herniile abdominale -scos

5/16/2018 herniile abdominale -scos - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/herniile-abdominale-scos 1/196

HERNIILE ABDOMINALE

Prof. Dr. Dorel Firescu



Definitie:

Herniile abdominale reprezintaexteriorizarea partiala sau totala aunuia sau mai multe viscere, din

cavitatea peritoneala, la nivelul unorzone slabe ale peretelui abdominal,preexistente anatomic.



organele din cavitatea abdomino-pelvina sunt supuse unei presiunipozitive = presiunea abdominala;

presa abdominala se datoreazamuschilor abdominali;



In timpul efortului fizic, contractiamarginii inferioare a muschilor

abdominali provoaca coborareaacestor margini si inchiderea unorbrese existente in peretii abdominali;

In timpul eforturilor musculare,contractia muschiului cremaster ridica

portiunea de sus a cordonuluispermatic si-l plaseaza ca un dopinaintea orificiului inghinal profund.



In timpul eforturilor fizice muschii

externi intind arcada femurala caredevine astfel un punct de sprijinsolid, necesar.

O hernie abdominala se produce caurmare a dezechilibrului dintre

presiunea intraabdominala sirezistenta opusa de pereteleabdominal



In conditii fizioliogice, aceste douaforte contrare se afla in echilibru.

Orice cauza care influenteaza unuldintre aceste elemente predispune laaparitia unei hernii.



CLASIFICAREA HERNIILOR ABDOMINALE

Herniile pot fi clasificate in functie deurmatoarele criterii:

♦. Hernii abdominale externe:

● hernii la nivelul peretelui abdominal ventral:

- hernii inghinale;

- hernii femurale;

- hernii ombilicale;



- hernii ale liniei albe:- supraombilicale (epigastrice);

- subombilicale;

- hernii ale liniei Spiegel;- hernii obturatorii;



● hernii la nivelul peretelui abdominal dorsal:

- hernii lombare;

- prin triunghiul J.L.Petit;

- prin patrulaterul Grynfelt;- hernii ischiatice;

● hernii la nivelul planseului perineal : - hernii perineale;



♦. Hernii abdominale interne :

● Hernii diafragmatice : - hernii hiatale;

- hernii costovertebrale Bochdaleck;

- hernii sternocostale Larrey;



● Hernii interne propriu-zise:

- hernii paraduodenale;- hernii ale hiatului Winslow (hernia

Treitz);

- hernii pericecale;

- hernii intersigmoidiene Rieux;

- hernii transomentale(hernia Petersen);



- hernii retroanastomotice;

- hernii intrailiace;- hernii retropubiene;

- hernii ale ligamentelor largi.



♦. Dupa aspectul defectului parietal si

al traiectului sacului:

- hernii directe;

- hernii indirecte (oblice);



♦. Dupa modul de constituire siaspectul sacului herniar se impart in:

- hernii cu sac complet;

- hernii cu sac incomplet (hernii prinalunecare);

- hernii cu saci multipli :

▪ hernia properitoneala Krönlein;

▪ hernia interstitiala Goyrand;

▪ hernia inghinosuperficiala Küster.



♦. Dupa continutul sacului se disting:

- epiplocelul (epiplonul);

- enterocelul (intestinul);

- cistocel (vezica urinara);

♦. Dupa momentul aparitiei herniile seimpart in:

- hernii congenitale;- hernii dobandite;



♦. Dupa evolutie herniile se clasifica in:

- hernii simple;- hernii strangulate;

- hernii incarcerate:

▪ prin aderente intrasaculare;

▪ prin pierderea dreptului dedomiciliu;



Etiopatogenie

Etiologia herniilor abdominale tinede:

♦ factori structurali anatomici:- factorul constitutional;

- persistenta canalului

peritoneovaginal neobturat in partesau in totalitate;



♦ sexul

- la barbati tendonul conjunct se inseracu 2-5 cm mai sus ca la femei,marindu-se astfel trigonul inghinal;

- la femei dezvoltarea mai mare abazinului in plan transversal si

hiperlordoza creste frecventa hernieifemurale ;



♦ stari patologice favorizante:

- bolile acute sau cronice care duc lao scadere poderala importanta cuslabirea rezistentei structurilormusculo- aponevrotice abdominale ;

- hipotiroidia,

- obezitatea,

- polinevritele;



- bolile care produc cresteri repetateale presiunii intraabdominale;- cardiopatiile cu ficat de staza,

- hepatosplenomegalii,

- ciroze,- efortul fizic,

- tușitorii cronici - tulburările de micțiune - constpații cronici,



Morfopatologie

♦ elementele anatomice costitutive aleunei hernii sunt:

- traectul parietal;- sacul herniar cu invelisurile sale;

- continutul sacului;



♦ sacul herniar:

- este un diverticul peritoneal;- de forma infundibulara, cilindrica;

♦ invelisurile sacului sunt reprezentate

de:- grasimea properitoneala;

- fascia transversalis;



● Forme anatomopatologice de herniiinghinale:

♦ dupa marimea si traiectul sacului herniar:

- punctul herniar;

- hernia interstitiala;

- hernia inghinopubiana(bubunocelul);

- hernia funiculara;- hernia inghinoscrotala;



♦ după poziţia sacilor:

- hernia properitoneala cu sacul in

tesutul celular properitoneal;- hernia interstitiala cu sacul herniarintre aponevroza muschiului oblic

extern si muschiul oblic intern;- hernia inghinosuperficiala cu saculherniar in tesutul celular subcutanat

anterior aponevrozei muschiului oblicextern;



Clinic

● Herniile necomplicate :

- discret dureroase la debut (ca osenzatie de greutate);

- nedureroase după constituire≈asimptomatice;

- formaţiune pseudotumorală, spontanreductibilă;



- când există durere esteprezenta:

▪ doar la mers;▪ in ortostatism prelungit;

▪ la eforturi fizice mari;



Caracterul esential al herniei :

- tumora se continua in profunzimeaperetelui abdominal, printr-un pedicul:

- care se infunda in cavitateaabdominala;

- care poate fi mai ingust sau mailarg, in functie de marimea orificiuluiherniar;



Aspectul cel mai important in depistarea herniei :

- prin apasarea progresiva cu degetelemainii tumoarea se lasa deprimata sidispare in cavitatea abdominala;

In acest caz este vorba despre o herniereductibila - cotinutul ei nu prezinta

aderente la sac sau la nivelul orificiuluiinghinal.



