Atrijalna fibrilacija i moždani udar

Prof.dr Siniša Miljković

UKC Banja Luka

Mogući uzroci ESUS (Embolic Strokes of Undetermined Sources)

• Intermitentna AF

• Foramen ovale apertum

• Aterosklerotski plakovi <50%

• Ostali kardiološki uzroci...

Faktori rizika – nepromjenjivi

• Pol – češće obolijevaju muškarci, ali je smrtnost veća kod žena

• Dob – rizik se udvostručava u svakom desetljeću nakon 55 godine

• Hereditet – pozitivna porodična anamneza povezana s povećanim rizikom od obolijevanja

• Rasna i etnička pripadnost – dva puta veća učestalost kod pripadnika crne rase

ReferencesEuropean Heart Network. European Cardiovascular Disease Statistics 2008. Chapter 12: Economic costs. Available at: http://www.ehnheart.org/files/statistics%202008%20web-161229A.pdf (accessed November 2009).UK National Audit Office. Reducing Brain Damage: Faster access to better stroke care. National Audit Office 2005. http://www.nao.org.uk/publications/0506/reducing_brain_damage.aspx (accessed November 2009).Lloyd-Jones D et al. Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e21–e181

Faktori rizika – promjenjivi

• Hipertenzija

• Dijabetes

• Dislipidemija

• Pušenje

• Fibrilacija atrija

• Drugi kardiološki poremećaji – dilatativna kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule, endokarditis, umjetne valvule

ReferencesWHO. The world is fast aging – have we noticed? 2006: available at http://www.who.int/ageing/en. Accessed May 2010.Go AS et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370–2375.

Fibrilacija atrija – moždani udar

• Bolesnik sa FA ima 5 puta veći rizik za obolijevanje od ishemijskog moždanog udara

• FA 2 puta povećava rizik od smrti

• FA povećava rizik vaskularnog kognitivnog oštećenja

• Nedijagnosticirana “tiha” fibrilacija atrija uzrok je mnogih kriptogenih moždanih udara

• Paroksizmalna fibrilacija atrija nosi isti rizik za MU kao permanentna ili perzistentna FA

Lin et al, Stroke 1996;27:1760-4; Marini et al, Stroke 2005;36:1115–9.

1 OD 6 PACIJENATA SA AF DOŽIVI CVI!

ReferencesWHO. The world is fast aging – have we noticed? 2006: available at http://www.who.int/ageing/en. Accessed May 2010.Go AS et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. National implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370–2375.

Karakteristike IMU uzrokovanog FIBRILACIJOM ATRIJA

• Opsežan IMU (embolizacija većih krvnih žila)

• IMU s teškim neurološkim deficitom

• Gori ishod (veća onesposobljenost/veći mortalitet)

• Povećana dužina hospitalizacije i smanjenje šanse za otpust

Lin et al, Stroke 1996;27:1760-4; Marini et al, Stroke 2005;36:1115–9.

KC Banjaluka, Klinika za neurologiju

180; 21%

686; 79%

ishemijski MU

hemoragijski MU

499;

73%

187;

27%

IMU+FA

IMU+ne FA

Ukupno 866 MU u JMU, 686 IMU, 2011. god.

152; 30%

347; 70%

Umrli ne-FA

preživjeli ne-FA

86; 46%

99; 54%

umrli FA

preživjeli FA

Mortalitet

Težina IMU i funkcionalni ishod

14

11,3

2,712,04

0

2

4

6

8

10

12

14

NIHSS

na

prijemu

mRS na

otpustu

FA

ne-FA

UKC Banjaluka

• Značajan procenat bolesnika sa IMU ima AF- 27%

• AF bolesnici imaju višu smrtnost od IMU (46% vs. 30%)

• AF bolesnici imaju inicijalno teži IMU mjereno NIHSS skalom

• Preživjeli AF bolesnici imaju lošiji funkcionalni ishod IMU mjereno mRS

Ministudija 30 bolesnika

• Magistarski rad (30 bolesnika sa AF i 30 bolesnika bez AF)

