FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA

SARAJEVO

DIFERENCIRANI STUDIJ

STUDIJ SESTRINSTVA

V SEMESTAR AKADEMSKA 2009/2010

PREDMET : ZDRAVSTVENA NJEGA NEUROLOŠKIH I PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA

P R I K A Z S L U Ć A J A

P A C I J E N T S A M O Ž D A N I M U D A R O M ( H E M O R A G I Č N I M)

STUDENT : NASTAVNIK :

Ermin Mašić viša medicinska sestra Ass. Jasmina Mahmutović

Olovo, 12/11.2011 god.

1

S A D R Ž A J :

- U V O D :

- R A Z R A D A T E M E :

- Z A K LJ U Č A K :

- L I T E R A T U R A :

U V O D :

Moždani udar, cerebrovaskularna nezgoda, ili ono što se se danas ćestol označava „moždani napad“ je iznenadan gubitak moždane funkcije zbog poremečaja krvnog dotoka do dijelova mozga što je rezultata

2

patološkiih krvnih sudova. On označava jednu abnormalnost mozga. Moždani udar može biti klasificiran na hemoragični i ishemični . Ismhemični moždani udar može se podjeliti na embolički i trombotički . Trombotički moždani udar rezultat je suženja ili začepljenja krvnog suda zbog naslaga masti dok je embolički moždani udar rezultat zaćepljenja krvnog suda krvniom ugruškom koji potiće iz drugih djelova tijela, najćešče miz srca.

Hemoragični moždani udar je dalje podjelčjkemn na intracerebralnu hemoragiju i subarahnidnu hemoragiju. To je rezultat rupture krvniog suda u mozgu. Ruprura arteriola rezultira krvarenjem u parenhim mozga , dok ruptura večih atreija ili njihovih grana rezultira krvarenjem u subahnoidni prostor. Normalni metabolizam mozga je spriječen prekidom krvnog dotoka , kompresijom i povečanim intracerebralnim krvnim tlakom. Obično nastaje zbog rupture intrakranijalne aneurizme, AV malformacija , subarahnoidne hemoragije.

Riziko faktori za hemoragični moždani udar uključuju starost, spol, rasu, hipertenziju, pušenje ili nupotrebu nekih okrivljenih medikamenata.

Moždani udar uzrokuje širok dijapazon neuroloških deficita , ovisno o lokaciji lezije, veličini područja neadekvatne perfuzije i količini težine krvnog toka. To može uključivati povračanje, glavobolju, konvulzije, hemiplegiju i gubitak svijesti. Pritisak na tkivo mozga zbog povečanog intrakranijalnog krvnog pritiska može uzrokovati komu i smrt.

3

Normalno disanje

Jesti i piti adekvatno

Spavanje i odmor

Eliminiše

tjelesne otpade

Održava

tjelesnu temperaturu

Odmara i spava i komunicira sa drugima

Kreče se i održava željeni položaj

Održava tjelo čisto i dobro njegovano

Teoretska postavka:

R A Z R A D A T E M E :

Istorija pacijenta :

Biografska istorija:

Ime : D.A.

Grad : Olovo

Starost : 53 godine

Spol : Muški

Bračni status : Oženjen

Zanimanje : Nezaposlen( građevinski radnika)

Izvor informacija : Kćerka

4

Teškoče sa disanjem

Smanjen intergitet kože

HPN Urinarna disfunkcija

Hipetermija

Gubitak svijesti

Imobilnost Loša higjena

Sestrinska intervencija

Poboljšanje zdravstvenog stanja

Glavne tegobe : Gubitak svjijesti

Datum prijkema : 5.1 . 2009 godine

Trenutno stanje :

Dva dana prije prijema , pacijent je imao poviše krvni pritisak i blago povišenu temperaturu. U to vrijeme , klijent je imao jednu prepirku sa svojom kčerkom , taj dan pred prijem koja je poslužila kao „okidač „njegeove trenutne bolesti. Prilikom prijema njegova kčerka je tvrdila da je njen otiac imao jaku glavobolju koja je pračena gubitkom svijesti. Poslije serije testova kod njega je diojagnostikovan hemoragični moždani udar.