Diagnosticul se stabileste la

examinarea bolnavului :- mai intai in ortostatism;

- apoi in clinostatism deoarece unele

hernii se reduc in clinostatism.

Bolnavul este rugat:

- sa mearga;- sa faca un efort de tuse pentru cahernia sa se exteriorizeze.

♦ Hernia are forme si dimensiuni



♦. Hernia are forme si dimensiunivariabile si anume:

daca continutul este intestinal, tegumentele formatiunii herniare:

- au aspect normal;

- consistenta retinenta - elastica;

- la taxis apar zgomote

hidroaerice;



daca continutul este epiplon,formatiunea herniara este:

- moale si neregulata;

- pastoasa;- cu suprafata granulata;



Prin percutie se poate constata caformatiunea herniara produce zgomotediferite :

sonoritate cand hernia contine anseintestinale care au gaze in lumen;

matitate cand sacul herniar este ocupatde epiploon sau cand ansa este plina cumaterii fecale;



La examenul bolnavului in decubitdorsal se apreciaza mai bine

dimensiunile reale ale defectuluiparietal.

Cerem bolnavului sa faca un efort deridicare fara sa se sprijine - se pune inevidenta pseudotumora herniara.



Examenul local al bolnavului trebuiecompletat cu un examen generalminutios, care permite:

- un bilant corect;

- stabilirea riscului operatiei, legat deexistenta unor tare asociate;



Mijloace de investigare de la laborator

Transluminatia – se realizeaza cu ajutorul unei surse

de lumina care traverseaza

formatiunea tumorala;- se foloseste in cazuri exceptionalepentru a deosebi o hernie inghinalade hidrocel:

- formatiunea herniara este opaca- hidrocelul deoarece contine

lichid, apare translucid;



Examenul radiologic permite stabilireanaturii continutului herniar prin:

tranzit baritat:- irigografie

- radioscopia gastrointestinala cutimp II=>identifica prezenta anselorintestinale subtiri din interiorul sacului.

Cistografia si cistoscopia se folosec

pentru a identifica prezenta unuidiverticul al vezicii urinare sau chiar avezicii in sacul herniar.



Examenul radiologic este foarteimportant pentru stabilireadiagnosticului:

- herniilor intraabdominale;- herniilor diafragmatice;

- ocluziilor intestinale;



Radioscopia "abdominala pe gol"

pune in evidenta imagini tipiceradiologice de "cuiburi de randunica“,care reprezinta marginea complexa aunui lumen intestinal, izolat, cucontinut de gaze si lichid.



diagnosticului de hernie= prezentatumorii:

intr-o zona anatomica predispusa la hernie;

impulsiune si expansiune la tuse;

reductibila in clionostatism si prin taxis; anamneza amanuntita;



Diagnosticul diferential trebuie facut

cu:- tumorile maligne sau benigneparietale;

- adenopatia;

- ectazia venoasa;

- ectopia testiculara;

- orhiepidemita;

- chistul de cordon;

- hidrocelul.



Evolutia herniilor:

incarcerarea herniara - candelementele din sac nu mai pot fi reduse

dar isi pastreaza vascularizatia;

strangularea herniara - candelementele din sac nu mai pot fi reduse

si apar fenomene ischemice



Complicatiile herniilor

Strangularea herniara reprezintacomplicatia cea mai frecventa si cea

mai grava.- poate determina necroza ischemicaa continutului herniar, daca nu se

intervine in timp util;



Etiologie:

- apare mai frecvent la femei, deoarece

herniile femurale si ombilicale sestanguleaza mai des;

- in ordinea frecventei varietatilor

herniare:- hernia femurala (50-60%);

- hernia inghinala (10%);

- heniile ombilicale(9%);- herniile liniei albe;



Strangularea apare in herniile:

- de dimensiuni mici;

- cu orificii ce au margini fibroase.

In herniile voluminoase strangularea seproduce rar, deoarece inelul este mailarg, iar prezenta mezenterului si aepiplonului scad presiunea inelului de

strangulare.



Se pare ca bandajul ortopedic arfavoriza strangularea, prin

modificarile fibroase locale pecare le genereaza.



Strangularea este produsa datorita :

- marginilor fibroase ale defectuluiparietal, care reprezinta un inelrigid, inextensibil. Marginile

fibroase produc o compresiunecirculara asupra viscerelorherniate;



- strangularea gatului sacului seintalneste in herniile inghinalecongenitale la care orificiul profundeste rigid;

- persistenta inelelelor Ramonède,ce apar in herniile inghinalecongenitale si care pot genera

strangulari intrasaculare multiple;



Anatomie patologica

Leziunile sacului herniar strangulatsunt multiple:

Sacul herniar:

- se ingroasa;

- devine edematos;

- contine la inceput lichid sero-citrin,apoi sero-hematic, care rapid devineseptic prin migrarea germenilor prinperetele intestinal;



Acest lichid devine purulent, fecaloid sicontine gaze atunci cand se producegangrena ansei intestinale herniate si inacest caz se numeste flegmonpiostercoral.

Exista si hernii strangulate care nucontin lichid in sac, dar acestea sunt

foarte rare.

