si 70% cand sunt interesati ganglionii limfatici).Recurenta sistemica este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici.

Aspecte de cancer gastric precoce de tip I, II A si II C

40% din tumori se gasesc in antru, predominant pe mica curbura; 30% in corp si fornix, 25% la nivelul cardiei iar 5% implica intregul organ. Ulcerele benigne sunt mult mai putin frecvente decat cele maligne la nivelul marii curburi si al cardiei, de aceea aceste localizari trebuie sa ridice suspiciunea de malignitate.

Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la jumatate din pacienti, melena este observata mai rar. Anemia este prezenta la 40% din pacienti. Antigenul carcino-embrionar (CEA) prezinta niveluri ridicate in 60 % din cazuri, indicand de obicei invazivitate marcata. Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori aspectul radiologic al ulcerelor, malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si biopsia tuturor ulcerelor gastrice in momentul diagnosticarii lor (minim 6 biopsii pentru acuratete).

LIMFOMUL GASTRIC

Limfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar 2% din total. Aproape in totalitate este vorba de limfoame non-Hodkin care sunt numite limfoameMALT (mucosa-associated lymphoid tissue) cu celule B. Aproximativ 20% din pacienti mai prezinta un al doilea cancer primar intr-un alt organ. Simptomatologia este asemanatoare cu a carcinomului: durere epigastrica si pierdere in greutate. Simptomele sunt blande in comparatie cu masa tumorala. n mod caracteristic, in momentul descoperirii, tumora are deja dimensiuni considerabile, putand fi interpretata in lipsa biopsiei si a citologiei exfoliative cu un carcinom inoperabil. Stadializarea preoperatorie ar trebui sa includa pe langa CT si biopsia de maduva osoasa. Hemoragia apare rareori.

LEIOMIOSARCOMUL

Are originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice maligne. De obicei au dimensiuni mari in momentul prezentarii datorita dezvoltarii in afara lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in urma leziunilor epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare compromiterii capacitatii gastrice .

3. PARTE GENERALA

A)MANIFESTAREACLINICAAHDSGASTRICE;

B)ELEMENTEDEDIAGNOSTICDIFERENTIAL

Manifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile pierderii de sange, dar pentru un diagnostic complet trebuie evaluate si semnele acute sau cronice ale afectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie evaluate si posibilele conditii care pot genera semne si simptome similare (de exemplu hemoptizia, epistaxisul, consumul de coloranti alimentari). n plus, in ceea ce priveste hemoragiile de origine gastrica, acestea trebuie deosebite de hemoragiile digestive superioare cu alte localizari(esofagiene, duodenale, etc.).

Manifestarile clinice datoratepierderii de sangedepind de :

- cantitatea de sange pierdut.

- ritmul sangerarii(1500 ml pierduti rapid poate fi fatal)

- continuarea sangerarii sau recidiva ei

- nivelul anterior al hemoglobinei sanguine

- starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.

Manifestarile cardinale datoratelocalizarii digestive(gastrice) a hemoragiei sunt:

Hematemeza- este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea (culoarea se datoreste hematinei produsa prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei).Apare daca in stomac exista la un moment dat o cantitate de sange > 200 ml care prin iritatie sa duca la declansarea reflexului de voma.Hematemeza apare numai in sangerarilesuprajejunale, amplitudinea ei fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; ea este urmata de aparitia de scaune melenice.Pentru aparitia aspectului de zat de cafea este necesar ca sangele sa stagneze cateva ore in stomac.Aspectul de sange proaspat sugereaza o sangerare importanta si rapida.

Melena inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor. Caracterele melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena inseamna pierderea acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8 ore. Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. nca 3-4 zile dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa coada amelenei. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.

Rectoragia- este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori sunt denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat) prin scaun, sediul sangerarii putand avea localizari diverse de-a lungul tubului digestiv.Termenul corect pentru acestea din urma este de fapt acela dehematochezie.Circa8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii digestive superioare. n principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv superior (mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat) determina aparitia de sange rosu in scaun.