Ranija medicinska istorija : Tri mjeseca pred prijem , pacijenmt je imao povremeni grip sa artritisom u oba koljena. Za vrijem tog stanja, pacijentov krvni pritisak se odrćžavao povečanim u nivou od 150/90 mmHg do 190/100mmHg. Pacijent je isto pretrpio jedan udes na bisiklu prije dva mjeseca , ali nije bilo abnormalnih nalaza osim neoliko površnih kožnih opgrebotina.

Familijarna istorija :

Očinska strana pacijenta imala jke istoriju pulmonatrne tuberkuloze. Materinska strana pacijenta imala je istoriju hipertenzije i srčanog oboljenja.

Aktivnosti svakodnevnog živora :

A. Percepcija zdravlja i zdravstveni tretman : Prema njenim riječima, njen otac nije išao dokroru za konsulatavije za svoj zdravstveni status. On je rijetko uzimao lijekove zbog svoje trenutne bolestimada je povvremeno uzimao paracetanmol zbog temperature. Ona je istio tvrdila da je njen otac teški alkoholičar i pušač. Paciojentova samopercepcija zdtravlja prije i za vrijeme hospitalizacije jke nedostatna kako je pacijent bio u stanju kome.

B. Nutricijski i metabolički dio : Pije nego što je hospitaliziran , on je normalno jeo prženu piletinu , posebo kožicu, i drugo meso . Rijetko je jeo povrče i voče. Više je volio meso od ribe.

C. Stolica i uriniranje: Prije prijema pacijent je imao regularnu stolicu ali poslije hospitalizacije nije nmogao defecirati 3 dana. On urinira 5 do 7 puta dnevno sa blijedožutim urinom prije prijema, a trenutno on ima ubačen urinarni kateter u koji se drenira tamnožuti urin.

D. Aktivnosti- vježbe : Prema riječima njegove kčerke , njen otac troši večinu svoga vtemena na kockanje i pijanke sa susjedima i prijateljima. On nema posao i i nije imao namjeru da ga traži. On ne pomaže u kučnim poslovima i večinom troši svoje vrijeme gledajuzči televiziju.

E. San-odmor : Pacijent imna običaj da kratko odspava po 2 sata obično poslijepodne. Uveče ovbično legen oko 2h ujutro i spoava oko 3 sata. To je zbog toga što ne voli spavanje.

F. Kognitivni – percepcijski dio : Pacijent može ćitati i pisati., nema problema sa sluhom prije hospitalizacije. On ne nosi naočale. Njegova kčerka tvrdi da njen otac još posjeduje kratku memoriju i još uvjek se sječa prošlih događaja spontano. Ona isto kaže da njen otac nije imao problema sa govorom i da ima uredan osječaj ukusa i mirisa prije hospitalizacije.

G. samopercepcija i samokoncept : Prema njegovoj kćerci njen otac je iskazivao zadovoljstvo svojim dobro balansiranim zdravstvenim stanjem. Trenutno njegova samopercepcija je nemoguča , pošto je klijent u stanju kome.

H. Uloga- odnosi : Klijent ima veliku familiju. On je glava familije. Njegova kćerka tvrdi da je jedini problem koji imaju hospitalizacija njihovog oca zbog finansijskih problema koji proizilaze. Oni rješavaju te probleme stalnom komunikacijom.

5

I. Seksualnost – reprodukacija : Njehova kćerka tvrdi da njen otac pokazuje svoju ljubav prema familiji stalnim ljubljenjem i grljenjem familije. Klijent ima troje djece : dvije djevojke i jednog sina.

J. Borba- strews tolerancija : Prije hospitalizacije klijent je imao mnoge stresore zbog fonansijskih i zdravstvenih problema. Oni su mogli biti podnošeni stalnom sradnjiom sa drugima.