Leziunile intestinului cuprins in sacul



Leziunile intestinului cuprins in saculherniar prezinta un caracterevolutiv :

1. stadiul de staza venoasa , cand ansaintestinala strangulata se prezinta:

- dilatata;

- edematiata;- de culoare rosu-inchis;

- lumenul destins prin acumulare de

lichide si gaze;- peristaltica este pastrata;

- leziunile din acest stadiu suntreversibile



2. stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasa

- se caracterizeaza prin agravarealeziunilor peretelui intestinal,

- mai ales la nivelul șantului destrangulare;

Intestinul:



Intestinul:

- capata o culoare vanat-negricioasa,datorita echimozelor subseroase

- cu perete ingrosat,

- fara peristaltica;

- este acoperit de false membrane,- cu exulceratii ale mucoasei.

In acest stadiu lezinile sunt

ireversibile, - impun rezectia ansei strangulate.

3 t di l d i f ti i



3. stadiul de gangrena si perforatie in careperetele intestinal este:

- subtire;- flasc;

- fara tonus;

- de culoare cenusie pe alocuri cu tentaverzuie;

- cu aspect de "frunza moarta"

- extrem de friabil,

- lipsit de peristaltica

- perforat la nivelul zonei de gangrenadin dreptul șantului;



perforatia poate fi unica si mare sau inalte cazuri se pot observa perforatii

multiple si mici;

Mezoul ansei la inceput prezinta edem

datorita stazei venoase, apoi prindezvoltarea trombozei venoase devineinfiltrat, friabil si in final se sfaceleaza.



In cadrul strangularii se intalnesc doua

forme particulare de leziuni anatomo-patologice:

- pensarea laterala de ansa (hernia

Richter);- strangularea retrograda (hernia Maydl);



Ştrangularea herniară: 1 - pensarea laterală (Richter); 2- ştrangularea retrogradă

(Maydl)



Tabloul clinic:

- durerea aparuta brusc;- greata,varsaturi alimentare;

- colici abdominale;

- oprirea completa a tranzitului intestinal;

- treptat apare o balonare abdominala;

L i ti t t l



La inspectie - tegumentelesupraiacente din regiunea herniara la

inceput au aspect normal, dar maitarziu se modifica, devin hiperemice,edematiate datorita reactieiinflamatorii.

La palpare se constata ca hernia este: dura,

renitenta,

nereductibila, fara impulsiune la tuse

dureroasa mai ales la nivelul gatului saculuiherniar;



Abdomenul este suplu, dar se constatasemne de ocluzie intestinala:

- meteorism;- hiperperistaltica;

- clapotaj;

- anse destinse si imagini hidroaericela examenul radiologic;

La percutie – se constata matitate,datorita lichidului din sac, indiferentde continutul herniei.

Radiografia abdominala simpla in



g portostatism este un examen foarteutil in aceste cazuri:

- atat pentru diagnostic

- cat si pentru decizia terapeutica

Evolutia:

– neoperata hernia strangulatadetermina:

- flegmonul piostrecoral

- peritonita generalizata

- deces



Tratamentul

Hernia strangulata constituie ourgenta chirurgicala absoluta care seva opera imediat dupa corectarea

disfunctiilor majore vitale.

Peritonita herniara



Peritonita herniara

- se datoreste perforatiei intestinului

continut in sac, in urma unuitraumatism extern sau prin migrareaunui corp strain.

Tuberculoza herniara - tuberculoza localizata la nivelulsacului si organelor continute ininteriorul lui coexista cu ceaperitoneala.

Tumorile herniare



Tumorile herniare

♦ ale organelor herniate pot fi benigne

sau maligne:- sarcoame;

- lipoame;

- chisturi mezenterice;- cancere.

♦ ale invelisurilor herniei

- tumorile sacului suntintotdeauna secundare.



Corpii straini intrasaculari – in

interiorul sacului se pot gasi diferiticorpi straini (samburi, fragment de os).

Acesti corpi straini patrund in sac dupace au strabatut peretele intestinal.



Tratamentul herniilor abdominale

Exista doua metode de tratament alherniilor:

1. metoda ortopedica consta inutilizarea unor bandaje, cu scopul dea mentine hernia redusa.

Exista doua tipuri de bandaje:

- rigide

- moi



Indicatiile bandajelor s-au restransfoarte mult astazi, datorita:

- progreselor chirurgicale;

- pregatirii preoperatorii;

- anesteziei;- ingrijilor postoperatorii;

Tratamentul chirurgical



Orice operatie de hernie comporta patrutimpi esentiali:

1. punerea in evidenta a sacului2. izolarea lui si tratarea continutului

3. ligatura si rezectia sacului

4. refacerea peretelui abdominal

In general se utilizeaza anestezia

rahidiana, dar in anumite cazuri seefectueaza anestezia generala saulocala.

Hernia inghinala



Herniile inghinale sunt varietatea cea

mai frecventa, reprezinta 90% dintotalul herniilor.

Frecventa lor este mai mare la barbat,

datorita:- conditiilor de munca;

- persistentei canalului peritoneo-vaginal;

- anomaliilor de migrare a testiculului;

este mai frecventa pe partea dreaptadecat pe stanga(3/1);



Tipuri de hernii inghinale

1. Hernii inghinale oblice externe:

- congenitale

- dobandite2. Hernii directe

3. Hernii inghinale oblice interne

Herniile inghinale oblice externe



congenitale

Ѕe produc prin canalul peritoneo-vaginal

persistent, neobliterat si pot fi:- hernia peritoneo-vaginala completa sau

testiculara;

- hernia peritoneo-funiculara;

- hernia inchistata a vaginalei;

- hernia funiculara cu chist al cordonului

- hernia intraparietala;



Se pot asocia cu anomalii de migrarea testicolului care constituie unobstacol in calea sacului herniar, careisi schimba traiectul realizandurmatoarele forme anatomo-clinice:

- hernia inghino-properitoneala;- hernia inghino-interstitiala;

- hernia inghino-superficiala;



Tipuri de hernii inghinale congenitale: 1-hernia inghinoscrotală cu canal peritoneovaginal

complet; 2- hernie inghinofuniculară; 3 - hernie intraparietală; 4 -diafragm Ramonede; 5-hernie cu

chist de cordon

Herniile inghinale oblice externed b di



gdobandite

Ѕe produc prin orificiul inghinal profund lanivelul fosetei inghinale externe datorita:- presiunii exercitate dinspre interior reprezentata de gradientul presional al

viscerelor abdominale-eforturi mici darrepetate: tusitorii cronici,

constipati,

disurici eforturi mari brutal efectuate;

- calitatii peretelui abdominal care



- calitatii peretelui abdominal carefavorizeaza herniile:

- colagenoze,

- neoplazii,

- afectiuni inflamatorii,

- obezitate,

- hipotiroidia,- decompensari ascitice;



Ѕacul herniar ce conține epiplonsau anse intestinale, se afla

intotdeauna lateral de pulsatiileperceptibile clinic ale artereiepigastrice inferioare.



