hemoragii curs

7/21/2019 Hemoragii Curs

1/40

HEMORAGIILE DIN A DOUAHEMORAGIILE DIN A DOUA

JUMTATE A SARCINIIJUMTATE A SARCINII


2/40

Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcina constituie una

dintre cele mai serioase complicatii obstetricale; ele sedefinesc ca hemoragii ce survin dupa saptamna 20-a degestatie.

Incidenta- 2 - 4% din sarcini.

Etiologie* Placenta praevia - 20%;* ecolare prematura de placenta normal inserata -

!0%;* ebut de travaliu" le#iuni ale cailor genitale" cau#e

necunoscute - $0%.e#iunile cailor genitale cuprind& polipi cervicali"

infectii" tumori maligne.


3/40

Atitudine n urgenta* 'pitali#are;

* (bord venos" prinderea unei cai venoasechiar )n lipsa hipovolemiei;

* o#area Hb" Ht" teste de coagulare" secomanda snge; * ardiotocografie.Diagnotic

Atentie! Nu se face tuseu vaginal nainte de a exclude o

placenta praevia. * 'e va face e+amen cu valve;

* , ecografie imediat ce este posibil.


4/40

!LACENTA !RAE"IA

De#initie& inserarea placentei la nivelul segmentuluiinferior al uterului.


5/40

Clai#icarelasificarea se face dupa po#itia placentei )n functie

de orificiul cervical intern .* Placenta praevia lateral:marginea placentei este ladistanta de orificiul cervical intern" dar placenta este inseratape segmentul inferior tip /.

* Placenta praevia marginal:marginea inferioar aplacentei atinge orificiul cervical intern fara a-l acoperi tip /.

* Placenta praevia partial centrala:orificiul cervicalintern este par1ial acoperit de placent.

* Placenta praevia centrala:orificiul cervical intern este

acoperit )n )ntregime.ndiferent de tipul de placent praevia" hemoragia

poate fi foarte important.


6/40


7/40

Etiologie

u este cunoscuta cau#a.$actori de ric%

3. Placenta praevia )n antecedente risc de 4 - %/;2. ,peratie ce#arian )n antecedente;

!. 5ndometrite )n antecedente;4. 6ultiple manopere endo - uterine chiureta7e/;$. 6alformatiile uterine;8. 'arcina gemelara;9. 6ultiparitatea.


8/40

Anato&ie 'atologica i #i(io'atologie

nd blastocistul se implantea# )n segmentul uterininferior" e+ist o mare probabilitate de a surveni avortul.ac sarcina se de#volt )n continuare" aproape )ntotdeaunaplacenta :va migra: spre fundul uterin; )n cele mai multe ca#uri"

cnd ecografic placenta este cu o implantare 7oas la 38 - 20de sptmni" la !0 de sptmni o vom gsi )ntr-un locfi#iologic.

n cursul trimestrului de sarcina" miometrul din 7urul

istmului se destinde" formnd segmentul inferior. apacitatiilesale elastice si de adaptare la masa placentara fiind limitateduc inevitabil la diferite grade de dilacerari a caror consecintaeste hemoragia matern.


9/40

6iometrul segmentului uterin inferior fiind mai putin de#voltat"

nu poate asigura hemosta#a mecanica prin contractia siretractia fibrelor musculare ceea ce poate duce la hemoragii

)n postpartumul imediat.


10/40

Claic)in mecanismul de#lipirii placentei cau#atoare dehemoragie se descriu ! factori-lipsa de paralelism intre de#voltarea segmentului in ultimele! luni de sarcina si placenta care ramane in urma" si are dreptre#ultat de#lipirea placentei =a>uemier/-alunecarea oului prin formarea segmentului si de#insertia

placentei 'chroder/-tractiunea membranelor sub tensiunea intraovulara e+ercitataasupra marginilor placentei in vecinatatea orificiului canaluluicervical Pinard/


11/40

Si&'to&e

Pentru placenta praevia este patognomonica osngerare nedureroasa )n trimestrul al -lea de sarcina

He&oragia-apare neasteptat" imprevi#ibil. fara de simptomepremonitorii"

-este de obicei nocturna" iar uterul este necontractat-este cu sange rosu si coaguli" de intensitate variabila-se repeta fara nici o relatie cu activitatea fi#ica a gravidei.


12/40

n apro+imativ 2$% din ca#uri" simptomatologia apare la !0de saptamani de gestatie si la peste $0% din paciente )ntre!0 si 40 '.?.

Prima sngerare va fi cu att mai precoce cu ctinsertia placentara este mai 7oasa.