K. Vrfijednosti- vjwerovanja: Njen otac nije išao u đamiju redovno jer je vjerovao da je bog uvjek u naššim srcima i da nema potrebe da ide u đamiju da se moli. Još on vjeruje da je biti musliman najboplkji način da se bude blizu boga.

Fizikalni pregled :

Krvni pritisak : 160/90 mmHg Puls :102/min

Temperattura : 39 st C Respoiracije : 38/minuti

Dio tijela Tehnika Normalan nalaz Trenutni nalaz AnalizaLobanja Inspekcija, palpacija Proporcionalna

veličini tijela, okruglasta sa izbočinama u okcipitalnom i frontaklnom dijelu, simetrična u svim djelovima

Lobanja je normocefalična i simetrična prema tjelu sa izbočenjima u frontalnom i okcipitalnom djelu , simetrična u svim djelobvima

Normalan

Poglavina Inspekcija Bijela, ćista, nema tvorevina, ožiljaki lezija, nema područja osjetljivosti

Bijela, nema izbočenja, ožiljaka, i lezija, nema područja osjetljivosti

Normalan

Lice Inspekcija Ovalno, okruglo ili kockasto,izraz lica ovisan o raspoloženju, nema nesvjesnih trzaja, simertrični pokreti lica

Ovaslno. Nema pokreta lica. Prisutne akne oko čela.

Nije normalan. Pokazuje slabost ličnih nerava što uzrokuje paralizu.

Oči Inspekcija Paralelne simetrične, nisu izbočene, ružičasta konjuktiva kapaka, zjenice crne , jednake, kružne i skupljaju se u dogovoru na svjetlost

Proširene zjenice i ne breaguju na svkjetlost. Ima isto iscjedka oko lakrimalne regikje

Nije normalan. Indicira promjenjen nivo svijesti

Nos Inspekcija U srednjoj liniji, simetričan, nema iscjedka

U sredsnjoj liniji, simetričan, nema iscjedka. Prisutna nadsogatrsična tub a u desnoj nosnici.

Normalan

Uši Inspekcija Paralelne, simettrične, Proporcionalne

Paralelne, simetrična, proporcionalne

Nije normalan, Pokazuje lošu ličnu higjenu, lošu

6

veličini glave, obklika pasulja,boje okolne kože, hrskacvica čvrsta

večličini glave, oblika pasulja, bije okolne kože, nakupine prljavštone na hrskacvicama

samonjegu primarno zbog nedostatka samo njege.

Usta Inspekcija Simetrična, gingiva ružičaszta, granice usna simetrične, nema lezija osjetlkjivisti, bez nesvjesnih pokreta

Siumetrične, gingive blagio tamne sa žučkastim zubima, granice usan simetrične, nema lezija i osjetljivosti, bez nesvjesnih pokreta

Normalan

Koža Inspekcija, poalpacija

Varira od svijetlo do tamno smeđe , od tamnoružćičaste do svjetlo ružičaste, od žučkastog tona do malslinastog tona, opšte jednake temperature

Sa jedinstvenom tamnosmeđom bojom kože, i blago povišenom temperaturom. Loš integritet koež i crvenilo na koštanim izbočenjima.

Nije normalan. Klijent inma oslabljen kožni integrutet sa hipertermijom i poremečajem kožnog integriteta.

Kosa Inspekcija Punog volumena, svilenkasta, bez infestacija, jednako raspoređena, pokriva cijelku poglavinu

Punog volumena, masna sa tragovima bijelih dlaka koje pokrivaju cijelu poglavinu i bez infestacija

Normalan

Nokti Inspekcija, palpacija Konveksnih zavoja glatkog tkiva, dobre vaskularizacije i ružičasti, brzo vražanje boje za manje od 4 sekunde

Dugi sa konveksnim zavojem , glatki, dobre vaskularizacije sa plavičastom do ružičasztom bojom.Kapilarni rifil brz.