Еvolutiv, dupa pozitia sacului herniarf d i l i hi l h iil bli



fata de traiectul inghinal herniile obliceexterne se clasifica in:

– punct herniar : la nivelul orificiului inghinal profund;

– hernie interstitiala:

cu sacul in canalul inghinal; – hernia inghino-pubiana (bubonocel):

fundul sacului este la nivelul orificiuluisuperficial;

– hernia inghino-funiculara : sacul depaseste orificiul superficial;

– hernia inghino-scrotala

sacul ajuns la nivelul scrotului;

2. Herniile directe



2. Herniile directe

Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinalemijlocii si se situeaza medial depulsatiile arterei epigastrice inferioare.

3. Herniile inghinale oblice interne

Ѕe produc la nivelul fosetelor inghinaleinterne si sunt extrem de rare deoareacest segment e puternic intarit detendonul conjunct si ligamentul Henle.



Semne clinice:i ti î li t ti i t t ti



inspectia în clinostatism si ortostatim=>tumora

palparea tumorii

a traiectului parietal prin care s-a exteriorizatcontinutul sacului herniar;

tumora (sacul herniar) este reductibila prezinta tendinta de expansiune la efort;

raportul cu artera epigastrica inferioara;

palpare si percutie -continutul saculuiherniar

epiploocel -matitate,

enterocel-sonoritate



Tratament:

exclusiv chirurgical - refacereadefectelor parietale inghinale.

Tehnica:

Procedeul anatomic

1. disectia sacului herniar si tratareacontinutului;



2. patrunderea in spatiul properitoneal

prin sectionarea fasciei transversalissi refacerea peretelui posterior alcanalului inghinal prin sutura:

ligamentului conjunct,

a fasciei transversalis,

cu marginea posterioara a ligamentuluiinghinal;



Exista foarte multe procedee pentru

refacerea peretelui canaluluiinghinal :

- procedeul prefunicular

- procedeul retrofunicular- plastia cu fascia lata

- protezele (plasele mersiliene)

Herniile femurale



hernia femurala iese din abdomen subarcada femurala prin partea interna a

inelului femural; zona de slaba rezistenta =inelul femural;

ocupa locul doi ca frecventa si se

intalneste mai des la: femei, datorita inelului femural mai mare

determinat de diametrul transversal al pelvisului

in obezitate, sarcini multiple,

denutritie,

varsta înaintată;



Regiunea femurala



Regiunea femurala

Ѕpatiul anatomic delimitat de:

–elementele reliefului osului coxal

– ligamentul inghinal ce uneste spina iliacaanterosuperioara cu pubisul.

tractul ilio-pubian:- lacuna musculo-nervoasa (muschiul

psoasiliac si nervul femural)

- lacuna vasculara (artera si venafemurala)

anterior: ligamentul inghinal

posterior: ligamentul pectineal Cooper;



posterior: ligamentul pectineal Cooper;

lateral: tractul ilio-pubian;

medial: ligamentul lacunar Gimbernat;

- inelul femural – dispus medial devena femurala (este obturat normal de

fascia tranversalis);



Ѕunt spatii virtuale care devin reale inconditiile aparitiei unei hernii;

Datorita marimii reduse siinextensibilitaii inelului femural,herniile ce se angajeaza la acest nivelsunt mici si predispuse la strangulare;



Dupa locul de debut al herniei seintalnesc mai multe tipuri de hernii

femurale:● hernia femurala clasica- prin inelul si

canalul femural;

● hernia Laugier - printre fibreleligamentuli Gimbernat;



● hernia prin loja vasculara (printre vasele

femurale);● hernia prin loja musculo-nervoasa;

● hernia femurala strangulata – prin

pensare laterala a intestinului (HerniaRichter);

continutul sacului herniar- epiplon sau

intestin subtire;



Tratament: exclusiv chirurgical



In tratamentul chirurgical al hernieifemurale se pot utiliza mai multe cai deabord :

- calea femurala (crurala);

- calea inghinala;

- calea femurala largita (femuro-inghinala);- dubla incizie inghinala si femurala;

- calea abdominala transperitoneala

(Lawson-Tait);- calea preperitoneala abdominala

mediana;

Hernia ombilicala



Hernia ombilicala

Hernia ombilicala consta in iesireaviscerelor abdominale sub tegument,prin orificiul ombilical.

Herniile ombilicale pot fi:

1. hernia ombilicala congenitala

2. hernia ombilicala dobandita

Hernia ombilicala congenitala – se mai



gnumeste si hernia oblicala a nou

nascutului. In functie de perioadele de dezvoltare ale

ombilicului se disting doua varietati dehernii ombilicale congenitale:

a.) embrionara – se caracterizeaza prinabsenta sacului herniar

b.) fetala – se caracterizeaza printr-oaplazie parietala mai putin pronuntata.



In functie de locul angajarii saculuiherniar in raport cu fascia ombilicalaRichet , se disting urmatoarele tipuri dehernii ombilicale:

- directa , de slabiciune – se produce prin

inelul ombilical destins;

- indirecta – in care sacul se insinueazain canalul ombilical peste marginea

superioara sau inferioara a fascieiombilicale Richet.

