conjuntivitis en el niño

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Sin duda, las conjuntivitis son uno de los problemas ocula-res con los que el facultativo dedicado al cuidado de ni-

ños se encuentra más a menudo. En general, es un problemabanal, pero que tiene su importancia por 2 razones. La prime-ra de ellas es que hay que ser capaz de realizar un diagnósticodiferencial con otras entidades que también cursan con ojorojo y que pueden ser graves para el ojo, e incluso para la sa-lud del individuo1. La segunda de las razones es que hay al-gunos tipos agresivos de conjuntivitis en los que están en jue-go la integridad del ojo e incluso la vida del paciente2, siendoéste un problema infrecuente, pero que existe y hay que co-nocer cuando manejamos las conjuntivitis en niños pequeños.

Nos preguntamos qué signos o síntomas nos deben alertarante un cuadro de ojo rojo por el cual debamos enviar al pa-ciente al oftalmólogo. Ante la disminución de la visión, eldolor o la presencia de opacidades corneales debemos re-mitir al paciente a la atención especializada, ya que es extra-ordinariamente raro que una conjuntivitis banal curse conestos síntomas. Aquí debemos echar mano de la historia clí-nica y recordar que el escozor, la sensación de arenilla o lasmolestias oculares no son sinónimos de dolor y, sin embar-

go, el niño a veces no nos podrá aclarar cuál es la sensaciónque tiene1,2.

La conjuntivitis es una inflamación de la conjuntiva.Las causas por las que se producen son prácticamente lasmismas que en la persona adulta, pero las prevalencias de unas u otras etiologías en los niños cambian (tabla 1).Es especialmente importante el conocimiento de éstas enla oftalmía neonatal (ON) o en las conjuntivitis del reciénnacido3.

Oftalmía neonatalLlamamos ON a la conjuntivitis que se presenta en el primermes de vida. Descrita inicialmente en 1970, se presenta co-mo la infección más frecuente en el período neonatal2,3. Lascausas más frecuentemente relacionadas con ella son la quí-mica, la clamidial, la bacteriana y la viral4. Dentro de lascausas infecciosas, probablemente sea la Chlamydia la másfrecuente.

Especialmente importante es la conjuntivitis causada porNeisseria gonorrheae, que si bien no es la más frecuente, es

Conjuntivitis en el niñoEduardo N. Vleming Pinillaa e Irene Zabala Martín-GilbaServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.bCentro de Salud Luis Vives. Alcalá de Henares. Área 3 de Salud de la Comunidad de Madrid. Madrid. España.

Puntos clave

Conjuntivitis • Oftalmía neonatal • Ojo rojo.

� Ante un cuadro de oftalmía neonatal es imprescindibledescartar el origen gonocócico debido a su gravedad.

� La profilaxis del recién nacido con nitrato de plata,povidona iodada o un antibiótico tópico es imprescindible.

� La profilaxis con nitrato de plata no es efectiva frente a Chlamydia.

� Las conjuntivitis bacterianas no complicadas se tratan conantibióticos tópicos que reducen el tiempo de curación.

� Hay que descartar la existencia de otitis ante un cuadro de conjuntivitis bacteriana.

� El tratamiento de una conjuntivitis viral es esencialmentesintomático.

� No se deben utilizar preparados tópicos con corticoidesante un cuadro de conjuntivitis sin control oftalmológico.

� El síntoma más característico de la conjuntivitis alérgica es el picor. Éstas se tratan con antihistamínicos yestabilizadores de los mastocitos tópicos.

� Ante una conjuntivitis en el contexto de una obstruccióncongénita de la vía lagrimal, hay que tratarla normalmentee instaurar masajes de saco lagrimal.

� Cuando el ojo rojo se acompaña de dolor, disminución de la visión o alteración corneal, hay que remitir al pacienteal oftalmólogo.

Palabras clave:

la que conlleva un peor pronóstico, ya que rápidamente pro-gresa hacia la perforación del globo ocular. Por tanto, es deenorme importancia descartarla.

Es difícil diferenciar clínicamente unas causas de otras(tabla 2). Según el momento de presentación del cuadro, po-demos sospechar la etiología. La conjuntivitis química apa-rece en las primeras 24-48 h y es secundaria a la profilaxisrealizada. Es más frecuente cuando la profilaxis se realizacon nitrato de plata (AgNO3).

