Clinica de Obstetric Ginecologie Elias

DEFINITIEInsertia totala sau partiala a placentei la nivelul segmentului inferior al uterului, cu sa fara obstructia orificiului intern al canalului cervical

Prezinta:risc fetal crescut prematuritate si hemoragie;risc matern hemoragie.

VARIETATI TOPOGRAFICEPP partial centrala insertia partiala a placentei pe OCIPP centrala totala insertia placentara ocupa in totalitate OCIPP laterala insertia pana la 8-10 cm de OIPP marginala insertia pana la limita ariei OCI

ETIOPATOGENIEMultiparitatea (>80% cazuri)Primipara in varstaSarcina multipla (datorita zonei mari de placentatie)Cicatrici uterine in antecedente (cezariana)Trecut ginecologic incarcat (avorturi in antecedente, endometrite)Malformatii uterine, mioamePP in antecedenteFumatul

DIAGNOSTIC CLINICPrincipalul simptom = sangerarea vaginala:

indolora: sangerarea fara dureri in trimestrul III este semn patognomonic pentru PPspontana, bruscacu sange rosu, coagulabilapare de obicei spre sfarsitul trimestrului II si in trimestrul III sau in travaliuare tendinta de a se repeta (anemierea gravidei)

EXAMENUL CLINICGeneral evalueaza rasunetul hemodinamic al hemoragiei asupra mamei (masurarea TA, AV, Hb materne, Ht)

Local: Examenul cu valveTuseul vaginal

MECANISMUL SANGERARIIIn sarcina placenta nu poate urma expansiunea rapida a segmentului inferior decolarea acesteia.

In timpul travaliului:teoria alunecariiteoria tractiunii membranelor PP centrale sangereaza la deschiderea progresiva a colului se descopera o suprafata variabila ca intindere a placentei si vasele sangvine vor sangera direct in vagin.

MECANISMUL SANGERARIIIn delivrenta :contractia deficitara a segmentului inferior slab reprezentat in fibre musculareretentie de resturi placentarefisuri/dilacerari ale segmentului inferioraderente anormale ale PP

Hemoragia - de origine: materna (principal) deschiderea vaselor uterinefetala deschiderea circulatiei placentare

DIAGNOSTIC PARACLINIC ECOGRAFIA - metoda de electie in diagnosticul placentei praevia (dg. pozitiv cu acuratete in 95% din cazuri)

ecografia transabdominala ecografia transvaginala

ASPECT ECOGRAFIC PP

ASPECT ECOGRAFIC PP

ASPECT ECOGRAFIC PP

ASPECT ECOGRAFIC PPPlacenta previa centrala

Placenta previa marginala

DIAGNOSTIC PARACLINICRMN precizie deosebita, dar foarte costisitoare; Examenul sangelui vaginal: - pentru diagnostic diferential; - pentru depistarea existentei sangelui fetal;Analize sangvine: Ht, Hb, HLG, coagulograma.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

EVOLUTIE

migratie placentara

relatia topografica a placentei cu orificiul cervical intern se poate modifica in timpul evolutiei sarcinii (nu cazul in care invazia corionica s-a facut la nivelul orificiului cervical)

COMPLICATIICOMPLICATIILE MATERNEhemoragia tulburarile de coagulareplacenta accreta, increta, percreta (hemoragii masive - histerectomia de hemostaza)

COMPLICATIILE FETALEsuferinta fetala prematuritate fetala

URMARIREA SARCINILOR CU PPrisc obstetrical crescut!

ajunge la termen fara complicatii/ complicatii minimecomplicatii severe (anemii materne posthemoragice, prematuritate fetala, suferinta fetala sau deces fetal)

Conditia ideala: sarcina cat mai aproape de termen

URMRIREA SARCINILOR CU PP In absenta hemoragiilor repaus fizic, medicatie antispastica sau tocolitica.

In cazul hemoragiilor aparute in cursul sarcinii: - hemoragiile grave intreruperea cursului sarcinii in interes matern - hemoragiile de mica intensitate spitalizare, repaus fizic, tratament antispastic si tocolitic.