Se poate cuantifica pierderea de sange:

1)daca pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este tahicardic peste 110, cu tegumente reci, umede, cianotice - atuncieste posibil sa fi pierdut pana la 50% sange;

2)daca TA poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90 mmHg in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost normala) inseamna ca a pierdut intre 25-50% din volumul sanguin;

3)daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in ortostatism si pulsul trece de 120 a pierdut cca. 20-25%. Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul varstnic valorile difera fata de cel tanar.

n principiu 400 - 500 ml de sange nu provoaca simptome; in extrema cealalta la peste 1500 ml poate apare soc hipovolemic ; sangerarile peste 2000 ml pot determina chiar moartea; in cazuri foarte rare moartea poate apare fara exteriorizarea sangerarii atunci cand sangerarea este foarte intensa. n mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de severitatea sangerarii. Leziunile Mallory-Weiss ale mucoasei gastrice si leziunea Dieulafoy sunt caracterizate de hemoragia masiva. Neoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronica de intensitate medie, iar boala ulceroasa si gastrita - hemoragii de intensitate variabila.

Debutul hemoragiei poate fi dramatic, cu hematemeza sau melena sau insidios, cu anemie hipocroma, microcitara. Manifestarile pierderii acute de sange se deceleaza la nivelul aparatului cardio-vascular tahicardie, hipotensiune, oligurie, colaps, sau prin insuficiente vasculare de organe cerebrale, miocardice, intestino - mezenterice.

Pacientii se prezinta agitati, anxiosi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete, transpiratii reci, palpitatii, dispnee; ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau in zat de cafea sau ca au scaune negre; de asemenea este posibil ca o HDS intensa sa se manifeste cu eliminarea de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun - chiar fara hematemeza. Daca pierderea de sange este bine compensata pacientul poate reclama paloarea si elimininarea de sange. Daca compensarea este insuficienta bolnavul acuza fatigabilitate, dispnee si se deplaseaza cu greutate insotit. n cazuri severe apare la camera de garda ca neputand tolera ortostatismul.

Anamnestictrebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential hemoragic pentru tubul digestiv superior sau care sa agraveze evolutia unei HDS (complicatiile si mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza, insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat preexistente, sau boli ale sistemului nervos central), eventualul tratament medicamentos pe care il urmeaza (antiinflamatorii; anticoagulante; dar si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si antihipertensive, care interfera cu semnele fiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea aproximativa de sange pierduta (prin varsatura sau scaun). n principiu din cauza subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a cantitatii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificila; sunt unii pacienti care redau cu exactitate cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului recipientilor in care se produce varsatura. Aprecierea exacta a sangelui pierdut este oricum dificila si in aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc.Cu toate acestea din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care relateaza ca au varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc. Sangerarea lenta sau intermitenta si care de multe ori nu are un sediu precis, numita si oculta nu e de obicei observata de pacienti, acestia prezentandu-se la medic pentru semne secundare scaderii volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.

n ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti cum ar fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul.Ca si factor declansant este unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic.

Durerea epigastrica in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de ingestia de alimente, iar ameliorarea sa dupa administrarea de antiacide sau ingestia de alimente este mai putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal. Poate comporta diagnostic diferential spre exemplu si cu pill induced esophageal ulcers ulceratii ale esofagului inferiorinduse prin efectul mecanic al medicamentului si al conditionarii lui - ex: doxiciclina / tetraciclina / clindamicina / Clorura de potasiu / Chinidina / Fier tablete.

Poate fi acompaniata degreatasauvarsaturi.

Desi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic, acest semn nu apare intotdeauna (AINS opot masca).

Stabilirea diagnosticuluide hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul declara o hematemeza sau daca remarca prezenta franca a scaunului cu aspect melenic. Exista situatii cand hemoragia este intensa, determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu exista suficient timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului. n anumite situatii chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie sa ne faca sa ne gandim si la o HDS.

Caantecedente: hipotensiunea ortostatica sau sincopa indica o pierdere rapida si importanta de sange; dispepsia sugereaza un ulcer peptic; efortul de voma leziuni Mallory Weiss, scaderea in greutate posibile malignitati.

Elementele esentiale care trebuie decelate sunt caracteristicile sangerarii, debutul si durata sangerarii (orele sau zilele scurse pana in momentul prezentarii la medic), simptomele asociate, tratamentul medicamentos urmat si antecedentele medicale semnificative.

