II Congreso Internacional de Suelo Pélvico yPelviperineología

Ponente:Lic. Andzrej Pilat

En Colaboración: Dr. Gabriel Santos

Actualización en hallazgos anatómicos del suelo pélvico:

implicaciones de la fascia

Caracas – Venezuela

VALORES DE PROLAPSOMETRIA

GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF

Grupo I 18 - 19 0.5 cms. 1.3 cm. P=0.000

Grupo II 20 - 29 1.1 cms. 1.6 cm. P=0.000

Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.7 cm. P=0.000

Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.8 cm. P=0.000

Comparación de promedios de descenso entre grupos de AVF y RVF, existe una gran diferencia significativa entre ambos P= 0.000

COMPARACION DE VALORES DE DESCENSO ENTRE GRUPOS DE EDAD Y POSICION UTERINA

GRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF Grupo I 18 - 19 0.5 cms. Grupo II 20 - 29 1.1 cms. Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.3 cms. P=0.000 Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.6 cms. P=0.000 1.7 cms. P=0.000 1.8 cms. P=0.000 Se hace intencionalmente el encuadre del grupo III de AVF, con el grupo I de RVF por el valor numérico similar I.3 cm y el grupo IV de AVF, cifra tope, de 1.4 cm es superado por los grupos RVF II, III y IV y a su vez, como se vio anteriormente tienen significancia estadística con sus homólogos etários.

Se destaca las mujeres entre 30 y 49 años del grupo AVF tienen cifras menores que las mujeres entre 20 y 49 años de RVF. Por lo tanto, los grupos “Normales” de RVF superan la cifra de 0.5 cm. en AVF en los grupos menores de 20 y menores de 30 años; siendo iguales a las del grupo entre 30 – 39 años.

COMPARACION DE DESCENSO

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

>20 20-29 30-39 40-49

EDAD

CM

RVF (CM)

AVF (CM)

APLICACIÓN DEL VALOR DE SOPORTE DE LA FASCIA ENDOPELVICA: LESIONES DE LIGAMENTOS DE FASCIA ENDOPELVICA SEGÚN W. MENGERT

SECCION DE LIGAMENTOS RANGO EN CMS PROMEDIO

LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 0.3 CMSLIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 1.1 CMS Sumando 1.4 cmsLIG. PARAMETRIOS 1/3 SUPERIOR 0.0 – 0.25 0.1 CMS Sumando 1.5 cms. 2/3 INFERIORES 0.5 – 4.5 3.6 CMS Sumando 5.1 cms. LIG. PARAVAGINALES 1/3 SUPERIOR 1.25 – 6.0 2.6 CMS Sumando 7.7 cms 1/3 MEDIO 2.50 –6.0 4.3 CMS.

Sumando 12.0 cm

Estudio único de significación patológica seccionando ligamentos en cadáveres y midiendo descenso realizado en 1936 por el Dr. W. Mengert

Aplicando la fisiopatología según los resultados de William Mengert.

Daño tensegrico de fascia endopélvica

LIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 cm 0.3 cmLIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 cm 1.1 cm

Aplicando para una RVF, el daño de 1.4 cm. (según Mengert) principalmente por la lesión de útero sacros 1.1 cm. más la elongación de redondos 0.3 cm.

Y considerando Los resultados estadísticos de la Retroversoflexión Uterina, en forma Congénita, según estudios para un 30 % de la población con deficiencia de colágeno estructural (31) (hernias, varices, hemorroides de incidencia

familiar) o adquirida post fórceps, adherencias, endometriosis, etc. se deben considerar desde el punto de vista biomecánico y funcional como histeroceles “per se”

FASCIA ENDOPELVICA

La Viscerofascia constituye el soporte y la integridad estructural de visceras, vasos y nervios, los planos fasciales actúan como rutas de penetración de las terminaciones nerviosas y de los órganos.

Forma una red laxa que permite la distensión hasta una determinado punto de ruptura protegiendo a estos elementos, está integrada funcionalmente con la Miofascia (Bochenek 1997).

VISCEROFASCIA: La fascia que cubre las vísceras abdominales y el tejido extra peritoneal se continua con el epimisio de la musculatura de la pared abdominal (MIOFASCIA); así mismo con el cubrimiento fascial de los órganos pélvicos útero, vagina, vejiga y uretra se continua por el tejido intra fascial de la Fascia Endopélvica por las laminas conectoras con los músculos Elevadores del Ano, así como los músculos Pubocoxigeos, Isquiocoxigeos, Sacrocoxigeos y Obturadores, por sus inserciones en el Arco Tendíneo de la Fascia Pelvis, el Arco Tendíneo Rectovaginal y la Arcada del Elevador ( Benson), lateralmente por los ligamentos paravaginales, cardinales y útero sacros. Así como los músculos perineales de los planos medios y superficiales (Bochenek 1987, Purslow 1999 ).