'tarea generala a gravidei )n general este buna ;

este foarte rara pre#entarea )n urgenta cu stare de sochemoragic.

'tarea fatului este buna" cu e+ceptia pre#entei uneistari de hipovolemie materne anterioar accidentului sau

)n situatia unei de#lipiri masive a placentei.Principalul risc fetal )l constituie posibilitatea apari1ieiunei nasteri premature.


13/40

E*a&en clinicaracteristic placentei praevia este un uter rela+at nedureros.

-6anevrele eopold pot evidentia o pre#entatie fetala)nalta"anormal" fapt datorat configuratiei cavitatii uterine.-a e+amenul cu valve vom gasi snge )n cantitati variabile"rosu si coaguli.

5ste bine sa ne abtinem sa facem tuseul vaginal" deoarecemanevra poate provoca o nou hemoragie.Diagnoticulse va definitiva ecografic ; ecografia

permite un diagnostic rapid si e+act )n peste @$% din ca#uri.


14/40

Ricuri #etale6ortalitatea perinatal )n placenta praevia este de $

- 8%. Principalele riscuri fetale sunt repre#entate de&

* Hemoragie feto - materna" anemie;* 6oarte fetala intrauterina;

* Procidenta de cordon;* Prematuritate;* ntr#iere de crestere intrauterina;* (par mai frecvent malformatii.

Ricuri 'entru &a&+

n placenta praevia mortalitatea materna este A 3%si se datorea#a placentei acreta" anemiei" infectiei sitrombo - emboliei.


15/40

!rognotic

3. Hemoragia nu este aproape niciodata fatala pentrumama sau fat" cu e+ceptia situatiei cnd ea a fost provocatade un traumatism raport se+ual" tuseu vaginal/ sau asurvenit la debutul travaliului si nu s-au luat masuri imediate.

2. Prognosticul fetal este )n functie de vrstagestationala la care a avut loc primul episod hemoragic si detipul placentei praevia.

!. n general sngerarea dispare )n doua - trei #iledaca pacienta sta )n repaus. aca hemoragia persista maimult de $ #ile" mortalitatea perinatala creste semnificativ.


16/40

Trata&ent

eci#ia terapeutic va depinde de-cantitatea sngerarii"-starea generala a pacientei"-vrsta gestationala" respectiv de gradul de maturare

pulmonara fetala.


17/40

A. Supraveghere

aca pacienta nu este )n travaliu" este compensata cardio -

circulator" sngerarea este )n remisie" fatul este prematur si suntemconvinsi ca nu este asociata si o decolare placentara" se impune &* Bepaus strict la pat pna la depasirea a trei #ile de la oprireasngerarii. Practic cea mai mare parte dintre paciente vor fiautori#ate s mearg doar la toalet.

up prerea noastr" placenta praevia necesit spitali#are dinmomentul diagnosticului pn la nastere.* Hemotransfu#ie pentru a asigura mentinerea unei hemoglobine depeste 30 gr.Cdl. si un hematocrit de peste !0%.* n pre#en1a contractiilor uterine si )n situatie de reechilibrare cardio- circulatorie" tocoli# cu beta - mimetice administrate i.v.* (dministrare de steroi#i pentru accelerarea maturarii pulmonarefetale.* 5ventual la pacientele Bh negativ se va administra munoglobulinanti .* 'e evit tuseul vaginal.


18/40

B. Nasterea

* asterea pe cale vaginala" doar e+ceptional" daca&- placenta este praevia lateral" pre#entatiaeste craniana" anga7at" colul este maturat" nu avemsngerare;

- placenta este marginala" fatul este mort sauneviabil si nu avem o hemoragie important;

- travaliul este )n derulare si nu avem suferintfetal sau hemoragie.

* 5ste preferabil opera1ia ce#arian. n situatiile )n

care se asteapt pn la !9 - ! de sptmni )n 9$% dinca#uri se a7unge la operatie ce#arian )n urgent.

* ntotdeauna vom fi pregtiti cu 4 - 8 unit1i de sngepentru mam si o unitate de snge 0 negativ pentru copil.


19/40

Implicatii

(btinerea de la e+plorrile vaginale" administrareade hemotransfu#ii si antibiotice precum si efectuareaoperatiei ce#ariene )n timp util au redus semnificativ

mortalitatea matern" ea fiind ast#i sub 3%.oile posibilitti de reanimare a nou-nscutului aufcut ca mortalitatea perinatal s scad pn la 40 - $0D .