URMRIREA SARCINILOR CU PPtrimestrul III: in functie de gravitatea hemoragiei si maturitatea fetala

hemoragiile minime - atitudine conservatoarehemoragiile moderate: a. hemoragie oprita : reechilibrarea hemodinamica materna si administrarea de glucocorticoizi la VG sub 34 saptamani b. hemoragia persista + deteriorare hemodinamica materna: impune operatia cezariana cu reechilibrarea hemodinamica a mameihemoragie severa: cu/fara semne de suferinta fetala se impune operatia cezariana indiferent de maturitatea fetala

NATEREAPlacenta praevia centrala sau partial centrala impune operatie cezariana indiferent de prezentatie

Pentru placentele laterale sau marginale cu feti in prezentatie occipitala se poate tenta nasterea pe cale vaginala

Placentele laterale sau marginale insotite de orice alta prezentatie decat occipitala vor naste prin operatie cezariana

CONCLUZII PLACENTA PRAEVIASangerari genitale abundente de multe ori, insotite de contractii uterine (risc de nastere prematura)

Ecografia releva: placenta inserata foarte jos, la mai putin de 4 cm orificiul intern al colului (uneori acopera colul total sau partial)

Ruptura uterina

APOPLEXIA UTEROPLACENTARClinica de Obstetric Ginecologie Elias

INTRODUCEREApoplexia uteroplacentar (decolarea prematur de placent normal inserat) = urgen obstetrical major

Clinic: sngerare vaginal contractur uterin i alterarea btilor cordului fetal

Principala complicaie = coagulare intravascular prin eliberarea tromboplastinei deciduale i placentare

DEFINIIESindrom anatomo-clinic acut, paroxistic, ce const n separarea placentei pe o suprafa variabil la nivelul situsului ei de implantare, nainte de naterea ftului, cu formarea unui hematom retroplacentar. Altereaz circulaia fetal, avnd drept rezultat suferina fetal i decesul fetal in utero

CLASIFICARE

Anatomic

decolare retroplacentar ntre placent i miometru; decolarea este sever cnd depete 30-40% din suprafaa placentar, mortalitatea fetal fiind de 50% n cazul unei sngerri mai mari de 60 ml snge. Sngerarea se poate exterioriza prin colul uterin sau poate fi inaparent clinic.

decolarea marginal, subcorionic ntre placent i membrane.

decolare preplacentar, subamniotic ntre placent i lichidul amniotic, fr importan clinic.

CLASIFICAREClinic

decolare uoar intereseaz 1-2 cotiledoane, fr rsunet clinic.

decolare medie situat, de obicei, centroplacentar, interesnd peste 50% din cotiledoane, cu simptomatologie clinic

apoplexia uteroplacentar forma grav, cu leziuni placentare, uterine (infarctizarea masiv a peretelui uterin) i periuterine apoplectice (anexe, ligamente largi).

FIZIOPATOLOGIEPrima faz vasospasm precapilar, cu hipoxie capilar, urmat de vasodilataie cu staz i creterea permeabilitii capilare, cu extravazarea plasmei i hematiilor

Faza a doua reducerea rezervelor de ATP, cu apariia clinic a hipercontractilitii iniial cu normotonie, ulterior cu hipertonie i apoi a contracturii uterine permanente (uter de lemn)

Faza a treiaoculInsuficiena renal acutCoagulopatia de consumInsuficien hepaticNecroz hipofizar

ANATOMIE PATOLOGIC

Hematomul retroplacentar depresiune pe faa uterin a placentei, unde se constat hematomul de dimensiuni variabile

Apoplexia utero-placentar leziuni extinse la nivelul aparatului genital echimoze uterine multiple, violaceu-negricioase (aspect de infarct uterin). Microscopic fibrele musculare sunt disociate, apar sufuziuni sanguine n spaiile interstiiale, depozite de fibrin n spaiul intervilos i trombozarea venelor mici retroplacentare.

Apoplexia visceral difuz leziuni viscerale multiple (rinichi, ficat, hipofiz, pancreas etc.).