Normalan

Vratna regija Inspekcija, palpacija Simetričan i prav, nema masa, udubljenja, traheja u sredini, prostori jedani na obje strane

Simetričan i prav, nema masa, udubljenja, traheja u sredini, prostori jedani na obje strane

Normalan

Pluča Auskultacija , Simetrični pokreti grudnog koša, jasni disajni zvuci

Teškoče disanja sa ćujnim poukiotima i bez upotrebe stetoskopa. Respiracije 38/min

Nije normalan. Pokazuje tahipneju primarno zbog hipertenzije.

Srce Auskultacija Adinamičan perikard, normalan regularan ritam, nema šuma.

Paplitacije sa srčanim ritmom 115/min

Nije normalan. Pokazuje povečano srčano opterečenje zbog povečanog krvnog pritiska

Periferija Palpacija Simetričan pulsni volumen, pune pulsacije

Simetričan pulsni volunmen, pune palpacije

Normalan

7

Grudi Inspekcija, plapcija Nema osjetljivoti, masa, nodusa, iscjedka

Nema osjetljivoti, masa, nodusa, iscjedka

Normalan

Abdomen Inspekcija, auskultacija, pekrkusija, palpacija

Jednolične boje, okruglast simetričan, čujni zvuci crijeva, bez osjetljivostiu, jetra i mokrečna bešika se ne palpiraju

Jednolične boje, okruglast simetričan, čujni zvuci crijeva, bez osjetljivostiu, jetra i mokrečna bešika se ne palpiraju

Normalan

Muške genitalije Inspekcija Normanan raspored pubičnih dlaka bez infestacije,. Lezije , mase ili iscjedak iz pebnisa odsutni. Testisi simetrični mez masa i osjetljivosti. Lijevi testis može biti blago veći i nižepoložen od desnog. Ingvinalne i femoralna hernija odsutne

Genitalije nisu pregledane jer je rodbvina to odbila. Postoji ubačen urinarni kateter.

Nije normalan. Pokazuje urinarnu disfunkciju( zbog labaratorijskih rezultat)

Gornji i donji ekstremiteti

Inspekcija Jednaki obostrano , bez kontraktura ,deformiteta i osjetljivosti, zglobovci čvtrtsti nježno se pomiču.

Nepomičnist svioh ekstremiteta

Nije normalan pacijent je komatozan.

Labaratorijski testovi :

Biohemijski nalazi:

Test Rezultat Normalna vrijednostGlukoza 105 75-111mg/dlKreatinin 1,7 0,6-1,1mg/dlNatrijum 142 135-140mg/dlKalij 3,5 3,5-5,3mmol/LAcidum urikum 4,5 3,4-7,0mg/dlUkupni holesterol 250 <200mg/dlHDL 40,8 40-58,7mg/dl

Trigliceridi 133 <200mg/dl

Hematološki nalazi:

Test Rezultat Normalna vrijednostEritrociti 8,0 4,5-5,8x12LLeukociti 15,900 5000-10000/cummHb 21 14-18x12/LHtc 0,62 0,42-0,52x12/L

8

Trombociti 300000 150000-450000/cummSegmentirani 0,66 0,50-0,66Limfociti 0,30 0,20-0,40Monociti 0,04 0,02-0,0

Anatomija i fiziologija :

Kranijalni nervi : Postoji 12 parova nerava koji potiču iz samog mozga. Nervi su odgovorni za vrlo specifične aktivnosti i imaju sljedeča imena :

Olfaktorni : za miris

Optički : Vidno polje i mogučnost gledanja

Okulomotorni : Pokreti očiju. Otvaranje kapaka

Trohlearni : Pokreti očiju

Trigeminal : Osječaji lica

Abducens : Pokreti očiju

Facijalni : Zatvaranje kapaka, facijalna grimasa, osjet ukusa

Auditorni/vestibularni : Slušanje, osječaj balansa

Glosofaroingealni : Osjet ukusa, gutanje

Vagus : Gutanje, osjet ukusa

Akcesorni : Kontrola vratnie i ramene muskularture

Hipoglosus : Pokreti jezika

9

Patofiziologija :