20/40

DE,LI!IREA !REMATUR DE !LACENT NORMALINSERAT -D.!.!.N.I./


21/40

De#initie

PP este separarea" decolarea placentei )n perioada dedilatare si e+pul#ie sau )nainte de debutul travaliului.Patologiei i-au fost adaugate si cuvintele :normal inserata:

pentru a diferentia aceasta situatie de placenta praevia"unde de#lipirea are la ba#a un mecanism cu totul diferit.


22/40


23/40


24/40


25/40

.P.P... poate fi&- Minora- suprafata decolarii este sub 3C4 din

suprafata placentei;- Moderata- suprafata de de#lipire este )ntre

3C4 - 2C!;

- Grava- de#lipirea este mai mare de doutreimi din suprafata.u trebuie scapat din vedere faptul ca o de#lipire

minora" se poate e+tinde rapid devenind grava )n foarte putintimp


26/40

$actori de ric

* Hipertensiunea arteriala $0%/;* .P.P... )n antecedente risc& 30%/;* Ersta materna avansata" multiparitate;* (lcoolism cronic" mari fumatoare;

*


27/40

!atogene(ae#lipirea de placenta este provocata de ruptura unei

arteriole )n decidua ba#ala sau )ntre aceasta si miometru.Gterul fiind foarte destins" celulele musculare nu se potretracta si contracta pentru a opri sngerarea.

olectia hemoragica tinde s avanse#e lateral"de#lipind decidua si rupnd si alte arteriole spiralate )ntlnite

)n cale. 'tarea hipertensiva" favori#ea# ulterior e+pansiuneahematomului prin men1inerea unei presiuni de perfu#ieridicata.

'ngele necoaguabil poate de#lipi membranele si sa

progrese#e spre segmentul inferior si sa se elimine )n vagin ;daca este sechestrat )n spatele placentei se poate forma unhematom apreciabil si. pot apare infiltratii hematice )nmiometru. (ceasta infiltratie actionea#a ca un factor iritativasupra celulelor musculare ceea ce determina cresterea

tonusului ba#al pna la tetani#are )n ca#urile foarte severe.


28/40

e la nivelul le#iunilor placentare si miometriale se eliberea#a ocantitate importanta de tromboplastina care" a7unsa )n circulatiamaterna" poate provoca o coagulare intravascular diseminat.../. , mare parte din trombii de la nivelul micro circulatiei

periferice vor fi li#ati prin conversia plasminogenului )n plasmina"dar consumarea continua de fibrina" att )n vasele sangvine ctsi )n hematomul retroplacentar poate determina o scaderemarcata a acestuia pna la aparitia coagulopatiei de consum

care poate cau#a o crestere a hemoragiei uterine siCsau aparitiade hemoragii )n alte organe.omplicatiile renale sunt rare )n formele minore dar apar

adesea )n ca#urile grave. B( poate fi cau#ata att de hipovolemia secundara

hemoragiei ct si formarii de microtrombi )n parenchim.


29/40

Anato&ie 'atologica'ngerarea initiala are loc )n grosimea deciduei ba#ale

sau )ntre aceasta si miometru. el mai frecvent hemoragia

determina" )n cteva minute" formarea unui hematom pesuprafata placentei" ca o arie circumscrisa" denivelat" cu undiametru de ctiva centimetri" acoperita de coaguli negriciosi. nca#ul unei de#lipiri mai severe" determinat de ruptura unei arterespiralate retroplacentare" hematomul poate provoca de#lipirea)ntregii arii placentare.

nfiltrarea hematica a miometrului poate determina omarmorare albstruie a suprafetei uterului; daca fenomenulinteresea#a cea mai mare parte a uterului poarta denumirea de

apople+ie utero - placentara sau sindromul ouvelaire.'ubfu#iunile echimotice pot interesa de asemenealigamentele largi" trompele si parenchimul ovarului"dar nu trebuiesa determine automat efectuarea histerectomiei. (ceast deci#iese va lua numai daca dup golirea completa a uterului si dupa

)ndepartarea factorilor incriminati )n producerea ..." nu avem ocontractie normal a uterului iar hemoragia continu.


30/40

Diagnotic

lasic )n formele cu manifestare clinica" debutuleste brutal" marcat printr-o durere abdominala violentacare difu#ea#a rapid" interesnd tot uterul" metroragie cusnge )nchis la culoare" necoagulabil si aparitia rapid aunei stri de soc. ormele minore pot fi asimptomatice


31/40

Examenul obstetrical0a e0identia%

- , metroragie cu snge negru necoagulabil. ue+ist o concordanta )ntre starea de soc si gravitateahemoragiei. n 20% din ca#uri ea este absent.