Grupa Ukupno

Prva Druga

NIHSS

prijem

Manji

moždani

udar

N 2 3 5

% 6,7 10,0 8,3

Umjereno

moždani

udar

N 14 20 34

% 46,7 66,7 56,7

Umjereno

do teški

moždani

udar

N 4 4 8

% 13,3 13,3 13,3

Teški

moždani

udar

N 10 3 13

% 33,3 10,0 21,7

Ukupno N 30 30 60

% 100,0 100,0 100,0

Rezultati Z testa proporcija (Z=2,194; p=0,029) su pokazali da postoji statistički značajna (p<0,05) razlika između prve grupe koja ima moždani udar i AF i druge grupe u učestalosti ispitanika sa teškim moždanim udarom. Prva grupa koja ima moždani udar i AF je procentualno imala više ispitanika sa teškim moždanim udarom nego druga grupa

Ministudija 30 bolesnika

Grupa Ukupno

Prva Druga

Rankin

otpust

0 N 2 2 4

% 6,7 6,7 6,7

1 N 2 2 4

% 6,7 6,7 6,7

2 N 2 3 5

% 6,7 10,0 8,3

3 N 0 1 1

% 0,0 3,3 1,7

4 N 4 6 10

% 13,3 20,0 16,7

5 N 10 11 21

% 33,3 36,7 35,0

6 N 10 5 15

% 33,3 16,7 25,0

Ukupno N 30 30 60

% 100,0 100,0 100,0

Rezultati Fišerovog egzaktnog testa (p=0,816) su pokazali da postoji statistički značajna razlika (p>0,05) u distribuciji pacijenata prve grupe koja ima moždani udar i AF i druge grupe u odnosu na Rankin skalu na otpustu.

Ministudija 30 bolesnika

Grupa Ukupno

Prva Druga

MMSE težak

stepen

demencije

N 17 14 31

% 85,0 56,0 68,9

srednje

teška

demencija

N 1 4 5

% 5,0 16,0 11,1

laka

demencija

N 2 4 6

% 10,0 16,0 13,3

nema

demencije

N 0 3 3

% 0,0 12,0 6,7

Ukupno N 20 25 45

% 100,0 100,0 100,0

Rezultati Z testa proporcija (Z=2,088; p=0,036) su pokazali da postoji statistički (p<0,05) značajna razlika između prve i druge grupe u učestalosti ispitanika sa teškim stepenom demencije. U prvoj grupi koja ima moždani udar i AF , procentualno gledano, je bilo statistički značajno više ispitanika sa teškim stepenom demencije nego u drugoj

Ministudija 30 bolesnika

Farmakološka

primarna

prevencija

moždanog udara

N %

Da 3 10,0

Ne 27 90,0

Ukupno 30 100,0

Vrsta terapije N %

Nisu imali

farmakološku

primarnu prevenciju

7 70

acenokumarol 1 10

rivaroksaban 1 10

acetilsalicilna kiselina 1 10

Ukupno 10 100

Ishemijski moždani udari povezani sa AF najviše koštaju

• Ukupni direktni trošak po pacijentu je približno 3000 € veći kod pacijenata sa moždanim udarima povezanim sa AF

– (€11,799 vs €8,817, p<0.001)1; Berlin Acute Stroke Study

• 818 € veći prosječni troškovi pacijenta tokom hospitalizacije, praćeni 3 godine, u poređenju sa pacijentima sa moždanim udarom koji nije povezan sa AF

–(€10,192 vs €9,374, p<0.01)2; Riks-Stroke registry – Sweden

Pacijenti sa potvrđenom AF nedovoljno su tretirani

CHADS2 OAC Heparin Antiagregacijska

Bezterapije

Velikirizik 100% “san”

Realnost

54 (59%) 10 (11%) 15 (16%) 12 (14%)

Principi liječenja - aspirin

• Aspirin ne smanjuje značajno rizik od moždanog udara kod FA

• Ne povećava rizik od simptomatskog MU

• Kod bolesnika sa anamnezom MU ili TIA-e – Aspirin u dozi od 300 mg – nije povezan sa značajnim smanjenjem rizika od novog MU-a

1: Bartolucci A et al.: Am J Cardiol (2006) 98:746-7502: Berger J et al.: JAMA (2006) 295:306-3133: Hobson R, 2nd et al.: J Vasc Surg (1993) 17:257-263