APOPLEXIA UTEROPLACENTAR

ATITUDINE DIAGNOSTIC CLINIC : simptomele i semnele Sngerarea vaginal apare n 80% din cazuri, de obicei discret, cu snge negricios, cantitatea pierdut nefiind n raport cu starea generalDurere abdominal violent, produs de contractura uterinSemne generale: agitaie, anxietate, paloare, hipotensiune, puls filiform, stare de oc

examenul abdomenului: Contractur uterin clasicul uter de lemnAscensiunea fundului uterin de la un examen la altul uter n acordeonAlterarea sau dispariia BCF

tueul vaginal: dac orificiul uterin este dilatat, membranele se simt n tensiune

ATITUDINE DIAGNOSTICPARACLINICEcografia imagini hipo, iso sau hiperecogene - examenul Doppler color care arat lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului

RMN

Probe de coagulare:TrombocitopenieTimp Quick i Howell prelungiteTimpul de protrombin i timpul parial de tromboplastin prelungitePrezena produilor de degradare ai fibrineiTestul Kleihauer evideniaz prezena hematiilor fetale n circulaia matern

Diagnosticul definitiv poate fi stabilit doar retrospectiv, dup delivrena i inspecia placentei.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Placenta praevia sngerare vaginal abundent, indolor, cu snge rou coagulabil

Ruptura uterin apare starea de oc, iar examenul local identific dou formaiuni: uterul i ftul, ale crui segmente se palpeaz sub peretele abdominal

Hidramniosul acut dureri abdominale, uter n tensiune dar contractura uterin este absent

Diagnosticul diferenial al strii de oc:Hemoragie intraperitonealApendicit acut, colecistit acut, peritonitChist de ovar torsionat

COMPLICAII

Apoplexia uteroplacentar (sindromul Couvelaire) apare rar, n decolri severe, prin infiltarerea hematic a miometrului cu sngele extravazat. Uterul devine albastru-violaceu, hipotonic. Frecvent se impune histerectomia pentru a controla sngerarea prin atonie uterin.

Coagularea intravascular diseminat prin activarea coagulrii intravasculare de ctre tromboplastina eliberat de placent i decidu. Necesit substituia rapid cu snge, plasm proaspt congelat, crioprecipitat, mas eritrocitar i trombocitar, soluii cristaloide, monitorizarea diurezei i a presiunii venoase centrale.

ATITUDINE TERAPEUTICProfilaxie

consultaii prenatale periodice dispensarizarea gravidelor cu risc (n special a celor cu HTAIS)

La internare

hemoleucogram, grup sanguin, Rh, fibrinogen, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin, produi de degradare ai fibrineimonitorizarea diurezei - cateter Foleymonitorizarea semnelor vitale maternemonitorizarea cardiotocografic a activitii cardiace fetalealertarea medicilor anestezist i neonatolog n vederea unei poteniale operaii cezariene de urgen

ATITUDINE TERAPEUTICDecolarea limitat, cu pacienta stabil, asimptomatic sau cu simptomatologie minim:monitorizarea mamei i ftuluiterapia tocolitic + sulfat de magneziu n caz de persisten a contraciilor la o sarcin nainte de 37 sptmni i pentru amnarea travaliului astfel nct corticosteroizii s-i fac efectul

Decolarea extins impune:naterea rapid, fie pe cale vaginal, fie prin operaie cezarian, n funcie de gradul sngerrii, prezena sau absena travaliului activ i a suferinei fetaletratarea ocului i hipovolemieicorectarea tulburrilor de coagulare

ATITUDINE TERAPEUTICNaterea pe cale vaginal

ft viu, fara suferina fetalft mortamniotomia precoce accelereaz travaliul, mai ales n sarcina la termentravaliul este caracterizat de hipertonie uterindac tonusul uterin crescut nu este nsoit de contracii uterine ritmice, este indicat perfuzia ocitocic n doze standarddup delivrena placentei, este necesar masajul uterin i stimularea uterin farmacologic, pentru hemostaza la nivelul patului placentar

ATITUDINE TERAPEUTICOperaia cezarian

suferina fetala

ocul datorat hemoragiei nu poate fi controlat altfel sau cnd travaliul i naterea nu au avut loc ntr-o perioad rezonabil de timp (12 i 18 ore)

pot apare tulburri de coagulare, cu sngerare excesiv la nivelul inciziei abdominale i uterine

PROGNOSTICMatern:mortalitate 1-1,5%;risc de recuren crescut pn la 25%

Fetal:mortalitate 30-60%, n pofida progreselor nregistrate n obstetric, neonatologiemorbiditate - prematuritate, sechele neuro-motorii

APOPLEXIA UTEROPLACENTAR

HEMATOMUL RETROPLACENTARApare in contextul unei preeclampsii, al unui traumatism abdominal (accident rutier) sau al consumului de cocaina