- ontractura uterina& uterul este destins" foarte

dureros spontan" durere ce se accentuea#a la palpare.- nltimea fundului uterin& cresterea acesteidimensiuni este )n functie de volumul hematomului retro -placentar.

- a tuseul vaginal segmentul inferior este dur"

hiperdestins" cu consistenta lemnoasa uter de lemn/.- el mai adesea I...-urile sunt absente. aca

fatul este )nca viu )nregistrarea ritmului cardiac va pune )nevidenta semne de suferinta fetala acuta.


32/40

n general se considera ca daca sunt pre#ente doua dinurmatoarele patru semne&

-hemoragie-dureri uterine e+acerbate"-anomalii ale contractiilor uterine"-anomalii ale frecventei cardiace fetale"

ca#ul trebuie considerat ca un hematom retro - placentar.'tarea de soc este variabila iar cel mai bun criteriu deapreciere este masurarea presiunii venoase centrale si dinora )n ora sa se faca un bilant al coagularii si o apreciere anumarului hematiilor.


33/40

Ecografia

Principala ei indicatie este aprecierea viabilitatii

fetale dar ea permite si aprecierea volumului apro+imativ alhematomului.hiar daca fiabilitatea ei este redusa" )n aceasta

patologie e+ista cinci semne indirecte care pot directionadiagnosticul&

* 5+istenta unei #one anecogene intra - placentare;* 5+istenta unei imagini care sugerea# o hemoragie

intra amniotic;* ecolarea membranelor la marginea placentei;

* 5+istenta unei decolri a membranelor )n afara#onei placentare;* resterea grosimii placentei.ipsa unei imagini evocatoare nu permite e+cluderea

diagnosticului.


34/40

A'recierea gra0it+tiiea mai mai utila clinic este clasificare lui 'her&

- ?radul & e+ista o mic metroragie a carei origine oapreciem a fi un hematom retroplacentar prin anali#

retrospectiva.- ?radul & e+ist semne clinice de .P.P... si ftul

este viu.- ?radul & fatul este mort.

( - nu avem tulburari de coagulare; I - sunt pre#ente tulburarile decoagulare.


35/40

Atitudine de urgenta

* ale venoasa& 3 sau 2;* Prelevari sangvine& - formula sangvina" trombociti"

fibrinogen; - timp JuicK;

- produsi de degradare aifibrinei;* 'onda ve#icala;* 'upraveghere - puls"


36/40

Tratament medical

*


37/40

Tratament obstetrical

* 5vacuarea uterului;* at viu& ce#ariana sau cale 7oas )n functie de

conditiile obstetricale;* at mort&

- ruperea artificiala a membranelor;- o+istin& $-30 mG..Cmin.;- control uterinLe+amenul colului si al

vaginului;- lava7 intrauterin cu niprol 3.000.000 G )n

3000 ml. ser gluco#at;- ce#ariana cnd starea generala este foarte

alterat.


38/40

Ricul #etal%

6ortalitatea perinatal este de 20%.ecesul fetal survine )n $0% din ca#uri )nainte de internareapacientei.

Ricul &atern%

5ste repre#entat de socul hemoragic survenit )n urmaaparitiei sindromului de coagulare intravascularadiseminat.


39/40

ALTE CAU,E DE HEMORAGIE

RU!TURA UTERIN -"e(i ca'. 1Trau&ati&ul &atern/

HEMORAGIA CER"ICAL SAU "AGINAL

iagnosticul se face la e+amenul cu valve care pune)n evidenta-un polip acusat prin col"-un cancer de col uterin"-ruptura unui nodul varicos vaginal"-o le#iune traumatica vaginala sau o ruptura cervicalasituatie rara la debutul de travaliu/.

Hemoragia este de obicei moderata si se va efectuaun tratament local )n functie de cau#.


40/40

RU!TURA UNUI "AS !RAE"IA'ituatie rara aparuta numai )n insertia velamentoasa a

cordonului.iagnosticul este dificil si necesit demonstrareaoriginii fetale a sngerrii.

el mai simplu test este cel imaginat de (pt si careconst )n amestecarea unei cantitati de snge vaginal cu un

volum egal de hidro+id de sodiu 0"2$%. 'ngele fetal nu )sischimb culoarea iar sngele matern virea# )n brun.

* a e+amenul cu valve se va constata origineaintrauterina a sngerarii.

* 'tarea generala a mamei este bine conservata desihemoragia este mare.* 6onitori#area fetala pune )n evidenta semnele unei

suferinte fetale acute.* 'e impune ce#ariana )n urgent.

hemoragii curs

Documents