Analiza lijekova 1:

Lijek Klasifikacija /akcija

Indikacija Kontraindikacija Nus efekt Neočekivana reakcija

Sestrinska razmatranja

10

Nepromjenjivi riziko faktori : Uznapredovala dob, Spol, Nasljedstvo

Promjenjivi riziko faktori : Hipertenzija, Pušenje, Pretjerana upotreba hrane bogate mašču i holesterolom

Triger faktori : Iznenadne pretjerane emocije

Ruptura moždane aneurizme

Arteriovenska malformacija

Krvarenje u moždano tkivo i subarahnoidni prostor

Krvni ugrušak u subarahnoidnom prostoru

Prekid dotoka krvi Kompresija mozga

Nekroza tkivaPovečan intrakranijalni pritisak

Smrt neurona Epileptične konvulkzije: povečan intraokularni pritisak= sljepoča

Regionalna paraliza

Totalna paraliza

Subjektivni simptomi : Teška glavobolja, Pospanost, Gubitak svijesti

Koma

Smrt

Generičko ime : NifedipinFabričko ime : NifedipinNačin : oralno Dopza: 180 mgFrekvencija : jednom dnevno

Inhibira ulazak kalcija kroz sve memnrane za vrijeme kardijalne depolarizacije, proizvodi relaksaciju glatkih mišiča koronarne vaskularizacije i periferne vaskularizacije , širi koronarne arterije , povečava kardijalni dotok kisika u pacijanata sa vasospazmom

Tretman vazospastičke angine, hronične stabilnae angine, hipertenzije( tablete sa dugim dejstvom samo

Hipersenzitivnost, kardiovaskularni šok, kombinacija sa rifampicinom kontraindicirana kod nestabilne angine i poslije nedsavne postinfarktne hipotenzije, kod sistolnog pritiska manje od 90 mm Hg, dekompenzovana srčana greška, trudnoča, laktacija

Pacijenti povučeni sa blokera dok uzimaju nifedipin mogu imati anginu

Vrtoglavica, crvenilo, glavobolja, hipotenzija, periferni edemi, tahikardija i palpitacije

Lijek Klasifikacija/Akcija

Indikacija Kontraindikacija

Kontra efekat

Neželjena dejstva Sestrinska razmatranja

Generičko ime : MannitolPut: I.V.Dozua: Odrasli 0,25-2g/kg kao 15% do 25% otopina oko 30 do 60 minuta.Frekvencija: 4x dnevno

Povečava osmotski pritisak glomerularnog filtrata , zbog toga sprečava reabsorpciju vode i elektrolita.

Pomaže kod tretmana oligurične renalne insuficijencije, pomaže kod tretmana edema, smanjenje intraokularnog pritiska , pomaže kod izlučivanja izvjesnih toksičnih supstanci.

Hipersenzitivnost, anuria, dehidratacija, intrakranijalno krvarenje.

CNS: glavobolja, konfuzija

ORL: zamućen vid, rinitis

KV: Prolazno povečanje volumena,tahikardija, bol u prsima, kongestivna srčana greška, pulmonarni edem.

GI: žeđ, nauzeja, povraćanje.

GU: renalna insuficijencija, urinarna retencija

Prati vitalne znake, proizvodnju urina, arterijski pritisak, i plučni atrerijski pritisak prije i satima nakon ordiniranja. Prati pacijenta na znake i simptome dehidracije ili znake opterečenja tečnošču.

Prati pacijenta na anoreksiju, mišičnui slabost, omamljenost, zujanje, konfuzioju i pretjeranu žeđ.Prati neurološki status i pokazatelje intrakranijalnog pritiska kod pacijenta koji

11

primaju ovaj lijek da bi smanjili moždani edem.