Hemoragii genitale incepand din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare negricioasa)

Uter contractat uter de lemn

Anomalies ale BCF descoperite prin CTG sau chiar moarte fetala intrauterina

Ecografia releva hematom eterogen cu: decolare de placenta moarte fetala intrauterina (MFIU) restrictie de crestere intrauterina (RCI)

RUPTURA UTERINAClinica de Obstetric Ginecologie Elias

DEFINIIERuptura uterin reprezint o soluie de continuitate a uterului gravid prin care comunic direct cu cavitatea peritoneal (ruptura complet) sau este separat de aceasta prin peritoneul uterin sau al ligamentului larg (ruptura incomplet).

CLASIFICARE

Dup starea uterului nainte de ruptur:Uter normalUter cicatriceal (post operaie cezarian, miomectomie)

Dup momentul apariiei:n cursul sarciniin cursul travaliului

ETIOLOGIE

ANOMALII UTERINE/INTERVENII PE UTER ANTERIOARE SARCINII ACTUALE

intervenii chirurgicale pe uter:operaie cezarian sau histerotomie;ruptur uterin n antecedente;miomectomie cu deschiderea cavitii uterine;rezecie cornual;metroplastie.

traume uterine accidentale:avorturi;traumatisme abdominale accidente, plgi tiate sau mpucate;ruptur uterin la o sarcin anterioar.

anomalii congenitale:sarcin n corn uterin

ETIOLOGIE

ANOMALII UTERINE/ INTERVENII PE UTER SAU N CURSUL SARCINII ACTUALE

anterior naterii:contracii spontane intense persistente;stimularea contractilitii oxitocin sau prostaglandine;instilare intraamniotic de soluii saline sau prostaglandine;versiune extern;supradistensie uterin hidramnios, sarcin multipl;perforaie prin cateterul de presiune intern;traume externe lovituri, arme albe;

n travaliu:versiune intern;aplicaie de forceps;degajare pelvian;anomalie fetal ce destinde segmentul inferior;presiunea exercitat pe uter n expulzie;extracie manual a placentei dificil;

afeciuni dobndite:placenta increta sau percreta;boal trofoblastic gestaional;adenomioz;

Teoria mecanica (distensia uterina = factor determinant)

Teoria histopatologica (modificarile degenerative uterine = factor favorizant)ETIOPATOGENIE

ANATOMIE PATOLOGIC Este important de difereniat ntre: Dehiscena cicatricei postoperaie cezarianRuptura cicatricei postoperaie cezarian

ANATOMIE PATOLOGIC n funcie de profunzime:rupturi complete rupturi incompleterupturi complicate

n funcie de sediu:rupturi ale corpului uterin rupturi ale segmentului inferior

RUPTURA UTERIN

ATITUDINE DIAGNOSTIC Sindromul de preruptur uterin:

hipertonie uterin

apariia inelului de contracie la limita dintre segmentul inferior i corpul uterin, care ascensioneaz i mparte uterul n dou poriuni (aspect de cliepsidr), prin contracia segmentului superior i distensia celui inferior

tensionarea ligamentelor rotunde, care se percep clinic ca dou corzi ntinse, dureroase

ATITUDINE DIAGNOSTICSindromul de ruptur uterin complet:

etapa de debut: durere intens, brutalncetarea contraciilor uterine anomalii cardiotocografice: deceleraii variabile severe

etapa de stare:hemoragie intern cu hemoperitoneu, rar exteriorizat;oc hipovolemicla palparea abdominal se percep uterul i ftul, care poate fi expulzat parial sau total n cavitatea peritonealalterarea sau dispariia BCFhematurie, n cazul cointeresrii vezicii urinare

etapa terminal: decesul survine ca urmare a ocului hemoragic sau tardiv, prin oc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei

ATITUDINE DIAGNOSTICRuptura incomplet dehiscena cicatricei postoperaie cezarian cu lipsa rupturii membranelor fetale i a expulzrii ftului n cavitatea peritoneal.

Tipic, dehiscena nu intereseaz cicatricea pe toat lungimea ei, iar peritoneul ce acoper defectul este intact.