Tratamentul – este chirurgical



Dupa incizia cutanata,evidentierea

sacului, eliberarea si tratareacontinutului sacului, se refaceperetele abdominal prin mai multeprocedee:

- prin sutura straturilor aponevroticein sens transversal sau vertical

f l i bd i l



Pentru refacerea peretelui abdominalse mai folosesc:

- plastiile musculare

- grefele libere din fascia lata

- grefele libere cutanate- protezele abdominala din plase de

nailon



Hernia liniei albe



Hernia liniei albe

herniile liniei albe sunt rare;

ele reprezinta aproximativ 2% dintotalul herniilor;

sunt mai frecvente la barbati, decatla femei;

se produc prin orificiile normale (4-5)sau anormale ale liniei albe;

Herniile liniei albe se impart, dupa



p , psediu, in trei grupe :

- hernia epigastrica – cea maifrecventa forma a herniilor liniei albe;

- hernia juxtaombilicala – se produce

printr-un orificiu situat la aproximativ2 cm distanta de ombilic;

- hernia subombilicala – se produc

printr-un orificiu situat cam la 4 cmsub ombilic;



Tratamentul – este chirurgical



g

Procedee de refacere a peretelui

abdominal in tratamentul chirurgicala herniei liniei albe sunt urmatoarele:

- refacerea simpla, anatomica;

- refacerea in rever – largireadefectului si inchiderea lui inmodul "vesta peste pantalon";

- heterogrefă

Hernia ventrala laterala (Spiegel)



Hernia liniei semilunare Spiegel- esteo hernie dobandita si se datoresteslabiciunii.

Sunt rare si se intalnesc mai des lafemei dupa varsta de 40 de ani care auavut mai multe sarcini si la obeze.

Se produc pe partile laterale ale

peretelui abdominal la nivelul liniei luiSpiegel.

Li i il S i l t li i



Linia semilunara Spiegel este o linie:

-la limita dintre aponevroza si fibrelem.transvers

-are forma arcuata cu convexitatea inafara

-este delimitat de:.medial- mg. muschi drept abdominal

.cranial-coasta aIX-a

.caudal-spina pubelui

.lateral-m.transvers (corpul carnos)

Herniile mici produc tulburari



Herniile mici produc tulburaridispeptice fara un caracter special si

dureri paraombilicale care iradiazadiferit.

Datorita faptului ca unele dintre acestehernii sunt mici si ascunse sub muschisau sub tesut adipos abundent,

diagnosticul clinic se pune mai greu.

Herniile mari si reductibile se recunosc



usor prin impulsia la tuse, expansiunea

si prezenta inelului. Tratamentul - este chirurgical si consta

in:

- extirparea sacului herniar;- refacerea peretelui abdominal - prinsutura simpla sau hernioplastie;

Herniile obturatorii



Sunt foarte rar intalnite si se produc princanalul subpubian:

acest canal este strabatut de vasele si

nervul obturator; hernia obturatorie este o hernie de

slabiciune,

adesea este asociata cu o herniefemurala sau inghinala.



Frecventa la femei se datoreazadi t l i i l l l i



diametrului mai mare al canaluluiobturator si inclinarii mai accentuate abazinului.

Dupa gradul de angajare a saculuiherniar in canalul obturator, Rochard

descrie trei varietati anatomice aleherniei obturatorii :

–hernia interstitiala

–hernia retropectineala

–hernia antepectineala

Diagnosticul herniei obturatorie este



Diagnosticul herniei obturatorie estegreu de stabilit:

-prin tuseul rectal si vaginal

-se palpeaza un cordon dureros sisub tenisune=corespunde pediculului

herniei.

La examenul radiologic in hernia



obturatorie strangulata sunt descrise

doua semne:- imagine hidroaerica rotunda incanalul obturator (semnul Rene);

- anse de intestin subtire dilatate inregiunea obturatorie, care sunt fixein diferite pozitii ale bolnavului;



Tratament:

- este chirurgical si se folosesc maimulte cai de acces:

- abdominala;

- femurala;- subperitoneala;

- abdominofemurala;

- abdominocrurala;

Herniile peretelui abdominal posterior



Herniile peretelui abdominal posterior

Herniile peretelui abdominalposterior pot fi :

1. hernii lombare2. hernii ischiatice

1 Hernia lombara



1. Hernia lombara

- este foarte rara

- sau se formeaza fie prin punctele slabe:-triunghiul L.J.Petit

-patrulaterul Grynfelt – Lesshaft ,-prin punctele prin care pediculiivasculonervosi ai regiunii strabatperetele abdominal.



Herniile lombare sunt mai frecvente labarbati si se observa de obicei in partea



barbati si se observa de obicei in parteadreapta.

Ele se datoresc unei deficiente aperetelui, care poate fi congenitala saude cele mai multe ori dobandita.

Hernia apare ca o formatiunehemisferica situata sub piele, de marimivariabile.

Se reduce usor datorita largimiiinelului,

Se reface usor si are impulsie la tuse.

T t t l t hi i l i t



Tratamentul: este chirurgical si consta

in indepartarea sacului si refacereaunui perete solid.

Inchiderea eficienta a defectuluiparietal se face prin:

- autoplastie cu lambou muscular sauaponevrotic;

- transplant de piele, fascie, proteze dinmaterial plastic.

2. Herniile ischiatice



2. Herniile ischiatice

sunt o varietate exceptionala;

cea mai rara dintre toate herniile;

hernia apare in regiunea fesiera si trecedeasupra marelui ligament sacro – sciatic;

este mai frecventa la femei;



In cazurile necomplicate avem o



In cazurile necomplicate avem otumoare herniara reductibila, situata la

marginea inferioara a muschilor fesieri,si care prezinta impulsie la tuse.

Pe parcursul evolutiei sale hernia sestranguleaza si semnele de ocluzieintestinala se asociaza cu dureri

sciatice; sau sunt insotite de aparitiaunei tumori fesiere dureroase.