Laexamenul fizictrebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor, paloarea (anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala. (sunt palizi, transpirati, tahicardici, hipotensivi vertij, lipotimii; se poate ajunge chiar la colaps).

Examenul abdominaltrebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului si splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase superficiale.

Pacientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie abdominala cu ascita, eritem palmar, capul de meduza sugerand sangerare in contextul hipertensiunii portale. Aceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de sangerare.

Tuseul rectalsugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozei hepatice (hemoroizi).

Examenul aparatului respirator: Orofaringele si cavitatile nazale ar trebui examinate pentru a exclude confuzia cu HDS a unei hemoragii nazo-faringiene. Se poate evidentia aspiratia pulmonara la un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila, de peste 380C care insoteste hemoragia.

ncancerul gastric- entitate frecvent generatoare de HDS gastrice si important de diagnosticat precoce -pot apare urmatoarele:

- Scadere ponderala

- Inapetenta in special pentru carne

- Durere in mod caracteristic constanta si intensificata de alimentatie

-O masa tumorala epigastrica poate fi palpata in din cazuri

-Semnul VIRCHOW-TROISIER:consta in adenopatie supraclaviculara stanga ce apare in stadii avansate ale cancerului de stomac sau pancreas (diagnostic diferential cu afectarea limfatica din cancerul pulmonar).

- nodulul Sister-Joseph o formatiune palpabila la nivelul ombilicului, sugerand afectarea difuza a suprafetelor peritoneale sau carcinomatoza

- ganglionul lui Irish adenopatie axilara stanga

- tumora Krukenberg interesarea ovariana de catre metastaze

- semnul Blumer o proeminenta anterioara palpabila la tuseul rectal, determinata de amplasarea unei metastaze in fundul de sac Douglas.

Anamnestic, semnele de HDS descrise de pacient vor fidiferentiatede alte entitati:

-hematemeza-deeliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv, de exempluin cazul unuiepistaxis abundent (mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme, neproducandu-se eliminarea obisnuita, prin narine); de o sangerare din cavitatea bucala sau faringe (determinate de traumatisme, inflamatii sau chiar tumori la acest nivel);de hemoptizie; de consumul de coloranti alimentari naturali sau artificiali.

Diferentierea hematemezei de hemoptizie consta in faptul ca din cailerespiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat.

Cetoacidoza diabetica poate induce varsaturi in zat de cafea datorita microhemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita hipopotasemiei.

-melena- o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut, aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de spanac, urzici, afine, dude negre;

- trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive inferioare data de exemplu de afectiuni congenitale, cronice (sindromul Peutz Jegers :afectiune rara, mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni mici, care poate fi sugerata de existenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor, mucoasei bucale, si al degetelor; sindromul Rendu Osler : pacientii pot prezenta telangiectazii cutanate.)

- desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene a hemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei este redus si se asociaza cu o hipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare.

Trebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si diferentierea hemoragiei digestive superioare de hemoragia digestiva inferioara.

Odata hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau inferioara. n cazul hemoragiei digestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena, foarte rar rectoragia, in timp ce in hemoragiile digestive inferioare apare foarte frecvent rectoragie. n HDS rectoragia apare doar daca sangerarea este insotita de un tranzit intestinal accelerat.

Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real ajutor daca se aspira continut hemoragic. Aspiratul clar nu exclude insa o sangerare superioara.

Pentru sangerarea superioara pot pleda zgomotele hidroaerice - urmarea peristaltismului accelerat, care lipseste in hemoragiile inferioare si cresterea azotului sanguin, de asemenea prezent doar in hemoragiile superioare (absorbtia intestinala a sangelui).

De un real folos in diagnosticul diferential este efectuarea de urgenta a endoscopiei, care precizeaza sursa HDS in circa 95% din cazuri.

Complicatiile HDS:

-tulburarile pulmonare: constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si atelectazie si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a oxigenului din sangele arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO2arteriolo-alveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.

-tulburarile cardiace: sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore (modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic, care poate fi nedureros.O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive.

-tulburarile neuropsihice: sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala: nelinitte, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta, confuzie si dezorientare pana la delir.

Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau renala asociate.