Clinic:dureri variabile ca intensitate, la nivelul cicatricei operatorii;stare general nealterat;hemoragie minim sau absent;BCF nealterate sau modificri nesemnificative

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial al hemoragiilor din a doua parte a sarcinii:

placenta praeviadecolarea prematur de placent normal inseratafeciuni ce determin abdomen acut sau stare de oc: apendicita acut, peritonita, hemoragie intraperitoneal, sarcina abdominal.

Diagnosticul diferenial al altor afeciuni viscerale ce determin oc/abdomen acut

sarcina abdominalaapendicitaperitonita

EVOLUIE SI COMPLICATIIEvolutia este dependent de urmtorii factori:starea general a gravidei i locul de apariielocalizarea anatomic i tipul rupturiileziuni asociate (vasculare, vezicale, etc.)

Complicatii:locale: hemoragie intern i/sau externhematom n parametruruptur vezicalgenerale: stare de ocanemie sever Septicemieexitus matern i fetal

PROGNOSTIC matern: netratat este mortal, prin hemoragie sau septicemie tardivdiagnostic prompt + intervenie + reanimare prin admnistrare de snge i antibioterapie mbuntesc semnificativ prognosticul

fetal: rezervat

ATITUDINE TERAPEUTIC Profilactic

identificarea i dispensarizarea corect a sarcinilor cu risc crescut de ruptur uterin (uter cicatriceal, miomectomii n antecedente, prezentaii vicioase, multiparitatea)

internarea gravidei cu uter cicatricial nainte de termen

supravegherea i dirijarea travaliului (admnistrarea substanelor ocitocice strict urmrit)

ATITUDINE TERAPEUTICProfilactic

natere sistematic prin operaie cezarian n caz de uter cicaticial

se poate tenta i o natere pe ci naturale dup o operaie cezarian, cu verificarea obligatorie a integritii cavitii uterine prin control manual

dehiscena cicatricei fr sngerare nu indic laparotomia exploratorie

factorii care trebuie considerai n luarea unei decizii de natere pe cale vaginal : localizarea cicatricei (corporeal sau segmentar), evoluia postoperatorie (febr, endometrit, procese supurative) timpul de la operaia cezarian la naterea actual

ATITUDINE TERAPEUTICCurativ

intervenie chirurgical de urgen

sutura uterului n dou straturi

histerectomie total de hemostaz

ligatura bilateral a arterei iliace interne

CONCLUZIISurvine cel mai frecvent in timpul travaliului, la nivelul unei zone slabite a peretelui: cicatrici de cezariana sau miomectomie

Apare sub forma unei sfasieri a peretelui uterin, foarte dureroasa, in ciuda instalarii corecte a anesteziei peridurale

Uterul se deformeaza ca urmare a rupturii si ia forma unei clepsidre

Ruptura declanseaza hemoragie intraperitoneala rapida, insotita de soc (sangerarea este grava)

Fatul poate iesi total sau partial prin ruptura

CONCLUZIIApar anomalii severe ale BCF (deceleratii sau bradicardii brutale) care impun operatie cezariana de extrema urgenta pentru salvarea mamei si a fatului

Intraoperator:ruptura va fi suturataligaturi vascularehisterecromie de hemostaza

Se pot intalni frecvent si forme mai putin grave

Moartea fetala intrauterinaintreruperea spontana a sarcinii in trim 2 sau 3Fenomen rar 1 la 1000 sarciniPacienta se prezinta pentru metroragie moderata sau pentru disparitia MAFDiagnosticul se stabileste ecograficBilant etiologic:test de diabetpreeclampsie cu HRPtrombofilie maternaEtiologie HRPdiabetconsumul de substante toxicechorioamniotitasindromul transfuzor-transfuzat (sarcina gemelara monocorionica)anomalii cromozomice

Examenul cu valve: - in sarcina: sange rosu exteriorizat prin col; - in travaliu: daca exista dilatatie masa placentara (masa carnoasa, inchisa la culoare).Tuseul vaginal NU se efectueaza decat la gravide in travaliu in conditii de spitalizare; bland, nu este permisa explorarea digitala intracervicala; poate decela: - col deviat de partea placentei; - in aria colului membrane rugoase sau masa placentara; - in FSV posterior batai arteriale sincrone cu pulsul matern (puls vaginal); - segmentul inferior ingrosat (semnul saltelei); - prezentatia mobila, sus situata, neadaptata la stramtoarea superioara, prezentatii vicioase.