Tratamentul este chirugical.



g

Abordul herniei se face prin :

- calea de abord abdominala – laparotomie mediana subombilicala;

- calea de abord fesiera – incizie

paralela cu marginea inferioara afesierului mare;

Herniile perineale



Herniile perineale trec de planseulpelvin si proemina in perineu.

Se impart in:

- hernii perineale mediane – care se facprintr-un spatiu situat intre marginileanterioare ale ridicatorilor;

- hernii perineale laterale – se producprin fante musculare existente;



In functie de sex si localizare, hernia

perineala se clasifica in:● la femeie:

hernia perineala mediana :

- elitrocel , exteriorizat prin vagin;- hedrocel , exteriorizat prin rect;

hernia perineala laterala :

- forma anterioara a labiei;- forma posterioara;



● la barbat: hernia perineala mediana sau hedrocelul



hernia perineala laterala:

- forma anterioara a bazei scrotului- forma posterioara

Tratamentul este chirugical

Pentru repararea lor se foloseste:- calea abdominala;

- calea perineala

- o cale combinata (abdominala siperineala),

prin doua incizii separate.

H iil bd i l i t



Herniile abdominale interne

In functie de regiunile anatomiceunde se formeaza herniile interne se

clasifica in:• paraduodenale

• prin hiatul lui Wislow

• pericecale • intrailiace

• antevezicale



• retropubiene • intersigmoidiene

• transomentale

• retroanastomotice • ale ligamentelor largi

EVENTRATIILE POSTOPERATORII



Definitie:

Eventratiile peretelui abdominal =totalitatea protuziilor visceraleabdominale acoperite cel putin deperitoneu si tegument, prin zoneimprevizibile anatomic, deci zone

neherniare.

Eventratia este constituita de



Eventratia este constituita dehernierea unei parti a continutului

abdominal printr-un orificiu care secreeaza intr-o zona slaba a unei cicatrici postoperatorii sau

posttraumatice.

Acesta definitie permite diferenţierea



de alte afectiuni de tip protuziv:

hernii abdominale - exteriorizarea seface la nivelul unor zone slabe aleperetelui abdominal, preexistente

anatomic; hernii interne - viscerele nu se

exteriorizeaza, ele patrund in spatii

anatomice intraperitoneale: fosete peritoneale,

hiatusuri,

inele, etc;

hernii diafragmatice:



g

hernii perineale,extrem de rare

evisceratii,in care exteriorizareaviscerelor se face printr-o solutie decontinuitate a peretelui abdominal

(inclusive tegumentul) incircumstante posttraumatice saupostoperatorii.

Etiopatogenie♦ elementul determinant în producerea



unei eventratii = dehiscenţa unei

cicatrici din cauze diverse:● rezistenta scăzută a suturii aponevrotice datorită:

unui deficit de rezistenta tisular la: neoplazici;

casectici e.t.c.

nevrita diabetica;

obezitatea;

degenerescenta senile, e.t.c.

● supuratii indelung drenate;● calitatii necorespunzatoare a



pmaterialului de sutura ;

● operatii care au o tendinta ridicata de a produce eventratii :

▪ laparotomia pentru peritonite;

▪ pancreatite acute;▪ operatii oncologice;

▪ laparotomii iterative la un

interval mai mic de 6 luni;▪ evisceratiile, chiar si cele

resuturate;

Factori favorizanti:



● terenul deficitar● imperfectiuni tehnice

● insuficienta calitativa conjunctiva

potential generatoare de herniiasociază:

hemoroizi

picior plat varice hidrostatice



● cresterea presiunii intraabdominale :

▪ tusea cronica;

▪ tulburările de micţiune, ▪ constipatia;

Factori declansatori:



●factori locali : inciziile neanatomice;

materiale de sutura inadecvate;

suturi stranse, apropiate intre ele -care iau fiecare o cantitate mica detesut;

inchiderea stransa a plagii intensiune => "necroza de presiune";

tuburile de dren scoase prin plagă;



p p g ; infectia = supuratia plagii operatorii -

factorul cel mai important:

▪ celulita;

▪ fasceita;

▪ necroza;

▪ sepsisul cronic in jurul suturilor;

supuratia plagii este cauzată de:



supuratia plagii este cauzată de: - nerespectarea regulilor de asepsie;

- hemostază deficitară;- natura septică a afectiunii

chirurgicale: peritonita,

chirurgia recto-colica e.t.c.

abcese ale organelor parenchimatoase

obezitatea creste de trei ori incidentaeventratiilor:



eventratiilor:

▪ nu permite mentinerea suturilor -tensiuni mari acumulate in ligaturi;

▪ dezvolta complicatii

postoperatorii:- ileus paralitic;

- atelectazii;

- pneumonii;- tromboze venoase profunde;

●factori locoregionali :

distensia excesiva postoperatorie:



distensia excesiva postoperatorie:

▪

ileus dinamic;▪ tusea;

▪ constipatia;

▪ varsaturile;▪ bolile disectaziante ale colului

vezical;

sectiunile nervoase locale sau ladistanta;

●factori generali :

varsta;



varsta;

emaciere; anemie;

hipoproteinemie;

diabet; obezitate;

multiparitate;

hipovitaminoze;

boli maligne;

icter;

alcoolism;



alcoolism;

corticoterapia prelungita; insuficienta hepatica;

insuficienta cardiaca;

insuficienta conjunctiva difuza; bronsita cronica;

retentia incompleta de urina;

eforturile fizice mari;

Forme clinice



eventratiile spontane sunt foarte rare● diastazis-ul dreptilor abdominali =

indepartarea anormala a muschilor

drepti abdominali, datorita slabirii linieialbe;

● eventratiile laterale

♦ datorate hipotrofiei musculaturiilaterale a abdomenului;

♦ localizate:

▪ intre ultimele coaste



▪ intre ultimele coaste

▪ arcada inghinala▪ creasta iliaca

▪ masa sacro-lombara

▪ marginea laterala a dreptuluiabdominal

Eventratie particulara este

”abdomenul cu tripla proeminenta” incare exista o dubla eventratie lateralasi diastazis al dreptilor abdominali.