-tulburari vizuale: hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar, orbire unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta.

-coma hepatica: se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei produsilor azotati rezultati din sangele din intestin.

-tulburari renale: sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala acuta prin necroza tubulara.

-coagulopatia de consum (soc hemoragic cu CID):pierderea de volum circulant efectiv hipovolemie scaderea volumului sangvin circulator scaderea vitezei sangelui in mica circulatie cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul capilarelor duce la dezoxigenare exagerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si pot produce obstructie CID fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum soc.

-complicatii ale endoscopiei digestive superioare la pacientii instabili hemodinamic.

C)DIAGNOSTICUL PARACLINIC

A. Diagnosticul leziunii hemoragice

1.Principala metoda de diagnostic esteendoscopia digestiva superioara[] aceasta are o acuratete diagnostica de peste 90%. Daca (in urgenta) este dificil de realizat tehnic sau rezultatul este neconcludent se va putea repeta dupa pregatirea corespunzatoare a pacientului. Rezultatul fals negativ este deosebit de periculos pentru prognostic.

Arata daca sangerarea este activa sau s-a oprit, daca leziunea are risc de resangerare.

Indicatiile de EDS:

-n urgenta la pacintii in stare de soc: la 2 ore dupa ce s-a echilibrat volemic si hemodinamic.

-La 12 ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati: varsta peste 60 de ani, diagnostic cert de ulcser in antecedente, pacienti cu risc chirurgical (peste 70 de ani, valoare mica a Hb), hematemeze repetate cu hTA, antecedente de HDS de cauza neprecizata.

-n restul situatiilor se poate face la 24 de ore.

-n cca 15% din cazuri EDS nu stabileste sursa de sangerare.

Contraindicatiile endoscopiei digestive diagnosticesunt putine si pot fi sistematizate in doua mari categorii: digestive si extradigestive.

Digestive

a)Absolute

-suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer (necesara unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parteconsecintele perforatiei, iar pe de alta parte favorizeaza infectia.

b)Relative

- care necesita prudenta din partea medicului: diverticul Zencker in axul endoscopului, alaturi de insuflarea unui volum crescut de aer, pot precipita perforatia

Extradigestive

starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului)

tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii neintubati

insuficienta cardiaca sau respiratorie severa.

Trebuie cunoscute urmatoarele aspecte:

Pacientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru EDS diagnostica

Tulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru EDS diagnostica atat timp cat nu se preleveaza biopsie.Coagulopatiile medii, din ciroza hepatica nu au practic risc in EDS diagnostica.

Infarctul miocardic, in perioada post infarct, antreneaza tulburari hemodinamice minime, astfel incat reprezinta o contraindicatie relativa pentru EDS diagnostica.

EDS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr-un procent extrem de mic (de exemplu ruperea placentei) si constituie la fel o contraindicatie relativa.

Complicatiile endoscopiei digestive diagnosticesunt putine, sub 0,2%.

I. Complicatiile infectioasepot fi sistematizate in 3 categorii:

1.infectii cu germeni endogeni;

2.infectii transmise prin echipament endoscopic;

3.infectiile personalului din unitatea de endoscopie.

1.Infectii cu germeni endogeni

American Heart Association demonstreaza ca in afectiunile cardiace (valvulopatii, defecte septale, proteze valvulare) nu se justifica profilaxia cu antibiotice pentru efectuarea unei EDS diagnostice cu sau fara prelevare de biopsie. Bacteremia dupa o astfel de explorare este comparabila cu cea care apare dupa explorarea prin tranzit baritat sau periajul dentar. Bacteremia nu se modifica daca se completeaza EDS diagnostica cu biopsie. Pentru manevre endoscopice terapeutice (incepand cu scleroterapia variceala, dilatarea stenozelor etc) este necesara profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu suferinta cardiaca.

2.Infectii transmise prin echipament endoscopic

Riscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie. Este estimat la 1 la 1,8 milioane endoscopii diagnostice.

Sallmoneloza

Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata. Riscul ei creste odata cu nerespectarea normelor existente de dezinfectie.

Hepatita B si C

n prezent transmiterea prin EDS a infectiei virale B si C este estimata ca fiind cu risc infim.