In timpul travaliului:teoria alunecarii : contractia uterina trage in sus peretii segmentului inferior si impinge in jos continutul uterin o clivare la nivelul caducei interuteroplacentare urmand decolarea placentei si hemoragia.teoria tractiunii membranelor: sangerarea se produce sub efectul tractiunii exercitate de membrane in timpul contractiilor uterine (Pinard) indicaia de rupere artificial a membranelor.PP centrale sangereaza la deschiderea progresiva a colului se descopera o suprafata variabila ca intindere a placentei si vasele sangvine vor sangera direct in vagin.

ecografia transabdominala se efectueaza cu vezica urinara in semirepletie - o repletie completa a vezicii urinare poate prelungi artificial colul si segmentul inferior (o placenta laterala sa apara drept marginala prin distensia vezicala). ecografia transavaginala: - identifica placenta praevia cu mare acuratete; - indicata in cazurile in care ecografia transabdominala nu a putut stabili cu exactitate sediul placentei.

*Abruption in patient at 30 weeks' gestation with placenta previa, bleeding, and pain. Because pain clinically indicates abruption, MRI was performed to identify extent of retroplacental clot. Immediate delivery was planned if large abruption was found. Sagittal T1-weighted MR image (TR/TE, 137/4.1; flip angle, 80; field of view, 32 cm; matrix, 128 x 256; and acquisition time, 17 sec) shows small clot (arrow) above internal os (arrowhead), with most of placenta (P) well attached. Finding allowed patient to be managed expectantly, with delivery delayed for more than 4 weeks. P = placenta. Reprinted with permission from [11].

In timpul evolutiei sarcinii relatia topografica a placentei cu orificiul cervical intern se poate modifica - doar 2,3 % dintre placentele jos inserate ecografic nainte de 20 de SA vor ajunge la termen ca placente praevia. Acest fenomen de ascensiune placentara este numit migratie placentara si este explicat prin: - imposibilitatea stabilirii relatiei tridimensionale exacte intre placenta si orificiul cervical prin ecografia bidimensionala la sarcina mica; - cresterea diferita a segmentului inferior si a miometrului in cursul sarcinii.Acest fenomen este posibil in cazul placentelor laterale si marginale si nu cazul in care invazia corionica s-a facut la nivelul orificiului cervical.Complicatii materne:1. hemoragia : - repetitiva, intensitate variabila; - in cursul sarcinii, in travaliu dar si in periodul IV cand se datoreza insertiei placentare la nivelul segmentului inferior sarac in fibre musculare retractia uterina ineficienta si absenta ligaturilor vii la nivelul segmentului.2. tulburarile de coagulare apar rar chiar in cazurile cu hemoragii masive (tromboplastina eliberata de la nivelul patului placentar nu este trimisa in circulatia materna - ca in DPPNI - ci este exteriorizata prin colul uterin.3. placenta accreta, increta, percreta - aderenta anormala a placentei la miometru, peritoneu sau depasirea peritoneului, conditie asociata placentei praevia in aprox 7% din cazuri (conditie explicata prin slaba dezvoltare a deciduei la nivelul segmentului inferior). Aderenta anormala determina hemoragii masive dup decolarea placentei cu posibilitatea aparitiei dilacerrilor de segment cu hemostaza foarte dificila putind impune histerectomia de hemostaza.2. COMPLICATIILE FETALEsuferinta fetala datorata hipovolemiei materne prin hemoragie masiva si mai putin pierderilor sangvine fetale deoarece pierderea este din teritoriul matern;prematuritate fetala ca urmare operatiei cezariene inainte de termen in interes matern (hemoragie masiva).

Factori favorizanti ai placentei praevia la o gravida o plaseaza pe aceasta intr-o categorie de risc obstetrical crescut.Pe parcursul sarcinii evolutia este diferita: - sarcina ajunge la termen fara complicatii, situatii in care complicatiile sunt minime (sangerari de mica intensitate,neafectand serios cursul sarcinii); - complicatii severe soldate cu anemii materne posthemoragice serioase si cu prematuritate fetala, suferinta fetala sau deces fetal.Conditia ideala in cazul unei placente praevia este ca sarcina sa ajunga cat mai aproape de termen, evitand astfel complicatiile date de prematuritatea fetala.