● eventratiile castigate



g

● posttraumatică - survin ca urmare aunui accident:

▪ ruptura musculara

▪

hematom● postoperatorie - urmarea unui actoperator practicat in antecedente

Clasificare



♦ dupa topografie :

supraombilicale

subombilicale

laterale

diafragmatice

♦ dupa dimensiunile orificiului parietal :

i i



mici:

▪ usor reductibile;▪ cu marginile orificiului formate

din tesut scleros;

▪ bine individualizate;

▪ musculatura de vecinatatenormala;

mari:



▪

cu orificiul larg▪ cu marginile musculo-

aponevrotice aplazice;

▪ herniaza o masa mare de viscereabdominale;

▪ greu reductibile;

gigante,▪ cu orificiu foarte larg;



▪ herniaza o mare parte din viscerele

abdominale;▪ se numesc eventratii "cu pierderea

dreptului la domiciliu“; ▪ datorita modificarilor de dinamica

abdominala, a coborarii diafragmului si adistensiei compensatorii a organelor

cavitare determinană: - tulburari cardiocirculatorii;

- tulburari respiratorii;

♦ dupa stadiul evolutiv:

reductibile



reductibile

greu reductibile ireductibile (incarcerate)

strangulate - strangularea se poate

produce:▪ la nivelul coletului de eventratie,

▪ intrasacular;

♦ dupa modul aparitiei :

spontane;



spontane;

dobandite - posttraumatic: accidental

chirurgical

♦ dupa varsta: la copil;

la adult;

Anatomie patologica



●în dreptul cicatricei eventratiei :▪ pielea este:

- albicioasa;

- subtire;- uneori chiar ulcerata;

▪ sub piele se deseneaza miscarile

peristaltice ale anselor intestinale;

● sub piele se gasesc:

▪ un tesut cicatriceal;



▪ un tesut cicatriceal;

▪ peritoneul:- îmbraca viscerele;

- formează un sac cu pungilaterale subcutanate;

● la nivelul gâtului se gaseste:

▪ uneori un inel:



- fibros;- foarte dens;

- greu extensibil;

▪ alteori:- peritoneul se opreste la gatul sacului;

- se pierde in tesutul cicatriceal;

- viscerele vin in contact direct cuplanurile superficiale;

Se descriu urmatoarele elemente:

● orificiul de eventratie



▪ reprezinta pierderea de

substanta musculo-aponevrotica princare herniaza viscerele abdominale;

▪ unele eventratii au mai multe

orificii;▪ orificiul poate sa fie:

- stramt (2-5 cm);

- mediu 5-10cm;- larg >10cm

sacul de eventratie

format din peritoneul parietal



▪ format din peritoneul parietal

- ingrosat;- fibrozat;

▪ poate fi:

- unic;

- multiplu;

● continutul sacului este format din:

▪ marele epiplon;



p p ;

▪ anse intestinale subtiri;▪ colon;

▪ vezica urinara,

● tegumentele – prezinta cicatriceaoperatorie, care poate avea:



operatorie, care poate avea:

▪ aspect normal;▪ cheloid;

▪ escoriatii;

▪ eczeme;

Clinica

Anamneza trebuie sa retina elementeleti t i



etiopatogenice:

natura interventiei primare (septicasau aseptica);

posibila supuratie parietala

postoperatorie sau infectia plagii; momentul aparitiei eventratiei in

raport cu operatia primara;

plasarea drenajului (tuburi saumese)

modul de sutura parietala;

Simptomatologie



Simptomele eventratiei sunt banale:

▪ dureri abdominale;

▪ senzatii de: – piscaturi,

–tractiune;

▪ balonari postprandiale;

▪ disconfort digestiv;

▪ constipatie rebela;

▪ crize pseudo-ocluzive;

Examenul clinic va inregistra:

marimea eventratiei - apreciata prin



p pcontractura musculaturii abdominale;

marimea orificiului (inelului) deeventratie;

aspectul anatomo - patologic almarginilor si structurilor musculo -

aponevrotice de vecinatate;

aderentele parieto viscerale la nivelul



aderentele parieto - viscerale la nivelul

coletului sau sacului de eventratie,apreciate prin reductibilitatea acestuia;

tulburarile functionale determinate deeventratii:

tulburari de tranzit,

tulburari cardiocirculatorii si respiratorii



Complicatii



Complicatii

♦ Evolutiv, eventratiile

▪ sporesc progresiv in dimensiuni;

▪ sunt ireversibile spontan;

♦Complicaţii



strangularea;

subocluzii recurente;

ireductibilatea - când eventratia

▪

creste mult in dimensiuni;▪ nu mai poate fi redusa decat

partial si pentru scurta vreme;

▪ reprezentand eventratii cu “pierderea dreptului de domiciliu”;

incarcerarea, atunci cand:

l t l di i t fi



▪ elementele din sac nu mai pot fi

reduse din diverse motive;▪ integritatea lor se pastreaza;

▪ nu este afectata vascularizatia;

Indicatii si contraindicatii operatorii

● singurul tratament util si eficace estehi i l



cura chirurgicala;

● nu beneficiaza de tratamentchirurgical bolnavii:

▪ cu tare avansate, ireductibile;

▪ neoplazicii;▪ varstele foarte inaintate grevate deinsufiente metabolice;

▪ obezitatea morbidă; ▪ marile disfunţii respiratorii;

● momentul operator se situeaza:

▪ cat mai rapid dupa diagnosticare;



▪

in stadii cât mai incipiente;▪ la distanta de minim 6 luni de lavindecarea supuratiilor locale;

▪

dupa corectarea deficientelormetabolice concomitente;

▪ dupa corectarea disfuncţiilor

respiratorii;

● intervenţie chirurgicală în regim de



ţ g g

urgenţă în complicaţii:▪ strangulare;