Principi liječenja – aspirin + klopidogrel

• Za ¼ smanjuje rizik od novog MU-a

• Veća učestalost simptomatskog krvarenja

NEJM 364;9, 2011

Principi liječenja - varfarin

• Za 2/3 smanjuje pojavu prvog MU kod bolesnika sa FA

• Nema statistički značajnog porasta ICH ili ekstrakranijalnogkrvarenja

• Isti podaci vrijede i za bolesnike sa preboljelim MU ili TIA-om

• INR u vrijednostima između 2.0-3.0

1: EAFT Study Group: Lancet (1993) 342:1255-12622: Mohr JP et al.: N Engl J Med (2001) 345:1444-1451

Principi liječenja - varfarin

• Značajno učinkovitiji u odnosu na aspirin, bez porasta rizika za krvarenjem

• Učinkovitiji u odnosu i na kombinaciju aspirina i klopidogrela

• Povećana pojavnost intrakranijalnog krvarenja kod suboptimalnekontrole INR-a

1: EAFT Study Group: Lancet (1993) 342:1255-12622: Mohr JP et al.: N Engl J Med (2001) 345:1444-1451

Principi liječenja – novi oralni antikoagulansi

Prednosti:

1. brzi nastup djelovanja

2. niska sklonost interakcijama sa hranom, alkoholom, lijekovima

3. predvidiv antikoagulatni učinak što smanjuje potrebu za čestim kontroliranjem koagulograma

Farmakološke osobine starih i novih antikoagulanasa

Pol. Arch.Med. Wew. 2011; 121 (6)

VKA ApixabanUFH LMWH Fondaparinux Dabi. Riva.

ESC 2012 vodiči:

• CHA2DS2-VASc skor - za procjenu rizika od MU

• HAS-BLED skor – za procjenu rizika od krvarenja

32

CHA2DS2-VASc skor

Faktor rizika Bodovi

Kongestivno zatajenje srca / LV disfunkcija +1

Hipertenzija +1

Godine ≥75 godina +2

Dijabetes melitus +1

Inzult /TIA/TE +2

Bolesti krvnih sudova (infarkt miokarda, plakovi na arterijama) +1

Starost 65–74 godina +1

Pol (žene) +1

Kumulativni skor Raspon 0−9

Lip et al, 2010

Skor : 0 = niski rizik; 1 = umjereni rizik; ≥2 = visoki rizik

33

HAS-BLED bleeding risk score

Kliničke karakteristike Bodovi

Hipertenzija (SBP >160 mmHg) 1

Abnormalna funkcija bubrega ili jetre 1 + 1

Stroke (inzult) 1

Bleeding (krvarenje) 1

Labilan INR 1

Elderly (starije osobe) (starost >65 godina) 1

Droga ili alkohol 1 + 1

Kumulativni skor Raspon 0−9

Skor : 0 = niski rizik; 1 i 2 = umjereni rizik; ≥3= visoki rizik

P

Initiation of Stroke Prevention Therapy in AF*

*In this updated version of the guidelines it has been decided to replace the historic term of ‘non-valvular’ AF with reference to the specific underlying conditions, as there is no clear evidence that other valvular diseases need to be considered when choosing an anticoagulant or indeed to estimate stroke risk 1. Camm AJ. Eur Heart J. 2012;33:2719-47. 2. Kirchhof P et al, Eur Heart J 2016; doi:10.1093/eurheartj/ehw210

ESC 20162ESC 20121

Kada ponovo uvesti NOA poslije hirurške intervencije

41

Novi oralni antikoagulansi - očekivanja

Novi oralni antikoagulansi imaju:

1. Predvidivu farmakologiju

2. Malo interakcija sa hranom i lijekovima

3. Veliki terapeutski raspon

4. Nema potrebe za rutinskom kontrolom koagulacije

Mogu se koristiti u fiksnim dozama

Cilj je dejstvo na jedan faktor koagulacije

5. Poboljšan odnos rizik-benefit

Bauer, 2010; Weitz, 2010; Turpie, 2008

Ko su kandidati za Novu terapiju

• Loša kontrola INR

• VKA krvare

• Poslovne obaveze

• Poteškoće dolaženja na kontrole

• Dementne osobe

• ..................

• ...................

Umjesto zaključka

CHADS2 OAC Heparin Antiagregacijska

Bezterapije

Velikirizik 100% “san”

Realnost

54 (59%) 10 (11%) 15 (16%) 12 (14%)