In cursul sarcinii absenta hemoragiilor - nu necesita tratament special cu exceptia situatiilor in care placenta jos situata se mentine si dup 30 SA se recomanda repaus fizic asociat eventual cu medicatie antispastica sau tocolitica.

In cazul hemoragiilor aparute in cursul sarcinii: - hemoragiile grave intreruperea cursului sarcinii in interes matern prin mica cezariana cu un prognostic obstetrical viitor rezervat datorita posibilelor complicatii (aderenta placentara anormala cu hemoragie imposibil de controlat fapt care ar putea impune histerectomia de hemostaza + cicatricea post mica cezariana de calitate mai proasta cu risc de ruptura uterina la o sarcina ulterioara). - hemoragiile de mica intensitate spitalizare cel putin pana la oprirea sangerarii, repaus fizic, tratament antispastic si tocolitic.

In trimestrul III conduita va fi diferentiata in functie de gravitatea hemoragiei in primul rand si de maturitatea fetala.hemoragiile minime - atitudine conservatoare cu atenta supraveghere a gravidei in spital cel putin pana la oprirea sangerarii, cu repaus la pat, antispastice (scobutil, papaverina, diazepam), tocolitice (beta-mimetice a caror utilizare este limitata de statusul hemodinamic matern - produc vasodilatatie periferica urmata de hipotensiune si tahicardie materna).2. hemoragiile moderate: pierdere de 15%-30% din volumul circulant, cresterea AV cu 10-20 batai /minut, paloare atitudine diferita: a.hemoragie oprita : reechilibrarea hemodinamica materna si administrarea de glucocorticoizi la VG sub 34 saptamani; b.hemoragia persista + deteriorare hemodinamica materna: impune operatia cezariana concomitent cu reechilibrarea hemodinamica a mamei.3. hemoragie severa: pierdere de 30-40 % din volumul circulant cu stare de soc matern, cu sau fara semne de suferinta fetala se impune operatia cezariana indiferent de maturitatea fetala.

Hipertensiunea arterial indus de sarcin (preeclampsia, eclampsia, hipertensiunea gestaional), hipertensiunea cronic

Vrsta matern naintat

Multiparitatea

Ruptura prematur a membranelor.

Decompresiunea brusc a unui uter supradestins, n caz de polihidramnios sau dup naterea primului ft ntr-o sarcin gemelar

Anomalii uterine leiomiom localizat n dreptul ariei de inserie placentar, uter septat, uter malformat

Diabet zaharat preexistent sarciniiSindrom antifosfolipidic

Trombofilii mutaii ale unei singure gene ce includ genele pentru factorul V Leiden, protrombin, metilentetrahidofolat reductaza, proteina S i proteina C i antitrombina III

Factori iatrogeni versiunea extern, plasarea intrauterin a cateterului de presiune

Factori socio-economici cupluri destrmate, nivel sczut de educaie

Fumatul, abuzul de cocain

Traumatisme abdominale

Activitate fizic intens

Decolarea prematur de placent la o sarcin anterioar riscul crete de 10 ori

Prima faz la nivelul circulaiei utero-placentare apare un vasospasm precapilar, cu hipoxie capilar, urmat de vasodilataie cu staz i creterea permeabilitii capilare, cu extravazarea plasmei i hematiilorFaza a doua de decolare propriu-zis a placentei prin reducerea rezervelor de ATP datorit anoxiei, contactul actinomiozinic se prelungete, cu apariia clinic a hipercontractilitii iniial cu normotonie, ulterior cu hipertonie i apoi a contracturii uterine permanente (uter de lemn). Ulterior, contractura diminu prin alterri citoplasmatice ireversibile ale fibrelor musculare. Faza a treia1. ocul disproporionat fa de amploarea hemoragiei:indus de hipovolemie i de tulburrile hidroelectrolitice;iniial apare creterea reflex a tensiunii arteriale apoi colaps.2. Insuficiena renal acut:-apare n forme severe/ tratamentul hipovolemiei ntrziat sau incomplet/vasospasm crescut n preeclapmsie coexist -leziunea renal este necroza tubular acut, reversibil;-mai rar apare necroza cortical acut prin scderiea perfuziei renale 3. Coagulopatia de consum:-apare prin ptrunderea n circulaia matern a tromboplastinei din decidu i placent-Hematologic: hipofibrinogenemie, scderi variabile ale factorilor de coagulare, creterea produilor de degradare ai fibrinei;activarea sistemului fibrinolitic duce la defibrinare i microembolii;4. Insuficien hepatic5. Necroz hipofizar.