Lijek Klasifikacija/Akcija

Indikacija Kontraindikacija

Kontra efekt

Neželjene reakcije

Sestrinska razmatranja

Generičko ime: AmlodipinPut: oralnoDoza : 5mgFrekvencija: jednom dnevno

Sprečava ulazak kalcijevih jona kroz membranu i tako izaziva relaksaciju relaksaciju glatke muskultaure koronarnih krvnih sudova (širenje koronarnih arterija) , smanjuje rezistenciju glkatkih mišiča periferne vaskulature (smanjuje krvni pritisak) i povečava srčano dostavljanje kisika u pacijenta sa vasospastičkom anginom

Hipertenzija, hronična stabilna angina, vazospastička angina

Sindrom bolesnog sinusa, atrioventrikularni blok drugog do trečeg stepenaizuzev sa funkcionalnim pace makerom.

Kongestivna srčana greška, slabljenje jetre, zahttjeva se oprezna upotreba

Palpitacije, periferni edem, sinkoppa, tahikardija, bradikardija, aritmije, ventrikularna asistolija, glavoboplja, vrtoglavica, umor, pospanost, dermatirtis, osip, svrab, urtikaria, nauzeja, abdominalni problemi, grčevi, dispepsija, kratkoča daha, dispnea, wheezing, crvenilo, seksualni problemi, mišićčni grčevi, bol ili inflamacija

Ocjena kardiorespiratornog statusa.Anginalni bol, krvni pritisak, puls, resapiracije, EKG.

Procjena hidracije i statusa tečnosti, odnos unosa i gubitaka, prisustvo edema, proširene vratne vene, slkučajni pukoti, adekvatan puls i kožni turgor.Pratiti funkciju jetre AST, ALT, bilirubin. Pratiti ako je broj trombocita manji od 150 000/ml, lijek se obično prekida i počinje se sa drugim lijekom.

Lijek Klasifikacija/Akcija Indikacija Kontraindikacija

Nus pojave

Neželjene reakcije

Sestrnska razmatranja

Ngenereičko ime : AcetaminofenPut: I.V.Doza : 325-1000mg svakih 4-6 sati ako je potrebno

Sprečava sintezu prostaglandina koji služe kao medijatori bola i temperature.Terapeutski efekt: Analgetik( zbog periferne inhibicije prostaglandina)Antipiretik(smanjuje

Blagi do srednje jak bolPovišena temperatura

Ranije hipertenzivniProizvod sadrži alkohol, aspartam, saharin, šečer ili tartrazin.

GI: hepatična nekrozaDermatološki: ospi, urtikarija.

Savjetuje pacijenta tačno kako je savjetovasno i da ne uzima više od preporućene doze.Teško i nepovratno oštečenje jetre

12

temperaturu):zbog inhibicije prostaglandina u CNS. Nema značajne antiinflamatorne mogučnosti.

može nastati zbog produžene upotrebe visokih doza acetaminofena. Odrasli ne trebaju uzimati acetaaminofen duže od 10 dana i djece duže od 5 dana osim kad je savjetovano od ljekara.Savjetovati pacijenta sdda konsultuje ljekara ako se temperatura ne smanjuje podlije rutinske doze lijekaili ako je temperatura veča od 39,5 st C ilili traje duže od 3 dana.

Setrsinski plan njege :

Procjena Dijagnoza Ciljevi Plan Intervencija Razlozi intervencije

Evaluacija

Objektivni znaci:- Klavikularni- Narušeni- Krkoti disajni zvuci- Ubrzana respiratorna frekcvencija od 36 do 38 udisaja/minuti.

Neuspješno čiščenje disajnih puteva zbog zadržavanja mukoznih sekreta u nedostatku refleksa kašlja.

Naučno objašnjenje: nemogučnost da se očiste sekreti ili

Poslije četiri sata sestrinske intervenmcije dišni putevi klijenta če biti čisti.