Virusul imunodeficientei (HIV)

Pana in anul 2000 nu au fost publicate studiicare sa probeze transmiterea endoscopica pentru HIV. Daca se folosesc proceduri corecte de dezinfectie, riscul de transmitere pentru HIV poate fi virtual eliminat.

Helicobacter pylori (Hp)

Frecventa contaminarii prin EDS cu Hp este de 1% daca se folosesc corect metodele de dezinfectie.

BoalaCreutzfeld Jacobs

Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor. Aceasta a fost documentata la pacientii tratati parenteral cu extracte de tesut nervos de la bolnavii infectati. Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la animalele infectate. Prionii sunt extrem de greu de detectat si eradicat. n prezent se recomanda reconsiderarea indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un bolnav cu maladie Creutzfeld Jacobs.

3.Infectii ale personalului din unitatea de endoscopie

Pentru diminuarea infectiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul si asistentele care vin in contact cu pacientii si aparatura, vor trebui sa fie vaccinati pentru hepatita B, vor purta manusi de unica folosinta, masca si ochelari de protectie si vor respecta regulile existente de dezinfectie .

II.Complicatiile cardiacesunt minore, apar in general la persoane peste 60 de ani cu afectiune cardiaca preexistenta. Sunt precipitate de anxietate, distensie abdominala si hipoxemie. Sunt puse in evidenta electrocardiografic. Cele mai frecvente modificari sunt: extrasistolele atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si a undei T.

III. Complicatiile pulmonare

sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele, narcoticele sau se intubeaza bolnavul.n aceste conditii pot sa apara apneea si stopul cardiorespirator.

desaturarea sangelui arterial in oxigen (masurabila prinpulsoximetrie) are consecinte clinice minore, apare mai frecvent peste 65 de ani, la persoanele obeze sau anemice.

aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de 0,07% si este favorizata de:

-distensia gastrica;

-alterarea reflexelor de deglutitie;

-golirea incompleta a stomacului premergator examinarii,datorata insuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica (cel mai frecvent) sau in examinarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara activa.

IV. Perforatiaeste complicatie rara, extrem de grava si poate fi localizata la diferite nivele ale tractului digestive superior:

esofagul cervical sautoracic. La acest nivel perforatia este consecinta cel mai adesa lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului, trecerii endoscopului printr-o leziune preexistenta (diverticul Zencker, leziune neoplazica vegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa). Osteofitoza cervicala precipita perforatia esofagului.

ntrucat este cea mai grava complicatie trebuie recunoscuta imediat, pe baza unei smptomatologii care include durerea toracica si cervicala, expectoratia sanghinolenta, emfizemul subcutan si in final starea septica. Beneficiaza de tratament conservator (antibioterapie si alimentatie parenterala) sau, daca este importanta, de interventie chirurgicala.

perforatia gastricapoate apare daca se practica biopsie profunda dintr-un crater ulceros adanc

perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune a duodenuluieste extrem de rara.

V. Hemoragiaeste o complicatie rara in endoscopia digestiva superioara pe cale orala, chiar daca este completata cu biopsie sau daca se face unui pacient aflat sub tratament cu antiagregante plachetare. Daca se face pe cale nazala, poate apare epistaxisul, dificil de tratat in conditiile unei hemostaze alterate.

VI. Complicatiile exceptionale

Enumeram cateva din complicatiile exceptionale

favorizarea in timpul unei endoscopii digestive superioare diagnostice a unei sangerari masive prin fistula aortoesofagiana preexistenta

ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascita in timpul explorarii diagnostice endoscopice

embolie gazoasa cerebrala fatala la un bolnav examinat pentru digestiva superioara.

2.Examenul radiologic baritat are acuratete diagnostica inferioara endoscopiei, de numai 20-50%. n cazul decelarii unei leziuni, nu se poate afirma cu certitudine ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei. Nu poate decela leziunile superficiale ale mucoasei. Examinarea se va executa cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil hemodinamic. Este utila pentru depistarea de leziuni cu potential de risc hemoragic.

Aspecte particulare ale catorva afectiuni:

UG benign: imagine de fata in cocarda opacitate persistenta inconjurata de inel transparent, se observa convergenta pliurilor spre nisa; imagine de profil : plus de umplere. Conturul este net si regulat, tonalitatea este omogena. Modificarile periulceroase determinate de edem si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separa baza nitei de lumenul gastric (inelul Hampton) semn patognomonic de benignitate.