Se considera que para realizar un movimiento con la Miofascia siempre habrá la participación pasiva

o activa de la viscerofascia (Barral 1983).

BASE ANATOMICA DE TENSEGRIDAD ENDOPELVICA

De Caro y Aragona (1998) describen en cadáveres frescos por cortes y preparación especial con plastidina una Red Tridimensional de tipo icosaedro que tiene mayor diámetro en la periferia de las paredes pélvicas 1.71mm y mas pequeña con un diámetro de 1.41mm en las cercanías de las vísceras pélvicas, dicha red esta rellena de tejido adiposo.

Esta estructura cumple con los requerimientos de la Tensegridad y es un tejido fascial del tipo conectivo laxo que permite una gran elasticidad

FASCIA ENDOPELVICATensegridad

Basado en estudios de De Caro y Aragona 1998. (18)Ilustración y creación por Dr. Gabriel Santos

1,41 mm.Diámetro de Red cerca de las Visceras

1,71 mm.Diámetro de Red lejos de las Visceras

Que esta Fascia Endopélvica cuyas lesiones pueden ser medidas y cuantificadas tiene el diseño de un nuevo instrumento diagnóstico:EL PROLAPSOMETRO que posee en uno de sus laterales las cifras del grado de lesión de cada porción ligamentaria descritas por Mengert y en el lateral opuesto los márgenes, por grupo de edad, de normalidad, unificando la fisiología y la fisiopatología de los descensos útero vaginales. Es un medidor de la tensegridad normal o patológica de la fascia endopelvica

PROLAPSOMETRIA TENSEGRICA

La utilidad clínica es mejorar tanto el Diagnóstico como el Tratamiento del prolapso genital y de la incontinencia de orina.

El Diagnóstico Exacto, sobre todo preoperatorio antes de intervenciones ginecológicas de diversa patología que pueden tener asociado el descenso patológico mínimo, no diagnosticado por los médicos; en especial de las Histerectomías por Fibromatosis Uterina

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA

Original de PETROS y ULMSTEN. Esta teoría considera que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical se presentan por las alteraciones sucedidas en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los músculos del suelo pélvico.

Las alteraciones de la tensión aplicada por los músculos y ligamentos sobre las fascias yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la apertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra.

Alteraciones de la tensión sobre la vagina determinan, también, la activación prematura del reflejo miccional, desencadenando contraccionesinvoluntarias del detrusor.

TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA

El conocimiento de los fundamentos anatómicos del piso superior, intermedio e inferior del suelo pélvico así como de los principales elementos ligamentosos pubouretrales, uretropélvicos y úterosacros son esenciales antes de abordar cualquier cirugía de la incontinencia.

TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA

Existen 6 defectos básicos que deben ser investigados sistemáticamente:

Defecto del soporte suburetral (“Hammock”), Síndrome de vagina fija (“Tethered (rigidéz post colporrafia) vagina syndrome”), Distensión de los ligamentos Pubouretrales, Distensión de los Ligamentos Utero Sacros y del Soporte del Apice Vaginal (Nivel I De Lancey, lesiones de la inserción vaginal de los Músculos Pubococcígeos, lesiones de los Músculos Estriados del Piso Pélvico (MIOFASCIA) por traumatismo del Esfínter Externo del Ano o distensión, parálisis o ruptura de las inserciones del PLató Elevador.

TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA

Piso superior:Contracción horizontalContinencia

Piso inferior:ContracciónhorizontalSoporte

Piso intermedio:Contracción hacia abajoAngulación recto, vagina y cuerpo vesical

PM: membrana perineal; PRA: plató retro-anal; L: músculolongitudinal del ano; EAE: esfínter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpoperineal; R: recto; IS: ísquio; O: obturador.

Clasificación funcional de los grupos musculares del piso pélvicoen la mujer.

Cara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje Pubococcígeo del Músculo Elevador del Ano; PE: Plató del Músculo Elevador del Ano; O: Músculo Obturador.

PE

P

U

VR

O

Pubococcígeo

Pubococcígeo PC

PC

Diafragma Pélvico

V

PCPE

R

EAE

MLA

URETRA RECTO

U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: plató del músculo elevador del ano; MLA: músculo longitudinal del ano; EAE: esfínter anal externo.