La conjuntivitis gonocócica suele aparecer entre el segun-do y el quinto día, aunque puede tardar hasta 3 semanas5.

La conjuntivitis por Chlamydia trachomatis suele apare-cer en el plazo de una semana (entre 5 y 14 días), pero al serconsiderado el organismo que más frecuentemente produceON se debe considerar en todos los casos3,6.

Otros organismos que producen este cuadro son Staphylo-coccus aureus, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneu-moniae, Strepcoccus viridans, Streptococcus sp., Haemophi-lus influenzae, Escherichia colli, Pseudomonas sp., Klebsie-la sp., Enterobacter sp., Proteus sp. y virus7-11, y puedenaparecer en cualquier momento del primer mes de vida.

Ante un cuadro de conjuntivitis del recién nacido es obli-gatorio realizar un raspado conjuntival y enviar la muestra amicrobiología para la realización de una tinción de Gram y

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de Giemsa. Según los resultados y a la espera de los culti-vos, instauraremos el tratamiento3:

– Diplococos gramnegativos en leucocitos polimorfo-nucleares: tratamiento empírico para conjuntivitis gonocó-cica.

– Cocobacilos gramnegativos: Haemophilus sp.– Bastones gramnegativos: descartar Pseudomonas.– Cocos grampositivos: de poca ayuda, ya que su apari-

ción no se correlaciona con cultivos positivos de S. aureus,enterococos ni S. pneumoniae.

– Cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos: hay que pen-sar en conjuntivitis por Chlamydia con una sensibilidad deentre el 60 y el 80%.

Profilaxis de la conjuntivitis neonatal y conjuntivitis químicaEn 1881, el Dr. Carl Sigmund Credé12 describió el uso delAgNO3 para la profilaxis de la ON, y desde entonces se hautilizado en todo el mundo13. Los regímenes utilizados usanuna concentración del 1-2%. Se han utilizado también anti-bióticos con el mismo fin, como eritromicina al 0,5%, tetra-ciclina al 1%, gentamicina o cloranfenicol14-16, así como po-vidona iodada al 2,5%17,18.

TABLA 1. Diagnóstico diferencial de los tipos más frecuentes de conjuntivitis

Alérgica Viral Herpética Bacteriana Hiperpurulenta

Reacción Papilar Folicular Folicular Papilar Papilar

Secreción Acuosa Mucosa Mucosa Mucopurulenta Purulenta

Etiología Reacción de Adenovirus Herpesvirus Haemophilus, Neisseria gonorrheaehipersensibildad Streptococcus, Chlamydia trachomatis

Branhamella, etc.

Tratamiento Anti-H2 y estabilizadores Medidas higiénicas Antivirales tópicos Antibióticos tópicos Antibióticos sistémicosde los mastocitos y sintomáticas (sistémicos si está

asociada a otitis)

Comentarios Asociada a la fiebre Inicialmente unilateral, Atención a la aparición Generalmente Gran agresividaddel heno en epidemias. de vesículas o úlceras autolimitada. Más

Adenopatía preauricular dendríticas frecuente en niños que en adultos

TABLA 2. Diagnóstico de la oftalmía neonatal

Tóxica Gonococo Chlamydia Otras bacterias

Aparición 24-48 h Segundo-quinto días 5-14 días Primer mes

Tinción de Gram-Giemsa – Diplococos gramnegativos Cuerpos de inclusión Cocos grampositivos

Tratamiento – Ceftriaxona Eritromicina Si es grave, antibióticos de amplio espectro y obtener cultivosSi es leve, antibióticos tópicos

Comentarios Más frecuente con nitrato Muy agresiva Frecuente en países Si hay bastones gramnegativos, de plata occidentales pensar en Pseudomonas

El régimen clásico de AgNO3 ha demostrado ser de granutilidad durante el último siglo para la prevención de la con-juntivitis gonocócica, y se ha reducido drásticamente su in-cidencia13. Sin embargo, no es útil en la prevención de laconjuntivitis por Chlamydia, que es la causa más frecuentede conjuntivitis neonatal en el mundo occidental. Por otraparte, es más tóxico que el resto de los agentes empleados yproduce más frecuentemente conjuntivitis tóxica.