Semne indirecte de ulcer : - functionale :- triada hipertonie, hiperkinezie, hipersecretie

- evacuarea intarziata a stomacului in urmadiskineziei antro-pilorice

- semnul aratatorului (indicatorului) incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa

- morfologice :- convergenta pliurilor spre nisa

- rigiditatea segmentara

- scurtarea micii curburi

- bilocularea stenoza excentrica

- gastrita insotitoare

Cancerul gastric

Tipuri radiologice:

-vegetant - lacuna maligna :-dimensiuni variabile, de obicei mari

-contururi neregulate

-imagini de semiton

-pinten malign

-relief malign inconjurator: pliuri groase, neregulate,

deformate in maciuca, in limba de clopot

-stenoza excentrica sau axiala

-infiltrant - rigiditate:- deschide unghiul gastric

-antru conic sau cilindric

-lipsa peristalticii

-contururi neregulate

-disparitia reliefului mucos

-ulcerant - nisa maligna:-retrasa din contur

-baza larga de implantare

-dimensiuni de obicei mari

-fundul rigid si neregulat

-relief malign inconjurator

Cancer gastric vegetant

Cancer gastric infiltrativ antral

(imagine in cotor de mar)

3.Arteriografia selectiva este indicata numai la cazurile la care celelalte metode de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativa sau neconcludenta). Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste 1 ml/min.Este foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului. Metoda poate fi utila pacientilor cu risc chirurgical crescut.

oDe electie pentru hemoragia de cauza neprecizata.

oUtila in caz de: angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul Meckel.

oAre avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic pe cateterul de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare (vasopresina intraarterial) sau particule embolizante.

Contraindicatiile angiografiei:tulburari de coagulare (timp Quick sub 50%) hipertiroidie;contraindicatii relative:insuficienta renala si cardiaca.

4.CT, RMN- rar utilizate in urgenta. n cazul esecului celorlalte tehnici imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HDS. Pot fi utile in aprecierea extensiei si invaziei tumorilor gastrice.

5.Scintigrafia-identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la 0,1 0,2 ml/min dar nu ajuta la precizarea exacta a locului hemoragiei.

B. Diagnosticul de anemie posthemoragica

HLG completa cu trombocite de urgenta.

Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 48-72 de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te gandesti si la o HDS.

Se determina obligatoriu grupul de sange si Rh (transfuzii).

Retentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina). Daca raportul uree / creatinina este mai mare de 36 / 1 hemoragia provine din tractul gastro-intestinal superior. n hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de 20 /1 (daca functia renala este mentinuta).

Se mai determina coagulograma completa(timp Quick, Howell),

numar de trombocite (hipersplenism).

EKG- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin injectare este adrenalina)

Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina.

D)STABILIREAGRAVITATII HDS

Gravitatea hemoragiei se apreciaza intaiclinicsi apoi lalaborator.

n general putem spune ca o HD este grava daca :

- volumul sanguin a scazut cu 25-30%

- pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore

- TA sistolica este mai mica de 100 mmHg

- alura ventriculara este peste 110/ minut

- hematocritul sub 30%

- Hb sub 8% - ureea peste 60 mmHg

- necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore

Evident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de la observarea simptomelor. n principiu toate HDS reprezinta situatii de urgenta ce implica observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sange cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic cca. 30% din totalul HDS resangereaza).

Criterii de apreciere a gravitatii hemoragiei

Aprecierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice astfel incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de urgenta.

Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt:

Hemodinamica(tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht); acestea reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate (debitul hemoragiei): astfel, 500 ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, in timp ce o pierdere lenta de 1000-1500 ml de sange poate fi bine tolerata. n functie de aceste criterii, Opranidi clasifica HDS in: mici, mijlocii, mari, foarte grave si cataclismice. Semnele clinice generale ale HDS se instaleaza daca pierderea de sange depaseste 500 ml. Totusi, la bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor subiective.

n hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu 20 batai/minut si reducerea tensiunii arteriale maxime in ortostatism cu 10-20 mm indica pierderea a aproximativ 1000 ml de sange.

n formele medii, pulsul este de 100 batai/minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime scad in jurul valorii de 100 mm Hg. Apare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli, paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.

n hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea de cunostinta si starea de soc. Pulsul este de peste 120 batai/minut, iar tensiunea arteriala sub 100 mm Hg, de regula 60-70 sau chiar 80. Concordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. Trebuie insa avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre exemplu o tensiune arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul compensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice HDS trebuie evaluat in dinamica. Un puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HDS grave. Valorile tensiunii arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic (la hipertensivi, o tensiune arteriala maxima de 120-130 mm Hg poate reprezenta o valoare foarte mica in raport cu tensiunea initiala).

Terenul biologicpe care survine hemoragia (varsta peste 50 de ani, boala de fond, tare asociate). Aceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de un bolnav varstnic, tarat.Astfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de sange pierdut nu este neaparat directa.

Un batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de 500 ml, iar un tanar poate tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot instala accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitatea este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS.. Prezenta sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor. n cazul coexistentei unor afectiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HDS. O situatie o reprezinta ciroza hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalarea encefalopatiei hepato-portale.

Continuarea hemoragiei(sub tratament) saurecidivaacesteia la intervale scurte; criteriile sunt:

raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuzii;

persistenta setei, anxietatii si a palorii tegumentelor;

exteriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastrica;

la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade din nou tensiunea arteriala si hemoglobina

Criterii endoscopice de gravitate:

sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte);

prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag);

situarea craterului ulceros in preajma unui vas mare etc.

CRITERIILEOPRANIDIDE APRECIERE A GRAVITATII HEMORAGIEI:

Gravitatea

hemoragiei

Semne clinice

Investigatii de laborator si paraclinice

Hemoragii mici (usoare)

Exteriorizarea prin melena

TA si puls normale

Pierderi mai mici de 500 ml (circa 8-10% din volemie)

Ht mai mare de 35%

Hb mai mare de 60%

= 10-12g%

Hemoragii mijlocii (moderate)

Hematemeze si/sau melene

TA max mai mare de 100

Puls mai mic de 100

Pierdere intre 500-1500 ml (10-20% din volemie)

Vasoconstrictie periferica (extremitati reci, palide, lipotimii in ortostatism)

Ht =25-35%

Hb=45-60% =

= 8-10g%

Indice Algover

p/TA mai mic de 1

Hemoragii mari (grave)

Hematemeze si melene abunden-te, lipotimii, transpiratii reci, tahipnee, oligurie

Pierdere intre 1500-2000 ml (30-40% din volemie)

TA mai mica de 100 mm Hg cu tendinta de scadere 80-70 mm

Puls mai mare de 100-120

Ht mai mic de 25%

Hb = 30-40% =

= 5-8g%

Hemoragii foarte grave (mortale)

Hematemeze repetate, extremitati reci, paloare accentuata, tahipnee, agitatie psihomotorie

Pierderi intre 2000-3000 ml de sange (mai mult de 50% din volemie)

TA mai mica de 70 mm Hg

Puls filiform, slab perceptibil

Indice Algover mai mare de 1,5

Hemoragii cataclismice

Viteza si volumul pierderilor de sange duc rapid la decesul bolnavului, inainte de a se putea interveni terapeutic

Experienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentru aprecierea gravitatii hemoragiei. n practica nu trebuie sa asteptam semnele evidente de insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale maxime sub 60-70 mm Hg, semn de decompensare a socului hemoragic); pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei hemoragii grave: pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit dorsal si modificarea lor in pozitie sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei. O HDS este cu atat mai grava, cu cat ea recidiveaza la intervale mai scurte de timp.

Pentru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de laborator:

persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala extremitatilor, neliniste sub transfuzie - semnifica faptul ca hemoragia continua;

la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere a unei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie acuta, constituie semne evidente de reluare a HDS;

in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo-gastrica, reluarea hemoragiei se evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea colmatarii sondei cu un cheag sanguin).