Gropo Muscular Intermediario del Piso Pélvico Femenino. (Miofascia)

Representación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la pared vaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendíneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US: ligamento útero sacro. UR: uretra

FASCIA PELVICA LIGAMENTOS

ARCO TENDINEO

UTERO SACRO

URETROPELVICO

UT

ER

O

VEJIGA

PUBOURETRAL

SACRO

uretra VAGINA

FIGURA 5. La zona de elasticidad crítica está comprendida entre El tercio uretral medio y el cuello vesical. P: pubis; B: vejiga; UP: ligamento uretropélvico; PU: ligamento pubouretral; AT: arco tendíneo de la fascia pélvica

FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALES

ARCO TENDINEOURETROPELVICO

UP

PUPUBOURETRALPUBO

URE

TRAL VEJIGA

pubis

VAGINA

uretra

La región comprendida entre los ligamentos pubouretrales (tercio uretral medio) y el cuello vesical es denominada la zona de elasticidad crítica por su comportamiento dinámico y considerado fundamental en el mecanismo de micción y de continencia urinaria

FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALESZONA DE ELASTICIDAD CRITICA

Mecanismo de apertura y cierre de la uretra y del cuello vesical. U: mecanismo de cierre uretral; CV: mecanismo de cierre del cuello vesical; ZEC: zona de elasticidad crítica; ZEC1: zona de elasticidad crítica durante la micción o el esfuerzo abdominal; F1: fuerza aplicada en dirección anterior; PC: músculo pubococcígeo; F2: fuerza resultante aplicada en dirección posterior e inferior; PE: plató elevador; MLA: músculo longitudinal del ano.

Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la micción y la continencia

CIERRE Y APERTURAURETRAL

UCV

CIERRE Y APERTURA

CUELLO VESICAL

FUERZA ANTERIOR

FUERZA POSTERIOR

PLATO ELEVADOR

M. LONG. ANO

Durante el reposo en la mujer normal, la pared vaginal anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas en forma anterior por los ligamentos pubouretrales, lateralmente por el arco tendíneo de la fascia pélvica y en forma posterior por los ligamentos útero sacros

Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la micción y la continencia

Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) y las contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la

continencia

En esta situación existe tensión de la pared vaginal en tres direcciones: (a) Anteriormente, por la contracción del eje Pubococcígeo

del Elevador del Ano(b) Posteriormente por el Plató del Elevador del Ano

(constituido por la porción posterior del Músculo Pubococcígeo y por los Músculos Ílio e Isquiococcígeos)

(c) Inferiormente, por el Músculo Longitudinal del Ano (que se extiende desde la Fascia del Músculo Elevador del ano hasta la piel de la región perianal, compuesta por fibras de los Músculos Pubococcígeo, Pubouretral e Ileococcígeo)

La contracción de Eje Pubococcígeo contra la cara posterior del Pubis determina la tracción superior y anterior de los ligamentos Pubouretrales y Uretropélvicos, resultando en el cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.

Simultáneamente, en la situación de reposo, la vejiga es traccionada posteriormente hacia abajo por la contracción del Plató del Elevador y por el músculo Longitudinal del Ano, determinando el cierre del Cuello Vesical.

La integridad de los ligamentos Cardinales, Utero sacros y del septo o Fascia Recto-Vaginal son fundamentales para las transmisiones nerviosas locales, responsables del Reflejo Miccional.

Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) y las contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la

continencia

Nivel III PerinealDurante el reposo, la musculatura estriada periuretral, también denominada rabdoesfínter o esfínter estriado del tercio distal uretral, determina la tensión adicional sobre la musculatura uretral, creando un efecto de "sello mucoso" que es mas eficiente en la medida en que es mejor el tropismo mucoso y está mejor desarrollado el plexo vascular submucoso. El rabdoesfínter presenta dos tipos de fibras, siendo un grupo de contracción lenta y tónica y otro de fibras de contracción rápida, que son activadas por reflejo cuando ocurre aumento súbito de la presión abdominal.

Miofascia Uretral Distal

Durante la micción, de forma inversa, ocurre el relajamiento del eje pubococcígeo, causando disminución de la tensión aplicada por los Ligamentos Pubouretrales sobre la vagina y consecuentemente sobre la uretra. Esto permite que la tracción en dirección posterior aplicada por el plató del elevador y por el músculo longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical determine la abertura y embudización del cuello vesical.

Simultáneamente, ese estiramiento causaría la activación de las terminaciones nerviosas responsables por el desencadenamiento del reflejo miccional. Este seria estimulado, también, por el contacto de la orina con la uretra proximal, igualmente se ha descrito la presencia del cuello vesical abierto durante el reposo, en mujeres continentes

Mecanismo Miccional Fascio Miofacial Pélvico

SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA

DOLOR: Lesión Fascial de ligamentos Uterosacros y ParametriosDerechos

DOLOR: Lesión Fascial de ligamentos Uterosacros y ParametriosIzquierdos

La positividad del signo es DIAGNOSTICA DE PROLAPSO UTERINO en su fase incipiente

SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA

FASCIA: LIGAMENTO PUBOURETRALES Y URETROPELVICOS

DOLOR: Lesión Fascial del ligamento Puboretrales y Uretropelvicos.