Planirati način kako da se smanji gomilanje seketa u diušnim putevima.

Položiti glavu u srednju linju sa fleksijom odgovarajučom za trenutno stanje.

Orofaringelana sukcija ako je potrebno.

Podiči glavu od podlkoge i

Da otvori ili održi prohodne dišne puteve klijenta.

Da očisti dišpne puteve kada sekret blokira prolaz.

Da smanji

Poslije ćetiri sata sestrinske intervencije dišni putevi klijenta biti če čisti.

13

obstrukcija respiratornog trakta da bi se održali čisti respiratorni putevi.

mjenjati položaj svaka 2 sata.

Povečati unos tečnosti najmanje 3000ml/dan.

Auskultacija disajnog zvuka i procjena poretanja vazduha.

pritisak na dijafragmu

Da pomogne otapanju sekreta.

Da održavca stanje i zabilježi napredak.

Procjena Sestrinska dijagnoza

Ciljevi Planiranje Sestrinska intrevencija

Razlozi sestrinske intervencije

Evaluacija

Subjektivni znaci :Rodbina izjavljuje da imaju osječaj da se koma pogoršava;

Objeklrivni znaci:- Povišena tjelesna temnperatura od 39 stC- Rumenilo kože- Toplina naa dodir- Ubrzane respiracije oko 38/min- Znojenje

Hipertermija povezana za inflamacijom moždanog tkiva što se potvrđuje tjelesnom temperaturom;

Naučno objašnjenje: Tjelesna temperatzura se povečaje iznad normalne vrijednosti , zbog tjelesnog odgovora na inflamaciju u vezi sa hemoragijom koja je rezulktat rupture cerebralne arterije.

Šoslije 2 sata sestrinske intervencije tjelesna temperatura če se smanjiti do nivoa normalne vrijedniostiu.

Planiranje tehnike kojom če se temperatura klijenta smanjit do normalne vrijednosti.

- Otrkrivanje uzroka

- Pomoči povrtšno hlađenje sa kupanjem sunđerom i tekućom vodom

- Obezbejditi svježu sredinu otvaranjem zračne ventilacije i prozora

- Savjetovasti familiju da ne pokriva klijenta sa ćebetom , i primjenjizti laganu odjeću.

- Da proicjeni uzročne faktire povišene temperature i tako formuliše odgovarajuču intervenciju.

- Gubitak toplote evaporacijom i kondukcijom

- Gubitak toplote konvekcijom

- Da izbjegne dalje povečanje temperature klijenta

- Poslije dva sta sestrinske intervencije telijentova temperatura je smanjena do normalne vrijednosti.

14

- Ordinirati antipiretik IV putem ako je propisano.

- Za brzu izmjenu tjelesne temperature.

Procjena Sestrinska dijagnoza

Ciljevi Planiranje Sestrinska intrevencija

Razlozi sestrinske intervencijke

Evaluacija

Objektivni znaci: - Crvena koža- Loš turgor kože- Imobilnost- Trljanje

- Rizik za oštečenje kože povezano sa fizičkom imobilnošču

- Naučno objašnjenje: Rizik da koža bude potencijalno osjetljiva na oštečenje zbog imobilnosti.

- Pooslije tri sata sestrinske intevencije rodbina klijenta če prepoznavati riziko faktire za smanjen integritet kože i „iskaztivati razumjevanje terapijskog režima i demonstrirati ponašanje i tehniku da spriječe oštečenje kože“.

- Planirana strategija o tome kako da se eliminišu rizici za smanjenje integriteta kože.

- Biljedženje opšte slabosti, smanjenu pokretnost, promjene mase kože i mišiča, loš statzus ishranjenostio i problemi sa samonjegom.

- Održavati striktnu higijenu kože, upotrebom blagih nedeterđentnih sapuna, sušiti nježno i polako, i mazati losionima.