De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptam exteriorizarea HDS prin hematemeza si/sau melena.

oCriteriile Smith-Weill-Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc:

1.Hemoragii usoare:

o 90mmHg

oIndice de soc (puls/TAs) < 1

oPresiunea venoasa centrala normala

oDiureza normala

2.Hemoragii medii.

o120b/min

oOligurie

oPresiunea venoasa centrala scazuta mult

oIndice de soc >1,5

E)ATITUDINEATERAPEUTICA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR CUHDS

Rolul essential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare .

Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si recistige independenta cit mai repede posibil .

Virginia Han derson

Cele patru responsabilitati ale As. Medicale sunt:

-a promova pastrarea sanatatii ,

-a preveni imbolnavirile ,

-inlaturarea suferintei,

-restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale .

Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile

medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea, virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social .

Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri persoanelor care au nevoie in aceasta privinta.

Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

Protocolul de investigare si tratamental pacientului cu HDS cuprinde urmatoarele:

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

f) Etapa dediagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) Etapa de tratament

endoscopic

medical

chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

n cazul unei HD cu potential sever,concomitent practic cudiagnosticulsiaprecierea gravitatiihemoragiei,existaetapa de reanimare:

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii);

- se are in vedere protocolul clasic de resuscitare A/B/C (Airways,Breath,Circulation) - asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei.

- semonteaza 1-2catetere/ branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unuicatater central. La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare decatater Swan -Ganz. n mod obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. n principiu administarea de solutii coloidalenu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt semne de soc se monteaza osonda urinara. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. Administrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri.

- montarea uneisonde nasogastrice(care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia sipermite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la capitolul de istoria medicinii)

- se monteaza osursa de oxigen.

- se urmarestediureza.

Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare gravasau potential grava, se interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

n absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.

Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).

Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare. Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului.Endoscopiaeste explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei,cu dezavantajul ca are valoare doar pe durata explorarii. n lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:

-clinice:

stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

puls accelerat

TA scazuta

necesar mare de transfuzie

repetarea hematemezei

scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NB- prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

-prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

n ceea ce priveste AGse considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc ); este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este zat de cafea procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.

Etapa de diagnostic endoscopic.La ora actualaendoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI, chirurgie.

Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele 24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. n principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizatihemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993); cele mai importante complicatii, peste 50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta.

Arteriografiaeste o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o hemoragie;

Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in parte.

Urmarirea postterapeuticaare particularitati in functie de boala si terapia initiala.

TRATAMENTPENTRUPRINCIPALELEAFECTIUNI:

1.HDS din ULCER GASTRIC

75%din sangerarile ulceroase se opresc spontan.

A)Tratamentul endoscopic.Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta. Au indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopica. Actualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta, care apoi este tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapieiendoscopice.

Avantajele terapiei endoscopice sunt :

-este ieftina,

-diminua necesarul de transfuzie preoperator,

-scade necesarul de interventii chirurgicale,

-avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

-scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind.

1.terapia injectabila

adrenalina 1/10000

alcool absolut / etanolamina 5% / polidocanol / Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%

injectarea de fibrin glue

2.Electrocoagulare

coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

3.Termoterapia

Heaterprobe - aplica caldurape tesuturi direct; profunzimea depinde de output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari

Gold probe

Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru coagularea vaselor mici

Laser cuargon

Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la 1mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic.

4. Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari pe sediu de hemoragie.Unele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei injectabile.

5. Benzi elastice

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica. Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. Exista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:

a)varsta inaintata

b)starea de soc in momentul internarii

c)hemoragia din ulcere duodenale

d)anamneza fara consum de AINS

e)ulcerele peste 2 cm.

B)Terapia medicala

- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect rapid; se administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua este mai eficace

- Omeprazol - actioneaza eficace dupa 24 de ore - s-a incercat injectarea de 40 mg / 6 orecu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente.

n cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la Maastricht 1997, utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul 40 mg / zi ( sau Lanoprazol 30mgx2/ sauPantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua antibiotice (oricare dintre metronidazol 500 mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5 g / 6 ore, claritromicina 250 mg / 12 ore).

Riscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

C )Tratamentul pe cale vasculara- trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul.

D)Tratamentul chirurgical-va fi descris mai detaliat in capitolul 6.

Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign; operatia ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean. n situatia unor bolnavi tarati, varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cu gastrorafie, asoc