Diferentes estudios han evaluado la efectividad de la po-vidona iodada para la prevención de la ON14-18 demostrandosu efectividad y su utilidad en la prevención de la conjunti-vitis neonatal, incluida la conjuntivitis por C. trachomatis ypor N. gonorrheae, con la ventaja añadida de producir me-nos conjuntivitis química. La profilaxis se debe realizar enla primera hora de vida del recién nacido.

La aplicación del cloranfenicol, tetraciclina, gentamicinao eritromicina ha demostrado ser efectiva para la profilaxisde la conjuntivitis neonatal17-19.

Todos estos productos pueden producir conjuntivitis quí-mica aunque ésta es más frecuente con AgNO3. La conjunti-vitis química se presente como un cuadro de ojo rojo leve omoderado con secreción mínimamente purulenta que se pre-senta en las primeras 24 h de vida y desaparece en 48 h. Noprecisa tratamiento.

Conjuntivitis neonatal por N. gonorrheaeLa ON es la infección por gonococo más frecuente en el neo-nato. Suele presentarse como una conjuntivitis purulenta,aunque inicialmente la secreción puede ser acuosa. Su impor-tancia radica en la gran agresividad del germen que puedeproducir un daño irreparable en el ojo o incluso evolucionar asu perforación en poco tiempo3,20. Además, la conjuntivapuede ser la puerta de entrada del germen al organismo. Portanto, es importante instaurar pronto el tratamiento ante lasospecha de este cuadro.

El tratamiento debe ser sistémico, ya que el tratamientotópico no es efectivo y es innecesario. La aplicación de laprofilaxis no es útil cuando la infección está presente. Loque sí es útil es la irrigación del ojo con suero salino paraeliminar las secreciones.

El tratamiento de elección para la ON de origen gonocó-cico es ceftriaxona (entre 25 y 50 mg/kg por vía intravenosao intramuscular sin exceder 125 mg) en una única dosis. Co-mo alternativa podemos utilizar cefotaxima (100 mg/kg in-travenosa o intramuscular) en una única dosis21. No es útilel tratamiento tópico. En estos pacientes es conveniente eva-luar la diseminación sistémica de la enfermedad.

Hay que recordar, fuera del campo propiamente oftalmoló-gico, que se debe tratar con el mismo régimen a los niños quehan nacido de una madre infectada. Una vez realizado eldiagnóstico se deber tratar a la madre y a sus parejas sexuales.

Frecuentemente, la infección por N. gonorrheae coexistecon la infección por C. trachomatis. A veces las recurrencias


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de la conjuntivitis en estos pacientes no se deben a la Neis-seria, sino a la Chlamydia.

Conjuntivitis neonatal por C. trachomatisLa causa identificable más frecuente en los países industria-lizados de ON es C. trachomatis2,6. Un recién nacido de ma-dre con infección activa tiene un 50% de posibilidades deadquirir la enfermedad, y el 25-50% de ellos desarrollaráconjuntivitis2. Inicialmente es unilateral, pero se bilateralizacon frecuencia. Recordaré de nuevo que la profilaxis conAgNO3, eritromicina o tetraciclina no previene contra el de-sarrollo de la infección. Aunque el período de presentacióntípico es a las 2 semanas6, al ser la causa más frecuente deON hay que tenerla en cuenta en todos los casos. Se puedeasociar a neumonitis por el mismo germen. Para su diagnós-tico no nos podemos conformar con enviar a microbiologíauna muestra del exudado, sino que debemos evertir el párpa-do para realizar un raspado conjuntival que arrastre células.La ON por Chlamydia se resuelve espontáneamente en 8-12meses, pero puede dejar cicatrices oculares o complicarsecon otitis o neumonitis22.

El tratamiento de elección para estos casos es la eritromi-cina (50 mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 10-14 días).A veces, si se producen recaídas, hay que reinstaurar el tra-tamiento3.

Se han descrito también casos de ON causadas por C.pneumoniae23.