- Obučiti rodbuinu da okrečle pacijenta svaka dva sata

- Izbjegavatio trljanje kada se mjenja položaj.

- Obezbjediti zaštitu upotrebom jastučiča, ,pjenastih madraca.

- Prastiti na zacrvenjene ili biolijede djelove tjela i primjeniti odgovarajuči tretman ako

- Da procjeni pogoršavajuče faktore za oštečenje kože i primjeni odgovarajuče intrevencije.

- Da spriječi iritaciju kože

- da smanji pritisak na tkivo i sprijeći bolove zbog pritiska.

- Da spriječi deformacijske sile na kožu

- Da poveča cirkulaciju i elimniniše pretjerani pritisak na tkivo.

- Smanji rizik napredovanja ka oštečenju kože.

- Poslije dva sta od sestrinske intervencije mogučnost za oštečenje integriteta kože klijenta je eliminisana.

15

postoje.

Plan otpusta :

- Nifedipin se mora davati jednom dnevno 10 mg sublingvalno kako je propisano- Obučiti familiju da se poridrćžabva medikamantoznog režima- Ohrabrivati rodbinu da primjenuju izvjesne vježbe kao što su pasivni pojreti na zahvačenim i nezahvačenim dijelovima tjela- Educirati&obučiti familiju da prati krvni pritisak i puls prije davanja lijeka- Obavjestiti rodbinu o važnostio propisne higjene pacijenta od glave do prstiju- Redovan pregled pelena pacijenta i njihova promjena ako postoji fekalni materijal, urin ili crvenilo koje može uzrokovati osip kože- Educirati i obučiti familiju o tome kako da hrane pacijenta kropz nasogastrični tubus- Obučiti ih da okreču klijenta svaka 2 sata da spriječe dekubituse- Informisati familiju pacijenta o redovnim kontrolnim pregledima zbog neprekidanja tretmana- Obučiti familiju da prate ako postoje iznenadne promjene na pacijentu da odmah izvjeste- Obučiti rodbinu da hrane klijenta na vrijeem sa hranjivom ishranom koja je siromašna natriujem, holestreolom, mastima, i davati citrus voče , srednju količinu tečnosti i fibre da se poboljša zdravlje.- Pratiti dijetu propisanu od doktora.

Z A K LJ U Č A K :

Medicinske sestre trebaju stalno povečavati znanje o cerebrovaskularnom incidentu u sklopu cjelokupne edukacije.

Veoma važan je teorretski okvit u vezi sa sestrinskim pristupm primenjenim na pacijente sa hemoragičkim moždanim udarom.

Veoma važna je i demografsjka i zdravstvena istorija pacijenta kao i njegov funkcionalni zdravstevni šablon.

Prisdustvo abnormalnih rezultat kod fizikalnog pregleda uvjek porediti sa normalnim vrijednostima.

Uvjek uzeti u obzir različite labaratorijske testobve i tiumačiti njihove vrijednosti.

Stalno treba diskutovati normalnu anatomiju i fiziologiju cirkulacije i centralnog nervnog sistem,a.

Potrebno je objasniti i patofiziologiju hemotragičnog možćdanog udara.

Medicinska sestra prije svega mora prepoznati sestreinske probleme povezano sa situiacijom i slučajem pacijenta.

Diskutovati i nalazirati lijekiove koje su prpoisani klijentu i koje on uzima

16

Sestra istio mora predstaviti setrinski plan njege za prioritetne proble pacijenta.

Pokazati palan otpusta pacijentu koji on mora uzeti kod otpusta iz bolnice.

Prodržavanjem ovog redoslijeda svakako da će sestrinska njega pacijenta sa hemoragičkim moždanim udarom biti sveobuhvatna i pomoči da oporavak bude što uspješnije a greške pri tretmanu što manje i rjeđe.

L I T E R A T U R A :

- www. Scribd.com

- www.nursingcrib.com

- www.lifenurses.com

- www.nurslabs.com

17