▪ ireductibilitatea;

▪ incarcerare;▪ subocluzii recurente;

Tratament

Tratamentu profilactic



p

Evitarea unei eventraţii depinde deurmatoarele elemente:

-alegerea unei tehnici chirurgicale,

material de sutura si plase adecvate;-evitarea pe cat posibil a sectiunilor

nervoase;

-asepsie riguroasa intraoperator sipostoperator;

-evitarea marilor debridari si lezări



-evitarea marilor debridari si lezări

musculo-aponevrotice;-utilizarea suturii cu fir neresorbabil;

-maniera de innodare neischemianta;

-evitarea hematomului;

-respectarea repausului relativpostoperator, cicatricea musculo -



postoperator, cicatricea musculo

aponevrotica devenind supla, functionala,dar si rezistenta dupa aproximativ 60 zile;

-gimnastica medicala va perfectarezultatele operatorii, oferind bolnavuluiposibilitatea unei integrari

socioprofesionale;

Tratamentu curativ

♦Tratamentul eventratiilor spontane



este conservator: bandaje abdominale elastice;

gimnastica medicala;

masaje; electroterapia;

masuri igieno-dietetice;

♦ Tratamentul eventratiilor dupa t ti bd i l i hi



traumatisme abdominale inchise

impun interventia chirurgicala deurgenta, care va consta in:

tratamentul leziunilor viscerale;

reconstructia straturilor parietale aleabdomenului;

♦Tratamentul eventratiilor postoperatorii



♦Tratamentul eventratiilor postoperatorii

este ortopedic la bolnavii cucontraindicaţii ale intervenţieiechirurgicale prin folosirea unor centuri de

sustinere; este chirurgical la resul bolnavilor;

♦ obiectivele interventiei chirurgicale il



constituie: disectia sacului de eventratie;

tratarea continutului sacului de

eventratie; reintegrarea viscerelor in abdomen;

refacerea peretelui abdominal;

♦ refacerea peretelui abdominal -depind de posibilitatile de apropierea marginilor musculo-aponevrotice



a marginilor musculo-aponevrotice

ale defectului parietal;● dispune de o mare varietate deprocedee chirurgicale:

eventratiile mici (diametrul<5 cm)▪ pot fi reparate fara plasa;

▪ refacerea peretelui se face prin

sutura directa a marginilor orificiului;

eventratiile mijlocii (diametrul între 5-10 cm)

au un orificiu prea larg pentru a



▪ au un orificiu prea larg pentru a

permite sutura directa a marginilorsale;

▪ se pot realiza plastii folosind

grefe:- elementele aponevrotice de

vecinatate;

- plase;- piele degresată;

eventratiile mari, recidivate cu un



continut abdominal voluminos, seprefera:

▪ plastia cu plasa

▪

grefa cu piele

Pregatirea preoperatorie



În cazul intervenţiilor elective: ● interventia se realizeză dupa a 6-12

luni de la operatie primara;

● este intevalul necesar colagenului sase “matureze”;

● In supuratii trebuie asteptat:

minim un an dupa sterilizarea sivindecarea infectiilor sau fistulelor;

● fumatorii să renunţe la fumat, cel putincu cateva luni inainte;

● obezii vor trebui sa piarda cateva



● obezii vor trebui sa piarda cateva

kilograme;● gimnastica respiratorie;

● în preajma interventiei o buna evacuare

digestiva (manitolul 10% in cantitatede 1500 ml administrat fractionat inprize egale timp de 1-2 ore asigura o

buna evacuare intestinala, de preferatclismelor si purgativelor clasice);

Interventia trebuie intarziata, deasemenea pentru:



asemenea, pentru:

● tratarea afectiunilor cardiovasculareasociate;

● tratarea afectiunilor respiratorii;

● tratarea afectiunilor renale;

● corectarea preoperatorie a:

- hipertensiunii;- diabetului;



● pregatirea tegumentului prin radere siaseptizare repetata, mecanica si chimicamai ales în procedeele autoplastice cugrefon dermoepidermic;



EVISCERATII



Definitie:

-evisceratia reprezintaexteriorizarea viscerelor abdominale

printr-o solutie de continuitatecompleta (inclusiv tegumentara) aperetelui abdominal, datorata unuitraumatism sau unei interventiichirurgicale care nu este urmata decicatrizare a peretelui

Evisceratia poate fi:

● posttraumatica



p

- este consecinta a plagilorabdominale penetrante

- se insoteste cel mai frecvent de

leziuni viscerale- este generatoare de soc;- se impune tratamentul chirurgical

de urgenta sub anestezie generala

●postoperatorie

EVISCERATIA POSTOPERATORIE: Factori favorizanti:- care tin de actul chirurgical:

▪ supuratia plagii



supuratia plagii

▪ tipul laparotomiei▪ complicatii postoperatorii

imediate -retentie acuta de urina,ileus, varsaturi, tuse, stranut, etc.

- care tin de fondul biologic albolnavului:

▪ varsta inaintata,▪ boli consumptive▪ diabet zaharat,▪ eforturi fizice bruste (legate de

defecatie, tuse),▪ obezitate

Clasificare:● Evisceratie completa (libera):

-apare precoce, in primele 3-5 zile



postoperator, brusc,-produsa de un efort de tuse, varsatura,

-complica interventii aseptice,

-se datoreaza unei deficiente a suturiiparietale;- viscerele sunt libere (se exteriorizeazasi pot fi reintegrate cu usurinta);

- risc de contaminare microbiana acavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmonare (consecutiv desfiintariipresiunii abdominale).

● Evisceratie blocata (fixata): - apare tardiv (in ziua 8-9postoperator), progresiv, prin



mecanism septic;- se datoreaza prezentei supuratieiprofunde a plagii consecutive unorvicii de asepsie / antisepsie sau unorinterventii septice;- viscerele sunt aglutinate, acoperitecu puroi si false membrane, aderente

herniile abdominale -scos

Documents