Conjuntivitis neonatal no relacionada con C. trachomatis ni N. gonorrheaeEl organismo aislado más frecuentemente en casos de ON esS. aureus, aunque su papel en la etiología es discutido, yaque se encuentra también con frecuencia en el niño sano24.Otros organismos grampositivos son S. epidermidis, S. viri-dans y S. pneumoniae, así como organismos gramnegativos,como enterococos, E. colli, Serratia o Pseudomonas3. Lamayor parte de estas infecciones se pueden tratar con anti-bióticos tópicos únicamente. La excepción son las Pseudo-monas, que pueden originar un cuadro agresivo que progresehacia el daño permanente o la perforación del ojo y, en algu-nos casos, incluso amenazar la vida del paciente. Hay quesospechar la presencia de Pseudomonas ante un cuadro ocu-lar llamativo con bastones gramnegativos en la tinción deGram. El diagnóstico se confirmará con los cultivos.

El tratamiento de la conjuntivitis de carácter leve se pue-de realizar con higiene y limpieza de las secreciones, aña-diendo en casos algo más graves un antibiótico tópico. Si laconjuntivitis es más grave y la tincion de Gram no nos hacesospechar ningún organismo concreto, hay que instaurar tra-tamiento sistémico de amplio espectro a la espera de los re-sultados del cultivo2,3.

Las conjuntivitis virales en el neonato son raras. Debemossospechar una conjuntivitis producida por herpes simple

portantes las irrigaciones del globo ocular con suero salino yla limpieza de las secreciones. Todo niño diagnosticado deconjuntivitis por N. gonorrheae debe ser investigado por po-sibles abusos sexuales2,3,29.

Conjuntivitis viralLas conjuntivitis virales suelen estar producidas por adenovi-rus, aunque también se han relacionado los enterovirus, loscoxsackievirus y, obviamente, los herpesvirus. Clásicamente,se relacionan con una reacción folicular en el párpado, unaafectación inicialmente unilateral, una adenopatía preauricu-lar y una secreción mucosa30. En ocasiones el aspecto es lla-mativo, tanto que incluso se puede confundir con una celuli-tis preseptal. Son muy contagiosas y frecuentemente apare-cen en epidemias en los meses de otoño e invierno.

Las conjuntivitis por adenovirus se presentan de 3 modosdiferentes1-3.

– Conjuntivitis folicular aguda. Sólo con afectación conjun-tival, de carácter leve, y muchas veces asociada a faringitis.

– Fiebre faringoconjuntival. Más grave, a veces con fie-bre y asociada a faringitis. Se resuelve en alrededor de 2 se-manas.

– Queratoconjuntivitis epidémica. Afectación más grave,con inflamación palpebral y corneal. Pueden aparecer infil-trados corneales subepiteliales que persisten durante muchotiempo (fig. 1).

Otro cuadro conjuntival causado por virus es la conjuntivi-tis aguda hemorrágica, producida por picornavirus y tambiénadenovirus, caracterizada por todo lo descrito anteriormentey además por hemorragias subconjuntivales llamativas. Estambién muy contagiosa y surge en epidemias.

cuando la madre esté infectada por el virus en el momentodel nacimiento o cuando observemos vesículas en los párpa-dos del niño. El tratamiento de las conjuntivitis herpéticasen neonatos es mediante aciclovir sistémico, para disminuirel riesgo de diseminación sistémica.

Conjuntivitis bacterianaConjuntivitis bacteriana agudaEn el período preescolar las conjuntivitis suelen ser de ori-gen bacteriano más que viral2. Los organismos encontradoscon mayor frecuencia son H. influenzae, S. pneumoniae yBranhamella catarrhalis. Se caracterizan por ser conjuntivi-tis bilaterales, con reacción papilar y buena respuesta al tra-tamiento antibiótico, que están asociadas muchas veces a laotitis media. En cualquier caso, es prácticamente imposibleconocer la etiología únicamente con el aspecto clínico.

Es un proceso frecuente y generalmente autolimitado. Eluso de antibióticos tópicos ha demostrado disminuir el tiem-po de cura, pero a medio plazo su uso no es superior al deplacebo. Así, las combinaciones de trimethoprim-polymixi-na B, gentamicina, tobramicina, eritromicina, cloranfenicol,ciprofloxacino y ácido fusídico han demostrado ser úti-les25,26. En cualquier caso, aún queda la duda de si realmen-te hay que tratar estas conjuntivitis, ya que lo normal es elcurso autolimitado. Algunos preparados asocian antibióticoscon corticoides, pero no deben utilizarse sin la supervisiónde un oftalmólogo, por el riesgo de aumento de la presiónintraocular y la formación de cataratas.