Ecografia permite excluderea placentei praevia i examibarea ariei retroplacentare pentru evidenierea hematomului poate furniza imagini hipo, iso sau hiperecogene. De un real ajutor este examenul Doppler color care arat lipsa fluxului sanguin la nivelul hematomului. Este indicat examinarea ecografic repetat. Absena unei imagini evocatoare nu exclude diagnosticul.

RMN poate diagnostica hematomul, dar nu este o investigaie practic pentru o situaie de urgen.

Probe de coagulare:Trombocitopenie;Timp Quick i Howell prelungite;Timpul de protrombin i timpul parial de tromboplastin prelungite;Prezena produilor de degradare ai fibrinei;Testul Kleihauer evideniaz prezena hematiilor fetale n circulaia matern.

This medical exhibit depicts an attempted vaginal birth after cesarean (VBAC) delivery with a subsequent uterine rupture (ruptured uterus). Shows the fetus within the uterine wall (in utero), with the placenta, umbilical cord and an incision scar from a previous cesarean section. Shows the nurse applying fundal pressure to the womb causing the infant's head to protrude through the scar tissue of the uterus, with massive hemorrhaging and placental abruption Ruptura cicatricei postoperaie cezarian: presupune separarea cicatricei aproape pe toat ntinderea sa, cu ruptura membranelor, comunicarea cavitii uterine cu cea peritoneal i ptrunderea prilor fetale sau chiar a ftului n cavitatea peritoneal

n funcie de profunzime:1. rupturi complete, interesnd endometrul, miometrul i peritoneul visceral, cu hemoperitoneu i eventual protruzia de pri fetale n cavitatea peritoneal2. rupturi incomplete, respectnd seroasa peritoneal, cnd hemoragia se extinde frecvent n ligamentul larg cu apariia hematomului retroperitoneal3. rupturi complicate, interesnd colul, vaginul sau vezica urinar, mult mai rar rectul sau ureterelen funcie de sediu:1. rupturi ale corpului uterin, de obicei la nivelul unei cicatrici2. rupturi ale segmentului inferior, cele mai frecvente, putnd fi transversale, longitudinale sau oblice

Sindromul de ruptur uterin complet:

etapa de debut: durere intens, brutal, ce se atenueaz treptat pe msura instalrii ocului;ncetarea contraciilor uterine, dei unii autori au constatat persistena contraciilor;anomalii cardiotocografice: deceleraii variabile severe.

etapa de stare:hemoragie intern cu hemoperitoneu, rar exteriorizat;oc hipovolemic;la palparea abdominal se percep uterul i ftul, care poate fi expulzat parial sau total n cavitatea peritoneal;alterarea sau dispariia BCF;hematurie, n cazul cointeresrii vezicii urinare.

etapa terminal: decesul survine ca urmare a ocului hemoragic sau tardiv, prin oc toxicoseptic prin dezvoltarea peritonitei.

Diagnosticul diferenial al hemoragiilor din a doua parte a sarcinii:1. placenta praevia sngerare vaginal abundent, cu snge rou, indolor;2. decolarea prematur de placent normal inserat uter hiperton, BCF absente, alterarea strii generale.3. afeciuni ce determin abdomen acut sau stare de oc: apendicita acut, peritonita, hemoragie intraperitoneal, sarcina abdominal.

fetal: este rezervat, ruptura cu expulzia ftului n cavitatea peritoneal scade dramatic ansele de supravieuire ale ftului, cu o mortalitate de 50 75%; dac ftul este viu la momentul rupturii, singura ans a sa de supravieuire este naterea imediat, de obicei prin laparotomie- intervenie chirurgical de urgen- sutura uterului n dou straturi- histerectomie total de hemostaz, dup identificarea traiectului pelvin al ureterelor i a vezicii urinare (n unele cazuri artera uterin rupt se retract lateral spre peretele pelvin, mpins de hematomul care se formeaz)- ligatura bilateral a arterei iliace interne, n caz de hemoragie apreciabil, este urmat de reducerea cu 85% a fluxului sanguin distal de ligatur, fr a afecta semnificativ capacitatea reproductiv ulterioar