Coincide con urgencia o incontinencia

SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA

FASCIA PARTE POSTERIOR CUPULA VAGINAL: Enterocele

Fondo Saco de Douglas

DOLOR: Lesión Fascial del Fondo de Saco (Enterocele)

BIOMECANICA ÉTNICA PELVICA

FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey

FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey

M. PubocoxigeoArco Tendineo F.P.

Uterosacros

FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey

Complejo Uterosacro – Cardinal (Parametrio)

Arco Tendineo Fascia Pelvis

Arco Tendineo Rectovaginal

Membrana Perineal

Cuerpo Perineal

Esfinter Anal Externo

1 Músculo obturador, 2 Arco Tendíneo Fascia Pelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Fascia rectovaginal

Defecto lateral con exposición del arco tendíneo.

Fascias: Arco Tendineo Fascia Pelvis Izquierdo.

Porciónhorizontalde la vaginal

Cérvix

Ligamentoúterosacro

LigamentoCardinal o Parametrio

VaginaUretra

ParacolposParavaginal

Istmo Uterino

Fascia Vesico Vaginal = Pubocervical

Fascias Pelvianas: Endopélvicas.

Vejiga

Ligamentopubouretral

URETRA

Pubis

Fascias Pelvicas: Ligamento Pubouretral

Corresponden a un engrosamiento de la fascia del músculo elevador del ano que se extiende paralelamente a la uretra, desde su tercio medio hasta el cuello vesical en las posiciones correspondientes a horas tres y nueve, insertándose lateralmente en el arco tendineo además de sustentar la uretra y el cuello vesical, promueven el aumento de la resistencia uretral, cuando es necesario, a través de su contracción refleja.

Fascias Pelvicas: Ligamento UretropelvicosDescritos por De Lancey en I.R.M.

La fascia pélvica puede ser divida en dos partes.

La fascia parietal que es parte de un conjunto general que reviste la cara interna de las paredes abdominales y pélvicas. La continuidad con la fascia transversal y fascia ilíaca está interrumpida frecuentemente por la fusión de éstas con el periostio que cubre la línea terminal del hueso de la pelvis y la cara posterior del cuerpo del pubis.

La fascia parietal de la pelvis puede ser denominada de acuerdo con el músculo que recubre (miofascia). En las paredes laterales de la pelvis, esta lámina conjuntiva se torna más espesa para revestir la cara interna de los músculos elevadores del ano y los coccígeos, y constituir la fascia superior del diafragma pélvico.

:

Concepto anatómico Clásico:

La parte visceral se localiza entre el peritoneo y la fascia parietal y sirve de envoltura para el útero, la vagina, la vejiga, el recto y la vaina de los vasos. La fascia pélvica se extiende sobre la pared vesical posterior hasta el cervix uterino, recibiendo la denominación de fascia vesicopélvica (o fascia pubovesical) responsable del soporte de estas estructuras, así como de la pared vaginal anterior.

Fascias Pélvicas:Fascia Endopélvica

Representación esquemática de la fascia anterior pubocervical (1) posterior, rectovaginal(2) aparece a continuación y la fusión del nivel del cuello del útero para formar el anillo pericervical (3) y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis (4).

Fascias Pélvicas: Pubocervical – Rectovaginal

La fascia pélvica se puede dividir en dos partes: La hoja parietal es parte de una capa general que cubre la superficie interior de la cavidad abdominal y pélvica. La Hoja Visceral situada entre la fascia y el peritoneo parietal y sirve de cubierta a los órganos pélvicos

Fascias Pélvicas: Corte Sagital

Modelo pélvico esquemático. Periné anterior: músculos bulbo esponjoso (1), transverso superficial del periné (2), isquiocavernoso (3) transverso profundo del periné (diafragma urogenital) (4).

Planos Perineales. Diafragma Urogenital

Corte coronal de la pelvis femenina mostrando diafragma urogenital formado por músculo transverso profundo del periné (TPP), dando paso a la uretra (Ur), elevador del ano (LA) y trigonal (TV). Modificado de Netter.

Corte coronal de la pelvis femenina

M. Elevador del ano

M. Transverso ProfundoDel Periné

Fosa Isquio-Rectal

Diafragma pélvico integrado por el músculo elevador del ano (1) y coccígea (2). Plató Elevador (3)

1

2

1 R

vu

ATFATF

3

pc pc

pc pc

EA

2

Vista craneal del diafragma pélvico Plano ProfundoMiofascia