Ante un cuadro de conjuntivitis de repetición en un niñopreescolar hay que valorar la posibilidad de que haya unaobstrucción congénita del conducto nasolagrimal.

Síndrome de conjuntivitis-otitisA todo niño con conjuntivitis hay que explorarle el oído, yaque frecuentemente ésta se asocia con una otitis media. Elgermen que más frecuentemente provoca este cuadro es H.influenzae, aunque también puede estar producido por S.pneumoniae. Ante el caso de un niño con el síndrome deconjuntivitis-otitis no podemos conformarnos con el uso deantibióticos tópicos, sino que hay que instaurar tratamientosistémico27 con antibióticos resistentes a betalactamasa28.

Conjuntivitis hiperpurulentaEs una conjuntivitis infrecuente producida por Neisseria me-ningitidis o N. gonorrheae. Es de rápida evolución, con se-creción muy purulenta, a veces con fiebre, y llega a poner enriesgo el globo ocular y la vida del paciente. El diagnósticose realiza mediante la tinción de Gram y los cultivos. El tra-tamiento se debe realizar con una sola dosis de ceftriaxona50 mg/kg intramuscular en el caso de la conjuntivitis por go-nococo, y una cefalosporina de tercera generación intraveno-sa durante 7-10 días en los casos de N. meningitidis. Son im-


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Figura 1. Infiltrados subepiteliales secundarios a una conjuntivitisviral.

El tratamiento de las conjuntivitis virales1-3,30 es sintomá-tico y preventivo. Nosotros recomendamos el uso de lavadoscon suero o lágrimas artificiales, compresas frías y medidaspara evitar el contagio a la gente cercana. El uso de antiin-flamatorios no esteroideos (AINE) tópicos no ha demostradodiferencias significativas con el uso de lágrimas artificiales.El uso de corticoides debe evitarse.

Conjuntivitis por herpesLa conjuntivitis por herpes es una conjuntivitis folicular enprincipio indistinguible clínicamente de otras conjuntivitisvirales2,3. Por ello, debemos realizar una exploración con-cienzuda de otros signos de infección herpética, como lasvesículas en los párpados o las úlceras corneales dendríticascaracterísticas.

Conjuntivitis por herpesvirus simpleEntre el 1,4 y el 7% de las conjuntivitis foliculares son pro-ducidas por herpesvirus simple31, y muchas veces no seacompañan de otros signos de infección herpética, aunque el80% son unilaterales.

El tratamiento se realiza con antivirales tópicos, cada 2 hen el caso de colirios o 5 veces al día en el caso de pomadas.Se ha utilizado trifuridina, idoxuridina, vidarabina o aciclo-vir. En casos refractarios al tratamiento o para evitar recu-rrencias, se puede utilizar tratamiento sistémico con aci-clovir2.

Conjuntivitis por virus de la varicela zósterEn el contexto de la varicela, la afectación conjuntival esfrecuente, no así la afectación corneal. Generalmente, noprecisa un tratamiento sistémico, a no ser que el paciente es-té inmunodeprimido.

En el contexto de un herpes zóster ophtahlmicus, es másfrecuente la afectación de la córnea o la aparición de unauveítis herpética. Está indicado el tratamiento sistémico conaciclovir antes de 72 h de la aparición de las vesículas. Noestá estudiado el uso de valaciclovir o famciclovir en niños,aunque ofrecen buenos resultados en adultos. En casos resis-tentes podemos utilizar foscarnet2,31. Estos pacientes debenremitirse al especialista para un estudio oftalmológico.

Conjuntivitis alérgicaLa conjuntivitis alérgica es una afección crónica con recu-rrencias frecuentes. Suele aparecer en niños o en adultos jó-venes y se puede asociar a otras enfermedades atópicas. Secaracteriza por la presencia de ojo rojo bilateral, picor y se-creción acuosa o mucosa junto con un cierto grado de que-mosis conjuntival y reacción papilar tarsal (fig. 2). Puede serestacional o perianual. El espectro de la conjuntivitis alérgi-ca va desde procesos levemente molestos a alteraciones gra-ves, dentro de lo que conocemos por conjuntivitis vernal,


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que afecta a la córnea. En los niños, el tipo de alergia máscomún es la estacional (fiebre del heno)25.

El tratamiento de la conjuntivitis alérgica debe ser inicial-mente tópico; el uso de fármacos orales debe reservarse paraotras manifestaciones alérgicas. En el tratamiento se hanusado vasoconstrictores, antihistamínicos, estabilizadores delos mastocitos, AINE y corticoides.

Dentro de estos grupos, los vasoconstrictores están en de-suso debido al efecto rebote que producen; además, su usoen niños puede producir una reducción de la temperaturacorporal25. Los antihistamínicos y los inhibidores de losmastocitos son los más utilizados como primera línea de tra-tamiento. El uso de corticoides tópicos se limita a los casosmás graves y con supervisión oftalmológica debido a susefectos secundarios.

Dentro de los antihistamínicos tópicos, está extendido eluso de levocabastina y azelastina. La ventaja que tienen so-bre los estabilizadores de los mastocitos, como el nedocro-mil, es su rapidez de acción, ya que estos últimos puedentardar varios días en hacer efecto.

Hay moléculas que combinan el efecto antihistamínicocon el estabilizador de los mastocitos, como la olopatadina yel ketotifeno. Ofrecen la ventaja de un rápido alivio de lossíntomas y la comodidad de una dosis de 2 veces al día25.

Conjuntivitis vernalEs una enfermedad que combina hipersensibilidad de tipo 1y 4. Afecta sobre todo a varones en la infancia y tiende a re-solverse en la segunda década de la vida. Se caracteriza porla presencia de papilas tarsales y engrosamiento limbar.Afecta frecuentemente a la córnea mediante úlceras en escu-do y nódulos de Horner-Trantas (fig. 3).

El tratamiento inicial es el de cualquier conjuntivitis alér-gica, pero frecuentemente se debe recurrir a esteroides tópi-

Figura 2. Reacción papilar en la conjuntivitis tarsal.

de edad, aunque hay autores que defienden el sondaje tem-prano33.

El tratamiento de las conjuntivitis en el paciente con obs-trucción congénita del conducto nasolagrimal es el mismoque se ha descrito previamente. Además, se aconseja la rea-lización de masajes del conducto nasolagrimal diariamentepara permeabilizarlo. Estos masajes se deben realizar en elsaco lagrimal, exprimiéndolo para aumentar la presión hi-drostática y así permeabilizar la válvula de Hasner.

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cos, ciclosporina tópica e incluso tratamiento inmunodepre-sor sistémico3. Requiere control oftalmológico.

Obstrucción congénita del conductonasolagrimal

La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal es unacausa frecuente de conjuntivitis en el recién nacido. Se pro-duce por un déficit en la maduración del sistema lagrimal yla persistencia de una membrana en la válvula de Hasner,entre el conducto lagrimal y la nariz3.

Los padres refieren epífora desde las primeras semanas devida del niño. Generalmente, la obstrucción es unilateral, pe-ro puede ser bilateral y, cuando esto ocurre, la afectaciónsuele ser asimétrica. Además de la clínica de epífora, el niñopuede presentar conjuntivitis de repetición.

En la exploración se puede apreciar un aumento del me-nisco lagrimal y el test de la fluoresceína es positivo. Estetest se realiza instilando una gota de fluoresceína en ambosojos del paciente. Se espera entre 5 y 10 min para volver avalorar al niño. En un ojo sano el colorante ha desaparecidoen este intervalo, no así en los casos de obstrucción del con-ducto nasolacrimal. En caso de duda, podemos valorar al pa-ciente introduciendo una torunda de algodón en las fosas nasales para comprobar el paso de fluoresceína por el con-ducto.

La evolución normal de esta afección es hacia la resolu-ción espontánea, de modo que a pesar de que está presenteen el 20% de los recién nacidos, al año de edad sólo persisteen un 5%3. En los casos persistentes está indicado el trata-miento mediante sondaje de la vía lagrimal32. El mejor mo-mento para la realización del sondaje es un tema contro-vertido. En general, se acepta que se realice a partir del año


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Figura 3. Nódulos de Horner-Trantas.

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conjuntivitis en el niño

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